1. 들어가며
자국민 모두에게 평등하며, 포괄적인 의료서비스를 제공하는 영국의 NHS(National Health System)는 전 세계적으로 인정받고 있으며, 국가 주도형 의료제공 시스템의 모범 사례로서 여러 국가에 소개된 바 있다. 그러나 기존의 국가주도형 체계는 의료제공을 계획 하는 보건전략국(Strategic Health Authority, SHA)과 구매자들(Primary Care Trusts, PCTs)의 책상에서 주로 의사결정이 이뤄졌으며 실제 이용자인 환자들과, 의사(general practitioner, GP)들의 목소리는 크게 반영되지 못했다.1) 즉, 의료서비스가 환자의 요구에 따라 이뤄지기 보다는 구매자의 재정 상황에 따라 환자 를 의료서비스에 맞추는 행태가 빈번하게 이뤄졌기에 환자의 만족도는 낮아졌고, 의료의 질 에 대해서는 항상 의문이 제기되었으며, 게다가 PCTs 운영비용이 높아 NHS 예산이 의료외 적 부분에 낭비된다는 효율성의 문제가 존재하였다(NHS, 2010).
이에 2011년 1월에 NHS 역사상 가장 큰 개혁을 담고 있는 법안(Health and Social Care Act, HSCA)의 초안이 의회로 제출되었으며, 계속적인 의회의 검토와 수정을 거쳐 2012년
영국 NHS의
보건의료 개혁 동향
이성우 주임연구원 건강보험심사평가원 심사연구팀
Clinical Commissioning Groups와
Health and Wellbeing Board를 중심으로
1) PCTs는 일반국민이 원하는 시기에 원하는 서비스를 제공받을 수 있도록 환자 대신 공급자와 계약을 맺어 가입자의 의 료이용에 대한 기획, 재정관리, 의료이용의 조정 역할을 담당하는 주체였다. 그러나 PCTs의 의사결정은 임상의 보다는 경영자들이 주로 하였으며, 임상적 이유보다는 재정적 이유로 환자의 진료를 조정하게 되어 여러 국민들은 진료에 대 한 불만과 함께 PCTs의 도덕성에 대한 문제를 제기하게 되었다.
해외동향
개혁의 각 부분에 적용되고 있다.
HSCA를 기반으로 한 NHS의 개혁은 1차 의료 전달체계 등 보건의료 전반의 조직개편 뿐만 아니라 국민의 건강을 증진시키기 위한 보건의료서비스(healthcare service)와 사회복지서비 스(social care service)의 파트너쉽 구축까지 이어진다. 따라서 본고에서는 영국 NHS의 조직 개편과 함께 기존 PCTs가 담당하던 환자의 의료이용 조정(commissioning)역할을 대체하는 CCGs(Clinical Commissioning Groups)와 지역 내 포괄적인 의료·사회복지서비스 제공을 위한 자문기구인 HWBs(Health and Wellbeing Boards)의 협업에 대하여 살펴보고자 한다.
