대한내시경복강경외과학회지
□ 원 저 □
Vol. 12. No. 2, 2009
74
소화성 궤양 천공의 복강경하 일차 봉합술과 개복 일차 봉합술의 비교
울산대학교 의과대학 강릉아산병원 외과학교실 최건무ㆍ김지훈ㆍ곽진호ㆍ장혁재ㆍ한명식
Laparoscopic versus Open Primary Repair for Perforated Peptic Ulcer
Kun Moo Choi, M.D., Ji Hoon Kim, M.D., Jin Ho Kwak, M.D., Hyuk Jai Jang, M.D., Myoung Sik Han, M.D.
Department of Surgery, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan, College of Medicine, Gangneung, Korea Purpose: Simple closure, regardless of using an omental
patch, continues to be the preferred option for many surgeons.
It is a easy, quick and safe operation, and it can be applied to all situations by every surgeon. The purpose of this study was to investigate the feasibility of routinely using laparoscopic repair for treating perforated peptic ulcer.
Methods: A retrospective review was carried out on 68 consecutive patients who underwent patch repair for a perfo- rated peptic ulcer; 11 underwent laparoscopic repair and 57 underwent open repair. Laparoscopic repair was performed by one surgeon at the same hospital between March, 2006 and February, 2009. Both groups were compared according to the Mann-Whitney U-test. A p value＜0.05 was considered to be significant.
Results: Statistical significance (p＜0.05) between two groups (laparoscopic vs. open) was present regarding to the
postoperative morbidity (0 vs. 16 cases, respectively), the hospital stay (4.8 vs. 12.7 days, respectively), the posto- perative day of resuming an oral diet (3 vs. 5.7 days, respectively). The mean operative time of laparoscopic repair (78 minutes) was shorter than that of open repair (82 minutes) but this was not statistically significant (p=0.81). We excluded using a pain scale or assessing the use of analgesics in this study because of the popularity of IV PCA (intravenous patient-controlled analgesia).
Conclusion: Laparoscopic primary repair is a safe emergency procedure for treating perforated peptic ulcer patients.
Key words: Laparoscopic primary repair, Perforated peptic ulcer
중심단어: 복강경 일차 봉합술, 소화성 궤양 천공
※ 통신저자：최건무, 강원도 강릉시 사천면 방동리 415 우편번호：210-711
울산대학교 의과대학 강릉아산병원 외과학교실 Tel：033-610-3223, Fax：033-641-8120
E-mail：[email protected]
본 논문은 2009년 춘계 대한내시경복강경외과학회에서 구연 발표 하였음.
서 론
수술의 적응이 되는 소화성 궤양의 임상 양상은 고질적 인 통증, 폐색, 출혈, 천공 등 이지만 최근에는 치료 약제의 발전으로 궤양 자체로 수술하는 경우 보다는 오히려 궤양 과 관련된 합병증으로 인한 응급 수술이 증가하는 추세이 고 그 중에서 천공과 출혈이 수술의 대부분을 차지하고 있 다.1 소화성 궤양의 천공을 유발하는 주된 요인으로는 흡연 이 천공으로 수술 받은 환자의 약 75%를, NSAID의 복용은 20∼30%를 차지하고 H.pylori와 천공의 연관성은 불명확한 것으로 보고 되었다.2 치료의 측면에서 천공성 궤양의 수술 은 출혈성 궤양과 달리 궤양의 근본 수술 술식 보다는 H2
길항제나 PPI (Proton pump inhibitor) 제제와 함께 단순 봉합 과 Graham patch라 불리는 대망을 이용한 고정 술이 가장 보편적으로 시행되는 술식이다. 이를 토대로 1990년 Mouret 등3이 천공성 소화기 궤양의 수술 치료로 복강경하 단순 봉 합술을 처음 보고 하였다. 시술 초창기에는 복강경 수술이 가지는 다양한 장점에도 불구하고 수술 시간, 입원 기간, 식 이시작 시점 등에서 차이가 없거나 오히려 길다는 다양한 찬, 반의 보고들4-6이 있었으나 최근에는 여러 병원에서 활 발히 시행되고 있다. 그러나 아직도 복강경 담낭 절제술이 나 충수 절제술처럼 보편적으로 시행되고 있지 않는 실정 이다. 따라서 저자들은 복강경 하에서 시행된 일차 봉합 술 과 개복 하에서 시행된 일차 봉합 술을 비교하여 향후 응급 으로 행해지는 단순한 소화성 궤양 천공의 보편적 수술 방 법으로서의 복강경하 일차 봉합술의 유용성을 타진해 보고 자 한다.
