해외동향 Key Point OECD 보고서에 따르면 의약품의 운영상 낭비를 줄이기 위한 세 가지 주요 전략으로 첫째, 교육이나 의약품 사용 가이드라인, 캠페인 등을 통해 행동의 변화를 이끌어 내기, 둘째, 제네릭 의약품 사용에 대한 인센티브로 재정 절감, 셋째, 의약품 조달체계 개선 등을 제시하고 있음 세 가지 주요전략 별로 의약품의 운영상 낭비를 줄이고 있는 국가들(영국, 프랑스, 일본, 노르웨이)을 소개 Key Word 의약품의 운영상 낭비, 재정절감, 제네릭 의약품, 교육, 캠페인, 의약품 조달체계 개선
1. 들어가며
한국은 의료기술의 발전과 인구 고령화, 만성질환의 증가 등으로 인해 건강보험급여 비 용이 꾸준히 증가하고 있다(김지애 등, 2017). 건강보험 진료비에서 의약품이 차지하는 비중 은 2000년 24.5%에서 2006년 29.4%로 정점을 찍은 후 2006년 약제비 적정화 방안 시행 과 2012년 약가 일괄인하로 인해 2016년 21.3%까지 낮아졌으나 2017년 다시 22.5%로 상승하였다(OECD data, 2018). 또한 약품비 증가율은 2015년 4.8%, 2016년 9.4%로 그 폭 이 커지며 건강보험재정의 지속가능성에 위협이 되고 있다(박미혜 등, 2017). 의약품 비용의 증가와 보건의료지출에서의 높은 의약품 비중은 경제협력개발기구줄이기 위한 주요 전략별
OECD 국가들의 노력
문경준 주임연구원 건강보험심사평가원 의약기술연구팀정책동향 2018년 12권 5호
하고 있으며, 이중 상당 부분이 불필요한 사용 즉, 낭비로 인해 발생되고 있는 지출이라고 보고되고 있다(OECD, 2017).
유럽에서는 낭비의 개념을 ‘보유자가 버리거나, 버릴 의도가 있거나 혹은 버려야하는 물질이나 사물’로 정의하였으며(European Commission, 2008), Trueman et al.(2010)은 낭비 의 개념을 의약품에 적용하여 조제되었으나, 사용되지 않은 의약품과 의약품의 일부만 사 용하여 결국 유통기한이 지나 버려지는 의약품으로 정의하였다.
OECD 보고서는 낭비를 임상적 낭비(wasteful clinical care), 운영상 낭비(operational waste), 관리상 낭비(governance related waste)로 분류하고 있다. 임상적 낭비는 피할 수 있 음에도 불구하고 환자가 적절한 진료를 받지 못했을 때 발생하는 낭비로 환자에게 위험한 사건이 발생했거나 예방할 수 있는 적신호 사건을 포함하는 개념이다. 운영상 낭비는 환자 의 치료에 있어 자원의 투입량이 더 적거나 비용이 낮은 자원을 이용해서 치료가 가능함에 도 불구하고 비용이 낮은 치료법을 선택하지 않을 때 발생하는 낭비를 말한다. 관리상 낭비 는 전반적인 행정과 관련된 것으로 더 나은 가치를 창출하지 않는 불필요하고 반복적인 행 정, 필요보다 더 많은 비용이 소요되는 행정 등이 있으며 부조리한 규제, 조직 간의 행정 협력이 되지 않는 문제들도 포함되는 개념이다(OECD, 2017). 의약품의 경우 주로 임상적 낭비와 운영상 낭비로 나눌 수 있다. 의약품의 임상적 낭비 는 의약품의 과다처방 및 중복처방으로 인한 부작용을 예로 들 수 있다. 의사와 환자가 최 적의 결정을 내리지 못하거나 적절한 처방에 대한 인센티브가 없을 경우 임상적 낭비가 발 생하게 된다. 의약품의 운영상 낭비는 처방이 되었으나 사용하지 않고 버려지는 의약품, 제네릭 대신 비싼 오리지널 의약품 사용, 불필요한 고가 약 사용 등이 예라 할 수 있다. OECD 보고서는 의약품의 운영상 낭비를 줄이기 위한 세 가지 주요 전략을 제시하고 있다. 주요 전략으로 첫째, 교육이나 의약품 사용 가이드라인, 캠페인 등을 통한 행태 변화 이끌어 내기, 둘째, 제네릭 의약품 사용에 대한 인센티브, 셋째, 의약품 조달체계 개선 등 을 제시하고 있다. 이 글에서는 의약품의 운영상 낭비(처방되었으나 버려지는 의약품, 제네릭 대 신 오리지널 의약품 사용, 고가약 사용)를 줄이기 위한 OECD 국가들의 세 가지 전략 실행 사례 를 살펴봄으로써, 한국 제도에 활용할 수 있는 가능성을 탐색하고자 한다.
