민인순 교수 순천향대학교 보건행정경영학과
환자의 안전과
비용부담 적정화를 위한
「임의비급여 관리 방안」
1. 현행 급여제도
가. 요양급여의 기준(요양급여의 범위와 요양급여의 적용기준)
요양급여란, 국민건강보험법 제41조 제1항에 따라 가입자 및 피부양자의 질병· 부상 출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치 료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송의 급여를 실시하는 것을 말한다. 구체적인 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부 령으로 정하고 있다(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙). 이 규칙의 내용 중 무엇보다 중요한 「요양급여의 범위」와 「요양급여를 실시하는 방법」을 살펴보면 현행 급여제도의 핵심적 특징을 파악할 수 있다. 먼저, 요양급여의 범위는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조에 규 정된 비급여 대상을 제외한 일체의 사항’으로 명시되어 있어 이를 두고 급여에서 제 외되는 사항, 즉 급여가 안되는 것을 정하고 나머지는 일체 급여의 대상으로 정하고 있다고 해서 네거티브 리스트 제도를 적용하고 있다고 표현하기도 한다. 비급여 대상의 목록은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보건복지부 령에서 정하는 사항을 요양급여 대상에서 제외 할 수 있도록한 국민건강보험법 제 41조 제3항에 따라 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표2.에 구체적으 로 열거되어 있다(표 1). 비급여는 국민의 정당한 보험급여를 받을 권리(수급권)를 제한하는 것이므로 그 대상을 법령에 명시함으로써 열거된 항목 이외에는 일체 임의 로 비급여를 할 수 없도록 하여 국민이 과도한 수급권침해를 받지 않도록 한 것이다. 한편 품목별로 제조허가를 받아 생산·공급되는 의약품의 경우에는 보건복지부 가 소정의 절차를 통해 치료적 가치 및 경제적 가치가 우수한 의약품을 선별하여 요 양급여대상여부를 결정한다. 따라서 요양급여대상으로 결정되어 약제급여목록표 에 고시된 의약품에 한하여 급여대상이 되며 등재되지 않은 의약품은 일체 비급여A ss es sm ent S ervi ce 비급여대상 기준 표 1. 항목 내용 일상생활에 지장이 없는 경우 단순한 피로·권태, 주근깨, 점, 여드름, 단순코골음, 질병미동반 단순포경 등 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우 미용목적의 성형수술, 시력교정술, 사시교정, 악안면교정술, 교정치료 등 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우 본인희망건강검진, 예방접종, 구취제거 목적의 치석제거, 멀미예방, 금연진료 등 보험급여 시책상 인정이 어렵거나 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우 상급병실이용료, 치과보철, 선택진료료, 비용효과성 불분명한 치료 등 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 한방물리요법, 한약첩약, 한방생약제제 비급여 대상으로 승인 받은 허가범위를 벗어난 약제 허가범위를 벗어나 약제처방을 하려는 자가 고시된 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우 자료 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(별표2) 하기도 한다. 또한, 요양급여의 적용 기준과 방법을 구체적으로 정하여 건강보험으로 제공하는 의료서비스를 어떤 기준과 방법으로 실시하여야 하는지에 관한 일종의 가이드라인 을 법령화하고 있다. 의료법 제12조 제1항에 의하면 의료인이 하는 의료행위에 대하여는 의료법이나 다른 법령에 따로 규정된 경우 외에는 누구든지 간섭하지 못한다고 규정함으로써 의 료기술은 보호되어야 하고 의료인이 자신의 학식과 경험에서 나오는 판단으로 행하 는 것이 마땅하다는 점을 제시해 주고 있다. 그러나 현실적으로는 의료인의 개인적 인 견해가 무한정 허용 될 수 없다는 점도 뚜렷이 해두고 있는데 의료법 제66조(자 격정지 등) 및 같은 법 시행령 제32조(의료인의 품위손상행위 등의 범위)를 들여다 보면 규제의 대상으로 하고 있는 의료기술의 예를 알 수 있다. 학문적으로 인정되지 않는 진료행위, 비도덕적 진료행위, 불필요한 검사·투약·수술 등 지나친 진료행 위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위 등이 바로 그것이다. 국민건강보험법령에 규정된 요양급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙의 별표1에 규정되어 있다. 요양급여의 일반원칙부터 수 술·검사 등의 치료, 약제의 지급, 치료재료의 지급, 예방·재활, 입원, 의료장비 등 에 관해 실시 또는 사용하는 기준 및 방법을 제시하고 있다. 예를 들면 요양급여는 비용-효과적인 방법으로 행하여야 한다든가 검사 등의 치료는 연구 목적으로 해서 는 안된다거나 의약품은 약사법령에 의하여 허가사항의 범위 안에서 환자의 증상 등 에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다는 등이 그 내용이다.