대상 및 방법 1) 대상 및 방법
2006년 3월부터 2009년 2월까지 만 3년 동안 강릉아산병
최건무 외 4인: 소화성 궤양 천공의 복강경하 일차 봉합술과 개복 일차 봉합술의 비교 75
Fig. 1. Intraoperative finding of simple closure with gelatin sponge patch (black arrow) instead of omentum.
Table 1. Patient demographics and surgical outcome
Open repair Laparoscopic p value (n=57) repair (n=11)
Male：Female 47：10 9：2 0.01
Operation time (min) 78.6±19.6 81.9±25.3 NS*
Mean age 51.9 48.0 NS
Dietary intake (days) 5.7±2.9 3.0±0.5 0.00 Hospital stay (days) 12.7 4.8 0.00
Morbidity 14 0 0.03
Mortality 0 0 NS
*NS = not significant.
원 외과에서 위-십이지장 궤양 천공으로 응급 수술을 받은 환자 78명 중 단순 봉합 술을 시행한 68예를 선별, 그 중 1인의 외과의에 의하여 복강경으로 시행된 11예와 개복으 로 시행된 57예를 구분하여 의무 기록지를 바탕으로 후향 적으로 분석하였다. 수술 전 진단 방법은 병력, 이학적 검사 와 함께 복부 단순 촬영, 복부 전산화 단층촬영으로 하였다.
통계적 분석 방법은 Mann-Whitney U Test를 사용하여 성별, 나이, 소화성 궤양의 유무, 음주, 흡연, 비스테로이드성 소 염제(NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs)복용, 수술 시간, 입원 기간, 식이 시작일, 합병증 등을 분석하였고 p value 0.05미만인 경우를 통계적 의미가 있는 것으로 간주 하였다.
2) 수술 방법
복강경하 일차 봉합수술은 전신마취 하에 환자는 앙와위 를 취하였으며 수술자가 환자의 좌측에 서고 제 1 조수는 환자의 우측에, 제 2 조수는 수술자의 좌측에서 카메라를 조작 하였다. 전형적인 4공식 복강경 담낭 절제술과 같은 위치에 투관침을 삽입하였는데 제대부와 검상 돌기부의 피 부 절개는 개복할 경우를 염두에 두고 정 중앙 종 절개를 하였다. 30도 혹은 0도 카메라를 사용하여 천공 부위 및 복 강 내를 관찰한 후 오염물질을 세척, 흡입 한 후 천공 부위 는 3-0 vicryl 봉합사로 일차 봉합 후에 주위의 대망을 끌어 다 붙인 후 그 실로 다시 가볍게 결찰 하였다. 주변의 염증 으로 대망을 붙여 주기가 용이하지 않은 경우에는 젤라틴 스폰지(Spongostan; Ferrosan, Soeborg, Denmark)을 적당한 크기로 잘라 대망 대신 이용 하였다(Fig. 1). 봉합 부위 위에 fibrin sealant를(Greenplast; 녹십자, 서울, 대한민국) 도포하 고, 봉합 부위 주변과 필요에 따라서는 골반 강 내에 우측의
5 mm 투관침 부위를 통하여 한 두 개의 폐쇄성 흡입 배액 관을 거치 시키고 수술을 종결 하였다.
개복 하 일차 봉합 술은 전신 마취 하에 앙와위를 취하고 정중 절개 선을 가한 후 전통적인 Graham 대망 패치 방식으 로 수술을 시행하였다.
