최종보고서
진단코드
[진단명 및 코딩 매칭]
적정성 기준에 관한 연구
2015. 4.
연구책임자
국민건강보험 일산병원 이천균
목
차
목 차 ··· i 표 목 차 ··· vi 그림목차 ··· vii제1장 연구개요 ··· 1
1.1. 연구의 배경 및 필요성 ··· 1 1.2. 연구 목적 ··· 1제2장 연구 내용 및 방법 ··· 2
2.1. 연구 내용 ··· 2 2.2. 연구 방법 ··· 4제3장 진단 적정성 기준 연구개발 결과 ··· 5
3.1. 소화기내과 질환 ··· 5 3.1.1. 급성 바이러스 간염 (A형, B형, 기타 바이러스) ··· 5 3.1.2. 만성 바이러스 B형 간염 ··· 12 3.1.3. 만성 바이러스 C형 간염 ··· 18 3.1.4. 알코올성 간질환 ··· 23 3.1.5. 독성 간질환 (독성 간염 등) ··· 29 3.1.6. 달리 분류되지 않은 간부전 ··· 34 3.1.7. 간의 섬유증 및 경화증 ··· 39 3.1.8. 급성 췌장염 ··· 44 3.1.9. 만성 췌장염 ··· 49 3.1.10. 장 폐색 ··· 55 3.2. 호흡기질환 ··· 61 3.2.1. 폐렴 ··· 61 3.2.2. 만성 기관지염, 폐기종, 만성 폐쇄성 폐질환 ··· 71 3.2.3. 기관지 확장증 ··· 803.2.4. 급성 호흡곤란증후군 ··· 85 3.2.5. 간질성 폐질환 ··· 91 3.2.6. 천식 및 천식 지속상태 ··· 99 3.3. 소아질환 ··· 105 3.3.1. 급성 기관지염 ··· 105 3.3.2. 급성 세기관지염 ··· 110 3.3.3. 천식 ··· 115 3.3.4. 천식지속상태 ··· 120 3.3.5. 바이러스 수막염 ··· 125 3.3.6. 기타 및 상세불명의 원인에 의한 수막염 ··· 130 3.3.7. 열성 경련 ··· 134 3.4. 전해질 장애 및 신장질환 ··· 139 3.4.1. 전해질 장애 ··· 139 3.4.2. 급성 신부전 ··· 145 3.4.3. 만성 신장질환 ··· 150 3.4.4. 급성 세뇨관-간질신염 ··· 157 3.4.5. 요로감염 ··· 162 3.5. 심장질환 ··· 166 3.5.1. 협심증 ··· 166 3.5.2. 급성 심근경색증 ··· 169 3.5.3. 심부전 ··· 172 3.5.4. 고혈압성 심장병 ··· 176 3.5.5. 심장성 쇼크 ··· 182 3.5.6. 만성 허혈성 심장병 ··· 186 3.6. 기타질환 ··· 189 3.6.1. 연쇄구균 패혈증, 기타 패혈증, 패혈성 쇼크 ··· 189 3.6.2. 불명열 ··· 196 3.6.3. 혼수와 산증을 동반한 당뇨병의 합병증 ··· 201 3.6.4. 당뇨병의 신장 합병증 ··· 206 3.6.5. 당뇨병의 신경학적 합병증 ··· 210 3.6.6. 전정기능의 장애 ··· 216 3.6.7. 어지러움 ··· 222
제4장 주진단, 기타진단 적용기준(안) 연구개발 결과 ··· 2
2
8
4.1. KCD지침에 준한 주진단, 기타진단 적용기준(안) ··· 228 4.1.1. 복합된 병태가 있는 경우 주진단 및 기타진단 적용 세부 기준 ··· 228 4.1.2. 기타진단 세부 기재원칙 ··· 232 4.1.3. 완화의료(palliative care) 등 특정 목적으로 입원한 경우 분류코드의 적용범위 및 기준 ··· 235 4.2. 사례 유형 및 주진단/기타진단 선정원칙 ··· 239 4.2.1. 사례 유형 ··· 239 4.2.2. 주진단/기타진단 선정원칙의 주요기준 ··· 239 4.2.3. 임상사례에 대한 주진단, 기타진단 기준안 적용 ··· 240 4.2.4. 소화기내과 간질환 사례 ··· 240사례 1. Acute hepatitis A, HBV carrier … 사례유형 A ··· 241
사례 2. Alcoholic LC with E.varices … 사례유형 B ··· 244
사례 3. Liver cirrhosis due to HBV with ascites … 사례유형 B ··· 249
사례 4. LC with CRF … 사례유형 B ··· 252
사례 5. Alcoholic cirrhosis of liver with alcohol dependence … 사례유형 B ··· 256
사례 6. Alcoholic liver cirrhosis with sepsis … 사례유형 B ··· 261
사례 7. HCC with Ascites … 사례유형 B ··· 268
사례 8. HCC with hepatic encephalopathy … 사례유형 B ··· 273
사례 9. Acute hepatitis … 사례유형 C ··· 276
제5장 코딩 알고리즘 연구개발 결과 ··· 279
5.1. 소화기질환[간질환] ··· 279 5.1.1. 간염 ··· 280 5.1.2. 간경화증 ··· 282 5.1.3. 간부전 ··· 283 5.2. 소화기질환[췌장염, 장 폐색] ··· 285 5.2.1. 췌장염 ··· 285 5.2.2. 장 폐색 ··· 287 5.3. 호흡기질환[성인] ··· 288 5.3.1. 인플루엔자 및 폐렴 ··· 288 5.3.2. 만성 폐쇄성 폐질환 ··· 296 5.3.3. 기관지 확장증 ··· 2985.3.4. 급성 호흡곤란증후군 ··· 299 5.4. 소아질환 ··· 300 5.4.1. 기관지염 ··· 301 5.4.2. 세기관지염 ··· 303 5.4.3. 천식 ··· 304 5.4.4. 수막염 ··· 306 5.4.5. 경련 ··· 308 5.5. 전해질장애 및 신장질환 ··· 309 5.5.1. 전해질 장애 ··· 309 5.5.2. 급성 신부전 ··· 310 5.5.3. 만성 신부전 ··· 311 5.5.4. 신우신염 ··· 313 5.5.5. 요로감염 ··· 314 5.6. 심장질환 ··· 315 5.6.1. 고혈압성 심장병 ··· 315 5.6.2. 협심증 ··· 317 5.6.3. 급성 심근경색증 ··· 318 5.6.4. 심부전 ··· 321 5.6.5. 죽상경화성 심장병 ··· 323 5.7. 감염질환 ··· 324 5.7.1. 패혈증 ··· 324 5.7.2. 전신성 염증반응증후군 및 패혈성 쇼크 ··· 327 5.8. 내분비질환[당뇨병] 및 기타 ··· 328 5.8.1. 당뇨병 ··· 328 5.8.2. 현기증 ··· 331
제6장 포괄수가용 의무기록의 필수 기재 원칙 및 자료의 질 평가 방법 개발결과 ··· 3
3
2
6.1. 의무기록 작성의 근거 ··· 332 6.1.1. 국내 ··· 332 6.1.2. 미국 ··· 336 6.1.3. 캐나다 ··· 3396.2. 포괄수가용 의무기록 필수기재 원칙(안) ··· 345 6.3. 코드화된 자료의 질 평가 방법 ··· 347 6.3.1. 내부 모니터링 방법 ··· 347 6.3.2. 외부 모니터링 방법 ··· 352
제7장 제외국의 임상코딩 및 규정준수 고찰 결과 ··· 358
7.1. 미국 ··· 358 7.2. 호주 ··· 360 7.3. 캐나다 ··· 371 7.4. 영국 ··· 375 7.5. 국내 적용 가능한 방안 ··· 377제8장 연구결과 요약 및 제언 ··· 381
8.1. 연구결과 요약 ··· 381 8.2. 연구의 의의 ··· 382 8.3. 연구의 제한점 ··· 383 8.4. 연구결과의 활용방안 ··· 384 8.5. 제언 ··· 384 [부록] 개발대상 진단코드 목록 ··· 385<표 목차>
[표 3.1.1.1. serologic tests of patient’s serum] ··· 8
[표 3.1.2.1. 만성 간염의 진단 기준] ··· 13 [표 3.1.3.1. Interpretation of HCV assay] ··· 19
[표 3.1.9.1. Korean diagnostic criteria of definitive chronic pancreatitis (presence of at least one finding among the list)] ··· 50
[표 3.1.9.2. Korean diagnostic criteria of probable chronic pancreatitis (presence of at least one finding among the list)] ··· 50
[표 3.1.10.1. Characteristics of Ileus, Pseudo-obstruction, and Mechanical obstruction] 57 [표 3.2.1.1. 지역사회획득폐렴에서 권장되는 검사 (2005년 국내지침)] ··· 64 [표 3.2.1.2. Pneumonia severity index (PSI) score] ··· 67
