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신우주위형 낭종
Comparison of the Surgical Outcome of Laparoscopic Cyst Marsupialization for Peripheral and Parapelvic Renal Cysts
Seung Hwa Choi, Ill Young Seo, Joung Sik Rim
From the Department of Urology, Wonkwang University School of Medicine, Institute of Wonkwang Medical Science, Iksan, Korea
Purpose: The location of renal cysts is related with the symptoms and signs. Parapelvic cysts are a rare form of simple renal cysts, and they are much more commonly associated with the symptoms of obstruction, pain, infection and stone formation. We evaluated the surgical outcomes of laparoscopic renal cyst marsupialization for treating the peripheral and parapelvic types of renal cysts.
Materials and Methods: Between November 1993 and April 2007, 87 patients (91 cases) who presented with symptomatic renal cysts underwent laparoscopic renal cyst marsupialization. There were 76 cases in the peripheral cyst group and 15 cases in the parapelvic cyst group. The mean age was 59.2 years (age range: 20-77) for the patients with peripheral renal cysts and 62.9 years (age range: 47-79) for the patients with parapelvic cysts.
Results: The mean operative time was 108 minutes (30-280) for the patients with peripheral renal cysts and 144 minutes (80-270) for the patients with parapelvic cysts, and there was a significant difference (p=0.031). However for the other factors, including the time for the first oral intake, the time to remove the drain and the length of the hospital stay, there were no significant differences (p=0.671, 0.088, 0.268, respectively). Complications, including bleeding and leakage, were detected in 11 patients (14.4%) of the peripheral cyst group and in 4 patients (26.6%) of the parapelvic cyst group; there was a statistical difference (p=0.035). Both groups had a high success rate, 98.7% in the peripheral cyst group and 100% in the parapelvic cyst group.
Conclusions: We found that laparoscopic renal cyst marsupialization was a standard treatment with a high success rate and a fast recovery time.
However, performing this for parapelvic cysts showed a longer operative time and a higher complication rate as compared with peripheral cysts.
(Korean J Urol 2008;49:497-501)
Key Words: Laparoscopy, Cystic renal disease, Cysts
대한비뇨기과학회지 제 49 권 제 6 호 2008
원광대학교 의과대학
비뇨기과학교실, 원광의과학연구소
최승화ㆍ서일영ㆍ임정식
접수일자：2008년 3월 18일 채택일자：2008년 5월 6일
교신저자: 서일영
원광대학교병원 비뇨기과 전북 익산시 신용동 344-2
570-711
TEL: 063-859-1333 FAX: 063-842-1455 E-mail: seraph@
wonkwang.ac.kr
서 론
단순 신낭종은 증상이 없을 때에는 특별한 치료 없이 경 과를 관찰하지만, 수신증 및 신실질 위축 등의 합병증, 낭종 의 크기 증가로 인한 측복통, 악성종양과의 감별이 힘든 경
우, 감염, 혈뇨 등의 증상이 발생할 경우 등에는 적극적인 치료가 필요하다.1
증상이 있는 단순 신낭종의 치료법으로 경피적 신낭종 흡인술 및 경화법이 비침습적인 치료법으로 사용되고 있 다. 그러나 30-70%의 재발률을 보이며, 반복 시술 시 감염 의 가능성이 높다는 단점이 있다.2 최근에는 개복 수술을
Fig. 1. Abdominopelvic computed tomography shows a 4.7cm-sized right parapelvic cyst (arrow). It com- presses the right renal pelvis and it may have caused the renal stones at the lower calyx.
Fig. 2. Abdominopelvic computed tomography shows a 10.4cm-sized right peripheral cyst (arrow).
대신하여 덜 침습적인 치료로 복강경 신낭종 조대술이 이 용되고 있으며, 많은 연구에서 그 안정성과 효과가 보고되 고 있다.3-5
신우주위형 낭종은 단순 신낭종의 드문 형태로서 신우를 압박하여 수신증, 측복부 동통 등을 잘 유발시키므로 적극 적인 치료법이 고려되는 질환이다.6 신우주위형 낭종은 신 문부의 혈관과 집합계에 인접하고 있으므로 경피적 흡인술 이 위험하며, 경화법의 경우 경화제가 후복강으로 유출되 는 경우 심한 염증과 이차적인 신우요관이행부 패색을 발 생하므로 치료방법의 선택이 어렵다.7 따라서, 수술적 절제 가 일반적인 치료 원칙이며, 최근에는 복강경 신낭종조대 술이 시행되고 있다.