나. 의약품의 허가범위 초과사용 사례에 관한 비급여 적용 기준
임상과 법규정의 괴리로 인하여 가장 빈도 높게 임의비급여 사례가 발생하는 대 표적인 예는 바로 의약품의 허가범위 초과사용의 경우이다. 의약품은 원칙적으로 환자의 약물안전 등을 위하여 약사법령에 의하여 허가된 사항의 범위안에서 투약을 하도록 규정하고 있다. 그러나 임상에서는 해당 약품의 기전 등으로 볼 때 비록 허가사항에 명백하게 포 함되어 있지 않더라도 대체 약물이 없거나 긴급한 사정이 있어 부득이 허가범위를 초과하여 사용할 필요가 있는 경우가 종종 발생하게 된다. 이러한 부득이한 상황에 서 안전성과 유효성이 확보되었음을 전제로 의학적 근거가 있다고 판단되는 일반약 제나 항암제에 대하여 임상에서 예외적으로 해당약제를 사용할 수 있도록 하는 소 정의 절차가 마련되어 있다. 일반약제와 항암제는 약물의 특성을 고려하여 허가사항 초과사용시의 승인절차 를 달리하고 있다. 일반약제는 요양기관 자체 IRB(임상시험심사위원회)에서 의학적 타당성과 대체 약제 유무 등을 심의하여 그 사용이 타당하다는 결정이 있으면 바로 비급여로 사용 할 수 있도록 하고 있으며, 다만 사후적으로 15일 이내에 비급여 사용현황을 건강보 험심사평가원(이하 심평원)에 제출토록 하여 사후관리를 실시하고 있다. 사후심의는 다양한 병원의 임상의사 등으로 구성된 진료심사평가위원회(심평원에 설치)에서 담당하고 있으며 의학적 타당성을 심의한 결과 해당약제의 사용에 관한 의학적 근거가 전혀 없거나 미약한 경우에는 비급여 사용을 중지하도록 결정통보하 고 있다. 2011년도 사후심의결과를 보면 총 126건 중 27건(21.5%)이 사용중지 결 정된 것으로 나타나고 있는데, 이는 환자안전에 일부 우려를 갖게 하는 부분이어서 그 최소화 방안을 찾아야 할 것이다. 또한, 항암제를 허가범위나 심평원장의 공고범위 외에 사용코자하는 경우에는 약 물의 독성, 부작용 등을 감안하여 요양기관 내부 다학제적 위원회의 심의를 거친 후 심평원(암질환심의위원회)에 사전신청을 하도록 하고 있다. 다양한 병원의 암 전문의 등으로 구성된 암질환심의위원회(심평원에 설치)에서는 근거에 기반하여(EBH) 의학적 타당성, 대체치료요법 유·무 등을 심의하여 안전 성, 유효성 등의 근거가 입증되면 대부분 보험급여(본인일부부담 또는 전액본인부A ss es sm ent S ervi ce 임의비급여 진료행위는 원칙적으로 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거 나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다. 그러나 국민건강보험 틀 밖의 임의비급여 진료행위라 하더라도 ① 시급성과 급여조정절차의 내용과 그 소요기간 등 사정을 고려할 때 절차를 회피하였다고 보기 어운 상 황에서 ② 그 진료행위가 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고 ③ 가입자 등에게 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인부담으로 진료 받는 데에 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 위에 해당한다고 보기 어렵다. 다만, 예외적으로 인정하는 임의 비급여는 요양기관에 입증 책임이 있다. 그 이유는 임의 비급여는 원칙적 으로 금지하고 있으며, 따라서 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명 토록 함이 타당하기 때문이다. 또한 비급여 진료행위의 예외적 인정은 신중히 해야 하므로 심평원에 그 내역을 보고하여 그 적정성을 사후 에 심사받도록 절차를 도입하는 등 제도적 보완이 필요하며, 국민건강보험의 틀 밖의 비급여 진료행위는 원 칙적으로 제한되므로 보건복지부장관 등은 여전히 요양기관에 대한 현지조사 등을 통하여 그러한 원칙에 어 긋나는 진료행위 및 진료비 수수를 규제할 수 있음을 지적한다. 담)로 사용을 승인하고, 의학적 근거가 없거나 미약한 경우에는 「사용 불승인」을 결 정하고 있다. 2011년도 암질환심의위원회의 사전심의결과를 보면 총 583건의 신청 중 524건 (89.9%)이 사용 승인되었고 59건(10.1%)은 불승인되었다.