[표 3.2.1.3. CURB-65] ··· 68 [표 3.2.1.4. Expected mortality, risk, and recommended place for treatment according to PSI and CURB-65] ··· 68 [표 3.2.2.1. COPD를 의심해야 하는 지표 (2012년 국내 지침)] ··· 75 [표 3.2.2.2. 입원 적응증 (2012년 국내 지침)] ··· 78 [표 3.2.3.1. 급성 악화의 입원치료 권장 (BTS guideline)] ··· 83 [표 3.2.4.1. 급성 호흡곤란증후군의 정의 (The Berlin Definition)] ··· 86 [표 3.2.4.2. 급성 호흡곤란증후군의 위험인자] ··· 86 [표 3.2.5.1. high-resolution computed tomography criteria for UIP pattern] ··· 92
[표 3.2.5.2. histopathological criteria for UIP pattern] ··· 93
[표 3.2.5.3. combination of high resolution-computed tomography and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF] ··· 94
[표 3.4.1.1. 전해질 이상 시 고려해야 할 원인 및 기저질환] ··· 140 [표 3.5.4.1. 혈압의 분류] ··· 177
[표 3.5.4.2. 고혈압의 검사실 검사] ··· 177
[표 3.5.4.3. 생활요법에 따른 혈압 감소 효과] ··· 178
[표 3.5.4.4. 동반 질환에 따른 추천 고혈압 약] ··· 179
[표 3.6.1.1. sepsis, septic shock 진단기준] ··· 190
[표 5.3.1.1. 원인균에 따른 폐렴 분류코드] ··· 290
[표 6.1.2.1. JC 의료기관 인증기준, 정보관리 부문] ··· 338 [표 6.2.1. 서식별 필수기재내용] ··· 345
[표 7.5.1. 단계별 업무내용] ··· 378 [표 7.5.2. 코딩 규정준수 프로그램 평가를 위한 점검표] ··· 379
<그림 목차>
[그림 3.1.1.1 decision algorithm in the diagnosis of acute hepatitis] ··· 8
[그림 3.2.1.1. 폐렴의 진단] ··· 65 [그림 3.2.2.1. COPD의 범위 (채워진 부분)] ··· 75 [그림 3.2.2.2. COPD 진단] ··· 76 [그림 3.2.3.1. 기관지 확장증의 진단] ··· 82 [그림 3.2.4.1. ARDS 진단] ··· 87 [그림 3.5.4.1. 고혈압 치료 계획. *권장검사] ··· 179 [그림 3.5.5.1. 다양한 쇼크의 원인에 따른 감별 진단 및 처치] ··· 183 [그림 3.5.5.2. 심근 경색에 의한 심장성 쇼크 치료의 알고리즘] ··· 184 [그림 3.6.5.1. 당뇨병성 신경병증의 진단과 치료] ··· 213 [그림 4.1.1.1. COPD의 범위 (채워진 부분)] ··· 230 [그림 5.1.1. 바이러스 간염 진단 알고리즘] ··· 279 [그림 5.1.1.1. 염증성 간질환 분류] ··· 280 [그림 5.1.1.2. 바이러스간염 분류] ··· 281 [그림 5.1.2.1. 간경화증 분류] ··· 282 [그림 5.1.3.1 간부전 분류] ··· 283 [그림 5.2.1.1. 췌장염 분류] ··· 285 [그림 5.2.2.1. 장 폐색 분류] ··· 287 [그림 5.3.1.1. 인플루엔자 및 폐렴 분류] ··· 288 [그림 5.3.1.2. 폐렴 분류] ··· 289 [그림 5.3.1.3. 신생아 폐렴 분류] ··· 294 [그림 5.3.2.1. COPD를 동반한 하기도감염 분류] ··· 296 [그림 5.3.3.1. 기관지 확장증 분류] ··· 298 [그림 5.3.4.1. 호흡곤란증후군 분류] ··· 299 [그림 5.4.1. 소아호흡기질환 진단 알고리즘] ··· 300 [그림 5.4.1.1. 기관지염 분류] ··· 301 [그림 5.4.2.1. 세기관지염 분류] ··· 303 [그림 5.4.3.1. 천식 분류] ··· 304 [그림 5.4.4.1. 수막염 분류] ··· 306 [그림 5.4.5.1. 경련 분류] ··· 308 [그림 5.5.1.1. 전해질장애 분류] ··· 309 [그림 5.5.2.1. 급성 신부전 분류] ··· 310 [그림 5.5.3.1. 만성 신부전 분류] ··· 311 [그림 5.5.4.1. 신우신염 분류] ··· 313 [그림 5.5.5.1. 요로감염 분류] ··· 314 [그림 5.6.1.1. 고혈압성 심장병 분류] ··· 315
[그림 5.6.1.2. 고혈압성 심장 및 신장질환 분류] ··· 315 [그림 5.6.1.3. 고혈압성 심부전 분류] ··· 316 [그림 5.6.2.1. 협심증 분류] ··· 317 [그림 5.6.3.1. 심근경색증 분류] ··· 318 [그림 5.6.3.2. 급성 심근경색증 분류] ··· 318 [그림 5.6.3.3. 이차성 심근경색증 분류] ··· 319 [그림 5.6.3.4. 급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증 분류] ··· 320 [그림 5.6.4.1. 심부전 분류] ··· 321 [그림 5.6.4.2. 심부전의 다른 형태 분류] ··· 321 [그림 5.6.4.3. 임산부 및 신생아에서의 심부전 분류] ··· 322 [그림 5.6.5.1. 죽상경화성 심장병의 분류] ··· 323 [그림 5.7.1.1. 패혈증 분류] ··· 324 [그림 5.7.1.2. 패혈증의 기타 분류] ··· 325 [그림 5.7.2.1. 전신성 염증반응증후군 분류] ··· 327 [그림 5.8.1.1. 당뇨병 분류] ··· 328 [그림 5.8.1.2. 혼수를 동반한 당뇨병 분류] ··· 329 [그림 5.8.1.3. 산증을 동반한 당뇨병] ··· 329 [그림 5.8.1.4. 신장 합병증을 동반한 당뇨병] ··· 329 [그림 5.8.1.5. 신경학적 합병증을 동반한 당뇨병] ··· 330 [그림 5.8.2.1. 현기증 분류] ··· 331 [그림 6.1.3.1. 의무기록의 영향] ··· 343 [그림 6.3.1.1. DRG 타당성 점검서식] ··· 348 [그림 6.3.1.2. 패혈증코딩 감사도구(page1)] ··· 349 [그림 6.3.1.3. 패혈증코딩 감사도구(page2)] ··· 350 [그림 6.3.1.4. DRG MCC/CC 평가도구] ··· 351
[그림 6.3.2.1. PEPPER 비교 보고서(compare worksheet)] ··· 354
[그림 6.3.2.2. PEPPER 높은 이상치 순위 보고서] ··· 355 [그림 6.3.2.3. PEPPER 호흡기감염 지표에 대한 보고서] ··· 356 [그림 6.3.2.4. 호흡기감염 지표에 대한 그래프보고서] ··· 357 [그림 7.2.1. PICQ 보고서에서의 분자, 분모 및 비율] ··· 365 [그림 7.2.2. PICQ 요약 보고서] ··· 366 [그림 7.2.3. PICQ 분자 보고서] ··· 367 [그림 7.2.4. PICQ 벤치마크 보고서] ··· 368 [그림 7.2.5. PICQ 질 비율 보고서] ··· 368 [그림 7.2.6. PICQ 사용자 정의 보고서] ··· 369 [그림 7.2.7. PICQ 장별 보고서] ··· 369 [그림 7.2.8. PICQ DRG보고서] ··· 370
[그림 7.2.9. PICQ에 의해 검출된 의무기록의 추세] ··· 370 [그림 7.3.1. DAD 정보흐름] ··· 373 [그림 7.5.1. DRG 업무흐름] ··· 378
제1장 연구개요
1.1. 연구의 배경 및 필요성
❍ 건강보험심사평가원의 신뢰성 있는 심사·평가 업무를 위한 진단코드 적절여부 판단기준의 필 요성 대두 ❍ 정확한 진단코드는 신포괄수가지불제도에서 진료비를 지급하는데 필수요소로 의료의 질보장, 정확한 진료비 지불에 주요한 영향을 미침. ❍ 한국형 지불제도 개편을 위해 정확한 진단코드 청구분위기 조성으로 지불제도 개편을 위한 인 프라 구축1.2. 연구 목적
❍ 진단코드의 적절여부 판단 기준을 제시하고 이를 근거로 표준화된 의무기록 기재원칙 마련 ❍ 외국의 임상코딩기준 준수프로그램 고찰 등을 통해 의무기록에 근거한 진단코딩원칙 준수를 위한 활동 도입방안 개발 ❍ 건강보험심사평가원의 심사·평가 기준 및 정확한 신포괄수가 근거 마련으로 신포괄지불제도의 완성도를 제고하고자 함.제2장 연구 내용 및 방법
2.1. 연구 내용
가. 진단코드 적정성 기준 개발 ❍ 신포괄수가 시범기관 40개소의 다빈도 청구 50여개 진단명을 중심으로 진단코드별로 진단코드 적정성 기준 개발 [1단계] 개발대상 진단코드 선정 … 부록 참조 [2단계] 진단코드별로 적정성 기준 개발 · 진단의 정의· 이학적 소견(physical examination findings): ‣ 주관적 증상(subjective)
‣ 객관적 소견(objective) · 진단검사(diagnostic test)