저자들은 단순 신낭종의 위치에 따른 복강경 낭종조대술 의 안정성과 효용성을 파악하고자 후향적으로 분석한 임상 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1993년 11월부터 2007년 4월까지 본원에서 증상을 동반한 단순 신낭종으로 복강경 신낭종조대술을 받은 환자 중 추 적검사가 가능하고 진료기록의 분석이 가능한 87명 (91례) 을 대상으로 후향적으로 연구하였다. 진단은 복부 초음파 검사 혹은 복부 전산화단층촬영술을 이용하였다. 낭종의 크기는 복부 전산화 단층 촬영의 경우 가장 큰 직경을 이용 하였고, 복부 초음파검사만 시행한 경우 초음파의 가장 큰 직경을 이용하였다 (Fig. 1, 2). 영상검사 결과에 따른 낭종 의 위치는 말초형 신낭종 76례 (73명), 신우주위형 신낭종 15례 (14명)였다.
수술의 적응증은 낭종의 크기가 커 요관폐색 및 수신증 을 유발한 경우 14례, 혈뇨나 측복통과 같은 증상이 있는 경우 67례, 악성종양 가능성을 배제할 수 없는 경우가 10례 이었다. 이 중 악성종양의 가능성을 배제할 수 없었던 증례 들은 정기적인 추적관찰 중에 환자의 적극적인 요구로 수
Table 2. Comparison of the perioperative and follow-up data Peripheral cyst Parapelvic cyst p-value Mean operative time
(min)
Mean first oral intake time (days)
Mean drainage removal time (days)
Mean hospital stay (days)
Mean follow up duration (months) Complications (%)
Bleeding (%) Transfusion (units) Leakage (%) Outcomes (%)
Complete remission Partial remission Recurrence Mean analgesic use
(diclofenac, mg)
108.0 (30-280)
1.27 (1-4)
4.5 (1-19)
7.5 (3-28)
6.6 (3-84)
11 (14.4) 9 (11.8) 2.5 (1-7) 2 (2.6)
66 (86.8) 9 (11.8) 1 (1.3) 60.4 (0-450)
144.0 (80-270)
1.21 (1-2)
5.9 (2-14)
8.8 (5-17)
10.2 (3-72)
4 (26.6) 2 (13.3) 5 (2-8) 2 (13.3)
14 (93.3) 1 (6.6) 0 54.6 (0-270)
0.031
0.671
0.088
0.268
0.612
0.035 0.780 0.840 0.059
0.481 0.567 0.660 0.963 Table 1. The baseline characteristics of the patients in each groups
Peripheral cyst Parapelvic cyst No. of cases (No. of patients)
Mean age (years) Sex ratio (male:female) Laterality
(right/left/bilateral, %) Mean cyst size (cm) Hematuria (%) Cyst location (%)
Upper pole Mid pole Lower pole
Mean follow up duration (months)
76 (73) 59.2 (20-77)
1:1.5 30/43/3 (39.4/56.5/3.9) 6.07 (1.3-15.0)
27 (35.5)
11 (14.4) 49 (64.4) 16 (21.0) 6.6 (3-84)
15 (14) 62.9 (47-79)
1:1.3 6/8/1 (40/53.3/6.6) 5.84 (3.7-9.0)
7 (46.5)
4 (26.6) 8 (53.3) 3 (20.0) 10.2 (3-72) 술을 시행한 경우였으며, 낭종의 조직검사 및 흡입액의 세 포검사에서 단순 신낭종으로 진단되었다. 4명의 환자는 양 측성 낭종으로 양측성 복강경 신낭종조대술을 받았으며, 말초형 환자 3명과 신우주위형 환자 1명이었다.