2. 영국 NHS의 조직 개편: 환자와 국민을 우선으로
최근 NHS의 개혁은 일선 현장에서 환자를 만나는 GP와 의료인들의 리더쉽을 강조하고 있다. 기존의 PCTs 체제에서는 주로 경영자(health manager)적 판단으로 환자의 의료이 용을 조정했다면, 개혁 이후에는 GP에게 구매자 역할이 주어졌다. 변화의 기저에는 환자의 요구를 제일 잘 알고 있는 GP들이 보다 환자 중심적이고, 친화적인 의료서비스 제공을 계획 할 수 있을 것이라는 배경이 깔려있다(BBC, 2013). 그림 1을 통해 살펴보면 PCTs의 역할은 CCGs로, PCTs를 총괄 감독하던 SHA는 NHSCB(NHS Commissioning Board)로 대체되었음을 확인할 수 있다. NHSCB는 보건부 산하가 아닌 별도 의 공공 기관으로서(executive non departmental public body) 연간 약 800억 파운드(한화 약 142조원)의 예산을 바탕으로 국민의 의료이용을 위한 조정역할을 총괄하게 된다.NHSCB는 1개의 중앙본부(national support center)와 4개의 지역 본부(regional office), 그리고 27개의 지역에 각각 지사(local area teams, LATs)를 두고 있다. NHSCB의 27개 지사(LATs)에서는 지역내 CCGs의 총괄 감독 및 지역 내 관련 기구와의 파트너쉽 구축, 지 역민에 대한 의료제공 계획 및 질 향상과 반응성 향상을 위해 노력한다. 2013년 4월 1일부터 도입된 CCGs는 현재 전국에 211개가 존재하며 그룹 당 평균 약 226,000명의 환자를 담당한다. CCGs는 소규모 GP들의 그룹으로서 CCGs는 관할 지역에 거주하는 환자의 1차·2차 의료를 제공할 책임이 있으며, GP와 병원 등을 통해 환자가 의료 를 이용할 수 있도록 조정하는 역할을 담당한다. CCGs는 응급의료를 포함한 예방, 진단 및 치료 등 포괄적인 의료서비스를 제공하며, 의료서비스의 비용과 질을 관리할 책임이 있다.
HIRA_정책동향 8권 2호, 2014. CCGs에는 2013-2014년도 기준 NHS 전체 예산의 60%인 약 620억 파운드(한화 108조 원)이 배정되었으며, 2014-2015년도 기준으로 약 2.54% 증가될 예정이다. CCGs의 운영 비용은 등록 환자 1명당 25파운드 수준으로 NHS는 과거 PCTs 시절에 비해 운영비용을 약 40% 감축한 것이라고 밝혔다(NHS, 2012). 의료제공 조직 개편 이후 GP들은 PCTs 대신 CCGs를 통해 환자에게 제공한 서비스 비 용을 보상받는다. 보상체계는 GP에 대해서는 총액예산과 질 평가를 통한 인센티브(QOF payment), 병원에 대해서는 DRGs의 일종인 Pbr(payment by results, DRGs의 일종)로
기존과는 크게 다르지 않다.2) 다만, CCGs의 주요 의사결정 과정에는 GP들이 많이 참여하고 있으며, 과거 PCTs와 달 리 의료인과 국민들의 참여기회가 열려있다. 의사결정 구조는 이사회(governing body)와 운영위원회(executive board)가 있으며, 운영위원회의 결정사항을 이사회가 집행 의결하는 형태를 띠고 있다. 이사회와 운영위원회에는 GP를 비롯한 의료인이 다수 포함되어 있으며, 이들은 매달 1회 이상 회의를 통해 CCGs 내부의 재정적 상황 및 의료공급자의 성과와 같은 현안을 논의한다. 임상의사 중심의 리더쉽을 구축한 CCGs로의 변화는 환자와 직접 대면하 는 1차 의료 임상의들의 진료와 국가보건의료 예산 지출에 대한 권한을 대폭 강화함과 동시 에 막중한 책임을 부과한 것이다(NHS, 2012). 그림 1. 보건의료 개혁 전후의 NHS 조직 비교 자료: BBC News-Changing NHS: In graphics, http://www.bbc.co.uk/news/health-19674838
■ Abolished ■ New 전 Secretary of State