· 진단검사 소견(diagnostic test findings) · 치료(treatment and management) · 참고문헌(resources) [3단계] 진단코딩 매칭 알고리즘 개발 나. 입원의 적정여부를 판단할 수 있는 조건 개발 ❍ ‘가’에서 정한 50개의 진단명을 중심으로 입원의 적정여부를 판단할 수 있는 조건 개발 - 해당 진단명 - 필요한 임상기록 내용 - 적합한 입원 사유 · 입원치료가 필요한 신체적 및 검사소견, 권고사항 등 - 부적합한 입원 사유 다. 포괄수가용 의무기록의 필수 기재 원칙 및 자료의 질 평가 방법 개발 ❍ 의무기록 작성의 근거 조사 ❍ 포괄수가용 의무기록의 필수 기재 원칙 개발 ❍ 자료의 질 평가 방법 개발
- 내부 모니터링 방법 : 의료기관 내부자에 의한 평가방법 - 외부 모니터링 방법 : 보험자에 의한 평가방법 라. 한국표준질병사인분류 지침에 준한 주진단, 기타진단 적용기준 개발 ❍ ‘가’에서 선정된 진단명을 중심으로 주진단 및 기타진단의 세부적용기준 개발 - 주진단 선정 기준 개발 - 기타진단 세부 적용기준 개발 ❍ 기타진단의 세부 기재원칙 개발 - 유효하지 않은 진단 기준 - 항상 기재되어야 할 진단의 기준 마련 ❍ 특정목적으로 입원한 경우에서 분류코드의 적용범위 및 기준 개발 - 완화의료, 화학요법 등 후속진료를 위해 입원하는 사례의 코딩 기준 마련 마. 제외국의 임상코딩 및 코딩 규정준수 프로그램 고찰 ❍ 임상코딩기준을 체계적으로 적용하고 있는 외국의 코딩준수 프로그램 조사 - 미국의 코딩준수프로그램 - 영국의 코딩감사 - 캐나다 보건의료정보연구소(CIHI)의 재 발췌 조사 - 호주의 코딩질관리 도구 PICQ ❍ 국내에 적용 가능한 방안 개발 - 신포괄수가제 운영 병원에 적용 가능한 코딩준수 프로그램 도입방안 개발 - 코딩준수 프로그램 평가방안 개발 바. 신포괄수가제 시범기관 의료진의 연구 참여 도출 ❍ 체계적인 워크샵 운영을 통해 시범기관 의료진의 참여 도출 - 사전 자료 배포 - 워크샵에서 사전 검토한 내용 조별 토의 및 발표 - 개선을 위한 시사점 도출 및 개선방안 합의 - 개선방안 반영 ❍ 워크샵 운영
- 임상진단기준 분야 : 2회 - 코딩알고리즘 분야 : 1회
2.2. 연구 방법
❍ 문헌조사를 통해 초안을 정립한 후, 워크샵을 통해 기준에 대한 합의를 도출함으로써 연구내 용 충실도 및 완성도를 제고한다. 가. 문헌 조사 ❍ 진단코드 적정성 기준 개발을 위해 임상교과서 및 최신 임상지식 조사 ❍ 코딩 알고리즘 개발을 위해 국내‧외 코딩지침 및 코딩관련 교육자료 조사 나. 워크샵 ❍ 신포괄수가 시범기관 소속 임상의사 의견 수렴을 위해 워크샵 2회 개최 ❍ 코딩 규정준수 평가방법 개발과 관련하여 의무기록사 워크샵 1회 개최제3장 진단 적정성 기준 연구개발 결과
3.1. 소화기내과 질환
❍ 급성 바이러스 간염(A형, B형, 기타 바이러스) [B15, B16, B17] ❍ 만성 바이러스 B형 간염 [B18.1] ❍ 만성 바이러스 C형 간염 [B18.2] ❍ 알코올성 간질환 [K70] ❍ 독성 간질환(독성감염 등) [K71] ❍ 달리 분류되지 않은 간부전 [K72] ❍ 간의 섬유증 및 경화증 [K74] ❍ 급성 췌장염 [K85] ❍ 만성 췌장염 [K86.1] ❍ 장 폐색 [K56, K91.3] 3.1.1. 급성 바이러스 간염 (A형, B형, 기타 바이러스) 〔한눈에 보는 급성 바이러스 간염 (A형, B형, 기타 바이러스) 적정성 확인사항〕 ‣ 증상 : 감기양 증상, 위장증상, 황달관련 증상(갈뇨, 황달, 가려움증) 등 • HAV : 감기양 증상-> 위장증상-> 황달의 순으로 증상 발현하는 경향 보임 • HBV : HAV와 유사한 증상을 보이나 증상 발현 빈도나 정도가 낮음 • HCV : 대부분이 무증상‣ 검사 : AST, ALT, Total bilirubin 등의 상승, 알부민 저하, P-time 연장 등의 소견 • HAV : IgM anti-HAV 양성
• HBV : HBsAg, IgM anti-HBc 양성
• HCV : anti HCV 양성 or anti HCV 음성 & HCV RNA 양성 ‣ 치료 : 간염으로 인한 증상에 대한 보존적 치료가 일반적 ❍ 급성 바이러스성 간염은 간을 주로 침범하는 전신 감염이다. 진단 분류상으로 급성 바이러스성 간염의 원인별 발생 빈도에 따라서 빈도 1,2위에 해당하는 A형 간염, B형 간염은 진단 코드상 대분류로 구분되며(B15,B16) 이외의 원인은 모두 기타 급 성 바이러스성 간염(B17)으로 구분된다. 한편 B17은 세분류상 원인별로 C(B17.1), D(B17.0), E(B17.2)간염 및 이외의 특정 바이러스 감염(EBV)시 기타 명시된 급성 바이러스 간염(B17.8) 으로 구분하며 B17.8에는 A, B형 검사 상 음성이나(다른 검사 시행유무와 상관없이) 급성 바 이러스성 간염의 질환 패턴을 보이는 경우(아래 진단에 기술함)도 비A형 비B형 간염(급성)(바
이러스성)의 분류명으로 포함된다. CMV에 의한 간염은 B25.1+, K77.0* HSV에 의해 유발된 간염은 B00.80+, K77.0*으로 이원분류한다. 이외 검사 시행유무와 관계없이 특정 바이러스 가 진단되지 않았으나 급성 바이러스성 간염의 질환 패턴을 보이는 경우 상세불명의 급성 바 이러스성 간염(B17.9)으로 분류된다. 급성 바이러스성 간염의 경우 비슷한 임상 패턴을 보이 는 경향을 보이므로 이를 공통적으로 정리하고 질환별로 고려할 만한 특징 및 진단 분류상 원인별 진단에 필요한 검사에 대하여 기술하고자 한다. 1. 진단코드(KCD-6)
❍ B15 급성 A형 간염 (Acute hepatitis A) ❍ B16 급성 B형 간염 (Acute hepatitis B)
❍ B17 기타 급성 바이러스 간염 (Other acute viral hepatitis) 2. 진단(정의)
❍ 급성 바이러스 간염은 체내로 들어온 간염 바이러스가 일정기간 잠복기를 가진 후 증상이 나 타나는 전신 감염으로 간을 주로 침범하여 간의 염증을 일으키며 경과 상 발현 시점이 최근 으로 경과가 빠르게 진행되는 경향을 보인다.
❍ 대부분의 급성 바이러스성 간염은 hepatitis A virus(HAV), hepatitis B virus(HBV), hep-atitis C virus(HCV) 가 원인이며 DNA virus인 HBV를 제외하면 모두 RNA virus이다. 그 외, hepatitis D virus(HDV), hepatitis E virus(HEV), Epstein B virus(EBV), 거대세포바이 러스(cytomegalovirus, CMV), 단순포진바이러스(herpes simplex virus, HSV) 등도 종종 원인이 된다. 3. 임상진단 (1) 병력청취 ❍ 급성 바이러스 간염은 약물 등으로 인한 간염(약물 복용력이 있으면서 바이러스 검사나 자가 면역검사 상 음성인 경우), 자가 면역성 간염(진단기준에 적합한 경우, 임상에서 진단기준에 충족한 모든 검사를 시행하지 못하는 경우 자가 항체 양성시 의심가능), 만성 바이러스 간염 의 급성 악화(병력상 6개월 이상의 간염 보유 병력이 있는 경우) 등을 배제해 주어야 하며 이 를 위해 약물복용, 간염, 자가면역질환 등의 병력을 확인하여야 한다. A형 급성 간염의 경우 전조증상으로 독감 증상의 발현이 비교적 자주 동반되는 바 이의 동반여부에 대한 병력청취 가, C형 간염의 경우 널리 알려진 감염경로(수혈, 오염된 주사침 노출이 가능한 상황)에 노출 이 된 바에 대한 병력청취가 이후 진행되는 검사계획 수립에 도움이 될 수 있다.
(2) 증상 및 진찰소견 ❍ 급성 간염의 증상 또한 다른 간질환과 같이 무 증상에서 간부전이나 사망에 이르기 까지 다양 하게 나타나는데 그 원인에 따라 증상 발현도가 달라진다. HCV는 대부분이 무증상이며, HBV는 감염 후 증상이 나타나는 경우가 약 70% 정도이다. HAV는 소아에 있어서는 대부분 무증상이지만, 성인은 감기양 증상부터 전격성 간염까지 다양한 증상이 생긴다. 일반적으로 증상이 생기면, 원인과 상관없이 비슷한 임상 증상이 나타나게 된다. ❍ 전조 증상은 주로 발열, 오한, 근육통과 같은 감염증상(A형 간염의 경우 특징적으로 많이 나타 난다), 식욕부진, 구역, 구토 등을 포함한 소화기 증상(모든 바이러스성 간염에서 공통적으로 나타나는 경향이 있다)으로 나타나고 1~2주 후 황달이 생기면서 공막이 노랗게 변하고 진한 색깔의 소변인 갈뇨가 발생한다. 진찰 소견으로는 황달 및 압통이 동반된 간종대 등이 나타날 수 있으며 드물게 간부전으로 진행하게 되면 간성 혼수, 복수, 부종 등이 발생할 수 있다, (3) 혈액검사 (가) 일반혈액검사
- 간질환의 중증도를 평가하기 위해서는 AST, ALT, GGT, ALP, 총 빌리루빈, Prothrombin time, 혈청 albumin을 포함한 생화학적 검사가 필요하다. 일반적으로 급성 간염의 경우 AST/ALT치가 매우 높아 수백에서 수천에 이르나 그 수치만으로 급성 여부를 판단할 수는 없으며 특히 기존에 있던 만성 간염에서의 급성 악화와의 감별에 있어 더욱 주의를 요한다. 한편 급성 간염으로 인한 비대상성 상태로의 간기능 악화를 판단하기 위해 총 빌리루빈, Prothrombin time, 혈청 albumin 검사가 중요하다.