환자의 평균 연령은 말초형의 경우 59.2세 (20-77), 신우 주위형은 62.9세 (47-79)였으며, 남녀비는 각각 1:1.5와 1:1.3 이었다. 낭종의 크기는 말초형이 평균 6.07cm (1.3-15), 신우 주위형이 평균 5.84cm (3.7-9)였다 (Table 1).
복강경 신낭종조대술은 전신마취하에 시행되었으며, 모 든 증례에서 경복막 접근법을 이용하였다. 환자를 70도 측 와위로 눕힌 후 Veress 침을 이용하여 기복을 만들었다. 중 부쇄골선에서 배꼽 1cm 하방에 10mm 카메라 포트를 유치 한 후 복강경을 넣고, 복강 내부를 관찰한 후 중부쇄골선에 서 늑골연 직하부와, 후액와선에서 배꼽 위치에 두 개의 포 트를 유치시켜 모두 3개의 트로카를 사용하였다. 먼저 Toldt 백선을 절개한 후 상행결장 혹은 하행결장을 내측으 로 견인한 후 후복막을 노출시켰다. 신주위 지방조직을 박 리하고 신낭종을 관찰하였다.
신우주위형 낭종의 경우엔 신동맥과 정맥, 상부 요관의 위치를 확인한 후 낭종을 절제하였다. 낭종의 위치가 육안 적으로 확인하기 힘든 경우엔 복강경 초음파 (Prosound SSD-3500SV; Aloka, Tokyo, Japan)를 이용하여 낭종을 찾았 다. 낭종을 완전히 박리한 후 낭종 내용물을 바늘로 천자하 여 낭종액의 세포검사 및 화학검사를 실시하였다. 낭종벽 을 초음파 메스 (Sonosurg7; Olympus Optical, Tokyo, Japan) 로 절제한 후 낭종 내부를 관찰하였다. 신주위 지방조직을 신 낭종 안으로 넣어 낭종을 덮은 후 봉합하였다. 출혈 유무 를 확인한 후 배액관을 넣고 수술을 마쳤다.
수술 후 추적검사는 복부 초음파검사를 1개월과 3개월에
실시하였고 이후엔 매년 정기적으로 시행하였다. 수술 후 평균 추적 기간은 말초형의 경우 6.6개월 (3-84), 신우주위 형의 경우 10.2개월 (3-72)이었다. 수술의 성공 유무는 추적 검사에서 낭종이 완전히 소실된 경우 성공, 낭종의 크기가 50% 이하로 남아있는 경우 부분 성공, 50% 이상으로 남아 있는 경우 실패로 정의하였다.
통계처리는 SPSS 12.0K for Windows 프로그램을 사용하 였으며 합병증과 재발의 비교는 Pearson's chi-square test를 시행하였고 다른 평균값의 비교는 비모수적 검정 방법인 Mann-Whitney U test를 이용하였으며, p＜0.05인 경우를 통 계학적으로 유의한 차이가 있는 것으로 판정하였다.
결 과
평균 수술시간은 말초형이 108분 (30-280), 신우주위형이 144분 (80-270)으로 말초형 낭종군에서 유의하게 짧았다 (p=
0.031). 그러나 경구섭취 개시일은 평균 1.27일 (1-4)과 1.21 일 (1-2), 배액관제거일은 평균 4.5일 (1-19)과 5.9일 (2-14), 재원기간은 평균 7.5일 (3-28)과 8.8일 (5-17)로 말초형 낭종 군과 신우주위형 낭종군 간의 유의한 차이가 없었다 (p=
0.671, 0.088, 0.268). 수술 후 통증은 디크놀 (diclofenac beta- dimethylaminoethanol, 일동제약, 서울, 한국) 근육 주사를 이 용하여 조절하였는데, 평균 사용량은 말초형의 경우 60.4mg (0-450), 신우주위형의 경우 54.6mg (0-270)이었으며, 통계학
적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.963).