Dept of Health Stratagic Health Authorities
Primary Care Trusts
후 Secretary of State Dept of Health
NHS Commissioning Board Regional
Office Regional Office Regional Office Regional Office Local Offices
Clinical Commissioning Group
2) http://www.monitor.gov.uk/regulating-health-care-providers-commissioners/regulating-prices-nhs-funded-care/ towards-nhs-payment-system-does-more-patients
해외동향
CCGs의 거버넌스 구조가 의료인 중심으로 개편된 것과 더불어 NHS 예산 수립과정이 기존의 하향식(top down) 일방적 구조에서 상향식(bottom up) 의견 수렴이 강화된 부분 도 특징적이다. 이러한 배경 역시 환자를 매일 만나는 GP들이 환자의 요구를 가장 잘 파악 할 수 있다고 여긴데 있다. 현재 CCGs는 매달 자신들의 재정활용, 환자의 질 향상에 대한 성과를 NHSCB로 보고하며, NHSCB는 이를 바탕으로 CCGs의 예산 및 질 평가에 따른 인 센티브를 부여한다. CCGs 역할을 자세히 살펴보면 응급의료를 포함한 예방, 진단 및 치료 등 포괄적인 의 료서비스를 제공하며, 의료서비스의 비용과 질을 관리한다. 또한 의료서비스 외에도 지역 주민의 공중보건 보장을 위해 노력한다. CCGs는 1차·2차 의료의 대부분을 제공하지만 NHSCB와 지방 보건국에서 제공하는 1차 의료서비스3)는 제공하지 않는다. CCGs는 아래 에 해당하는 서비스 모두를 무료로 제공하며, 일부의 경우에는 본인부담이 존재한다(NHS, 2012). 그림 2. 보건의료 개혁 전후의 GP의 지불주체 변화 자료: BBC News-Changing NHS: In graphics, http://www.bbc.co.uk/news/health-19674838
GPs GPs GPs GPs GPs GPs GPs GPs NHS Hospital Private Hospital Ex-NHS Community Care NHS Hospital Private Hospital Ex-NHS Community Care Private/ Charity Community Care Private/ Charity Community Care Clinical Commissioning Support Group GPs GPs 3) 의약품의 제공, 치과서비스, 예방접종, 검진, 감옥 및 구치소에 있는 구금자에 대한 의료서비스 등이다. • 지역사회보건 서비스 • 임산부 서비스 • 선택적인 병원 서비스 • 재활 서비스 • 응급의료 서비스 • 노인보건의료 서비스 • 아동보건의료 서비스 • 정신보건 서비스 • 장애인 대상 보건의료 서비스 • 지속적인 보건의료 서비스 • 임신중절 서비스 • 불임 서비스 • 휠체어 서비스 • 가정 내 산소호흡기 제공 서비스 • 전염병 치료 서비스
HIRA_정책동향 8권 2호, 2014. NHSCB 역시 1차 의료의 제공에 대한 책임이 일부 있으며, CCGs와 지속적으로 1차 의 료 질 향상을 위해 공동으로 노력한다. NHSCB는 아래에 해당하는 의료 서비스를 제공한 다(NHS, 2012). 상기 의료 서비스 외에도 NHSCB는 또한 주 정부를 대신하여 아래에 해당하는 공중보건 서비스를 제공한다.
3. 지역주민 건강향상을 위한 파트너쉽 구축