다. 임의비급여 사례에 관한 대법원의 최근 판결 요지
임의비급여는 예외없이 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한때’에 해당한다는 취지로 판시한 기존의 대법원판결 (2007. 6. 15. 선고)을 일부 변경하여 엄격한 요건을 충족하는 예외적 상황에서의 임의비급여는 부당행위로 볼 수 없다고 판시한 최근의 대법원 판결(2012. 6. 18. 선 고)의 요지를 정리해보면 다음과 같다.2. 임의 비급여의 문제점 및 발생요인
가. 문제점(질문)
엄격한 요건을 충족하는 예외적 사례의 경우에는 임의비급여를 인정하라는 대법 원 판결에 따라 향후 발생할 수 있는 문제점을 예측해 보고 그와 관련된 몇가지 질 문들을 정리해 보았다. 첫째, 임의비급여를 예외적으로 허용함에 있어 그 판단기준을 구체적으로 어떻게 적 용할 것인가 하는 문제와 관련하여 다음과 같은 질문이 가능하다. - 시급성 : 소정의 절차를 거칠수 없을 정도의 시급성, 특히 사전심의를 필요로 하 는 항암제의 경우 그 시급성을 어떤 기준으로 판단할 것인지? - 안전성·유효성 : 현행 심사위원회가 요구하는 수준(임상연구문헌의 근거 수준) 의 의학적 근거를 갖춘 경우와 같은 기준으로 판단할 것인지? - 환자에 대한 ‘충분한 설명’을 어떻게 정의할 것인지? (포함되는 내용의 범위) - 환자가 약자의 지위 및 정보불균형을 극복하고 진정한 자기결정권을 행사할 수 있는 방안이 무엇일지? 둘째, 대법원은 판결문을 통하여 임의비급여 허용에 따른 이윤추구나 요양급여비용 심사의 회피 등으로 인해 가입자의 건강보험 수급권 침해 및 의료비 부담 증가, 국 민건강보험제도의 실효성 훼손 가능성, 의학적으로 충분히 검증되지 못한 진료행위 의 우려 등을 제기하면서 제도적 보완이 필요하다고 지적하였다. 이와 관련하여 두 가지의 질문이 가능하다. - 환자의 안전을 담보할 수 있도록 보다 엄격한 임의비급여 관리방안을 모색할 것 인지? · 모든 병원의 개별의사에게 허용할 것인지 또는 일부 병원의 특정 자격을 갖춘 의사로 한정할 것인지? - 사후 심사절차의 도입 및 식약청 허가제도 등과의 연계 필요성은? · 사후심사절차와 식약청의 의약품 제조·수입허가제도, 신의료기술 평가제도의A ss es sm ent S ervi ce 관계를 어떻게 합리적으로 연계하고, 조정할 것인지? 마지막으로, 대법원 판결 상의 임의비급여 허용조건을 모두 갖춘 진료라 하더라도 수가·약가의 적용을 전적으로 요양기관 측의 임의 결정에 맡길 것인지(현행 법령 상 비급여는 보험수가의 기속력이 없음)의 문제이다. - 보험 약가가 존재함에도 허가사항을 벗어나 사용함에 따라 비급여 약가를 적용받 게 된다면 결과적으로 환자의 수급권이 제한 받는 것과 다르지 않으므로 요양기 관의 자발적인 보험수가의 적용여부를 임의비급여 허용조건의 하나에 포함시켜 적부 판단의 기준으로 적용하는 방안의 검토가 가능할 것인지?
