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서 론
소화성 궤양의 합병증으로 인한 계획 수술은 1978년 히 스타민 수용체 차단제의 소개로 감소하는 추세였으나,(1) 1983년 오스트레일리아의 Dr. Warren과 Marshall에 의하여 Helicobacter pylori가 처음 분리 동정되어 소화성 궤양과의 연관성에 대한 연구가 이루어지고,(2) 1988년 proton pump 억제제의 도입 이후 더욱 감소하였다.(3) 그러나 우리나라 의 경우 환자들이 병에 대한 자세한 지식이 부족하고 약물 치료를 유지하지 못해 수술적 요법이 필요한 합병증이 많 이 발생한다. 특히 소화성 궤양 천공으로 응급 수술의 대상 이 되는 경우가 보고마다 차이가 있지만, 합병증 중 적게는 40%에서 많게는 80%까지 보고되고 있다.(4,5) 수술 사망률 도 주수술기 치료가 발달함으로써 개선되기는 하였으나, 최근 서 등(6)의 보고에 의하면 5% 정도로 나타나고 있다.
소화성 궤양 천공의 치료는 일부의 경우를 제외하고는 수 술적 요법이 우선적인 치료방법이 된다. 대부분의 외과의 사들이 고위험군에서는 합병증 및 사망률을 줄이고자 제한 된 술식을 하고, 저위험군에서는 재발을 감소시킬 수 있는 근치적 수술을 선호한다. 이런 사실에 기초하여 저자들은 소화성 궤양 천공 환자에서 사망률에 영향을 미칠 수 있는 여러 임상 소견들과 수술 방식들을 분석하여 위험인자를 알아보고자 연구를 시행하였다.
방 법
1991년 1월 1일부터 2000년 12월 31일까지 국립의료원 외과에서 소화성 궤양 천공으로 응급수술을 받은 204명의 환자를 대상으로 하였다. 환자들의 입원 및 외래 의무기록
소화성 궤양 천공 환자에서 응급 수술 후 사망률에 영향을 미치는 위험 인자
국립의료원 외과
고정원․홍수정․반주영․김종흥
책임저자 : 고정원, 서울시 중구 을지로 243 ꂕ 100-799, 국립의료원 외과 Tel: 02-2260-7165, Fax: 02-2260-0750 E-mail: dr-garden@hanmail.net
접수일：2004년 5월 31일, 게재승인일：2004년 8월 31일 본 연구의 주요 내용은 2004년 대한외과학회 춘계 학술 대회에서 구연되었음.
Risk Factors Associated with Mortality in Emergency Surgery for Perforated Peptic Ulcer
Jeong Won Ko, M,D., Soo-Jung Hong, M.D., Joo Young Ban, M.D. and Jong Heung Kim, M.D.
Purpose: Despite modern medication, peptic ulcer, patients
often require emergency surgery for complications of peptic ulcer disease, and the mortality due to a perforated peptic ulcer still remains high. This retrospective study was con- ducted to evaluate the risk factors associated with mortality in patients undergoing surgery for a perforated peptic ulcer.Methods: Two hundred and four consecutive patients (mean
age: 45.8 years; range: 15∼90 years) who underwent emer- gency surgery for a perforated peptic ulcer at the National Medical Center, between January 1991 and December 2000, were reviewed.Results: The overall mortality rate was 5.9%. A univariate