해외동향 의약품 및 다른 소모성 치료재료의 처리 약물순응도 모니터링 처방전 모니터링 보건의료시설에서의 재고 모니터링 의료진 운영상 결점 운영상 변화: 전자처방 시스템, 의료시설에서의 향상된 재고관리 시스템 관리자 운영상 결점 규제자 부적절한 규정 제네릭 의약품 대신 비싼 오리지널 의약품 사용 규제자 부적절한 규정 처방 및 제네릭 사용 모니터링 규제: 성분명 처방, 조기입법, 가장 저렴한 제네릭 처방으로 대체 의료진 부적절한 규정, 인센티브 부재 인센티브: 성과연동지불제도, 환자본인부담, 내부 참조가격제 환자 차선의 결정, 인센티브 부재 행동변화: 가이드라인, 캠페인 지나친 고가 의약품 지불 규제자 운영상 결점, 부적절한 규정 가격변동지표 가격공개프로그램 시장정보 운영상 변화: 공동구매, 수준 높은 계약 및 경매 디자인, 사용자 친화적인 전자조달플랫폼, 가격변동분석 관리자 운영상 결점 -저렴한 대안이 있음에도 불구하고 고비용의 병원진료 관리자 운영상 결점, 인센티브 부재 부적절하고 피할 수 있는 입원 모니터링 1차 의료에서의 변동 모니터링 운영상 변화: 진료시간 외 1차 진료, 지역사회 및 조력(intermediate care) 서비스, 개선된 조정 서비스, 더 나은 퇴원관리 의료진 차선의 결정 인센티브: 포괄 및 성과기반지불, 당일수술장려 수가, 환자본인부담 (외래본인부담 없음, 응급의료에서 불필요한 사용 부담) 환자 인센티브 부재, 차선의 결정 규제자 부적절한 규정 행동변화: 가이드라인, 환자교육과 캠페인 자료: OECD. Tackling wasteful spending on health. 2017.
2. 의약품의 운영상 낭비를 예방하기 위한 전략
정책동향 2018년 12권 5호
의약품에 대한 정보를 제공하는 것은 복약 순응도를 높일 수 있는 중요한 전략이다. 이러한 전략은 새로운 치료를 시작한 환자에게 의약품 사용에 대한 교육을 실시하고 의약품 관련 문제를 논의 할 수 있는 환경을 조성하면 불필요한 의약품 지출을 최대 30%까지 줄일 수 있다는 연구결과에 근거하고 있다(Clifford et al., 2006; Schedlbauer et al., 2007). 영국 NHS England의 각 임상의 그룹(Clinical Commissioning Group, 이하 CCG)에서 펼치고 있는 불필 요한 의약품 줄이기 캠페인은 환자들에게 의약품에 대한 정보를 제공하여 환자들의 행태를 변화시킬 수 있는 좋은 예이다.