결 과
소화성 궤양으로 수술 받은 총 68예의 환자 중 개복군 57 예의 평균 연령은 51.9세(18∼85), 11예의 복강경군의 평균 연령은 48세(21∼91)로 두 군간에 연령의 차이는 없었으나 (p=0.24), 성별은 두 군 공히 남자가 많았고 통계학적 유의 성이 있었다(p=0.01)(Table 1). 천공을 유발하는 위험 인자들 을 음주, 흡연, 비스테로이드성 소염제의 복용, 소화기 궤양 의 병력 유무를 중심으로 분석 하였는데 개복군에서는 57 예의 환자 중 흡연과 음주를 한 예는 14예, 흡연만 한 예는 23예, 음주만 한 예는 2예였고 복강경군 11예에서는 각각 2예, 7예, 1예로 음주(p=0.17)보다 흡연이(p=0.03) 유의성을 나타내었다. 비스테로이드성 소염제의 복용은 개복군 13예, 복강경군 1예로 통계적 의미는 없었다(p=0.63). 소화기 궤 양의 병력이 있었던 예는 개복군에서 9예, 복강경군에서 1 예로 위험인자 분석에서 유의성을 나타내었다(p=0.04). 천 공의 위치는 두 군 모두 십이지장 보다 위에 많았고 개복군 에서는 천공 위치의 정확한 파악과 거리 측정이 어느 정도 가능 하였다. 위 유문에서 상부로 2 cm 거리에 전정부 대만 측으로 천공이 있었던 예가 2예, 상, 중, 하 위 체부에 각각 1예씩의 천공, 유문 하방으로 약 3 cm이내 십이지장 구부의 천공이 12예 있었다. 복강경군에서는 전정부에 1예, 십이지 장 구부에 2예가 있었다. 나머지 대부분의 위궤양 천공은 유문 및 유문 직전 병변 이었다.
복강경 수술 중 개복으로의 전환은 없었으며 복강경하에 서 시행된 일차 봉합 후 패치 수술의 수술 시간은 평균 78 분, 개복 시에는 82분(p=0.81)으로 통계적으로 의미는 없었 으나 평균 수술 시간은 복강경 군에서 짧았다. 입원 기간은
76 대한내시경복강경외과학회지 제12권 제2호 2009
Table 2. Postoperative complication Open repair: 14/57
Pleural effusion/pneumonia (7) Wound problems (6)*
Intraabdominal abscess (1) UGI bleeding (1) Ileus (1)
Laparoscopic repair: 0/11
*Combined complication.
각각 4.8일, 12.7일(p＜0.01), 식이 시작일은 3.0일, 5.7일(p
＜0.01) 이었다(Table 1). 수술 후 통증은 두 군의 거의 모든 환자들이 정맥 주사용 자가 통증 조절기로 조절하였으므로 비교에서 제외하였다. 복강경 수술 환자 군에서는 술 자의 복강경 하 결찰 숙달도가 우려되어 모든 환자에서 수술 후 3일 째 gastrograffin으로 상부 위장관 조영술을 시행하여 조 영제의 누출이 없음을 확인한 후 수술 전 거치 시켰던 비위 관을 제거한 후에 곧바로 식이를 진행하였다. 개복 환자 군 에서는 상부 위장관 조영술을 시행하지 않았다. 식이 시작 1일 후 누출의 증거가 없음을 확인한 후 복강 내에 거치 시 켰던 배액관도 제거 하였다. 수술 후 합병증은 복강경 수술 예에서는 없었으나 개복 수술 후에는 14명의 환자에서 16 예의 합병증이 있었다(Table 2). H.pylori 제균 요법은 균 동 정이 된 경우만 시행 하였으나 PPI 제제는 모든 환자에게 퇴원 후 8주 간 복약하도록 하였다. 약물 복용의 순응도가 철저한 환자들의 경우 8주 후 외래에서 위 내시경으로 추적 검사를 하였다. 내시경 소견으로 반흔상이 있거나 재발이 의심되는 부위에서 조직 검사 후에 잔존 궤양이나 재발이 없음을 확인하고 약물 치료를 종결하였다.