analysis of multiple clinical variables revealed old age (≥65 years), duration of symptoms (≥24 hours), NSAIDs or steroid use, comorbid disease, shock on admission, low hemoglobin (＜10 g/dl), higher BUN (≥20 mg%), higher creatinine (≥1.5 mg%), gastric ulcer and simple closure to be significantly associated with mortality. However, a multi- variate analysis showed that shock on admission, comorbid disease and old age (≥65 years) were independent predic- tors of mortality.Conclusion: Shock on admission, comorbid disease and old
age should be considered as significant prognostic factors of emergency surgery for a perforated peptic ulcer, and a comorbid disease and age as non modifiable factors. For that reason, prompt resuscitation is considered as the most effective therapy for reducing the mortality due to peptic ulcer perforation. (J Korean Surg Soc 2004;67:373-378)Key Words: Perforated peptic ulcer, Postoperative mortality,
Risk factors중심 단어: 소화성 궤양 천공, 수술 사망률, 위험 인자 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
지를 후향적으로 분석하여 본 연구에 필요한 환자들의 연 령, 성별, 천공 후 수술까지의 지연 시간, 항염증 약물의 복 용 여부, 동반 질환의 유무, 내원 당시 쇼크의 유무, 혈액 검사 소견, 궤양 위치, 수술방식, 합병증 발생 여부 및 종류, 사망여부 등을 조사하여 Visual FoxPro (Microsoft Cor- poration, version 6.0)에 입력, 파일화시켜 분석하였다. 환자 의 연령은 미국 마취과학회에서 고위험군으로 정한 65세를 기준으로 나누었고, 천공 후 수술까지의 지연 시간은 천공 추정 시점으로부터 수술 시작 전까지의 지연으로 환자 및 보호자와의 병력 청취를 통하여 조사하였다. 동반 질환은 심장, 폐, 간, 신장 및 면역기능의 장애를 동반하는 내과적 만성 질환, 악성 종양, 중증 뇌손상, Child-Pugh class C 이상 의 간경변 및 급성 췌장염과 급성 담낭염 등으로 정의하였 고, 내원 당시 쇼크의 정의는 미국흉곽내과학회와 구급의 학학회에서 1992년에 발표한 정의에 따라 충분한 수액 요 법에도 불구하고 평균 동맥압이 70 mmHg 이하인 환자들에 서 4가지 기준 - ① 체온이 38oC 이상이거나 36oC 이하, ② 심박수가 분당 90회 이상, ③ 호흡수가 분당 20회 이상 또는 PaCO2가 32 mmHg 이상, ④ 말초 혈액의 백혈구가 12,000/
mm3 이상 또는 4,000/mm3 이하이거나 10% 이상의 미성숙 백혈구가 관찰될 때 - 중 2가지 이상을 만족할 때로 정의하 였다.(7)
술 전 혈액 검사 소견상 백혈구 수치는 10,000/mm3 이상 인 경우와 이하인 경우로 나누어 비교하였고, 혈색소 수치, BUN (Blood Urea Nitrogen), Creatinine 수치 등은 정상군과 비정상군으로 분류하여 비교하였다. 수술 사망은 수술 후 동일 입원 기간 내에 사망한 경우로 정의하였다. 궤양의 위 치는 유문환 상방에 위치한 궤양을 위궤양으로, 유문환 하 방에 위치한 궤양을 십이지장 궤양으로 분류하여 비교하였 다. 수술 방식은 크게 단순봉합술, 미주신경절단술 및 배액 술, 부분위절제술 3가지로 나누어 비교하였으며 단순봉합 술은 내원시부터 쇼크 상태를 보인 환자나 전신상태가 좋 지 않으면서 수술 시 복강 내에 심한 오염이 있을 때 우선 적으로 시행하였고 부분위절제술은 재발성 궤양 천공이거 나 궤양천공의 크기가 클 경우에 선별적으로 시행하였다.
여러 임상인자들과 수술 후 사망과의 관련성은 Student t 검증과 Chi-square 검증, Fisher 검증 등을 적절히 이용하여 분석하였으며, 단변량 검사들에서 의미 있는 결과를 보인 인자들은 로지스틱 회귀분석을 이용한 다변량 분석법으로 검증하였다. 모든 통계는 Windows용 SPSS (Release 9.0, SPSS Inc.)를 이용하여 처리하였으며, P값이 0.05 미만인 경 우 유의하다고 판정하였다.