나. 임의 비급여 등에 의한 본인부담금 과다징수 발생의 제도적 요인
환자가 부담하는 비용에 대한 여러 가지 형태의 심사 및 감사 등의 제도적 장치를 두고 있음에도 불구하고 임의비급여에 의한 본인부담금 과다징수 유형의 부당청구 가 지속적으로 발생하고 있다. 이는 우리나라의 건강보험 요양급여제도가 광범위하 게 비급여 대상을 규정하고 있는 점, 진료보수지불방식에 있어 행위별수가제의 사 용, 그 밖에 엄격한 심사제도 등이 임의비급여가 발생하는 원인으로 고려될 수 있다. 세부적으로 본인부담금 과다징수가 발생하는 제도적 · 상황적 요인을 제시한다면 첫째, 질병의 치료에 필요한 의료서비스에 대하여는 모두 기본적으로 요양급여를 실시하는 다른 나라에 비해 우리나라는 아직까지도 요양급여에서 제외되는 ‘비급여 대상’이 지나치게 광범위하게 규정되어 있다. 우리나라의 건강보험 보장률이 58%에 머물고, OECD 국가들의 전체 의료비 중 공공재원이 차지하는 비중이 병원 88.5%, 의원 77.4% 수준인데 비해 우리나라의 경우 각각 61.4%, 64.2%에 불과한 것(정형 선, 2012)이 바로 그 증거 중의 하나라고 할 수 있다. 또한, 우리나라와 유사한 건강보험 급여제도를 갖고 있는 일본의 경우를 보더라도 질병의 치료에 필요한 의료서비스에 대해서는 기본적으로 요양급여 대상으로 하고 있으며, 치료와 관련된 서비스를 비급여 대상으로 규정하지는 않고 있어 비급여 대 상의 범위가 매우 작은 것으로 파악되고 있다.※일본의 경우 보험의료기관 등이 실비를 환자에게 요구할 수 있는 범위를 정하고 있는데 요양급여와 직접관계가 없는 일상생활과 관련된 비용에 대해서는 실비로 징 수가 가능하나, 치료 중인 질병·부상과 관련된 것(요양급부와 직접 관계있는 서비 스 등)은 실비징수가 불가하다는 규정을 갖고 있음 더욱이 우리나라 법령의 비급여 대상에 대한 내용은 일반인이 이해하기 어렵게 규 정되어 있으며, 세부항목에서는 전문 의료인이 아니면 인지 및 식별이 곤란한 실정 이어서 환자들의 임의비급여에 대한 견제력을 기대하기 어렵다. 둘째, 우리나라는 진료보수 지불방식으로 행위별수가제를 채택하고 있으므로 낱낱 의 검사, 처치, 수술, 약제, 치료재료별로 비용을 산정하는 구조에서는 수진자가 받 는 특정 의료서비스 항목이 급여대상인지 또는 비급여대상인지의 여부나 그 세부 급 여기준(보험인정 기준)을 일일이 확인하기 어렵다. - 법정 비급여대상 행위 : 694 항목 고시 (이외 별표2.의 각 목별로 비급여대상 의 료서비스 별도 존재) - 법정 비급여대상 치료재료 : 1,524개 품목 셋째, 요양급여기준에 저촉되는 의료행위나 약제 사용시 이를 보험으로 청구할 경 우 심사과정에서 불인정(심사조정)처리 될 것을 예측하여 진료현장에서 수진자에게 직접 진료비 전액을 요구하고 있는 사례(소위 ‘임의비급여’라고 함)가 빈번하게 발 생하고 있다. 즉, 심사회피 목적으로 요양기관이 임의로 환자에게 비용을 부담시키는 사례가 발생하고 있는데 급여기준 및 현행 수가에 대한 요양기관 측의 불만이나 불수용도 그 원인의 하나라고 할 수 있다. 넷째, 임의비급여 방지 등을 위한 제도적 장치 및 정책 효과가 미흡한 것도 본인부 담금 과다 징수가 발생하는 제도적 요인이라고 할 수 있다. 현행 요양기관 현지조사제도는 모든 요양기관에 공권력이 미치지 않는다는 점과 소 비자의 전문지식 부재 등으로 인해 본인부담 진료비 과다징수 유형의 부당청구가 지속적으로 발생하고 있으며, 수진자가 직접 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 요청하는 제도의 경우에도 이 제도를 인지하고 신청하는 수진자는 전체 수진자수에
A ss es sm ent S ervi ce 비해 극소수에 불과한 실정이다. 또한, 진료비 확인요청 제도를 이용하여 민원을 제기했던 수진자의 일부는 진료상 의 불이익 등을 우려하여 도중에 민원신청을 취하하는 등 이 제도의 목적 달성에는 아직까지 미흡한 수준에 머물고 있는 것도 사실이다.