고 찰
천공을 유발한 소화성 궤양의 치료는 근치적 수술이 필 수인 출혈성 궤양과 달리 단순 봉합과 Graham patch라 불리 는 대망 고정 술이 국소 치료로써 가장 널리 받아 들여지고 있는 술식이다.7-9 그러나 1979년 Donovan 등10은 급성 궤양 의 천공으로 응급실을 내원한 환자들과 만성 궤양으로 천 공은 있었으나 수술의 고 위험 군으로 응급 수술을 할 수 없었던 환자들을 대상으로 비 수술적인 방법으로 치료한 예와 함께 치료 접근도(algorithm)를 보고 하였다. 이처럼 소 화성 궤양 천공의 수술 방법은 근치적 수술부터 비 수술적 인 방법까지 매우 다양하게 시행되어 왔다.11 국소적인 수술 치료로써는 앞서 언급 하였던 대표적인 일차 봉합술 및 대 망 고정술 뿐만 아니라 봉합 없이 젤라틴 스폰지나 피브린 도포제만을 사용하는 비 봉합 수술(sutureless treatment)도 소개 되었고 수술 후 결과에도 차이가 없음을 보고하였
다.12,13 그러나 단순 봉합술 자체가 궤양의 근본 수술이 아
니기 때문에 재발이 된 경우에는 이차적인 수술이 필요하 다는 의견도 있어 왔지만 소화성 궤양의 원인과 이에 대한 약물의 발전으로 단순 봉합 후 H2 길항제나 PPI제제의 병 용은 궤양의 재발률을 현저히 낮추었기 때문에14,15 현재 외 과의사들이 가장 선호하는 수술이다. 따라서 1990년대 복 강경 수술의 소개와 발전으로 말미암아 소화성 궤양 천공 의 치료도 복강경하에서 단순 봉합 술이 꾸준히 행해지고 있다. 복강경하 단순 봉합 및 대망 고정 술은 여러 가지 장 점들이 있는데 그 중 가장 큰 장점은 복강경 수술은 상 복 부에 정 중앙 절개를 하지 않기 때문에 수술 후 통증이 적 고 회복 기간이 빠르며 수술 후 합병증이 적다는 것이다.
이제까지의 보고들은16,17 수술 후 진통제의 사용 횟수, 수술 시간에 중점을 두었는데 저자들은 정맥용 자가 통증조절기 가 보편적으로 사용되고 있기 때문에 통증 척도는 비교하 지 않았고, 수술 시간은 통계적 의미는 없을 지라도 Lunevicius 등18, Kim 등19, Jewing 등20의 보고들과 달리 더 짧았는데 기복 상태에서 복강을 세척하고 다시 기복상태를 만드는 시간과 봉합 과정을 단축 시킨다면 통계적으로도 의미 있는 수술 시간의 단축이 있으리라 예상된다. 복강경 단순 봉합 술 후 재수술이나 중재적 시술도 고려해야 하는 합병증으로 봉합 부위의 누수와 복강 내 삼출액의 저류 등 이 보고되었으나 본 연구에서는 다행히 복강경 수술 후 합 병증은 없었다. 수술 후 퇴원한 환자의 추적 관찰 과정에서 중요한 쟁점으로 부각되는 것은 궤양의 재발인데 소화성 궤양 천공과 H.pylori 감염의 관계는 불분명 하다21는 주장 이 있었으나 십이지장 궤양 천공으로 단순 봉합을 시행한 후에 PPI제제와 H.pylori 제균 요법을 병용한 군에서 1년 후 궤양의 재발률이 현저히 낮았다는 보고22 이래로 단순 봉합 술 후 즉각적인 위산분비 감소를 위한 약물 요법과 H.pylori 제균 요법이 추천되고 있다. 실제로 본 연구에서는 수술 후 제균 요법은 술 중 조직검사에서 균 동정이 된 경우에서만 시행하였고 8주의 궤양 치료제와 식이, 흡연, 음주 등의 일 상습관을 개선하도록 독려 한 후 추적 검사로 시행한 위 내시경에서 현저한 반흔이 보이거나 재발이 의심되었던 경 우에 조직 검사를 시행하여 재발이 없음을 확인 하고 치료 를 종결하였는데 이들에 대해서 궤양 증상이나 재발이 발 견되지 않았다. 따라서 저자들은 H.pylori와 궤양 재발과의 연관성은 앞으로 환자가 누적되고 더 오랜 시간 동안 관찰 해야 할 과제라고 생각된다.