영국 보건의료개혁에 따른 변화를 구조적으로 보면 환자 친화적인 의료제공을 위해 임상 의사의 리더쉽이 강화된 점이 눈에 띈다. 한편, 또 다른 측면에서도 큰 변화가 시작되고 있었 는데 이 부분은 지역주민의 건강 증진을 위한 의료서비스와 사회복지서비스를 담당하는 각 주체별 파트너쉽의 구축이다. 영국에서는 과거부터 보건의료서비스는 NHS, 사회복지서비 스는 지방보건국(local authorities, LAs)으로 책임 및 관리주체가 분리되어 있었기 때문에 계속해서 NHS와 지방보건국의 협업을 위한 방안이 모색되어 왔다(Anna Coleman, 2014). HSCA에서는 국민들의 건강 불평등 감소 및 의료서비스와 사회복지서비스가 통합된 의 료사회복지서비스 역시 강조하고 있다. 이를 위해서는 1차 의료의 강화와 지역사회 각 주체 간 파트너쉽 기반의 협업체계가 필요하며, 그 이유는 국민의 건강과 안녕(wellbeing)을 결 정짓는 요소가 단순히 질병의 치료를 위한 의료서비스의 제공뿐만 아니라 질병의 예방을 위 한 환경적 요소, 생활양식의 개선, 빈곤 등의 사회적 요소 등 다양하게 존재하기 때문이다. 보건의료 개혁 이후 보건의료 서비스와 사회복지서비스의 제공 구조는 그림 3과 같다. 보 건부(Department of Health) 산하에 신설된 PHE(Public Health England)가 계획 및 총괄• 약국 및 처방의사(dispensing doctors)가 제공하는 약제서비스 • 치과서비스(dental service) 및 NHS의 시력검사 서비스 • 전문의료 서비스 및 정신과 서비스 • 교도소 및 구치소 대상 의료서비스 • 국방부 소속 군인 및 군인가족에 대한 의료서비스 • 0-5세 유아의 공중보건 서비스 • 예방접종 및 검진 프로그램 • 구금된 죄인에 대한 공중보건 서비스 • 성폭행 피해자에 대한 조사 의뢰 • 아동보건정보시스템 운영
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을 줄이기 위한 활동 역시 수행한다(NHS, 2012). 의료서비스 제공을 담당하고 있는 CCGs 와 NHSCB도 LAs와 더불어 지역사회의 건강수준 향상을 위해 지역사회 보건서비스, 모자 보건 서비스, 예방접종 및 검진 서비스 등 공중보건 사업도 수행한다.
의료서비스와 사회복지서비스의 통합을 위한 가장 주요한 변화는 152개의 지방보건국별 로 HWBs(Health & Wellbeing Boards)라는 자문기구가 설치된 것이다. HWBs는 지방보 건국과 CCGs 모두에게 보건의료 및 사회복지서비스 수요 측정과 건강향상 프로그램 계획 에 대한 의견을 제공한다. HWBs는 보건의료서비스와 사회복지서비스를 제공하는 각 주체들이 전략적으로 접근하 고, 서비스를 통합할 수 있도록 의견을 제공한다. HWBs에서는 성인 및 아동에 대한 복지, 의료뿐만 아니라 지역 안전에 대한 문제를 논의하여, 지역주민의 복지와 의료와 관련된 서 Department of Health NHS Public Health England (part of DH) (local health improvement moving to LAs) NHS Commissioning Board
Local authorities - leading Health & wellbeing Boards Clinical Commissioning Groups Social care (staying in local authorities) Local Health Watch CQC (quality) Health Watch Monitor (economic regulator) Providers 그림 3. 보건의료 개혁 이후의 의료서비스와 사회복지서비스의 제공
주 1. Monitor는 NHS 예산 사용에 대한 경제적 규제자(economic regulator)로서 NHS에서 제공하는 서비스의 가격을 설정하고, 환자의 이 익에 반하는 내부시장의 활동을 규제하고, CCGs와 NHSCB 등의 조정자들이 적절하게 의료를 제공하도록 독려하는 역할을 한다. 2. CQC(Care Quality Commission)은 의료서비스의 질적 규제자로서 Monitor와 같이 환자에게 좋은 질의 서비스를 제공할 수 있도록 노
력한다.