(나) 원인감별을 위한 진단적 검사
- 급성 간염이 혈액검사 등을 통해 확인된 후 원인 감별을 위한 진단적 검사가 필요하며 이것 은 치료, 바이러스의 전파방지, 예방에 중요하다. 급성 간염에서는 HBsAg, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, anti-HCV로 먼저 흔한 바이러스에 대해 감별 진단 한 후 필요시 추가 검사 를 진행하여 드문 원인 바이러스를 진단한다.
❍ 급성 A형 간염(B15)의 경우 IgM anti-HAV 양성 시 진단 가능하며 급성 B형 간염(B16)의 경 우 HBsAg, IgM anti-HBc 양성 시 진단 가능하나 종종 만성 B형 간염의 급성 악화 시 (B18.0, B18.1)에도 두 검사 모두 양성이 나올 수 있다. 이의 감별은 쉽지 않으나 일단 6개월 이상의 B형 간염 바이러스 보유력이 있는 경우는 만성 B형 간염의 급성 악화로 진단하는 것 이 타당하며 없는 경우는 IgM anti-HBc의 역가가 높은 경우는 급성 간염, 낮은 경우는 만성 간염의 급성 악화일 가능성이 높으나 이를 구분하는 역가에 대한 자료는 불충분하다. 급성 C
형 간염의 경우(B17.1) anti HCV 양성 시 진단가능하고 음성이라 하더라도 임상적으로 의심 되는 경우(알려진 C형 간염 바이러스 전파경로에 노출된 병력이 있는 경우) HCV RNA검사를 시행하여 양성 시 진단가능하다. 급성 D형 간염의 경우(B 17.0) B형 간염 바이러스 보유자 (HBsAg양성)에서 anti HDV IgM, IgG 양성이면서 HDV RNA양성인 경우 진단하나 국내에서 는 그 발생례가 극히 드물어 임상적으로 의미는 없다 하겠다. 급성 E형 간염의 경우(B17.2) anti HEV IgM 또는 IgG 양성 시 진단가능하나 이 역시 발생례가 많지 않아 급성 바이러스성 간염의 대부분을 차지하는 A,B,C형 검사 음성 시 검사를 통해 진단을 고려하여 볼 수 있다.
HBsAg IgM Anti-HAV
IgM
Anti-HBc Anti-HCV diagnostic interpretation + - + - acute hapatitis B
+ - - - chronic hepatitis B + + - - acute hapatitis A
superimposed on chronic hepatis B + + + - acute hapatitis A and B
- + - - acute hapatitis A - + + - acute hapatitis A and B
(HBsAg below detection threshold) - - + - acute hapatitis B
(HBsAg below detection threshold) - - - + acute hapatitis C
[표 3.1.1.1. serologic tests of patient’s serum]
[그림 3.1.1.1 decision algorithm in the diagnosis of acute hepatitis]
질환의 진단을 위해 검사를 진행하는 경우는 실제로 많지 않으므로 참고수준에서 기술하고자 하며 검사를 시행하지 않은 경우 B17.9 상세불명의 급성 바이러스 간염으로 진단하게 된다. 1) Herpes simplex virus : 면역기능이 정상인 사람에서 드물게 단순포진 바이러스에 의한
간염이 발생할 수 있다. PCR을 통한 바이러스 DNA검출을 통해 진단할 수 있다.
2) Epstein-Barr virus : EBV에 의한 감염이 급성 간염의 형태로 나타날 수 있다. 진단은 임상양상과 함께 heterophil Antibody를 검출하여 할 수 있고 EBV-VCA(viral capsid antigen) IgM 항체가 초기에 양성을 보이는 경우, EBV-VCA IgG 항체 역가가 처음보다 4배 이상 증가하거나 EA(early antigen) 항체가 양성을 보이는 경우, EBV-VCA IgG 항체 가 초기에 양성을 보이면서 EBNA(Epstein-Barr Nuclear Antigen) 항체가 양전된 경우 혈청면역학적 진단이 가능하다. 3) Cytomegalovirus : CMV에 의한 간염은 주로 간이식 후 문제가 될 수 있으며 CMV특이 IgM항체 검출, CMV PCR, CMV antigenemia 등이 진단에 유용하다. (4) 영상의학과 검사 ❍ 영상의학 검사(복부 초음파, CT 검사 등)를 통해 선행 간질환의 유무 및 진행정도와 합병증 여부를 평가하며 다른 원인 질환을 배제할 수 있다. 일반적으로 급성 바이러스성 간염 시 복부 초음파 검사에서 간 종대 및 이로 인한 이차적인 변화인 담낭 비후 소견 등이 관찰될 수 있 으나 많은 경우 정상 소견을 보인다. 초음파 검사 상 간실질의 만성화 소견이 보이는 경우 병 력이 없다 하더라도 선행 만성 간질환 여부에 대한 검사 및 추후 모니터링이 필요할 수 있다. 4. 치료 ❍ 일반적으로 간염으로 인한 증상에 대해 보존적 치료를 하면 되나 드물게 급성 B형 간염에 항 바이러스 제제가 필요하고 급성 C형 간염에 대해서 인터페론 제제 등이 필요하다. 급성 바이러스성 간염의 진단과 치료의 Tip 1) 급성 바이러스 간염은 발열, 오한, 근육통, 피로감, 위약감, 두통, 구역, 구토, 식욕부진, 설사, 우상 복부 통증, 진한 색깔의 소변, 황달, 가려움증 등의 다양한 증상을 보이는 환자에 대해 황달, 간비대, 비장비대 등의 신체검진 후 AST, ALT, total bilirubin, ALP 등의 상승으로 급성 간염의 객관적 소견 을 확인하고 바이러스에 대한 진단적 검사를 하여 감별 진단한다.
2) 급성 바이러스성 간염의 흔한 원인인 A,B형 간염의 진단을 위해 IgM anti-HAV, HBsAg, IgM an-ti-HBc 등의 검사로 감별 진단하고 필요시 추가 검사를 진행한다. 3) 일반적으로 급성 간염 의심 시 가장 흔한 원인의 진단 및 원인 감별을 위해 상기 검사를 시행하게 되 나 상기 검사외의 원인 감별검사를 시행하지 않았으나 급성 바이러스성 간염이 의심되는 경우(약물, 자가면역 간염의 배제 및 바이러스성 감염의 임상패턴을 보이는 경우) B17 기타 급성 바이러스 감염 으로 진단할 수 있고 추가 검사를 통해 세분류가 가능하다. 4) 일반적인 급성 바이러스성 간염은 전격성 간염의 소견이 없다면 보존적 치료를 하면서 경과 관찰한다.
5. 입원 적정성 평가 (입원의 타당성)
❍ 급성 바이러스성 간염(acute viral hepatitis)이 진단되었을 때 모든 경우 입원이 필요한 것은 아니나 다음의 경우에는 입원 치료가 필요하겠다. ① 심한 간염(높은 AST/ALT의 상승)의 치료 및 악화 가능성에 대한 모니터가 필요하다고 판단 되는 경우 ② 구역, 구토 등 임상적으로 심한 증상을 보이고 구강 섭취가 불량한 경우 ③ 기저 간질환으로 인해 간부전의 위험이 있는 경우 ④ 응고병증(coagulopathy)이 있는 경우, 황달이 심한 경우, 뇌병증(encephalopathy)이 있는 경우 ⑤ 고령인 경우, 동반된 질환들이 있는 경우 ⑥ 기타 임상의에 의해 입원의 적응증이라 판단되는 경우 입원 적정성 평가의 Tip 급성 바이러스성 간염에 있어서 혈액 검사 상 ALT상승은 간 손상의 정도를 나타내주는 지표이나 중증도 를 반영하지는 않기 때문에 bilirubin, PT INR 등의 다른 혈액 검사 상의 지표와 함께 환자 증상, 신체검 진 등을 고려한 임상의의 판단으로 입원이 결정되어야 하겠다. 6. 의무기록 필수 사항 (1) 병력 ❍ 약물 복용력, 간염, 자가면역 질환 등의 병력, 발열, 오한, 근육통, 식욕부진, 전신쇠약, 오심, 구토, 복통, 설사, 부종, 핍뇨, 호흡곤란, 기침, 가래, 혈변 유무, 경련, 통증, 체중 증가 및 감소 등의 증상 (2) 신체 검사 ❍ 활력징후(혈압, 맥박, 체온), 의식 상태, 피부 톤 (탈수 및 부종여부) 및 발진 유무, 호흡음, 심 장음, 복부 압통 유무, 간비대, 비장비대 유무 등 (3) 진단 검사
❍ 혈액검사-AST, ALT, bilirubin, ALP 등의 일반적인 간지표와 함께 원인 인자 파악을 위한 HBsAg, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, anti-HCV Ab 등의 검사결과, 기본 혈액검사 및 원 인 확인 위해 추가적으로 시행한 검사결과, 영상검사결과
(4) 치료 ❍ 수액 및 영양공급 등의 보존적 치료, 필요시 항바이러스제제 등 의무기록 적정성 평가의 Tip 급성 바이러스성 간염의 의무기록에는 간염의 확인을 위한 간 지표들과 함께 원인 인자를 확인하기 위한 검사결과가 필요하고 증상과 이에 대한 치료가 적절한지에 대한 검토가 핵심이 되어야 하겠다. 7. 참고문헌