3. 임의비급여 관리방안
가. 예외적 임의비급여의 심사 및 사후관리 방안 마련
임의비급여 선호로 인한 임의비급여의 확산 및 과도한 국민의 수급권 제한 우려 등을 해소할 수 있는 심사관리 방안의 조속한 모색이 필요하다. 요양기관의 임의비급여 내역 보고 및 사후 심사절차 도입방안을 마련하여야 하며 요양기관의 자발적 보험수가의 적용여부를 임의비급여의 적부 심사 기준에 반영하 는 등의 조치가 검토되어야 한다. 임의비급여 허용 조건을 모두 갖춘 진료에 대한 비용 산정기준의 검토가 필요하며, 보험약가, 유사한 보험수가(상대가치)가 있는 경 우 그 가격을 적용토록 할 수 있는 근거 마련의 가능성 여부를 검토하고, 또한 환자 의 동의에 관한 구체적 기준(충분한 설명의 범주)을 만들어, 그 내용을 환자에게 고 지토록 하는 것이 바람직 할 것이다. 또한 부작용 발생 등 안전성 모니터링체계의 구축 및 식약청, 한국보건 의료연구 원 등과의 연계체계 마련이 반드시 필요하다. 그밖에 환자안전과 권리보호를 위해 임의비급여를 할 수 있는 자격과 기준을 갖 춘 ‘요양기관인정제도’의 도입을 검토(특정 요양기관으로 한정허용)하는 것도 생각 해 봄직하다. 예를 들면 약사법에 의한 IRB를 갖춘 요양기관, 고도선진의료체계를 갖춘(구조, 과정, 결과평가) 기관 등의 경우 엄격한 내부관리와 부작용 발생 등의 긴 급한 상황에 대처능력을 가지고 있는 점을 고려하여 우선 인정을 하는 방법을 적용 하는 것이다.나. 환자 본인부담진료비의 적법성 확인 시스템 구축
1) 본인부담진료비 확인심사 제도 도입 검토 ‘요양급여비용의 심사’(법 제47조 제2항, 제63조 제1항 제1호)를 통해 요양기관 이 요양급여비용을 부당하게 청구하여 국민의 보험료를 재원으로 하는 국민건강 보험공단의 보험금을 과다하게 받는 부분도 당연히 규제되어야 할 문제이지만, 정 보비대칭 상태에 있는 환자에 대하여 보다 직접적으로 적법한 범위를 초과하여 비 용을 징수하는 것은 국민의 사회보장 수급권 보장을 위하여 오히려 규제가 더 필요 한 부분이라고 볼 수 있다. 특히, 현행 진료비 확인요청 제도 운용 결과 요양급여대상 진료비의 임의비급여 유형이 전체 진료비 환불의 46.2%에 이른다는 점에서, 환자가 부담한 비용에 대한 직접적 규제는 과도한 임의비급여에 대한 통제에 효과적 수단이 될 수 있는 것이다. 그러나 현행 ‘진료비 확인요청 제도’는 환자측의 ‘요청’이 있을 경우에만 그런 규 제를 할 수 있도록 하는 것이어서, 보건복지부장관에 의한 현지조사(법 제84조 제 2항) 대상이 되지 않는 한 현실적으로 그러한 규제가 이루어지기 어려운 측면이 있 다. 또한 진료비 확인요청을 하고 도중에 취하하는 경우가 많은 바, 계속 진료를 받 아야 하는 환자 측 입장에서는 요양기관에 대하여 절대적 약자일 수밖에 없으므로 진료비 확인요청을 유지하기가 사실상 힘들다고 볼 수 있다 따라서 현행 진료비 확인요청 제도를 통하여 어떤 부분에서 환자가 과다하게 비 용을 부담하는 경우가 많은지에 관한 데이터를 축적하고 있는 건강보험심사평가원 으로 하여금 환자 측의 요청을 전제로 하지 아니하고도 환자 측 비용부담의 적법성 에 