1) 영국 East Staffordshire Clinical Commissioning Group의 What a Waste 캠페인 ‘What a Waste’ 캠페인은 영국 East Staffordshire CCG의 질과 거버넌스가 주도하는 의료서비스 최적화 팀(Quality and Governance Lead for the Medicare Optimisation Team)에서 시작되어 2014년 1월부터 4월까지 추진한 프로젝트이다. 이 프로젝트의 목적은 ① 환자의 건강결과를 개선하고, ② 지역사회 환자들이 자신의 전반적인 건강 상태에 대해 의료진의 책임을 물을 수 있도록 권한을 부여하며, ③ East Staffordshire 지역의 낭비되는 의약품 지출을 감소시키는 것이다. 이 프로젝트에는 약국, 지역 병원들, 일반의(General Practitioner,
이하 GP)들과 커뮤니티가 함께 참여했으며, 환자 중심의 의약품 최적화 클리닉(Patient
centered medicines optimization clinics)들은 환자들에게 문제가 되거나 필요하지 않는 의약품 에 대한 교육을 실시하였다. 또한 의약품 낭비의 원인과 의약품 낭비를 예방할 수 있는 전 략들을 환자들에게 교육하였다. 교육대상은 ① 1개월 당 처방의약품을 4개 이상 복용하는 환자, ② 처방의약품을 1개월 이상 장기 복용하는 환자, ③ 복약 순응도에 문제가 있는 환자, ④ GP가 판단하여 처방에 문제가 있는 환자를 대상으로 하였다. 이 캠페인은 지역 간호사를 이용하여 의약품에 대한 환자들의 접근성을 용이하게 하였 다. CCG에서는 캠페인 홍보를 위해 GP의 수술 대기실에 포스터를 부착하여 홍보하고 반 복처방에 대한 안내책자를 비치하였으며 수술환자들에게 홍보물을 발송하였다. 이러한 홍 보 전략은 많은 환자들이 캠페인에 참여하도록 하였으며, 홍보매체에는 신문, 라디오, 뉴 스레터 등이 포함되었다. 또한, 환자들은 환자게시판, 환자포럼, 환자직접참여게시판을 통 해 피드백을 받았다. 캠페인 결과 반복적인 처방관리 및 의약품 폐기물에 대한 교육으로 환자당 연 평균 60 파운드를 절감했으며, 메일 발송 홍보를 통해 커뮤니티에서 분기별 100kg 이상 수집되어 폐기되던 의약품의 양은 100kg 미만으로 줄었다.
해외동향 - 의료의 질과 관련하여 낙상 위험, 해결할 수 있는 약물의 부작용, 의약품 사용규정 준수를 제안하여 환자의 의약품 복약 순응도를 높임 • 2014년 2월부터 3월까지 지역 의약품 폐기물 수준에 대한 우편을 환자에게 발송함 - East Staffordshire 지역의 특정 커뮤니티에서는 분기별로 의약품 폐기물을 100kg 이상을 반환하고 있었으나 환자들에게 보낸 메일을 통해 2014년 10월에 의약품 폐기물은 100kg 미만으로 줄었음 • 반복 처방의 관리 - 약사는 반복처방에 대한 더 나은 관리를 위해 환자에게 의약품을 처방하기 전에 먼저 현재 복용중인 약물을 재사용 하도록 조언 나. 제네릭 의약품 사용에 대한 인센티브 제네릭 의약품은 특허가 만료된 오리지널 의약품보다 가격이 저렴하고 치료적으로 동 등하며 부작용이 없는 의약품을 말한다. 미국의 경우 제네릭 시장이 매우 활발하며 제네릭 의약품의 가격은 오리지널 의약품보다 평균 80%에서 85%정도 낮다(US FDA). 많은 OECD 국가들은 2008년 글로벌 경제위기 이후 제네릭 의약품 사용 장려를 통해 의약품 재정 절감을 이루고 있다. 프랑스는 제네릭 의약품 장려정책으로 성과연동지불제도 (pay-for-performance, 이하 P4P)를 시행하여 제네릭 의약품 처방에 대한 인센티브를 제공함 으로써 제네릭 의약품 처방의 비중을 높였다. 일본은 제네릭 의약품의 처방비중을 정부 정 책의 목표로 설정하여 제네릭 처방비중을 높이기 위한 다양한 정책(제네릭 가격규제, 제네릭 처방에 대한 수가 등)들을 추진하고 있다.
1) 프랑스의 CAPI(Contract for Improving Individual Practices)
프랑스는 2009년 진료의 질을 향상시키기 위해 GP와의 자발적인 P4P 계약인 개인 진 료 향상을 위한 계약(Contract for Improving Individual Practices, 이하 CAPI)을 시행하였다. CAPI의 목적은 예방 및 검진, 만성질환관리, 의약품 처방의 최적화 등 3가지 분야 16개 지 표의 달성 및 개선을 평가하여 의료의 질 개선에 따른 인센티브를 GP에게 제공하는 것이
정책동향 2018년 12권 5호 계약을 맺었고, 평균 보상액은 3,000유로였다. CAPI의 7가지 의약품 처방 지표에 제네릭 처방이 포함되어 있어 이는 제네릭 처방에 대한 유인책으로 작용하고 있다. (표 2) CAPI의 7가지 의약품 처방 지표 • 항생제에서 제네릭 처방비중 • 양성자 펌프 억제제에서 제네릭 처방비중 • 스타틴에서 제네릭 처방비중 • 고혈압 치료제에서 제네릭 처방비중 • 우울증 치료제에서 제네릭 처방비중 • ACE 억제제/ACE억제제+안지오텐신 Ⅱ 저해제 처방비중 • 저용량 아스피린 치료 환자수/항혈소판제제로 치료된 환자수
자료: Olivier Saint-Larya, Jonathan Sicsicb. Impact of a pay for performance programme on French GPs’consultation length. Health Policy. 2015.
