대한내시경복강경외과학회지
□ 원 저 □
Vol. 11. No. 2, 2008
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소화성 궤양 천공의 복강경 단순 봉합술에 대한 임상적 고찰
분당제생병원 외과
김라미ㆍ서병선ㆍ김기호ㆍ박진수ㆍ김상욱ㆍ신동우ㆍ김일동
A Clinical Review of Laparoscopic Primary Closure for Treating Peptic Ulcer
Ra Mi Kim, M.D., Byung Sun Suh, M.D., Ki Ho Kim, M.D., Jin Soo Park, M.D., Sang Wook Kim, M.D., Dong Woo Shin, M.D., Il Dong Kim, M.D.
Department of Surgery, Pundang Jesaeng General Hospital, Seongnam, Korea
Purpose: Patients with peptic ulcer are operated due to ulcer perforation in most cases. Laparoscopy is on the increase for treating such cases as these because a least invasive operative method is preferred to an open one. We studied the feasibility and safety of performing primary closure with laparoscopy for peptic ulcer perforation.
Methods: The study subjects were 19 patients who had been operated on for primary closure with laparoscopy at our hospital from May 2005 to May 2007. We studied the patients and their clinical characteristics, and we analyzed the operative time, the number of hospital days, ulcer recur- rence, complications, the pain scale and the relation with H.
pylori infection.
Results: Among the 19 patients, two of them were converted to open procedures due to severe cicatrical changes of the perforated sites. 12 patients had duodenal ulcer perforation and 5 had gastric ulcer perforation. 12 patients had acute ulcer and 4 had chronic ulcer. There were 14 smokers. The
mean hospital stay was 8.5 days, and the mean operative time was 137.3 min. The mean time to removal of the drainage tube was 5.9 days, and they started feeding 3.6 days after operation on average. Analgesics were used 1.6 times on average and 8 patients didn’t want additional analgesics.
Gastrofiberscope was performed and 8 patients had H. pylori.
So, 7 were treated by antibacterial therapy. Three of them didn’t have H. pylori on their follow-up endoscopy, and 6 other patients weren’t examined by follow-up endoscopy. Some patients had little appetite and heartburn, but none of the patients were re-operated on for recurrent ulcer or perforation.
Conclusion: Primary closure with laparoscopy for treating peptic ulcer perforation is a safe, reliable and least invasive method of operation.
Key words: Laparoscopy, Ulcer perforation, Primary repair 중심단어: 복강경, 궤양 천공, 일차적 봉합
※ 통신저자：서병선, 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2번지 우편번호：463-774
분당제생병원 외과
Tel：031-779-0170, Fax：031-779-0467 E-mail：[email protected]
서 론
위 혹은 십이지장 궤양의 환자가 응급 수술을 받는 경우는 대부분 천공에 의한 것으로1 궤양 합병증의 약 5∼10%정도 차지하고 있다.2 소화성 궤양은 헬리코박터(Helicobacter.
pylori) 감염, NSAID의 복용 그리고 나이와 관계가 있으며3 이중 헬리코박터 감염으로 인한 소화성 궤양은 늘어나고 있는 추세이다.2 반면 헬리코박터를 제균 하는 예방적인 내 과적 치료 방법 및 이와 병행되는 수술적 치료가 발달되면 서 궤양으로 인한 사망율은 감소 하고 있다.4 소화성 궤양 천공의 수술적 치료는 전통적인 개복술이 많이 시행되어 왔으나 최소 침습적 방법의 개념이 나타나게 되면서 복강
경을 이용한 방법이 1990년 Mouret등에 의해서 처음으로 도입되었고5 이후 복강경을 이용한 다양한 기술이 발전되 어 왔다.3,6-8
이러한 수술 방법의 단점과 장점에 대해서는 아직 의견 이 분분하다. 즉, 복강경을 이용한 수술은 개복술 보다 안전 하며 수술 이후의 빠른 일상생활로의 복귀, 통증 감소, 합병 증이나 예후에 있어서도 우월하다고 주장하는 많은 연구결
과가4,9-13 보고되고 있는 반면, 수술시간의 지연 및 봉합시킨
천공부위의 재 누수로 인한 재수술의 높은 확률 등의 복강 경하 수술에 대한 단점을 보고한 연구도 있다.4,14 따라서 본 연구에서는 본원에서 시행한 복강경하 일차 봉합술을 받은 소화성 궤양 천공 환자들을 대상으로 이들의 특징들을 살 펴보고 수술 이후의 재발 및 합병증 등을 분석하여 이 수술 의 안전성과 유용성을 고찰하였다.