(1) Harrison’s principles of internal medicine
(2) World Gastroenterology Organization Practice Guidelines: Management of acute viral hepatitis
3.1.2. 만성 바이러스 B형 간염 〔한눈에 보는 만성 바이러스 B형 간염 적정성 확인사항〕 ‣ 증상 • 상복부 불쾌감, 피로, 권태, 식욕부진, 소화불량, 압통이 동반된 간 종대, 황달 등 • 6개월 이상의 B형 간염 바이러스 보유력 ‣ 검사 • HBsAg 양성
• HBeAg 양성 만성 B형 간염 : serum HBV DNA ≥20,000 IU/mL (≥105 copies/mL) • HBeAg 음성 만성 B형 간염 : serum HBV DNA ≥2,000 IU/mL (≥104 copies/mL) • 지속적 또는 간헐적으로 AST/ALT의 상승 • 복부 초음파, CT 검사 등 : 간질환의 진행정도와 합병증 여부를 평가 ‣ 치료 : 기본적인 수액 및 영양공급 등의 보존적 치료, 경구용 항바이러스제나 인터페론 알파 주사제 치료가 병행 가능 ❍ 만성 바이러스 간염의 주 원인은 B형 간염 바이러스와 C형 간염 바이러스이고 따라서 이 두 원인 바이러스에 의한 세분류인 만성 B형 간염(B18.1)과 만성 C형 간염(B18.2)이 본 분류의 주요 질환이다. 이 외의 세분류로 B 18.0 델타-병원체가 있는 만성 바이러스 B형 간염이 있 으나 국내에서는 거의 발병하지 않는 질환이며 B18.8인 기타 만성 바이러스 간염과 B18.9인 상세불명의 만성 바이러스 간염의 경우 이 분류의 정의가 모호하고 실제로 임상에서 만성 바 이러스 간염의 원인으로 B,C형 바이러스이외에는 고려의 대상이 없기 때문에 이 두 분류에 해당하는 질환을 진단하는 경우는 없다고 생각된다. 따라서 본 장에서는 만성 B형 간염과 C형 간염에 대하여 정리하고자 한다. 1. 진단코드(KCD-6)
❍ B18 만성 바이러스간염 (chronic viral hepatitis)
- B18.1 만성(바이러스성) B형 간염 (chronic viral hepatitis B without delta-agent) 2. 진단(정의)
❍ HBV의 지속적 감염으로 인하여 간에 만성적 괴사염증이 있는 경우로 정의되며 진단기준은 HBsAg이 6개월 이상 양성이고, 혈청 HBV DNA가 2,000~20,000 IU/ml 이상이며 AST/ALT 의 지속적 혹은 간헐적 상승이 있는 경우인데 HBe Ag 양성 및 음성 만성 B형간염으로 분류 되며 지속적인 간 손상은 간경변증과 간세포암종을 초래할 수 있다. 급성 B형간염에서 만성 화율은 연령에 따라 다르며, 태아 때 감염 후 만성화율은 90%정도이나 성인에서 만성화율은 1~5% 정도이다.(표 3.1.2.1)
만성 B형 간염 1. HBsAg 양성 > 6 months
2. HBeAg 양성 만성 B형 간염 : serum HBV DNA ≥20,000 IU/mL (≥105 copies/mL) HBeAg 음성 만성 B형 간염 : serum HBV DNA ≥2,000 IU/mL (≥104 copies/mL) 3. 지속적 또는 간헐적으로 AST/ALT의 상승
4. 간조직 검사 상 중등도 또는 중증의 괴사염증을 동반한 만성 간염 (optional)
비활동성 HBsAg 보유 상태 (Inactive HBsAg carrier state) 1. HBsAg 양성 > 6 months
2. HBeAg 음성, anti-HBe 양성
3. Serum HBV DNA <2,000 IU/mL (<104 copies/mL) 4. 지속적인 정상 AST/ALT levels 5. 간조직 검사 상 의미있는 괴사염증이 없는 경우 (optional) [표 3.1.2.1. 만성 간염의 진단 기준] 3. 임상진단 (1) 병력청취 ❍ 6개월 이상의 B형 간염 바이러스 보유력이 진단의 기본 사항이기에 병력 청취에 있어서 간염 진단 시기에 대한 병력청취가 중요하며 국내의 경우 대부분 수직감염에 의해 어머니로부터 자녀에게 전염되는 감염경로를 통해 B형 간염 바이러스 보유자가 되므로 가족력에 대한 병력 청취 또한 필수 사항이라 할 수 있다. 이외 간염의 악화에 영향을 미칠 수 있는 음주력, 약물 복용력 및 다른 바이러스에 의한 동시 감염(특히 젊은 연령에 있어서 급성 간염의 형태로 발 병하는 경우 A형 간염의 중복 감염을 염두하고 이에 대한 병력청취가 필요할 수 있다)에 관 해 중점을 두어야 한다. (2) 증상 및 진찰 소견 ❍ 만성 B형 간염의 증상 또한 다른 간질환과 같이 무증상에서 급성 악화로 인한 비대상성 상태의 경우 간부전 증상에 이르기까지 다양하게 나타난다. 상복부 불쾌감, 피로, 권태, 식욕부진, 소화 불량, 압통이 동반된 간종대, 황달 등이 나타날 수 있으나 비특이적이다. 간염의 급성 악화 시 원인에 따라서 급성 간염과 같은 감기양 증상이 동반되기도 하며(특히, A형 간염 중복 감염시) 기저 간질환의 진행 정도와 급성 악화의 정도에 따라서 드물지만 간기능이 현저히 감소하면서 합병증으로 복수, 하지부종, 간성 뇌증 등을 보일 수 있다.
(3) 혈액 검사
❍ 만성 B형간염 환자에게서 HBV의 증식정도 및 지속적인 간 손상 여부를 평가하기 위해 혈청, 바이러스, 생화학 검사가 사용되고 있다.
(가) 혈청검사
- HBsAg, anti-HBs, anti-HBc를 통해 급성, 만성 또는 과거 감염의 감별이 가능하며, 백신 접 종의 과거력도 확인할 수 있다. 또한 HBeAg 및 anti-HBe 검사가 필요하다. HBeAg은 바이 러스의 증식을 나타내며 anti-HBe는 바이러스의 증식이 멈추었거나 미약한 상태임을 나타낸 다. 한편 다른 바이러스와의 중복 및 예방을 위해 A형 간염 항체 검사(Ig G anti HAV)와 anti HCV검사를 시행할 수 있으며 HIV 감염의 고위험군의 경우 anti-HIV검사를 시행할 수 있다. (나) 바이러스 검사 - 혈청 HBV DNA검사는 바이러스의 증식 정도를 직접 측정하는 것이다. HBV를 정량화하는 것은 감염의 현 상태를 파악하여 만성 B형간염 환자를 진단하고 치료여부를 결정하며 연속적으로 모니터링 하는데 있어 필수적이다. 또한 간경변증으로의 진행과 간세포암종 발생위험을 예측 하는데 있어서도 중요하다. 따라서 혈청 HBV DNA 검사는 만성 B형간염으로 진단받은 환자 모두에게 측정되어야 한다. (다) HBV 유전자형 - HBV의 유전자형은 질병의 진행, 간세포암종의 발생 위험도와 항바이러스제 치료에 대한 반응에 영향을 주는 것으로 알려져 있으나 우리나라는 거의 대부분이 유전자형 C형으로 알려져 있어 HBV의 유전자형 검사는 추천되지 않는다. (라) 생화학검사
- 간질환의 중증도를 평가하기 위해서는 AST, ALT, GGT, ALP, PT, 혈청 albumin을 포함한 생화학적 검사가 필요하다. 혈청 ALT는 보통 간질환을 평가하고 치료에 대한 대상자를 선정 하는데 있어 중요한 기준으로 이용되어 왔다. 만성 B형간염 환자에서 정상 또는 경도의 ALT 증가는 보통 간 조직검사에서 염증괴사가 없거나 경한 상태와 일치하고 ALT가 증가되면 간의 염증괴사 작용이 증가되었다고 생각할 수 있다. 그러나 ALT의 증가 정도와 조직학적인 간의 손상 정도는 항상 일치하는 것은 아니다. (4) 영상의학 검사 ❍ 영상의학 검사(복부 초음파, CT 검사 등)를 통해 간질환의 진행정도와 합병증 여부를 평가하며 다른 원인 질환을 배제할 수 있다. 만성 B형 간염이라 하더라도 그 진행 정도에 따라서 영상
