❍ 급성 기관지염 [J20]
❍ 급성 세기관지염 [J21]
❍ 천식 [J45]
❍ 천식지속 상태 [J46]
❍ 바이러스수막염 [A87]
❍ 기타 및 상세불명의 원인에 의한 수막염 [G03]
❍ 열성경련 [R56.0]
3.3.1. 급성 기관지염
〔한눈에 보는 급성 기관지염 적정성 확인사항〕
‣ 증상 : 기침, 객담, 발열, 구역, 구토, 드물게 설사증상, 전신무력감, 인후통, 콧물, 코막힘, 두통, 근육통, 흉통 등
‣ 검사
• 이학적 검사 : 청진 상 비정상 호흡음, 발열, 빈호흡
• 혈액 검사 : WBC with diff.count, ESR, CRP, Blood cultures, porcalcitonin levels(≥ 0.25 mcg/L)
• 방사선 검사 : 폐렴 등 감별 진단에 필요
• 원인병원체 검사 : 세균, 호흡기 바이러스 검사, mycoplasma pneumoniae 등 검사, 객담검사 (병원체 검사, eosinophilic bronchitis 등 감별)
‣ 치료
• 특이 병원체에 대한 치료 (세균성 치료시 항생제, 인플루엔자에 항바이러스제 등)
※ 세균성 의심되는 경우 항생제 투여: 만성 기관지염의 급성 악화, 어린소아, 고령자, 당뇨, 심질환, 스테로이드 복용자, 면역질환이나 면역 저하자
• 보존적 증상 치료
❍ 본 분류코드에는 알레르기성 기관지염과 만성 기관지염은 제외되며 다양한 원인균이나 바이러 스에 의하여 세분류되고 원인이 규명되지 않은 경우 상세불명으로 세분류한다.
1. 진단코드(KCD-6)
❍ J20 급성 기관지염 (Acute bronchitis)
2. 진단(정의)
❍ 급성 기관지염은 기관지에 생기는 염증성 질환으로 콧물, 코막힘 등의 증상이 선행되다가 기침과 객담이 생기고 발열, 기침으로 인한 구토나 흉통, 전신 무력감, 두통, 근육통을 보일 수 있다.
대부분 5~10일 이내에 기침이 감소하면서 소실되며 전체 경과는 2주 이내이다. 3주 이상 경과 시에는 이차 세균감염이나 만성질환이 잠복되어 있는지 여부를 알아보아야 한다. 4주 이상 지 속될 경우 만성 기관지염이라고 하고 연간 4회 이상 반복되는 증상을 보이는 경우 재발성 기 관지염으로 진단한다.
3. 임상진단
(1) 병력청취
❍ 다양한 질환(천식, 세기관지염, 만성 기관지염, 역류성 식도질환, 후두염, 부비동염 등) 과의 감별이 필요할 수 있으며 이를 위해 출생시 호흡곤란 등의 병력과 반복되는 호흡기 감염이 있는지, 식사 후에 기침이 악화되는지, 심한 호흡기 감염의 병력이 있는지, 만성질환으로 치 료를 받거나 면역억제제를 투여 받고 있는지, 만성 폐질환이나 천식 등의 가족력이 있는지 등 진단과 감별 진단에 도움이 될 만한 병력을 청취해야 한다.
(2) 증상 및 진찰소견
❍ 기침, 객담, 발열, 구역, 구토, 드물게 설사증상, 전신무력감, 인후통, 콧물, 코막힘, 두통, 근 육통, 흉통 등을 보일 수 있고, 청진소견은 정상인 경우가 많으나 기침이 심해질수록 호흡음 이 거칠어지고 탁음이나 천명음이 들릴 수 있다.