대상 및 방법
2005년 5월부터 2007년 5월까지 분당제생병원에서 천공
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Table 1. Clinical profiles of patients laparoscopic primary closure in peptic ulcer perforation
Hospital stay Operative time Acute/Chronic Drainage removal Feeding start Analgesics
Patients Smoking
(day) (min) (day) (day) (time)
M/49 8 215 Acute 6 4 + 4
M/48 9 105 Acute 6 3 + 3
M35 5 110 Acute 4 3 + 3
M/39 8 135 Chronic 6 3 + 0
M44 6 110 Acute 5 3 + 3
M/54* 8 170 Chronic 6 5 + 0
M/32 11 180 Acute 7 6 + 1
M24 6 110 Acute 7 2 + 0
M42 9 160 Acute 4 3 + 0
M45* 9 155 Chronic 7 4 + 9
M/45 6 155 Acute 6.5 3 + 0
M/23* 8 85 Acute 5 3 − 0
M/67* 8 145 Acute 5 3 Ex-Smoker 0
M/36 11 185 Acute 8 6 + 2
M/50* 14 110 Chronic 8 5 + 2
M/38 5 100 Chronic 5 2 + 0
M/15 13 105 Acute 6 3 − 1
*Gastric ulcer.
성 소화성 궤양의 복강경하 일차 봉합 술을 시도했던 환자 19명중 개복술로 전환한 환자 2명을 제외한 17명을 대상으 로 후향적 분석을 하였으며 이들에 대한 개복 전환 이유를 제시하였다.
환자들의 성별과 나이에 따른 분포 및 흡연 여부를 조사 하였으며 궤양성 질환이 급성인지 만성인지의 여부는 증상 발현 시간과 이전의 내시경 유무를 통하여 확인하였다. 또 한 이들의 수술시간, 재원기간, 재발 여부 및 합병증, 통증 정도를 고찰 하였는데 이 중 통증 정도는 추가 진통제 사용 여부를 가지고 판단하였다. 수술 이후 내시경의 추적 관찰 을 받은 환자들에 대한 헬리코박터의 유무와 이들에 대한 제균 요법이 시행되었는지에 대하여 관찰하였으며 이들이 추후 재발했는지의 유무도 추적하였다.
수술은 전신마취하에서 시행 되었다. 앙아위 상태에서 제대부 직상방 또는 직하방에 1개의 10 mm투관침을 삽입 하고 양측 쇄골선 중앙과 배꼽에서 이은 수평선이 만나는 부위보다 약 1∼2 cm높게 각각 한 개씩의 투관침을 사용하 여 시행하였다. 우선 복강내에 이산화탄소 가스를 넣고 기 복 상태에서 천공부위를 확인한 후, 천공부위에 흡수성 봉 합사를 이용하여 일차봉합을 시행하였는데, 대부분 복강경 하 체내봉합 방법을 이용하였다. 즉, 천공부위로 봉합사를 통과시켜 봉합한 뒤 대망을 천공부위 위에 덧대고 다시 봉 합하는 대망 고정술(Omentopexy)을 시행하여 일차 봉합된 부위를 강화하였다. 이후 약 5,000∼6,000 cc정도의 식염수 세척을 하여 복강 내를 씻어내었으며 한 개 또는 두 개 정 도의 배액관을 봉합부위 근처에 위치 시켰다.
결 과
개복술로 전환한 경우는 모두 십이지장 궤양이었으며 십 이지장구(duodenal bulb)의 변형과 궤양천공 부위의 크기가 2 cm이상으로 큰 경우 및 Child B의 간경화 환자로 복수가 너무 많아서 복강경으로의 접근이 어려운 경우였다. 대상 은 모두 남자로 평균 나이는 40세였다. 12명이 십이지장, 5 명이 위궤양으로 천공이 된 환자였으며 12명은 급성, 5명은 만성적으로 궤양을 앓아온 환자들이었다. 14명은 흡연자였 으며 2명은 비흡연자, 한 명은 최근 5년 이내에 흡연을 중단 한 환자였다. 흡연자 중 1명은 최근 3개월간 NSAID복용력 이 있었다. 환자들의 평균 재원기간은 8.5일이었고, 평균 수 술 시간은 137.3분이 걸렸다. 배액관을 제거하는 시기는 평 균 약 5.9일이었다. 수술을 받은 지 평균 3.6일만에 식사를 시작 할 수 있었으며 개복술로 전환하지 않고 복강경으로 수술을 마친 환자들은 모두 식사 후 장 유착 등으로 인한 합병증은 보이지 않았다. 수술 후 모든 환자들은 자가 통증 조절기구를 사용하였고 통증 조절기구 이외에 진통제의 추 가 사용은 평균 1.6번으로 8명에서는 추가 사용이 없었다.