의학 검사 상 정상 소견부터 간경변에 근접하는 변화에 이르기까지 다양한 단계의 간 실질의 변화가 있을 수 있으므로 이를 통한 간질환의 진행정도의 평가는 무엇보다 중요하다 하겠다. (5) 조직학적 진단 ❍ 간 조직검사는 침습적인 검사방법이고 간의 작은 일부분만을 채취하여 관찰한다는 단점과 함 께 관찰자간 및 관찰자내 일치도에도 제한이 있어 임상에서 적극적으로 이용하기에는 한계가 있다. 따라서 임상적으로 항바이러스 치료의 적응증이 되는 것으로 판단되는 환자에서는 일반 적으로 시행하지 않는다. 그러나 HBV DNA가 20,000 IU/ml 이상이고 정상 ALT를 보이는 HBsAg 양성 환자 중에 면역 관용기가 아닐 것으로 생각되는 35~40세 이상인 경우 간 조직 검사를 고려해 볼 수 있으며, 결과에 따라서 치료 시작을 고려해야 한다. 간 조직검사는 이러 한 효용성 이외에도 비알콜성 지방간질환 또는 알코올성 간질환 등 다른 종류의 간질환 동반 여부를 진단하는데도 유용할 수 있다. 4. 치료 ❍ 만성 B형 간염으로 입원하는 경우는 대부분 간염의 급성 악화인 경우로 치료 방침은 기본적 인 수액 및 영양공급 등의 보존적 치료를 하면서 항바이러스 치료가 병행될 수 있다. 항바이 러스 치료로는 간염의 급성 악화 시 부작용이 거의 없는 Tenofovir, Entecavir 등의 경구용 항바이러스제가 이용될 수 있고 그렇지 않은 경우 인터페론 알파 주사제가 치료제로 이용될 수도 있다. 바이러스성 간염의 진단과 치료의 Tip 1) 만성 B형간염은 면밀한 병력 청취와 신체 검사가 필요하며 혈액검사를 통해 염증의 정도를 확인하고 영상 검사를 통해 간염의 진행 정도를 추정할 수 있으며 HBeAg/Ab, HBV DNA검사로 증식정도를 측 정 후 치료대상을 구분하여 치료한다. 2) 급성 B형 간염과 만성 B형 간염의 급성 악화의 감별이 필요할 수 있다 ※급성 바이러스 간염의 (3) 혈액검사- (나) 원인감별을 위한 진단적 검사 참고 3) 치료는 기본적으로 보존적 치료를 시행하며 필요시 경구용 항바이러스제나 인터페론 알파 주사제를 병용할 수 있다. 5. 입원 적정성 평가 (입원의 타당성) ❍ 일반적으로 만성 B형 간염의 경우 입원치료가 필요한 것은 아니나 다음의 경우에는 입원하여 치료가 필요하다. ① 만성 간염의 급성 악화로 인해 비대상성 소견을 보이는 경우 (고빌리루빈 혈증, 저알부민 혈증, 프로트롬빈 시간 연장 등의 검사 소견을 보이거나 복수, 부종 등의 임상적 소견이 동반된
경우) ② 환자의 주관적인 증상이 심하여 입원치료가 도움이 될 것으로 판단되는 경우 ③ 급격히 악화될 위험이 있다고 판단되는 경우 ④ 인터페론치료 시 동반되는 다양한 부작용으로 입원하여 경과관찰이 필요하다고 판단되는 경우 ⑤ 기타 임상의에 의해 입원의 적응증이라 판단되는 경우 입원 적정성 평가의 Tip 일반적으로 만성 B형 간염의 평가 및 치료는 외래에서 이루어지나 비대상성 상태가 추정되거나 환자의 주관적인 증상이 심한 경우, 약물 부작용이 있는 경우 등 입원이 필요할 때가 있을 것이며 외래 추적관 찰 중 혈액검사 및 신체검진 등을 통한 임상의의 판단이 중요하겠다. 6. 의무기록 필수 사항 (1) 병력 ❍ 진단 시기, 가족력, 음주력, 약물 복용력, 타 질환 동반유무, 만성 바이러스 간염에 대한 치료력, 감기양 증상, 식욕부진, 구역, 구토, 복부통증, 복부 불편감, 체중변화유무, 갈뇨, 황달 등의 증상 (2) 신체 검사 ❍ 활력징후(혈압, 맥박, 체온), 몸무게, 의식 상태, 피부 톤 (탈수 및 부종여부) 및 발진 유무, 복 부 압통, 간 비장 비대 유무, 황달의 유무, 복수의 유무, 하지 부종의 유무 (3) 진단 검사 ❍ 일반적인 혈액검사, 간기능 검사, HBV에 대한 혈청 및 바이러스 검사, 복부 초음파, CT 등 영상검사, 필요시 조직검사 (4) 치료 ❍ 수액 및 영양공급 등의 보존적 치료, 입원 중 간염 바이러스에 대한 치료 의무기록 적정성 평가의 Tip 만성 B형 간염의 의무기록에는 이의 진단 및 평가를 위한 병력 및 검사소견이 필요하며 1) 6개월 이상 의 간염바이러스 보유력, 2) HBsAg/Ab 양성/음성, 3) 간기능 검사 이상 소견, 4) 초음파 검사 수준의 영상 의학 검사 소견, 일반적으로 만성 B형 바이러스 간염의 치료는 외래진료를 통해 이루어지므로 입원 의 적정성으로 평가하기 위해 필요한 사항 및 입원사유, 그와 관련된 치료가 타당한지에 대한 검토가 핵 심이다.
7. 참고문헌
(1) 2011 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인
(2) Chronic hepatitis B: update 2009. 2001 Dec (revised 2009 Sep). American Association for the Study of Liver Diseases
3.1.3. 만성 바이러스 C형 간염 〔한눈에 보는 만성 바이러스 C형 간염 적정성 확인사항〕 ‣ 증상 • 상복부 불쾌감, 피로, 권태, 식욕부진, 소화불량, 압통이 동반된 간종대, 황달 등 • 6개월 이상의 C형 간염 바이러스 보유력 ‣ 검사 • anti-HCV 양성, HCV RNA 양성 • 지속적 또는 간헐적으로 AST/ALT의 상승 • 복부 초음파, CT 검사 등 : 간질환의 진행정도와 합병증 여부 평가 ‣ 치료 : 기본적인 수액 및 영양공급 등의 보존적 치료를 하면서, 항바이러스 치료(페그인터페론과 리바비린의 병합치료) 고려 1. 진단코드(KCD-6)
❍ B18 만성 바이러스간염 (Chronic viral hepatitis)
- B18.2 만성 바이러스 C형 간염 (Chronic viral hepatitis C) 2. 진단(정의)
❍ HCV의 지속적인 감염으로 인하여 간에 만성적인 괴사 염증이 있는 경우로 정의되며 진단기준은 anti HCV 와 HCV RNA가 6개월 이상 양성이고 AST/ALT의 지속적 또는 간헐적 상승이 동 반되며 정상 AST/ALT를 보이는 경우도 있다. hepatitis C virus는 감염 후 20~50%에서는 3~4개월 이내에 바이러스가 자연적으로 제거되면서 회복되지만 50~80%는 만성적으로 바이러 스가 남아 간염으로 이행되어 간경변증과 간세포암종을 초래할 수 있다. 3. 임상진단 (1) 병력청취 ❍ 6개월 이상의 C형 간염 바이러스 보유력이 진단의 기본 사항이기에 병력 청취에 있어서 간염 진단 시기 및 질병의 감염경로 파악과 감염의 차단을 위한 면밀한 병력청취가 중요하다. 주요 전염경로는 HCV에 오염된 혈액 또는 혈액제제의 수혈이나 장기이식, 정맥주사 약물남용, 불안전한 주사나 의료 시술, 오염된 주사기나 바늘에 찔리는 경우, HCV 감염자와의 성접촉, HCV에 감염된 산모로부터 신 생아로의 수직감염 등이다. 이외 간염의 악화에 영향을 미칠 수 있는 음주력, 약물 복용력 및 다른 바이러스에 의한 동시 감염(특히 젊은 연령에 있어서 급성 간염의 형태로 발병하는 경우 A형 간염의 중복 감염을 염두하고 이에 대한 병력청취가 필요할 수 있다)에 관해 중점을 두어야 한다.
(2) 증상 및 진찰 소견 ❍ 만성 C형 간염의 증상 또한 다른 간질환과 같이 무증상에서 급성 악화로 인한 비대상성 상태의 경우 간부전 증상에 이르기까지 다양하게 나타난다. 상복부 불쾌감, 피로, 권태, 식욕부진, 소 화불량, 압통이 동반된 간종대, 황달 등이 나타날 수 있으나 비특이적이다. 간염의 급성 악화 시 원인에 따라서 급성 간염과 같은 감기양 증상이 동반되기도 하며(특히, A형 간염 중복 감염시) 기저 간질환의 진행 정도와 급성 악화의 정도에 따라서 드물지만 간기능이 현저히 감소하면서 합병증으로 복수, 하지부종, 간성 뇌증 등을 보일 수 있다. (3) 혈액 검사 ❍ 만성 C형간염 환자에게서 HCV의 진단과 치료 및 지속적인 간 손상 여부를 평가하기 위해 혈청, 바이러스, 생화학 검사가 사용되고 있다. (가) 혈청검사 - 혈청이나 혈장에서 HCV 항체(anti-HCV)를 검출하는 것은 HCV 감염의 고위험군에 대한 선 별검사, 그리고 급성 및 만성 C형간염의 진단을 위한 일차검사이다. HCV 항체는 중화항체가 아니므로 만성 C형간염 환자는 물론 HCV 감염 후 회복되어도 HCV 항체가 대부분 지속적으로 검출된다. 따라서 HCV 항체 양성 여부로 현재 감염과 자연 회복된 과거감염을 구분하지 못 한다. HCV 항체검사가 양성인 경우 HCV 항체검사의 위양성 여부를 확인하기 위해 특이도가 높은 RIBA를 시행할 수 있으나 최근에는 확진을 위하여 바로 HCV RNA 검사를 시행하므로 RIBA의 진단적 역할은 사라져가고 있다(표2). 한편 다른 바이러스와의 중복 및 예방을 위해 A형 간염 항체 검사(Ig G anti HAV)와 B형 간염 항원/항체 검사를 시행할 수 있으며 HIV 감염의 고위험군의 경우 anti-HIV검사를 시행할 수 있다.
Anti-HCV HCV RNA Interpretation evaluationFurther Positive Positive Acute hepatitis C
Chronic hepatitis C
Positive Negative Resolution of HCV infection Recheck anti HCV
& HCV RNA, 3-6
months later Acute HCV infection during period of low level
viremia.