(3) 혈액검사
❍ WBC with differential count, ESR, CRP, Blood cultures, porcalcitonin levels(≥ 0.25 mcg/L) ❍ 호흡기 바이러스 검사 : RV, corona V. RSV, adeno-V. influenza 등
❍ mycoplasma pneumoniae 검사, streptococci, chlamydia p., pertussis, Hib 등 검사 ❍ sputum cytology : eosinophilic bronchitis 등 감별
(4) 영상검사
❍ chest radiography: 폐렴, 감별질환에 대한 검사 등
(5) 기타 진단에 필요한 검사
❍ Bronchoscopy : foreign body aspiration, 결핵, 종양 등 감별 ❍ Laryngoscopy : 후두개염 등 감별
❍ Spirometry
4. 치료
❍ 진해제 /거담제 /속효성 베타항진제 ❍ NSAIDs / 스테로이드제
❍ 호흡물리요법, 체위변동, 가습 ❍ 항바이러스제 : 독감 유행 시기 등
❍ 항생제 : 만성 기관지염의 급성 악화, 어린소아, 고령자, 당뇨, 심질환, 스테로이드 복용자, 면 역질환이나 면역 저하자
진단과 치료의 Tip
1) 상기도 감염 후 증상이 대부분 2주 이내에 소실되나, 3주 이상 지속되거나 급격한 증상의 악화, 면역 저하자나 만성 질환자 등은 폐렴 등과 감별에 주의해야 한다.
2) 대부분 대증요법 외에 특별한 치료가 필요치 않으나 객담배출을 위한 체위변동이나 만성 기관지염의 급성 악화, 어린소아, 고령, 당뇨, 심질환, 스테로이드 복용자, 면역질환이나 면역 저하자등에 대해서 는 항생제 사용을 고려할 수 있다.
5. 입원 적정성 평가 (입원의 타당성)
❍ 대부분 보존적 치료로 호전을 보이지만 급격히 악화되는 증상을 보이거나, 선천성 폐질환, 면역 저하자나 만성질환이 동반된 경우 등 위험군, 호흡곤란 증상을 보이거나, 3주 이상 지속되는 경우 검사와 치료를 위해 입원할 수 있다.
☞ 입원 결정에 도움이 되는 고려사항
① 호흡곤란이 심한 경우
- 빈호흡, 빈맥, 저산소증, 보조호흡근 사용 유무, 코 벌름거림 유무, 식욕저하나 구토, 보채는 증상을 보이는 경우 등
② 급격히 악화될 위험이 있다고 판단되는 경우
- 선천성 폐질환, 면역 저하자나 만성질환이 동반된 경우, 흡연이나 간접흡연에 노출된 경우, 먼지나 공기오염에 오랜 기간 노출된 경우, 연장자나 어린 소아, 독감유행시기 등
③ 입원을 통한 원인 감별 및 치료가 필요한 경우
- 치료에도 반응 없이 기침이 10-20일 이상 지속될 때, 자가치료 등으로 치료시기가 지난 경우, 체중감소, 38oC이상의 발열이 지속되거나 청진시 천명음이나 수포음이 국소적으로 들리는
경우 등
④ 입원 치료가 더 효과적이라 판단되는 경우
- 병의원에 대한 접근도가 낮거나, 치료 순응도가 낮은 경우, 증상 악화 시 적절한 대응이 이 루어지지 않을 거라고 판단되는 경우 등
⑤ 기타
- 임상의에 의해 입원치료가 필요하다고 판단되는 경우
입원 적정성 평가의 Tip - 부적합한 입원 사유
1) 기침 : 2주 미만이고 외래에서 조절 가능한 경우, 호흡곤란이 없고 감별 진단이 필요하지 않은 경우 2) 발열 : 외래에서 조절 가능한 경우, 호흡곤란이나 급성 악화 소견이 없고 만성질환자, 영아, 고령이 아닌 경
우
6. 의무기록 필수 사항
(1) 병력
❍ 출생력 (미숙아, 신생아 호흡곤란 증후군, HMD 여부 등), 면역질환이나 반복되는 감염병력, 선천성 심질환이나, 폐질환, 만성질환 등 병력, 가족력 (천식, 비염 등 알레르기 질환), 흡연이나 공기오염에 대한 노출 여부, 이물흡인 여부 등
(2) 신체 검사
❍ 활력징후 (호흡수, 맥박, 체온 등), 체중, 호흡음(천명음, 수포음 등), 의식 상태와 처짐정도 (못 먹고 늘어지는지 여부 등)
(3) 진단 검사 및 영상검사