추가 진통제는 NSAID주사를 사용하였다(Table 1). 총 환자 중 8명은 수술 한달 후에 시행한 내시경 추적 관찰에서 헬 리코박터가 검출 되었는데 이중 7명은 제균 요법을 시행하 였고 나머지 1명은 환자가 제균 요법을 복용하지 않았다.
이들 8명을 제외한 환자 중 3명은 추적 내시경소견에서 헬 리코박터가 검출되지 않았으며 6명은 추적 내시경을 시행
김라미 외 6인: 소화성 궤양 천공의 복강경 단순 봉합술에 대한 임상적 고찰 79
Table 2. Results of operation of perforated peptic ulcer laparos- copically
Mean Range
Operative time (min) Hospital stay (day) Feeding start (day) Open coversion Drainage removal (day) H. Pylori
(＋) (−)
Analgesics (time)
137.3 8.5 3.6 2 5.9
8 3 1.6
85∼215 5∼14 2∼6 4∼7
0∼9
하지 않았다(Table 2). 총 환자 중 3명은 수술 이후 2달에서 길게는 5달 동안 식욕감퇴 및 속 쓰림 증상을 호소하였으나 이들을 포함한 모든 환자에 대해서 약 1년 5개월 추적관찰 결과 궤양의 재발이나 재 천공으로 인한 재 수술 병력은 없었다. 환자 중 1명은 절개창 탈장이 발생되었으나 도수정 복이 가능하였고 환자가 특별한 치료를 원하지 않아 추적 관찰만 하기로 하였으며 개복술로 전환한 환자 중 1명은 폐렴 및 장 유착이 발생되어 항생제와 보존적 치료를 시행 하여 추후 문제 없이 퇴원하였다.
고 찰
궤양 천공에 대한 일차적 봉합에 대한 개념은 Ghraham에 의해서 1937년부터 널리 알려지게 되었으며15 1990년에는 Mouret 등에 의해 천공된 궤양의 복강경하 일차적 봉합술 이 도입된 후,5 복강경을 이용한 다양한 기술이 보고되어 왔다. 즉, 일차적인 봉합 이후 대망 고정술을 사용하거나 자 동 문합기나 체외매듭(Extracorporeal knot)을 지어 천공부위 를 봉합하는 방법 및16 봉합하지 않고 젤라틴 스폰지 플러 그나 글루를 이용하여 천공된 부위를 덮어 강화시키는 방 법17들이 이에 포함된다.18 이 중 봉합하지 않는 기술은 추후 의 천공부위 누수 율이 높아 널리 받아들여지지 않고 있으 며 특히 천공의 부위가 5 mm이상의 직경인 경우 더욱 그러 하다.19 대망 고정술 방법은 본 연구에서도 사용된 방법으로 서 수술후의 복강내 농양이나 재발률을 감소시키는 아주 좋은 방법이다.4
복강경을 이용한 천공된 궤양의 수술의 가장 큰 단점은 집도의의 경험 및 기술의 부족으로 인한 수술시간의 지연 이다.4 즉, 궤양천공의 수술은 시간이 촉박 되는 응급 수술 이며 따라서 어느 집도의던 간에 상관없이 가장 빠르게 수 술하는 것이 중요하다고 할 만큼 수술시간의 단축은 궤양 천공에 있어서 상당히 강조되는 부분이다.3 따라서 더 빠르 고 쉬운 방법으로 변화되고 발전되어 수술시간의 지연으로
인한 복강경 수술의 단점을 보완하고 있다.3,20 예를 들면 1997년 Siu은 한 땀의 단순 봉합을 이용한 수술방법을 제시 하였는데 이는 가장 간단하고 시행되기가 쉬워 널리 사용 되었으며 수술시간을 단축 시킬 뿐 아니라 재발 등에 있어 서도 매우 효과적임을 입증하였다.21
본 연구에서의 평균 수술시간은 137.3분으로 이는 다른 연구에서 보고했던 50분,4 42.10분22 등의 결과 보다 많이 지 연되는 결과를 나타냈다. 이는 연구대상을 수술했던 집도 의가 5명으로 각 집도의마다의 시간과 기술의 차이가 있고 일차 봉합 이후 복강을 세척하는데 걸리는 시간이 포함되 었기 때문이라고 판단된다. 그러나 앞으로 수술 시간 단축 을 위한 보다 빠르고 숙련된 기술 및 통일된 방법이 필요할 것이다.