수술 합병증은 말초형 낭종군과 신우주위형 낭종군에서 11례 (14.4%)와 4례 (26.6%)가 관찰되었으며, 신우주위형에 서 통계적으로 의의있게 더 흔히 발생하였다 (p=0.035). 말 초형 낭종군에서는 출혈 9례 (11.8%), 요 누출 2례 (2.6%)가 있었고, 신우주위형 낭종군에서는 출혈 2례 (13.3%), 요 누 출 2례 (13.3%)가 있었다. 수술 중 급성 출혈로 인해 수혈한 증례는 없었으며 수술 후 시행한 혈색소 수치의 저하로 수 혈을 시행한 11례의 경우를 출혈로 정의하여 수혈하였고, 평균 수혈양은 말초형에서 농축적혈구 2.5단위 (1-7), 신우 주위형에서 5단위 (2-8)로 신우주위형 낭종에서 더 많았다.
요 누출은 수술 후 초음파검사를 통하여 확인하였으며 4례 모두에서 배액관의 유치를 연장하는 등의 보존적 치료로 소실되었다.
수술 후 평균 추적기간은 말초형이 6.6개월 (3-84), 신우 주위형이 10.2개월 (3-72)이었다. 추적 기간 중 말초형 낭종 군 1례에서 1년 후 시행한 복부 초음파검사에서 재발이 발 견되었으나, 증상이 없어 추적검사 중이며, 신우주위형 낭 종군에서는 없어 두 군 모두에서 높은 수술 성공률 (98.7%, 100%)을 보였다 (Table 2).
고 찰
단순 신낭종은 신피질에서 기원하는 양성질환으로서 40 세 이하 성인에서 약 20%, 60세 이상에서는 33%에서 발견 되며, 50세 이상 부검자의 약 50%에서 발견된다. 대부분의 신낭종은 무증상으로 우연히 발견되며 남녀비는 2:1로 남 자에게서 더 흔하다.8,9 단순 신낭종은 무증상인 경우 치료 가 필요치 않으나 측복통 등의 국소증상이 있거나, 낭종에 의해 신우나 상부요관을 압박하여 수신증이 발생하는 경우 나, 신실질을 압박하여 신성 고혈압을 유발하는 경우엔 치 료를 해야만 한다.
단순 신낭종의 치료방법으로는 1960년대까지는 개복에 의한 조대술을 시행하였으나 술 후 합병증의 빈도가 높고 수술시간과 재원기간이 높은 문제점이 있었다. 이후 시행 된 단순 천자법의 경우 90%의 높은 재발률이 보고되었다.
따라서 재발률을 줄이기 위해서 낭종을 흡인한 후 ethanol 등 다양한 약물을 낭종 내로 주입하여 경화시키는 방법이 시행되고 있으며, 70% 이상의 치료성공률을 보고하고 있 다.10 그러나 경화요법은 작열감, 오심, 측복통 등의 부작용 이 발생하수 있고, 1회 시술 시 재발률이 높으며, 신우주위 형 낭종의 경우에는 집뇨계에 손상을 줄 수 있으므로 금기 시 되고 있다.11
복강경 신낭종조대술은 개복술에 비해 절개창이 작고 술
후 동통이나 장폐색이 적으며, 경화요법에 비해서 수술 부 위를 직접 확인해서 제거할 수 있으며 신우주위형 낭종의 경우에도 시행할 수 있는 장점이 있다. 복강경 신낭종조대 술을 경피적 흡인 및 경화요법과 비교하였을 때, 수술 성공 률은 83-100%로 경화요법의 성공률인 45-81.5%보다 높았 다. 그러나 피하기종, 복막파열, 장폐색, 후복막 혈종, 횡격 막손상 등 합병증 발생이 경화요법보다 많았다.10,12,13 국내 의 보고에서도, Seo 등4은 복강경 조대술의 수술 성공률을 96.2%로 보고하여 경화요법의 성공률인 77.8%보다 높았으 며, 합병증 발생률이 23.1%로 경화요법의 3.7%보다 높았다.
Oh 등5의 보고에서는 경화요법의 경우 재발률이 높고 반복 적으로 시행하는 경우에 드는 비용이 높아 복강경 낭종 조 대술이 신낭종의 우선적인 치료법으로 고려해 볼 수 있다 고 보고했다.