False positive anti-HCV test False negative HCV RNA test
Negative Positive Early acute HCV infection Recheck anti HCV
& HCV RNA, 3-6
months later Chronic HCV infection in setting of
immunosuppressive state False positive HCV RNA test
(나) 바이러스 검사 - HCV RNA 검사에는 정성검사와 정량검사가 있으며 현재는 진단 및 치료 반응 평가에 정량 검사가 널리 사용된다. 만성 C형 간염의 치료 반응을 예측하는 가장 중요한 인자로 최적의 치료기간과 약물 용량을 결정하기 위하여 항바이러스 치료 전에 HCV 유전자형(genotype) 검 사를 시행하여야 한다. 그러나 이는 항바이러스 치료를 위한 계획 수립에 필요한 검사로 항바 이러스 치료가 계획되어 있지 않은 경우 일률적으로 시행할 필요는 없다. (다) 생화학검사
- 간질환의 중증도를 평가하기 위해서는 AST, ALT, GGT, ALP, PT, 혈청 albumin을 포함한 생화학적 검사가 필요하며 항바이러스치료를 위한 사전 검사로서 CBC, TFT 등을 시행하여야 한다. 혈청 ALT는 보통 간질환을 평가하고 치료에 대한 대상자를 선정하는데 있어 중요한 기준으로 이용되어 왔다. 그러나 ALT의 증가 정도와 조직학적인 간의 손상 정도는 항상 일 치하는 것은 아니다. (4) 영상의학 검사 ❍ 영상의학 검사(복부 초음파, CT 검사 등)를 통해 간질환의 진행정도와 합병증 여부를 평가하며 다른 원인 질환을 배제할 수 있다. 만성 C형 간염이라 하도라도 그 진행 정도에 따라서 영상 의학 검사 상 정상 소견부터 간경변에 근접하는 변화에 이르기 까지 다양한 단계의 간 실질의 변화가 있을 수 있으므로 이를 통한 간질환의 진행정도의 평가는 무엇보다 중요하다 하겠다 (5) 조직학적 진단 ❍ 간 조직검사는 침습적인 검사방법이고 간의 작은 일부분만을 채취하여 관찰한다는 단점과 함 께 관찰자들의 간과 관찰자 내 일치도에도 제한이 있어 임상에서 적극적으로 이용하기에는 한 계가 있다. 그러나 C형 간염은 B형 간염과는 달리 부작용이 많이 동반되는 인터페론 치료제 이외의 치료제가 없어 치료 시작 전 간 생검이 필수적이지는 않으나 간 생검을 통하여 치료 시작 시기를 결정하거나 치료 반응 및 예후에 대한 정보를 얻을 수 있고 실제로 많이 시행되 고 있다. 한편 이러한 효용성 이외에도 비알콜성 지방 간질환 또는 알코올성 간질환 등 다른 종류의 간질환 동반 여부를 진단하는데도 유용할 수 있다. 4. 치료 ❍ 만성 C형 간염으로 입원하는 경우는 드물며 급성 악화 시 입원하거나 항바이러스치료를 위해 입원하게 된다. 급성 악화의 경우 치료 방침은 기본적인 수액 및 영양공급 등의 보존적 치료 를 하면서 항바이러스 치료를 고려할 수 있다. 항바이러스 치료는 페그인터페론과 리바비린의 병합치료이며 현재 국내에서는 유일한 치료방법이다. 대부분 외래에서 치료를 진행하나 매우
다양한 합병증이 동반될 수 있어 이를 최소화하고 모니터링하기 위해 입원치료가 필요할 수 도 있다. 만성 바이러스 간염의 진단과 치료의 Tip 1) 만성 C형 간염은 면밀한 병력 청취와 신체검사가 필요하며 HCV Ab를 확인 후 HCV RNA로 바이러스 를 확인하여 진단할 수 있으며 혈액검사를 통해 염증의 정도를 확인하고 영상 검사를 통해 간염의 진 행 정도를 추정할 수 있으며 필요시 조직검사를 통해 치료 시작 시기를 결정하거나 치료 반응 및 예 후에 대한 정보를 얻을 수 있다. 2) 치료는 기본적으로 급성 악화 시 보존적 치료를 시행하며 항바이러스 치료를 위해 입원한 경우 부작 용 최소화를 위한 보존적 치료가 필요하다. 5. 입원 적정성 평가 (입원의 타당성) ❍ 일반적으로 만성 C형 간염에서 입원치료가 필요한 경우는 많지 않으나 다음의 경우에는 입원 하여 치료가 필요하다. ① 만성 간염의 급성 악화로 인해 비대상성 소견을 보이는 경우(고빌리루빈 혈증, 저알부민 혈증, 프로트롬빈 시간 연장 등의 검사 소견을 보이거나 복수, 부종 등의 임상적 소견이 동반된 경우) ② 환자의 주관적인 증상이 심하여 입원치료가 도움이 될 것으로 판단되는 경우 ③ 인터페론 치료 시 동반되는 다양한 부작용이 우려되거나 이미 발생하여 입원하여 경과 관찰 및 치료가 필요하다고 판단되는 경우 ④ 급격히 악화될 위험이 있는 것으로 판단되는 경우 ⑤ 기타 임상의에 의해 입원의 적응증이라 판단되는 경우 입원 적정성 평가의 Tip 일반적으로 만성 C형 간염의 평가 및 치료는 외래에서 이루어지나 비대상성 상태가 추정되거나 환자의 주관적인 증상이 심한 경우, 약물 부작용이 우려되거나 있는 경우 등 입원이 필요할 때가 있을 것이며 외래 추적관찰 중 혈액검사 및 신체검진 등을 통한 임상의의 판단이 중요하겠다. 6. 의무기록 필수 사항 (1) 병력 ❍ 진단 시기, 알려진 감염 경로에의 노출력, 가족력, 음주력, 약물 복용력, 타 질환 동반유무, 만성 간염에 대한 치료력, 감기양 증상, 식욕부진, 구역, 구토, 복부통증, 복부 불편감, 체중변화유무, 갈뇨, 황달 등의 증상 ,
(2) 신체 검사 ❍ 활력징후(혈압, 맥박, 체온), 몸무게, 의식 상태, 피부 톤 (탈수 및 부종여부) 및 발진 유무, 복 부 압통, 간 비장 비대 유무, 황달의 유무, 복수의 유무, 하지 부종의 유무 (3) 진단 검사 ❍ 일반적인 혈액 검사, 간기능 검사, C형 간염 바이러스에 대한 혈청 및 바이러스 검사, 복부 초음파, CT 등 영상검사, 필요시 조직검사 (4) 치료 ❍ 수액 및 영양공급 등의 보존적 치료, 입원 중 간염 바이러스에 대한 치료 의무기록 적정성 평가의 Tip 만성 C형 간염의 의무기록에는 이의 진단 및 평가를 위한 병력 및 검사소견이 필요하며 1) 6개월 이상 의 간염바이러스 보유력, 2) Anti HCV 양성, HCV RNA 양성, 3) 간기능 검사 이상 소견, 4) 초음파 검 사 수준의 영상의학 검사 소견, 일반적으로 만성 C형 바이러스 간염의 치료는 외래진료를 통해 이루어지 므로 입원의 적정성으로 평가하기 위해 필요한 사항 및 입원사유, 그와 관련된 치료가 타당한지에 대한 검토가 핵심이다. 7. 참고문헌 (1) 2013 대한간학회 만성 C형간염 진료 가이드라인
(2) EASL Recommendation on treatment of hepatitis C 2014 (3) Harrison’s principles of internal medicine, 18th edition
3.1.4. 알코올성 간질환 〔한눈에 보는 알코올성 간질환 적정성 확인사항〕 ‣ 증상 • 상복부 불쾌감, 고열, 피로, 식욕부진, 권태, 체중감소, 압통이 동반된 간종대, 황달, 지주상 혈관, 악액질, 여성화 소견 및 우상복부 잡음 등 - 급성 중증 알코올 간염/간경변 : 복수, 복막염, 하지부종, 간성 뇌증 및 식도정맥류출혈 등 • 과도한 음주의 병력 (하루 평균 알코올 섭취량이 남자 40g, 여자 20g 이상) ‣ 검사 • ALT 보다 AST의 두드러진 상승, γ GTP 상승 • 간질환 진행시 혈청 알부민 감소, 빌리루빈 상승, 프로트롬빈 시간 연장 및 혈소판 감소 소견 • 복부 초음파, CT 검사 등 - 간질환의 진행정도와 합병증 여부를 평가 ‣ 치료 • 금단치료 • 단주-약물치료, 정신사회치료 • 영양요법을 포함한 보존적 치료 • 스테로이드, 펜톡시필린 등의 약물치료 (간질환 자체에 대한 치료) ❍ 알코올성 간질환에는 과도한 음주를 원인으로 하는 다양한 스펙트럼의 간질환을 모두 포함하는 데 이 질병군에는 크게 알코올성 지방간, 간염, 간경변, 간부전의 네 가지 질환으로 구분되며 서로 연관되어 동반상태로 발병하는 경우가 많다. 본 질환군 네 가지 진단 중 대표적인 입원 질환인 간경변과 간부전은 알코올 이외의 매우 다양한 원인에 의한 결과로서 발병하는 바 K74 간의 섬유증 및 경화증 및 K72 달리 분류되지 않은 간부전에서 구체적인 내용을 서술하 여 참고하도록 정리하고자 한다. 1. 진단코드(KCD-6)
❍ K70 알코올성 간질환 (Alcoholic liver disease, ALD) 2. 진단(정의) ❍ 음주에 의해 발병하는 알코올 간질환은 지방간, 간염, 간경변증 및 간세포암의 다양한 범주 (spectrum)를 포함하는 질환군으로, 간 손상의 다양한 단계가 한 개인에 동시에 존재할 수 있다. 남성에서 하루 평균 40g, 여성에서 하루 평균 20g 이상의 음주를 과도한 음주로 정의 되는데 이는 알코올 간 손상의 위험을 증가시키며 일일 알코올 섭취와 간 손상과는 비례적 증가를 보여주나 이러한 관계가 항상 성립하는 것이 아니다.