3. Health Watch는 독립적 소비자 기구로써 본부와 지역사무소가 존재하며 Care Qaulity Commission에 소비자의 목소리를 전달하는 역 할을 한다.
HIRA_정책동향 8권 2호, 2014. 비스의 제공 및 관계기관들의 역할 조정에 대한 자문을 제공한다. 또한 지역주민의 건강 관 련 서비스를 제공하는 각 주체간의 협업과 이와 관련된 의사결정자들을 지원하는 역할을 한 다. HWBs에서 논의하고 있는 사항들은 다음과 같다. HWBs의 구성원은 매우 다양하다. 우선 지방의회 의원이 한명 이상 참여하며, 지방보 건국의 아동, 성인, 공중보건 등 각 부문의 책임자들이 참여한다. 또한 해당 지역의 보건의 료 관련 소비자기구인 Healthwatch의 대표자와 CCGs, NHSCB를 비롯한 의료서비스 제 공 및 조정 역할을 담당하는 대표자들도 참여한다. 보통 CCGs로부터 1-2명의 GP들이 참 여하고 있다. HWBs는 각 지역정부별로 구성원과 운영에 관한 규정이 다르기 때문에 지역마다 운영 양상이 다르다. 보통 회의 주기는 1개월에 1회 또는 2회 정도이나, 분기별로 1회만 만나 는 HWBs도 있다. 지역별 HWBs 마다 참여하는 주체의 종류는 비슷하지만, 참여하는 구성 원 수는 다르다. 어떤 지역의 HWBs는 지역구 의원 1명만 참여하기도 하지만, 다른 위원회 에서는 지역 내 정치적 중요 사안에 따라 많은 의원들이 참여하기도 한다(Anna Coleman, 2014).
4. 나가며
NHS의 의료개혁 이후 NHS 예산 수립의 주도권과 의료제공의 조정자 역할이 GP를 비 롯한 의료인들에게로 옮겨갔지만 아직 많은 논쟁이 남아있다. 왜냐하면, 아직 개혁 초반이 기 때문에 NHS의 조직과 리더쉽의 변화가 현재 영국이 직면하고 있는 예산의 증가폭을 낮 출 수 있을 지 불분명하며, 다양한 전문가들의 의견 조정이 요구되는 협의체들이 과연 잘 작 동할지도 불분명하기 때문이다. 다만 과거의 재정적 맥락에서 환자의 의료이용을 조정함에 따라 발생했던 낮은 반응성은 어느 정도 해소될 것이라 기대하고 있다. 환자가 더 이상 의료이용을 위해 이곳저곳을 떠돌 며 하소연 하는 일은 없어야 된다는 것이 개혁 찬·반론자 모두의 공통된 열망이기도 하다. • 안전 • 통합의료 제공 • 성인 및 아동의 복지 서비스 • 급성질환 치료 • 장애인 및 취약계층 관리 • 치매 및 건강 불평등 문제 • 기타 지역 내 특정한 이슈(겨울동안의 사망률 증가, 음주관련 이슈 등)해외동향 길 바라고 있다. 개혁 이후 환자의 건강결과 향상을 위해 설립된 HWBs는 지역 내의 공중보건 현안을 책 임지는 여러 주체의 협의체로서 작동하게 되었다. 다만 HWBs의 권고 자체는 실제 현장으 로 직결될만한 권한을 갖고 있지 못하다. 게다가 여러 주체가 한자리에 모여 공동의 노력을 강구하는 것은 고무적이지만, 논의된 사항이 현실화되기에는 아직 뚜렷한 역할이 부여되지 못하다는 제한점이 있다. 이처럼 새롭게 설립된 기구(NHSCB, Health Watch 등)들이 일련의 시스템에 녹아들어 작용되기 까지는 시간이 필요하다. 그리고 HWBs는 지역민의 안녕이라는 넓은 범주의 영역 을 논의하기 때문에 수많은 이슈가 논의되며, 투입되는 시간과 자원도 다수 요구된다. 따라 서 이러한 협의체가 성공하기 위해서는 모임의 시기와 빈도, 의장이 누가 되느냐 등 여러 요 소들이 의사결정에 영향을 끼치기 때문에 앞으로 운영방법에 대한 많은 경험 축적이 필요할 것으로 보인다(Anna Coleman, 2014). 참고문헌
Coleman A, Checkland K, Segar J, Mcdermott I, Harrison S, Peckham S. Joining it up? Health and Wellbeing Boards in English Local Governance: Evidence from Clinical Commissioning Groups and shadow Health and Wellbeing Boards. Local Government Studies;2014. Available from: URL: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/03003930.2013 .841578#.UuHLfdLV-Wg
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NHS. Equity and excellence: liberating the NHS. 2010.
NHS. The functions of clinical commissioning groups(updated to reflect the final Health and Social Care Act 2012). 2012.
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