결 과
동반질환을 가진 예는 33예(16.2%)로 그중 1예는 동시에 2개의 동반질환을 가진 예였다. 그중 활동성 결핵이 7예 (20.6%)로 제일 많았고, 당뇨 6예(17.6%), 심혈관계 질환 4 예(11.8%), 악성 종양 4예(11.8%) 순이었다(Table 1).
대상 환자 중 술 후 합병증이 발생한 예는 26예(12.9%)였 다. 그중 창상 합병증이 6예(23.1%)로 제일 많았으며, 호흡 기 감염 5예(19.2%), 문합부 누출 5예(19.2%) 순이었다 (Table 2).
Table 1. Comorbid diseases (n=204)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Disease No
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Cardiovascular disease 4
CHF* 3
Coronary artery occlusive disease 1
Uncontrolled DM
†6
Active pulmonary tuberculosis 7
COPD
‡3
Hydropneumothorax 1
Liver cirrhosis 4
CRF
§1
Cerebrovascular disease 2
Traumatic SDH
∥1
Traumatic ICH
¶1
Malignancy 4
Lung cancer 1
Bladder cancer 1
Rectal cancer 1
Breast cancer 1
Acute pancreatitis 1
Acute cholecystitis 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 34
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*CHF = congestive heart failure;
†DM = diabetes mellitus;
‡COPD
= chronic obstructive pulmonary disease;
§CRF = chronic renal failure;
∥SDH = subdural hematoma;
¶ICH = intracerebral hema- toma.
Table 2. Morbidity case (n=204)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Respiratory infection 5
ARF* 3
Wound infection 6
Suture leakage 5
Intraabdominal abscess 3
Intraabdominal bleeding 2
Luminal bleeding 2
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 26
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*ARF = acute renal failure.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
사망 환자는 12예(5.9%)로 그중 4예는 수술 전부터 지속된 패혈증, 4예는 수술 후 중환자실 치료 중 흡인성 폐렴에 의 한 호흡부전, 2예는 수술 후 출혈로 인한 범발성 혈관 내 응고증, 1예는 수술 후 발생한 복강 내 농양에 의한 패혈증, 1예는 급성 심근경색증으로 사망하였다(Table 3).
사망군과 생존군의 평균연령은 각각 66.8세, 44.5세로 65 세 이상의 환자에서 7명(22.6%)이 사망하였고, 65세 미만에 서 5명(2.9%)이 사망하여 65세 이상의 환자에서 사망률이 유의하게 높았다(P＜0.001). 여자 28명 중 4명(14.3%)이 사 망하여 남자 176명 중 8명(4.5%)보다 더 높은 사망률을 나 타내었으나 두 군 간에 유의한 차이는 없었다(P=0.065). 천 공 후 수술시작 전까지 지연 시간에 따라 환자를 두 그룹으 로 나누어 보았을 때 수술 시작 전까지 지연 시간이 24시간 미만인 환자는 156명이었고, 24시간 이상 지연된 환자는 48 명이었으며 그룹 간 사망률은 각각 8명(5.1%), 4명(8.3%)으 로 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(P=0.303). 대상 환자 중 NSAIDs (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)나 steroid 제제 등의 항염증 약물 복용력이 있었던 예는 23예(11.3%) 로 항염증 약물 복용력이 있었던 23명 중 5명(21.7%)이 사 망하였고, 복용력이 없었던 181명 중 7명(3.9%)이 사망하여 항염증 약물 복용력이 있었던 경우 사망률이 증가하였다 (P=0.005). 동반 질환이 있었던 환자는 33명으로 그중 8명 (24.2%)이 사망하였고, 동반 질환이 없었던 환자는 171명 중 4명(2.3%)이 사망하여 동반질환이 있는 경우 사망률이 증가하였다(P＜0.001). 내원 당시 쇼크가 있었던 환자는 14 명으로 그중 5명(35.7%)이 사망하였고, 쇼크가 없었던 환자 는 7명(3.6%)이 사망하여 내원 당시 쇼크가 있는 경우 사망률 이 증가하였다(P＜0.001). 혈액 검사 소견상 백혈구 수치가