❍ WBC with differential count, ESR, CRP, Blood cultures, porcalcitonin levels(≥ 0.25 mcg/L), 호흡기 바이러스 검사, mycoplasma pneumoniae, streptococci, chlamydiae, 백 일해 등의 검사, sputum cytology (eosinophilic bronchitis 등), Bronchoscopy, Laryngoscopy, Spirometry, 방사선검사 (chest radiography; 폐렴이나 감별질환에 대한 검사)
(4) 치료
❍ 진해제, 거담제, 속효성 베타항진제, NSAIDs, 스테로이드제, 호흡물리요법, 가습, 항바이러스제 (독감 유행 시기 등), 항생제 (만성 기관지염의 급성 악화, 고령, 당뇨, 심질환, 스테로이드 복 용자, 면역질환이나 면역 저하자) 등
의무기록 적정성 평가의 Tip
증상의 지속기간, 환자의 연령, 천식, 만성폐질환 등의 가족력, 과거 병력과 현재 앓고 있는 동반 질환, 호흡곤란 증상 여부와 진찰 소견, 흉부 방사선 검사 등 진단과 감별 진단에 필요한 내용이 적절히 기록 되어 있는지 평가
7. 참고문헌
(1) Michigan Quality Improvement Consortium Guideline 2014. Management of Uncomplicated Acute Bronchitis in Adults.
(2) 소아알레르기 호흡기학 제 2판. 대한소아알레르기 호흡기학회 편저. 도서출판 여문각. 서울 2013.
(3) ALBERT RH. Diagnosis and Treatment of Bronchitis. Am Fam Physician.
2010;82(11):1345-50.
3.3.2. 급성 세기관지염
〔한눈에 보는 급성 세기관지염 적정성 확인사항〕
‣ 증상 : 발작적인 천명성 기침, 빠른 호흡과 폐의 과팽창, 심한 호흡곤란, 천명음, 발열
‣ 검사
• 이학적 검사 : 청진 상 비정상 호흡음, 발열, 빈호흡
• 산소포화도(ABGA & O2 saturation monitoring) : 저산소증 유무 확인
• 혈액 검사 : WBC with diff.count (4% 이상의 호산구 증가가 있는지 천식과 감별), ESR, CRP, Blood cultures, porcalcitonin levels(≥ 0.25 mcg/L)
Serum chemistries : 무호흡이 있거나 어린 영아의 경우 RSV 감염으로 인한 저나트륨혈증, 빈호흡으로 인한 수분손실과 식욕저하에 따른 탈수 등의 확인 • 방사선 검사 : 폐렴, 기도내 이물 등 감별 진단에 필요
• 원인병원체 검사 : 세균, 호흡기 바이러스 검사, mycoplasma pneumoniae 등 검사, 객담검사 (병원체 검사, eosinophilic bronchitis 등 감별)
‣ 치료
• 특이 병원체에 대한 치료 (RSV시 Ribavirin, 인플루엔자에 항바이러스제 등) • 보존적 증상 치료 : 산소/가습/ nebulizer : hypertonic saline, epinephrine
• 특히 RSV 감염으로 인한 합병증으로 저나트륨혈증이나 경련 발생 시 이에 대한 치료
1. 진단코드(KCD-6)
❍ J21 급성 세기관지염 (Acute bronchiolitis)
2. 진단(정의)
❍ 세기관지염은 세기관지의 염증과 이로 인한 폐쇄가 초래되는 질환으로 콧물, 코막힘, 미열 등의 증상이 선행되다가 기침, 호흡곤란, 천명, 식욕부진을 보이기도 하며 어린 영아에서는 저체온을 보이기도 한다. 어느 연령에서도 나타날 수 있으나 기관지의 구조적 약점을 많이 가지고 있는 생후 2세 이전의 영아에서 주로 발생하며, 돌 전후에 가장 높은 발생 빈도를 보이고 영아 입 원의 가장 흔한 원인이다. 천명음과 호흡곤란을 보이는 천식과의 감별이 필요하나 천식의 소 인이 있는 경우 호흡기 감염에 의해 악화되어 비슷한 임상양상을 보이기도 하여 현실적으로 어려움이 있다. 이외 감별 진단이 필요한 질환으로는 폐렴 –흡인성, 세균성, 바이러스성 등, Croup, Pertussis 등이 있다
3. 임상진단
(1) 병력청취
❍ 출생력 (미숙아, 신생아 호흡곤란 증후군, HMD 여부 등), 면역질환이나 반복되는 감염병력, 선천성 심질환이나, BPD 등 병력, 가족력 (천식, 비염 등 알레르기 질환), 이물흡인 여부 등 진단과 감별 진단에 도움이 될 만한 병력을 청취해야 한다.