❍ 알코올지방간은 만성적인 음주에 의한 간 손상의 최초 현상으로 간세포의 지방축적이 특징으로 간내 지방량이 전체 간의 5%이상일 경우 지방간으로 정의한다. 지방간은 과음하는 사람들의 약 80-90%에서 발생하는 가장 흔한 병변으로 이 상태에서 단주하면 정상간으로 회복이 가능 하다. ❍ 알코올(지방)간염은 지방간이 존재하고, 염증침윤이 있으며(주로 다형핵 백혈구로 구성됨), 간 세포손상이 있는 상태로 정의된다. 알코올 간질환의 알코올 지방간염 단계가 간 섬유화와 간 경변증으로의 진행에 필수단계이지만 간 섬유화는 지방간염의 정의에 포함되어 있지 않다. 한 편 이 질환에는 매우 다양한 형태의 질병 상태를 포함한다. 알코올간염 환자에서 간 조직검사 를 하면 간경변증을 보이는 경우가 50%이고 알코올간염은 간 섬유화 진행이 흔하며 오랜 기 간 알코올간염이 지속되면 간 섬유화의 진행이 가속되어 상습 과음자는 일생 동안 15-30%에 서 알코올간경변증이 발생한다. <대한 간학회 알코올 간질환 기준> ∙ 하루 평균 알코올 섭취량이 남자 40g, 여자 20g 이상이면서 임상적, 혈액학적, 영상학적 또는 조직 학적 간질환의 증거가 있고 간 손상의 다른 원인을 배제할 수 있을 때 알코올 간질환으로 진단할 수 있다. ∙ 알코올 간질환의 분류는 알코올지방간, 알코올간염, 알코올간경변증으로 구분되며 순수 형태도 있지 만 대부분의 경우 임상양상이 겹쳐 나타난다. 3. 임상진단 (1) 병력청취 ❍ 본 질환의 원인이 과도한 음주이며 이는 병력 청취를 통해서만 확인이 가능하므로 알코올 섭 취에 대한 정확한 평가가 중요하며 과거 알코올성 간질환 진단 및 치료력, 다른 간질환(바이 러스성 간염 등)의 병력 유무를 확인하여야 한다. 아직까지 알코올 간질환을 일으키는데 필 요한 최소 음주량에 대한 통일된 기준이 없고 개인차가 있지만, 하루 평균 알코올 섭취량이 남자에서 40g 이상, 여자는 20g 이상인 경우를 기준으로 삼는다. ❍ 하루 평균 알코올 섭취량은 마신 술의 양(mL)*술의 도수(%)*알코올의 비중(0.785)으로 계산한 1회 알코올 섭취량에 주간 평균 횟수를 곱한 값을 7로 나누어 구한다. 예를 들어, 19% 소주 1병(360 mL)을 1주일에 평균 3회 마신다면 [360 mL (소주 1병의 양)*19%(소주의 알코올 농 도)*0.785(알코올의 비중)] /100=53.694 g이 1회 알코올섭취량이 되고 53.694*3/7로 계산한 약 23 g이 하루 평균 알코올 섭취량이 된다. 한편, 음주량을 산출하는데 표준잔을 단위로 표 현하기도 한다.
❍ 나라마다 조금씩 차이가 있으나 우리나라 보건복지부에서 제시하는 1 표준잔은 알코올 12 g 이 포함된 1잔을 의미한다. 이를 기준으로 1 표준잔은 대략 소주 1잔 반(90 mL), 맥주 1캔 (355 mL), 막걸리 1사발(230 mL),포도주 1잔(120 mL), 양주 1잔(40 mL)에 해당한다. (2) 증상 및 진찰 소견 ❍ 알코올 간질환의 증상은 무증상에서 간부전이나 사망에 이르기까지 다양하게 나타난다. 상복부 불쾌감, 고열, 피로, 식욕부진, 권태, 체중감소, 압통이 동반된 간종대, 황달, 지주상 혈관, 악 액질, 여성화 소견 및 우상복부 잡음 등이 나타날 수 있으나 비특이적이다. ❍ 급성 중증 알코올간염이나 간경변에서 복수, 복막염, 하지부종, 간성 뇌증 및 식도정맥류출혈 등을 보일 수 있다. (3) 혈액검사 ❍ 만성 음주력을 판단할 수 있는 혈액검사로 혈청 아스파르테이트 아미노전달효소(aspartate aminotransferase, AST), 알라닌 아미노전달효소(alanine aminotransferase, ALT), gammaglutamyl transpeptidase (GGT) 등이 있는데 어느 한 가지 지표보다 여러 가지를 종합하는 것이 판단에 도움이 된다. 알코올 간질환에서 ALT 보다 AST의 상승이 더 두드러 지고, 보통 AST, ALT가 300 IU/L을 넘지 않는다. AST/ALT 비율이 2 이상인 경우 알코올 간염을 생각할 수 있는데 특히 3 이상이면 가능성이 아주 높다. GGT 상승은 음주량의 증가를 의미하고, 습관성 음주자의 약 75%에서 상승되기 때문에 알코올 간질환 환자가 얼마나 술을 마셨는지, 금주를 제대로 하고 있는지를 평가하는 데 유용하다. 그러나 GGT는 비알코올 간질환, 비만, 당뇨, 흡연 및 약제에 의해서도 상승할 수 있기 때문에 판정에 주의를 요한다. 그 외 간질환이 진행됨에 따라 혈청 알부민 감소, 빌리루빈 상승, 프로트롬빈 시간 연장 및 혈소판 감소 소견을 보일 수 있다. 또한 다른 간질환의 동반유무를 확인하기 위한 기본적인 간염 검 사(B,C형 바이러스성 간염)등을 시행하여야 한다. (4) 영상의학 검사 ❍ 영상의학 검사로 지방증을 선별하고 간질환의 진행 정도와 합병증 여부를 평가하며, 담도질 환, 간종양 등 다른 원인 질환을 배제할 수 있다. 그러나 영상의학 검사만으로 간질환의 원인 이 알코올이라고 확진할 수 없다. 초음파 검사는 지방증을 선별하는데 유용성이 높고 간의 형 태와 비장비대 소견 등을 통해 간질환의 진행 정도를 평가할 수 있다. 복부전산화 단층촬영과 자기공명영상은 지방증을 평가하는데 초음파검사에 비해 정확도가 높지만 아직 검사법이 표준화 되어 있지 않고, 비용이 많이 든다는 단점이 있다. 한편 영상의학 검사만으로 간경변증을 진 단하는 데에는 한계가 있을 수 있어 주의를 요한다.
(5) 조직학적 진단
❍ 간 조직검사는 알코올 간질환 환자들에서 진단을 확립하고 염증 활성도와 섬유화 단계를 평가 하기 위한 표준검사이다. 알코올 간질환의 흔한 조직학적 소견으로는 지방증(steatosis), 간세 포 손상, 소엽의 염증, 말로리-덴크 소체(Mallory-Denk bodies), 거대 미토콘드리아, 담세관 증식(ductular proliferation), 담세관 빌리루빈정체(ductular bilirubinostasis), 실질 내 담 즙정체(intraparenchymal cholestasis), 섬유화, 간경변 등이 있다. 조직학적 소견에 근거하 여 알코올 간질환을 단순 지방증 또는 지방간, 지방간염, 간섬유화, 간경변증으로 구분하기도 하지만, 이들은 동일한 환자에서 중복되거나 동시에 존재할 수 있으며 국내의 임상 상황에서 는 알코올 간질환의 진단 및 치료를 위해 간 조직검사를 시행하는 경우가 드물다. 4. 치료 ❍ 알코올 간질환의 치료는 질환의 진행 정도에 따라 다르며 일반적으로 아래의 방법에 준한다. 모든 알코올 간질환 치료에 있어서 ①단주와 ②절주가 가장 중요하고도 기본이며 알코올 간 염의 경우 환자의 간질환의 정도에 따라서 선택적으로 ③,④를 시행한다. 알코올 간경변증의 치료는 알코올성 간염의 치료에 준하며 동반 합병증 등을 고려하여 필요시 간경변증 치료에 준하여 추가한다. ① 금단치료 ② 단주-약물치료, 정신사회치료 ③ 영양요법을 포함한 보존적 치료 ④ 스테로이드, 펜톡시필린 등의 약물치료 (간질환 자체에 대한 치료) 알코올성 간질환의 진단과 치료의 Tip 1) 충분한 양의 음주력, 또는 과거 알코올성 간질환의 병력과 간질환의 임상적 증거가 있으면 알코올 간 질환으로 의심할 수 있다 2) 알코올성 간질환의 분류는 병리학적 구분에 근거를 둔 것으로 임상적 증거를 근거로 하여서는 질환간 의 선명한 분류가 어려우며(예; 지방간과 간염의 구분) 질환이 겹치는 경우도 매우 빈번하다.(예; 지 방간염과 간경변) 3) 일반적으로 알코올성 지방간만으로 입원하는 경우는 드물며 알코올성 간질환의 입원진단명은 알코올 성 간염이나 간경변일 것이다. 두 질환의 임상양상이 겹치는 경우가 상당함을 항상 염두에 두어야 하 며 간경변이 있는 경우 간염은 동반된다고 보아야 한다. 따라서 간경변에서 서술된 진단기준에 합당 한 소견이 있을 경우 간경변이 주진단으로 진단되며(알코올성 간염은 부진단으로 하여도 된다) 그 외 의 경우는 알코올성 간염을 주진단(간경변을 부진단으로 할 수도 있다)으로 하는 것이 합리적 일 것이다. 5. 입원 적정성 평가 (입원의 타당성) ❍ 알코올성 간질환이 진단되었다고 하여 모든 경우 입원 치료가 필요한 것은 아니나, 다음의 경