10,000/mm3 이상인 군과 미만인 군은 116명, 88명으로 두 군 의 사망률은 각각 6명(5.2%), 6명(6.8%)으로 두 군 간의 사 망률에 유의한 차이가 없었다. 혈색소 수치가 10 g/dl 이상 인 군과 미만인 군은 182명, 22명으로 두 군 간의 사망률은 각각 7명(3.8%), 5명(22.7%)으로 혈색소 수치가 10 g/dl 미만 인 경우 사망률이 증가하였다(P=0.004). BUN 수치가 20 mg% 이상인 군과 미만인 군은 68명, 136명으로 두 군의 사 망률은 각각 10명(14.9%), 2명(1.5%)으로 BUN 수치가 20 mg% 이상인 경우 사망률이 증가하였다(P＜0.001). 혈중 Creatinine 수치가 1.5 mg% 이상인 군과 미만인 군은 28명, 176명으로 두 군의 사망률은 각각 7명(25.0%), 5명(2.8%)으 로 혈중 Creatinine 수치가 1.5 mg% 이상인 경우 사망률이 증가하였다(P＜0.001). 대상 환자 204명 중 63명(30.9%)은 위궤양이었고, 141명(69.1%)은 십이지장 궤양이었다. 두 군 간의 사망률은 각각 7명(11.1%), 5명(3.5%)으로 위궤양인 경우 사망률이 증가하였다(P=0.040). 수술방식은 단순봉합, 미주신경절단술 및 배액술, 부분위절제술로 나누어 비교하 였는데, 단순봉합을 시행한 군은 57명(27.9%) 중 8명(14.0%) 이 사망하였고, 미주신경절단술 및 배액술을 시행한 군은 138명(67.6%) 중 3명(2.2%)이 사망하였으며, 절제술을 시행 한 군은 9명(4.4%) 중 1명(11.1%)이 사망하여, 단순 봉합을 시행한 환자군에서 사망률이 유의하게 높은 것으로 나타났 다(P=0.005)(Table 4).
이상의 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 인자들을 대상으로 로지스틱 회귀분석을 이용한 다변량 분석을 시행 한 결과 내원 당시 쇼크의 유무(Odds ratio=26.992, P＜
0.001), 동반 질환(Odds ratio=18.705, P＜0.001) 및 65세 이상 의 노인(Odds ration=15.875, P=0.001) 등이 소화성 궤양 천
Table 3. Causes of postoperative mortality
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Case Age/sex Comorbid ds Op. method Complication Cause of death
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 61/M Hydropneumothorax Simple closure Sepsis MOF*
2 49/M Traumatic ICH
†Resection Sepsis MOF
3 69/M COPD
‡TV
§+drainage Pneumonia Respiratory failure
4 72/F No TV+drainage Intraabdominal abscess Septic shock
5 75/F No Simple closure Sepsis MOF
6 56/M CAOD
∥Simple closure ARF
¶AMI**
7 73/M Liver cirrhosis Simple closure Pneumonia Respiratory failure
8 49/M Liver cirrhosis Simple closure Intraabdominal bleeding DIC
††9 84/M No Simple closure Luminal bleeding DIC
10 67/F COPD Simple closure Pneumonia Respiratory failure
11 86/F No Simple closure Sepsis MOF
12 60/M COPD DM
‡‡TV+drainage Pneumonia Respiratory failure
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*MOF = multiple organ failure;
†ICH = intracerebral hematoma;
‡COPD = chronic obstructive pulmonary disease;
§TV = truncal
vagotomy;
∥CAOD = coronary artery occlusive disease;
¶ARF = acute renal failure; **AMI = acute myocardial infarction;
††DIC =
disseminated intravascular coagulation;
‡‡DM = diabetes mellitus.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
공환자에서 수술 사망률에 영향을 미치는 독립인자들로 나 타났다(Table 5).