결 론
최근 들어 비디오 카메라 및 장비의 발전으로 외과 영역 에서 복강경 수술은 응급 혹은 정규 수술 뿐 만 아니라 진 단에도 중요한 부분을 차지하게 되었으며 무엇보다도 외과 의사들에게는 필수 장비가 되었다. 저자들은 소화성 궤양
최건무 외 4인: 소화성 궤양 천공의 복강경하 일차 봉합술과 개복 일차 봉합술의 비교 77
천공의 수술적 치료 방법들 중에서 최소 침습 수술의 일환 으로 복강경 하 단순 봉합 술은 개복술에 비해 수술 후 빠 른 장 기능의 회복, 적은 통증, 짧은 재원기간, 낮은 합병증 발생률 등의 다양한 장점이 있으며 응급 수술 시에도 안전 하게 적용할 수 있는 수술 이라고 사료되지만, 향후 수술 증례의 축적과 함께 전향적, 무작위 대조군 연구 및 장기 추적 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
참고문헌
1) Martin R. Surgical management of ulcer disease. Surg Clin N Am 2005;85:907-929.
2) Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment and prognosis. World J Surg 2000;24:277.
3) Mouret P, Francois Y, Vagnal J, Barth X, Lombard-Platet R.
Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1990;77:1006-1009.
4) Miserez M, Eypasch E, Spangenberger W, Lefering R, Troidl H. Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer. Surg Endosc 1996;10:831-836.
5) Katkhouda N, Mavor E, Mason R, Campos G, Soroshyari A, Berne T. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers.
Arch Surg 1999;134:845-850.
6) Bergamaschi R, Marvik R, Johnsen G, Thoresen J, Ystgaard B, Myrvold H. Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg Endosc 1999;13:679-682.
7) Noguiera C, Silva A, Santos J, Silva G, Ferreira J, Matos E, et al. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality. World J Surg 2003;27:782-787.
8) Matsuda M, Nishiyama M, Hanai T, Saeki S, Watanabe T.
Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer.
Ann surgery 1995;221:236-240.
9) Lau WY, Leow CK. History of perforated duodenal and gastric ulcers. World J Surg 1997;21:890-896.
10) Donovan A, Vinson T, Maulsby G, Gewin J. Selective treatment of duodenal ulcer with perforation. Ann surgery 1979;189:627-636.
11) Crofts T, Park K, Steele R, Chung S, Li A. A randomized
trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. New Engl J Med 1989;320:970-973.
12) Tate J, Dawson J, Lau W, Li A. Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer. Br J Surg 1993;80:235.
13) Lau W, Leung K, Kwong K, Davey I, Robertson C, Dawson J, et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg 1996;224: 131-138.
14) Hermansson M, Holstein C, Zilling T. Peptic ulcer perforation before and after the introduction of H2 receptor blockers and proton pump inhibitors. Scand I Gastroenterol 1997;32:523-529.
15) Seelng M, Seelig S, Behr C, Schonleben K. Comparison between open and laparoscopic technique in the management of perforated gastroduodenal ulcers. J Clin Gastroenterol 2003;
37:226-229.
16) Druart M, Hee R, Etienne J, Cadiere G, Gigot J, Legrand M, et al. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. A pro- spective multicenter clinical trial. Surg Endosc 1997;11:1017- 1020.
17) Lau W, Leung K, Zhu X, Lam Y, Chung S, Li A. Laparo- scopic repair of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1995;82:
814-816.
18) Lunevicius R, Morkevicius M. Comparison of laparoscopic vs open repair for perforated duodenal ulcers. Surg Endosc 2005;
19:1565-1571.
19) Kim RM, Suh BS, Kim KH, Park JS, Kim SW, Shin DW, et al. A clinical review of laparoscopic primary closure for treating peptic ulcer. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2008;11:77-80.
20) Jewing GY, Kim YW, Han HS. Open versus laparoscopic primary closure of perforated peptic ulcer. J Korean Surg Soc 2003;64:219-223.
21) Reinbach D, Cruickshank G, McColl K. Acute perforated duodenal ulcer is not associated with Helicobacter pylori infection. Gut 1993;34:1344-1347.
22) Ng EK, Lam YH, Sung JJY, Yung MY, To KF, Chan ACW, et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation. Ann Surg 2000;231:153-158.