대하여 심사하게 할 수 있는 방안마련이 필요하다. 2) 본인부담 진료비 모니터링 체계 구축 요양기관별 비급여 진료비 관리 통합 프로파일 구축으로 요양기관의 본인부담 진료 비 징수 실태를 지속적으로 모니터링 수진자 부담 진료비의 적정화를 위하여 진료비 확인요청건 처리결과와 요양기관 현지조사 결과 등을 요양기관 단위로 연계한 통합프로파일을 구축할 필요가 있다.A ss es sm ent S ervi ce 본인부담 진료비의 적법성을 확인하는 제도 간에 정보가 연계되게 함으로써 모 든 업무수행 시 사전적으로 충분한 정보를 갖고 정확한 확인 심사를 실시할 수 있 으며 적절한 사후 관리도 가능하게 될 것이기 때문이다 요양기관의 본인부담 진료비 적정징수 실태를 주기적으로 평가하여 수진자 부 담 진료비를 적정하게 징수하는 모범병원(즉, 믿을 수 있는 요양기관)을 선정, 공 개하는 제도에 활용한다면 해당 요양기관에게는 사회적 인센티브가 될 뿐아니라 널리 환자들의 신뢰를 확보할 수 있어 요양기관 이미지 향상 효과를 거둘 수 있을 것이다. 또한 모범병원의 사례가 다른 요양기관에도 전파되고 확산되어 향후 더 많은 진 료 현장에서 수진자 본인부담금을 적법 타당하게 징수하는 풍토가 조성될 것이라 기대된다. 3) 수진자의 진료비 영수증 정보 수집체계 구축 수진자가 발급받은 진료비계산서(영수증)정보를 수진자의 자발적 제공에 의해 수집할 수 있는 방안의 모색이 필요하다. 실제 수진자가 납부한 진료비 내역 정보 와 본인부담 진료비 확인제도를 연계하여 부적절한 임의 비급여 등으로 인한 본인 부담 과다징수의 개연성이 있는 사례를 스크리닝 해낼 수 있어 제도의 효과를 높일 수 있을 것으로 기대된다. 이 뿐아니라 수진자의 진료비 영수증 정보가 집적된다면 그 자체로써 요양기관으로 하여금 보다 정확한 진료비 징수를 위해 노력하도록 영 향을 미치게 될 것이다. 그러나 어떻게 수진자들로 하여금 영수증 정보를 제공하도 록 할 수 있을 것인지는 별도의 연구를 필요로 한다. 정보제공의 자발적 참여와 유인(인센티브 등)을 위한 효과적 접근방법 개발, 이 해관계자들에 대한 설득과 의견 수렴, 정보의 수집· 분석과 활용 방법 개발 등 시 스템의체계적 설계를 위한 심층 검토가 이루어져야 할 것이라 생각한다.
다. 비급여대상 항목에 대한 전면적 재평가
임의비급여 유발 요인이 되고 있는 현행의 광범위한 비급여 대상 항목의 전면적 재평가가 필요하며, 단계적인 급여 전환 방안의 마련이 시급하다. 그러기 위해서는 합리적 비급여 재평가의 기준 및 절차 검토가 먼저 이루어져야 할 것이며, 치료 목적의 비급여 대상부터 즉 질병·부상의 치료와 관련되지만 보험재정의 한계 등 으로 비급여 대상에 포함된 항목에 우선순위를 두어 검토하는 것이 바람직하다고 생각된다. 아울러 건강보험으로 제공되는 요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항 에 대하여도 임의비급여를 유발하는 사항들을 도출하여 그 원인과 개선 필요성 등 을 보다 적극적으로 검토함으로써 규제와 감시에 머물기보다 근본적인 원인을 찾 아 제거하는 측면의 노력을 병행하는 것이 중요하다.