고 찰
소화성 궤양은 최근 내시경의 발달과 치료 약제의 발달 로 인해 치료성적에 많은 발전을 가져왔으나 우리나라에서
는 적절한 진단시기 및 치료의 지속성에 여전히 많은 문제 점이 남아 있어서 소화성 궤양의 합병증으로 인해 수술적 요법이 필요한 경우는 크게 줄어들지 않고 있는 형편이다.
송 등(8)의 연구에 의하면 소화성 궤양의 합병증인 천공, 출 혈, 폐쇄 중 천공이 차지하는 비율이 63.3%를 이루고 있다.
소화성 궤양 천공은 응급수술을 요하는 급성 복증의 하 나로 수술 사망률은 보고마다 차이가 있지만 대략 5∼6%
정도로 알려져 있다.(9) 본 연구에서 수술 사망률은 5.9%로 서 등(6)의 4.8%보다는 높고, 박 등(10)의 9.3%보다는 낮게 나타났다.
Testini 등(11)은 65세 이상의 노인환자에서 사망률이 유 의하게 높고, 이는 노인 환자일수록 동반질환의 빈도가 높 고, NSAIDs의 사용빈도도 높다는 것에 기인한다고 설명하 고 있다. 하지만 Boey 등(12)은 환자가 고령일수록 동반 가 능한 내과적 질환이 많은 것은 사실이지만, 천공 지속시간 이 긴 경향이 있으며 쇼크 상태에서 회복이 어려워, 연령은 독립적인 예후 인자로 작용하지 않는다고 보았다. 서 등(6) 의 연구에서는 고령환자 대부분의 사망원인이 수술 전후 발생한 패혈증과 이에 따른 다장기 부전에 의한 것으로 생 각하여 동반된 내과 질환의 직접적인 영향보다는 나이에 따른 장기기능 저하가 더 작용했을 것으로 생각하였다. 저 자들의 경우도 65세 이상의 환자에서 사망률이 유의하게 높았으며, 다변량 분석에서도 연령이 독립적인 예후인자로 작용함을 알 수 있었다. 하지만 사망 환자 중 65세 미만이 면서도 외상성 뇌출혈, 중증 간경변, 허혈성 심질환, 혈당 조절이 안 되는 당뇨환자가 있었고, 만성적인 내과 질환 중 치료 중에 있어 조절이 잘 되는 환자들은 본 연구에서 제외 했기 때문에 동반 질환 역시 수술 사망률에 영향을 미치는 독립적인 예후인자임을 알 수 있었다.
Boey 등(12)은 전향적 연구를 통하여 48시간 이상의 수술 지연이 사망률에 영향을 미치는 독립적인 예후인자로 밝힌 바 있으며, 서 등(6)의 연구에서도 천공 후 24시간 이상의 수술 지연이 사망률에 영향을 미치는 예후 인자임을 밝힌 바 있다. 하지만 본 연구에서는 천공 추정 시점으로부터 수 술 시작 전까지의 지연시간이 24시간 이상인 경우와 미만
Table 4. Univariate analysis of risk factors for mortality
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P value (n=192) (n=12)
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≥65 years 24 7 (22.6%)
＜65 years 168 5 (2.95) ＜0.001 Sex
Male 168 8 (4.5%)
Female 24 4 (14.3%) 0.065
Delayed operation
≥24 hours 44 4 (8.3%)
＜24 hours 148 8 (5.1%) 0.303 NSAIDs/Steroid use
Yes 18 5 (21.7%)
No 174 7 (3.9%) 0.005
Comorbid disease
Yes 25 8 (24.2%)
No 167 4 (2.3%) ＜0.001
Shock on admission
Yes 9 5 (35.7%)
No 183 7 (3.6%) ＜0.001
Leukocyte
≥10000 /mm
3110 6 (5.2%)
＜10000 /mm
382 6 (6.8%) 0.419 Hemoglobin
≥10 g/dl 175 7 (3.8%)
＜10 g/dl 17 5 (22.7%) 0.004 Blood urea nitrogen
≥20 mg% 58 10 (14.9%)
＜20 mg% 134 2 (1.5%) ＜0.001
Creatinine
≥1.5 mg% 21 7 (25.0%)
＜1.5 mg% 171 5 (2.8%) ＜0.001
Ulcer location
Stomach 56 7 (11.1%)
Duodenum 136 5 (3.5%) 0.040 Operation type
Simple closure 49 8 (14.0%) TV+drainage 135 3 (2.2%)
Resection 8 1 (11.1%) 0.005
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Table 5. Multivariate analysis of risk factors for mortality ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Regression Standard Odds ratio
Variable P value
coefficient error (95% C.I.)