단순 신낭종의 비교적 드문 형태인 신우주위형 낭종은 신문부의 혈관과 집뇨계에 인접하고 있으므로 집뇨계와 혈 관에 손상 가능성이 있는 경피적 흡인 및 경화요법은 금기 시 되고 있다. 따라서, 관혈적 낭종절제술이 일차적 치료법 으로 고려되고 있다. 신우주위형 낭종에 대한 복강경 조대 술은 1992년 Hulbert 등3이 처음 시행하였으며, 이후 다양한 임상결과가 보고되고 있어, 신우주위형 낭종에 대한 표준 치 료법으로 관혈적 신낭종절제술을 대체하고 있다. Camargo 등14은 4례의 신우주위형 낭종에 대한 복강경 낭종조대술을 시행하였고 100%의 수술성공률과 0%의 합병증을 보고하 면서 신우주위형 낭종에 대한 복강경 낭종조대술은 말초형 신낭종보다 숙련된 복강경 기술이 필요하나 안전하고 효과 적인 치료법이라고 보고하였다.
국내의 보고로, Chun 등15은 신우주위형 낭종에 대한 후 복막강경 신낭종절제술 5례를 보고하였는데 평균 수술시 간이 179분으로 길었지만 평균 9.2개월간의 추적기간동안 재발 없이 100%의 성공률과 40%의 합병증을 보고하면서 복강경 신낭종조대술이 신우주위형 낭종의 표준치료법으 로 고려될 수 있다고 주장하였다.
낭종의 위치에 따른 복강경 신낭종조대술의 결과에 대하 여, Yoder와 Wolf16는 말초형 신낭종 8례와 신우주위형 낭 종 9례에 대한 보고에서 평균 52개월간의 추적 검사결과 합 병증은 말초형 환자에서 2례 보고되었고, 수술 시간은 말초 형은 평균 145분 신우주위형은 163분으로 유의한 차이는 보이지 않았으며, 성공률은 각각 89%와 55%로 역시 통계 적 유의성은 없었다. 결론적으로 신낭종의 위치는 수술 도 중 및 수술 후의 결과에 큰 영향을 미치지 못한다고 주장하 였고, 복강경 신낭종조대술을 신낭종의 표준치료로 권장하 였다.
그러나, 국내에는 낭종의 위치에 따른 복강경 조대술의
결과에 대한 보고가 아직까지 없는 형편이다. 저자들의 연 구에서 복강경 신낭종조대술의 수술시간은 신우주위형이 말초형에 비해 더 길었으며, 수술 합병증도 더 흔히 발생하 였다. 그러나 수술의 성공률은 말초형과 신우주위형 모두 높은 성공률을 보였다. 수술시간이 신우주위형 낭종에서 더 긴 이유는 작은 신낭종의 경우 신문부조직으로 인하여 찾기 어려울 수 있으며, 신동맥 및 정맥, 상부요관 등의 손 상을 피하면서 낭종을 박리해야 하므로 더 많은 시간이 소 요된 것으로 생각한다.
복강경 신낭종조대술의 접근방법에서, 후복막접근법과 경복막 접근법을 비교한 논문들에서 두 방법의 수술 결과 는 큰 차이가 없었고, 병변의 위치, 수술자의 기호, 동반 수 술의 유무에 따라 접근 방법이 결정된다고 보고되고 있
다.12,13 저자들의 경우 다른 복강경수술 등을 경복막적 접근
법으로 더 많이 경험하였기에 해부학적인 친밀성 때문에 경복막적 접근법을 이용하였다.
결 론
복강경하 신낭종조대술은 쉽고 성공률이 높으며 합병증 도 적어 단순 신낭종의 일차적 치료법으로 고려될 수 있다.
그러나 신우주위형 신낭종의 경우 말초형 낭종에 비하여 수술시간이 더 길고 합병증의 발생률이 상대적으로 높다.
따라서 안전한 수술을 위해서는 신낭종의 위치에 대한 수 술 전 방사선검사가 필요하고, 신우주위형 낭종의 경우 수 술 중 낭종에 대한 주의 깊은 접근이 필요하다.
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