복강경 수술의 또 다른 단점은 수술 후 발생되는 천공부 위의 재 누수와 부적절한 복강세척 및 흡입으로 인한 복강 내 세척 액의 집합(Fluid collection)발생이다.4 따라서 정확 한 기술과 완벽한 마무리가 더욱 중요시 되는데 이번 연구 에서 위와 같은 문제점은 발생되지 않았다.
복강경 수술의 장점으로는 여러 연구에서 보고한 것처럼 수술후의 통증 감소 및 일상생활로의 빠른 복귀, 절개창 탈 장(Incisional hernia)의 낮은 확률, 작은 수술상처, 장폐색의 낮은 확률 등을 들 수 있다.2,22-24 뿐만 아니라 수술에 대한 위험인자, 즉, 70세 이상, 쇼크 상태로 내원한 환자, 증상이 발현 된지 24시간 이상이 지난 환자, 심혈관 질환, 간경화 등 내과적인 질환을 가진 자, APACHE score가 II 이상인 환 자 등에 대해서는 개복술 보다는 복강을 이용한 수술이 사 망률을 감소시킬 수 있는 좋은 방법이 된다고 보고 하고
있다.18,24 그 이유로는 최소한의 침습을 이용한 방법으로 수
술의 위험도가 높은 환자들에게 적당한 선택이 되겠다.
소화성 궤양은 헬리코박터 감염과 밀접한 관계가 있다는 연구에서 천공성 궤양 환자들의 80%이상에서 헬리코박터 가 검출되었다고 보고하였다.25 따라서 천공된 궤양의 복강 경 하 일차적 봉합 이후 발생되는 재발율을 감소시키기 위 해서는 수술 이후 즉각적으로 이루어지는 위산분비 감소를 위한 내과적 치료가 강력히 요구되기 시작하였으며 헬리코 박터를 제균 하는 것은 궤양의 재발을 줄이는 좋은 방법이 라고 주장하게 되었다.19,26 본 연구에서도 수술 이후 제산제 의 투여를 모두 시행하였으며 이들 중 몇 명은 퇴원 전 혹 은 약 1달 정도 뒤에 추적 내시경을 시행하여 헬리코박터 제균 요법을 시행하였는데 이들에 대해서 모두 궤양증상이 나 천공의 재발이 발견되지 않았다. 그러나 다른 연구에서 는 헬리코박터 감염과 궤양천공과는 관계가 불분명하다고 주장함으로써 실제로 수술 이후 헬리코박터를 제균 하는 것이 필수적인가에 대한 의문을 제기하기도 한다.27 이번 연 구에서도 마찬가지로 헬리코박터 제균 요법을 시도한 환자 가 대부분이었으나 제균 요법을 시행하지 않았던 환자들도 모두 궤양재발이 일어나지 않았으므로 헬리코박터 제균 요
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법이 반드시 궤양과 연관이 되어 있다는 것은 단정 지을 수 없으며 본 연구에서는 사용되어진 대상의 수가 적기 때 문에 헬리코박터 제균과 궤양 재발간의 상관관계는 앞으로 좀더 자세히 해결해야 과제일 것이다.
복강경을 이용한 천공성 궤양의 일차 봉합 및 대망 고정 술은 재발 및 합병증에 있어서 안전하고 믿을 만한 방법이 다. 또한 다양한 기술이 발전되고 있는 만큼 수술시간의 단 축이라는 장점과 더불어 궤양천공의 좋은 수술방법으로 자 리잡을 수 있을 것이라 여겨진다. 그러나 본 연구를 토대로 개복술과의 비교 분석 및 헬리코박터 제균 요법 시행유무 에 따른 예후 그리고 복강경을 이용한 여러 가지 방법들 사이의 비교 분석 등의 좀더 깊고 세밀한 연구가 지속적으 로 행해져야 할 것이다.
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