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Shock on 3.296 0.895 26.992 ＜0.001
admission (4.675∼155.851)
Comorbid 2.929 0.820 18.705 ＜0.001
disease (3.748∼93.356)
Old age 2.765 0.816 15.875 0.001
(≥65 years) (3.209∼78.543)
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인 경우 사망률이 각각 8.3%, 5.1%로 유의한 차이를 보이지않았다. 천공 추정 시점을 환자 및 보호자와의 병력 청취에 의존한 후향적 연구이기 때문에 정확한 천공시점을 결정하 지 못한 것에 기인한 것으로 생각한다. 또한 노인 환자들의 경우 증상 호소가 더 최소화될 수 있어 이에 대한 객관적 판단기준에 대한 연구가 필요하리라 생각한다.
Chan 등(13)의 연구에 의하면 술 전 수축기 혈압 90 mmHg 을 기준으로 분류하여 술 전 저혈압이 수술 사망의 독립인 자로 밝힌 바 있으나, 저자들은 미국흉곽내과학회와 구급 의학회에서 1992년에 발표한 기준을 적용하여 좀 더 객관 적으로 패혈성 쇼크를 정의하였다. 이 기준에 부합하는 쇼 크 환자들은 14명으로 이 중 5명(41.7%)이 사망하여 수술 사망률의 독립적인 예후인자임을 알 수 있었다. 혈압강하 등의 활력징후 자체보다는 조직관류의 부적절함으로 인한 다발성 장기 부전 징후들이 결국 유의한 상관관계를 갖는 것으로 사료된다. 즉 내원 당시 혈압강하, 빈맥 등의 쇼크 초기 증상이 나타날 때, 신속한 소생술이 무엇보다도 중요 한 연유가 이 때문이다.
김 등(5)의 연구는 소화성 궤양 천공환자에서 빈혈이 동 반되는 경우가 74.6%으로 보고하는데, 저자들의 경우도 술 전 혈색소 수치가 10 mg/dl 미만인 경우가 10 mg/dl 이상인 경우에 비해 사망률이 유의하게 높음을 알 수 있었으나 (P=0.004), 다변량 분석에서는 독립적인 예후인자로 나타나 지 않았다.
혈중 BUN, Creatinine 수치는 응급실 내원 시 신속하게 환 자의 탈수 및 관류상태를 예측할 수 있는 지표로 사용할 수 있는데, 단변량 분석에서 혈중 BUN, Creatinine 수치가 증가한 경우 사망률이 유의하게 증가함을 알 수 있었다(P＜
0.001). 비록 다변량 분석에서 이는 독립적인 인자로 나타나 지 않았지만, 임상에서 간편하고 신속하게 이용할 수 있어 이에 대한 전향적인 연구가 필요하리라 생각된다.
Blomgren 등(14)은 위궤양 천공의 경우 십이지장 궤양 보 다 수술 사망이 더 증가한다고 보고하였으나 저자들의 경 우에서는 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 이는 환자군의 평균 연령이 다른 보고들에 비해 적고, NSAIDs나 steroid를 장기간 복용할 가능성이 있는 노인층의 숫자가 적었기 때 문이라 생각한다.