2) 일본의 제네릭 장려정책 일본의 보건의료 비용은 고령화와 출산율의 감소 등으로 인해 지속적으로 증가하고 있 다. 의료의 질 저하를 예방하고 비용을 절감하기 위해 2002년부터 제네릭 의약품의 사용 확대를 적극적으로 추진하고 있으며, 의약품 가격 결정 방법을 개정하기 위한 논의를 진행 하고 있다. 2016년 4월에는 의료서비스 보상 및 약가 개정을 통해 제네릭 의약품 사용을 장려하고 있다. (표 3) 일본의 제네릭 사용 장려정책의 역사 기간 내용 2002년 4월 • 의사와 약사에게 인센티브 도입• 제네릭 의약품 처방전 추가 수가 도입 • 제네릭 정보 비용 및 제네릭 조제 수가 도입 2003년 4월 • DPC1)를 위한 보편적 지불 시스템 도입 2006년 4월 • 처방전 양식 검토 2007년 10월 • 정부는 2013년 3월까지 제네릭의 점유율을 30% 이상으로 설정함 2008년 4월 • ‘제네릭 조제 시스템 프리미엄’ 도입 (기본 조제료에 추가)• 처방전 양식 검토 • 의료 건강 보험 기관 및 인력, 약국, 약사에게 제네릭 사용 / 조제에 대한 최선의 노력 명시
해외동향 2012년 4월 • ‘제네릭 조제 시스템 프리미엄’ 관련 문제 검토• 처방전 양식 검토 • ‘제네릭 처방 프리미엄’ 도입 2013년 4월 • ‘제네릭 의약품 사용 촉진 로드맵’에서 제네릭 의약품의 목표 점유율을 60% 이상으로 설정 2014년 4월 • ‘제네릭 조제 시스템 프리미엄’ 검토• DPC 기능 평가를 위한 제네릭 의약품 색인 도입 2015년 6월 • ‘경제 및 재정 관리 및 개혁 2015’에서 2017년 중반 제네릭 점유율을 70% 이상으로 목표 수립• 제네릭 처방비중을 2018년에서 2020년 사이 80% 이상을 목표로 설정 2016년 4월 • 의료 서비스 보상 및 약가 개정
주: 1) DPC: Diagnostic Procedure Combination, 정액포괄지불제 자료: Sawai. Situation of Generics in Japan. 2018.
가) 2016년 4월에 시행된 의료 서비스 보상
의료비 지불제도의 개정은 2년마다 한 번씩 이루어지며 중앙사회보험의료협의회
(Central Social Insurance Medical Council)의 보고서에 기초하여 후생 노동성이 결정한다. 의 료비의 효율성과 적정성을 제고하여 건강보험 제도의 지속 가능성을 높이고 제네릭 사용을 확대하기 위해 2016년 4월 의료비 지불제도가 개정되었다.
특히 Honebuto Policy 2015에 따라 정부는 제네릭 사용 목표를 설정했으며 이전에 도 입된 정액포괄지불제(Diagnostic Procedure Combination, DPC) 병원에서의 ‘제네릭 의약품 색 인’, ‘제네릭 의약품 시스템 구축 프리미엄’과 같은 기존의 인센티브 제도가 ‘제네릭 처방 프 리미엄’으로 확대되었다. 또한 원내 조제 의료기관에는 ‘외래 환자용 제네릭 사용 프리미엄’ 이 새롭게 도입되어 제네릭 의약품의 사용량이 증가할 것으로 예상된다.