(2) 증상 및 진찰소견
❍ 첫 증상은 대부분 맑은 콧물이나 재채기를 동반하는 경한 상기도 감염이고, 비교적 빠른 속도로 진행하여 수일 안에 발작적인 천명성 기침으로 이어지면서 심하게 보채고 호흡부전의 증상까지 나타날 수 있다. 호흡이 빨라져 수유하기도 힘들어진다. 대체로 발열은 동반되지 않지만, 폐실 질까지 병변이 퍼지면 중등도의 발열을 동반하기도 한다. 진찰 상 빠른 호흡과 폐의 과팽창, 그리고 심한 호흡곤란을 보인다. 호흡수는 60~80회/분의 범위이며 심한 환기 부족으로 청색 증을 보일 수도 있다. 코를 벌렁거리며, 호흡보조근육의 사용으로 인한 늑간 및 늑간 하부의 함몰이 일어난다. 과도한 과팽창으로 간과 비장이 늑골연 아래에서 만져질 수 있다. 광범위한 미세 수포음의 흡기말기와 호기 초기에 들린다. 호기 시간이 연장되며, 보통 천명을 들을 수도 있다. 아주 심한 경우에는 거의 완전하게 세기관지의 폐쇄가 일어나서 호흡음은 거의 들을 수 없게 된다. 미숙아 병력이 있거나 영아인 경우에는 질환의 초기에 천명보다 무호흡이 주로 관
❍ 첫 증상은 대부분 맑은 콧물이나 재채기를 동반하는 경한 상기도 감염이고, 비교적 빠른 속도로 진행하여 수일 안에 발작적인 천명성 기침으로 이어지면서 심하게 보채고 호흡부전의 증상까지 나타날 수 있다. 호흡이 빨라져 수유하기도 힘들어진다. 대체로 발열은 동반되지 않지만, 폐실 질까지 병변이 퍼지면 중등도의 발열을 동반하기도 한다. 진찰 상 빠른 호흡과 폐의 과팽창, 그리고 심한 호흡곤란을 보인다. 호흡수는 60~80회/분의 범위이며 심한 환기 부족으로 청색 증을 보일 수도 있다. 코를 벌렁거리며, 호흡보조근육의 사용으로 인한 늑간 및 늑간 하부의 함몰이 일어난다. 과도한 과팽창으로 간과 비장이 늑골연 아래에서 만져질 수 있다. 광범위한 미세 수포음의 흡기말기와 호기 초기에 들린다. 호기 시간이 연장되며, 보통 천명을 들을 수도 있다. 아주 심한 경우에는 거의 완전하게 세기관지의 폐쇄가 일어나서 호흡음은 거의 들을 수 없게 된다. 미숙아 병력이 있거나 영아인 경우에는 질환의 초기에 천명보다 무호흡이 주로 관