소화성 궤양 천공 환자의 치료에 있어서 수술은 그 근간 을 이루지만, Taylor 등(15)은 보존적 치료방법을 선보였고, Nakamura 등(16)도 보존적 방법으로 치료한 경험을 보고한 바 있다. 하지만 이는 천공시간을 지속시켜 쇼크 상태로 진 행시킬 수 있는 위험성이 있으므로 극히 드문 경우에나 고 려해봄직한 방법이다. 대부분의 기존 연구에서 수술 사망 률은 수술방법이 독립적인 예후인자로 작용하지 않으므로 단순봉합술보다 근치 수술을 해야 한다고 주장하는 이도 있으나,(17) Boey 등(12)은 위험 요소가 있을 때는 최소 수 술을 하는 것이 바람직하다고 하였고, 현재 많은 외과 의사
들이 이에 동의하고 있는 것이 사실이다. 저자들의 경우도 위험요소가 있는 경우 단순 봉합을 선호하여, 단순봉합을 시행한 군에서 유의하게 사망률이 증가함을 볼 수 있었으 나, 다변량 분석에서는 독립적인 예후인자로 나타나지 않 았다. Schein 등(18)은 위험인자를 가지고 있는 환자들에서 단순봉합술이 근치적 수술보다 더 안전하다는 증거를 찾을 수 없다고 하였으나, Abbasakoor 등(19)은 단순봉합 후에 H2-길항제의 사용이 안전하고 장기적으로도 효율적인 방 법이라고 보고하고 있고, 박 등(10)의 연구에서도 단순봉합 술은 비슷한 수준을 유지하고 있지만 근치수술은 61.7%에 서 19%까지 줄어들고 있다고 보고하고 있다. 이는 많은 외 과의사들이 단순 봉합술 후 히스타민 길항제 및 양이온 펌 프 억제제를 사용하는 것을 선호하고 있다는 것을 반증하 는 사례라고 생각된다. 즉 최소 수술을 하더라도 항궤양 약 제를 보완 사용함으로써 재발 및 소화성 궤양의 합병증인 천공, 출혈, 폐쇄 등의 발생 빈도를 줄일 수 있으므로 수술 방법에 연연하기보다는 수술 전후 소생술에 더 치중하는 것 이 수술 사망을 줄이는 핵심적인 치료 방침이라고 생각한다.
소화성 궤양 천공은 흔히 접할 수 있는 급성 복증의 대표 적 질환으로 수술적 치료가 그 근간을 이룬다. 장기부전을 초래할 수 있는 동반질환을 가진 고령의 환자, 술 전 쇼크 등의 위험요소가 있는 환자들에서 수술방법의 선택에 대한 고민보다는 동반질환, 환자들의 삶의 질 및 향후 치료에 대 한 순응도의 객관적인 평가와 적극적인 소생술 및 집중치 료가 소화성 궤양 천공 환자의 수술 사망률을 감소하는 데 중요하리라 생각하며, 이를 위해 본 연구는 환자들의 여러 임상소견들을 분석, 평가하여 술 전 환자 상태 및 술 후 환 자관리에 지표로 삼고자 하였다.
결 론
1991년 1월부터 2000년 12월까지 국립의료원 외과에서 소화성 궤양 천공으로 응급수술을 시행한 204명의 환자를 대상으로 수술 사망률에 영향을 주는 위험요소들을 알아 보았다. 술 전 쇼크, 동반질환, 연령이 예후와 밀접한 연관 성이 있었다. 따라서 소화성 궤양과 연관성이 높은 질환을 가진 환자군과 고령의 환자들을 진료할 때, 내시경 검사를 통한 적극적인 궤양 치료가 필요하며, 술 전 쇼크가 있는 환자군에서는 술 전과 술 중에 적절한 수액 요법 및 승압제 등의 사용을 통하여 조직관류를 개선하면서 수술을 시행하 는 것이 소화성 궤양 천공 환자에서 수술 사망률을 감소시 키는 효과적인 방법이라 생각된다.