나) 2016년 4월 건강보험 제네릭 의약품 가격 개정
제네릭 의약품 가격은 3가지 가격대의 규칙(three-price band rules)을 유지해 각 의약품 을 3가지 범주로 나누어 결정했으며, 동일한 구성, 동일한 형태의 투약 및 사양을 가진 약 중에서 가장 높은 가격과 실제 가격을 비교하여 결정한다. 기존의 경우 건강보험 의약품 가 격 목록에 새로 추가된 제네릭은 오리저널 의약품의 60%(성분당 10개 이상의 경구용 의약품의
정책동향 2018년 12권 5호 다) 제네릭 산업 환경의 변화 일본의 제네릭 의약품 사용 장려 정책의 효과로 제네릭의 점유율은 2017년 6월(추정치) 기준 65.1%로 증가했다. 또한 2017년 6월에 발표된 「경제·재정 경영 개혁 2017호」에서 2020년 9월까지 제네릭 의약품의 점유율 목표를 80%로 설정하였다. 제네릭 의약품의 점 유율 목표에 따라 향후 제네릭 의약품의 사용을 촉진하기 위한 추가적인 정책이 개발될 것 으로 예상된다. [그림 1] 일본의 제네릭 의약품 점유율 목표 자료: 일본 후생노동성. Honebuto Policy 2017. 다. 의약품 조달 체계 개선 1) 노르웨이의 의약품 구매 협약 노르웨이의 의약품 구매 협약(Legemiddleinnkjpspsamarbeid, 이하 LIS)은 높은 치료비용을 줄이는 것을 주요 목적으로 하는 조직으로 LIS의 역할을 이해하기 위해서는 먼저 노르웨이 의 의료 시스템의 이해가 필요하다. 노르웨이는 의료 시스템에서 공공 기금의 역할이 높은 국가로 전 국민을 대상으로 세금 을 기반으로 하여 운영된다. 1차 의료 서비스는 지역에서 공동으로 관리되고 자금을 지원 받는 형태로 운영되며, 공공 전문의 서비스는 4개 지역 보건 기업으로 구성되어 신체 및 정 신질환 환자를 위한 병원과 외래 진료소를 운영, 관리한다. LIS는 4개 지역의 보건 기업 간 협약으로 이루어지며 모든 공립 병원과 클리닉은 지역 기관을 통해 협약에 참여한다. LIS는 매년 입찰을 통해 의약품 구매협약을 맺고 그 결과를 80 70 60 50 40 0 (%) 2005/9 2007/9 2009/9 2011/9 2013/9 2015/9 2017/6 2017/9 2020/9 2020년 9월까지 제네릭 의약품의 점유율목표를 80%로 설정하였으며 가능한 빨리 달성하는 것을 목표로 함. 32.5 34.9 35.8 39.9 46.9 56.2 65.1 (Estimated) Goal 80%
해외동향 록에서 선택하는 것이 좋으며 의약품을 선택할 때 고려해야 할 사항으로는 ① 주사 횟수 및 보관 조건을 포함한 사용 편의성, ② 특정 질병에 대한 증상, ③ 주사 비용, ④ 유통 비용, ⑤ 안전 프로파일 및 동반 질환 등이 있다. LIS시스템에 참여하는 병원이나 클리닉들은 협약에 포함된 모든 의약품을 환자들에게 무료로 제공하며 모든 재정과 의료의 책임은 지역 건강 기업 또는 독립적인 병원에 있다. LIS 권고안 보다는 의사의 임상적 판단이 우선시 되며, 실제로 환자에게 LIS에서 계약을 체결한 의약품보다 의사가 처방하려고 하는 의약품이 환자에게 더 유익하다는 것을 입증할 수 있다면 그 약을 사용할 수 있다. 2016년까지 80개의 공립 병원이 모두 LIS에 참여했으며, LIS에서 구입한 의약품은 고 가의 종양 관련 의약품, C형 간염 치료제, 성장 호르몬 및 면역제제가 포함되어 있다. 2015년에 구입한 병원 의약품은 8억 유로를 초과했으며 인접 국가의 가격과 비교하여 평 균 30%의 할인율이 적용되어 있다.
3. 나가며
이 글에서는 의약품에서 운영상 낭비의 지출을 감소시키기 위한 세 가지 전략을 소개하 고 그 전략을 실행하고 있는 OECD 국가들의 사례를 소개하였다. 이 글을 통해 운영상 낭 비를 감소하기 위해서는 의약품을 직접 사용하는 환자들, 의약품을 처방, 조제하는 의료인 들, 그리고 정부의 의약품 정책이 함께 조화를 이루어야 의약품에서 발생하는 낭비적인 지 출을 감소시킬 수 있음을 알 수 있었다. OECD 국가들에서 활용 및 채택하고 있는 전략들을 한국의 실정에 맞게 잘 맞추어 적 용한다면 한국에서도 의약품의 낭비적인 지출을 상당부분 예방할 수 있을 것이다. 특히, 환자들의 인식 변화와 더불어 의약품 정책을 결정하는 정부의 역할도 중요하지만 국민 건 강을 위한 의료인들의 책임의식이 더욱 중요할 것으로 생각된다.정책동향 2018년 12권 5호
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