❍ 협심증 [I20]
❍ 급성 심근경색증 [I21]
❍ 심부전 [I50]
❍ 고혈압성 심장병 [I11]
❍ 심장성 쇼크 [R57.0]
3.5.1. 협심증
〔한눈에 보는 협심증 적정성 확인사항〕
‣ 증상 : 흉통
• (만성)안정형 협심증 : 동맥경화증 때문에 만성적으로 협착이 되어서 생기는 협심증 • 불안정형 협심증 : 죽상경화병변이 파열되어 혈전이 생겨서 급작스럽게 협착이 심해져서
생기는 협심증
• 변이형(이형성) 협심증 : 죽상경화병변이 별로 없음에도 불구하고 혈관의 연축에 의해 혈류 장애가 발생하여 초래되는 협심증
‣ 검사
• 운동부하검사, 핵의학검사, 부하심초음파 검사 : 심근 허혈 유무를 판단할 수 있는 검사 • 관상동맥 전산화단층촬영, 관상동맥 조영술 : 협착 또는 폐쇄된 혈관을 찾아서 그 정도와 부
위를 진단
‣ 치료
• 약물치료 : 협심증의 증상을 조절, 완화시키고, 향후 심근경색증으로 발전하는 것을 방지 • 관혈적 치료 : 관상동맥 풍성 확장술 및 스텐트 삽입술, 관상동맥 우회로 수술
1. 진단코드(KCD-6)
❍ I20 협심증 (Angina pectoris)
2. 진단(정의)
❍ 관상동맥에 발생한 동맥경화증, 혈전증, 또는 혈관의 수축 및 연축(spasm) 등으로 인해 급성 이나 만성으로 협착이 일어나는 경우, 심장에 혈류 공급이 감소하면서 산소 및 영양 공급이 급격하게 줄어들어 심장근육이 허혈 상태에 빠지게 되는 상황을 협심증이라고 한다.
☞ 협심증의 세 가지 형태
(1) 동맥경화증 때문에 만성적으로 협착이 되어서 생기는 (만성) 안정형 협심증
(2) 죽상경화병변이 파열되어 혈전이 생겨서 급작스럽게 협착이 심해져서 생기는 불안정형 협심증 (3) 죽상경화병변이 별로 없음에도 불구하고 혈관의 연축에 의해 혈류 장애가 발생하여 초래되는
변이형(이형성) 협심증
3. 임상진단
❍ 기본적인 병력 청취와 이학적 검진과 더불어 혈액 검사, 심전도, 흉부단순촬영을 비롯한 여러 가지 검사를 시행하여 진단한다. 특징적이고도 전형적인 증상을 호소하는 환자는 병력 청취만 으로도 강력하게 의심해 볼 수 있다. 대개 외래에서 운동부하검사, 핵의학검사, 부하심초음파 검사와 같은 심근 허혈 유무를 판단할 수 있는 검사를 시행한다. 이러한 검사에서 협심증이 진단된다면, 경우에 따라 관상동맥 전산화단층촬영, 관상동맥 조영술을 시행할 수 있다.
❍ 관상동맥 조영술은 협착 또는 폐쇄된 혈관을 찾아서 그 정도와 부위를 진단할 수 있어서 확진 검사로 이용된다. 최근에는 관상동맥 조영술 도중에 혈관 내 초음파 등을 이용하여 보다 정밀 하게 협착의 정도를 포함한 다양한 정보를 평가하기도 한다. 뿐만 아니라 조영술 후에 심혈관 풍선 확장술 또는 스텐트 삽입술을 시행할 수 있어 치료적인 의미도 함께 가지고 있다.
4. 치료
❍ 협심증의 치료는 약물치료와 협착된 혈관을 확장시키거나 우회시키는 관혈적 치료로 나뉜다.
❍ 약물 치료는 협심증의 증상을 조절, 완화시키고, 향후 심근경색증으로 발전하는 것을 방지하기 위함이다. 대부분 아스피린과 함께 베타차단제와 같은 심근허혈 완화 효과가 항협심증약을 처 방하게 되며 고지혈증 약물 그리고 당뇨가 있는 경우에는 먹는 혈당강하제나 인슐린을 처방 받게 된다. 또한 니트로글리세린(nitroglycerin) 등의 혈관확장제가 추가될 수 있다.
❍ 협심증 중에서 최근에 통증의 강도 및 빈도가 심해지거나 휴식 시에도 통증이 있는 경우의 불 안정형 협심증은 급성관동맥증후군이라 하여 심근경색증에 준해서 관리하고 치료해야 한다.
이럴 경우 안정형 협심증에 비해 보다 더 적극적인 진단적 검사 및 치료를 필요로 한다,
❍ 관상동맥 풍선확장술 및 스텐트 삽입술은 요골 또는 대퇴동맥을 통하여 관상동맥 조영술을 시 행하여 협착된 혈관을 찾아낸 후 혈관 안으로 도관을 삽입하여 풍선과 스텐트를 이용하여 혈 관을 넓히는 시술이다. 또한 관상동맥 주간지 병변을 포함한 다혈관 질환, 또는 관상동맥 스 텐트 삽입술을 시행하기에 적절하지 않은 경우에는 관상동맥우회로 수술이 시행될 수 있다.
5. 입원 적정성 평가 (입원의 타당성)
❍ 협심증이 진단되었을 때 모든 경우 입원이 필요한 것은 아니나 다음의 경우에는 입원 치료가 필요하겠다.
① 불안정형 협심증을 시사하는 소견, 즉 안정 시 흉통, 아주 작은 운동량에도 발생하는 흉통, 약물 치료에 반응하지 않는 흉통이 있을 경우
② 환자의 주관적인 증상이 심하여 입원치료가 도움이 될 것으로 판단되는 경우 ③ 고령인 경우, 동반된 질환들이 있는 경우
④ 진단 혹은 치료적 목적으로 시행되는 검사를 위해 입원이 필요한 경우 ⑤ 기타 임상의에 의해 입원의 적응증이라 판단되는 경우
6. 의무기록 필수 사항
(1) 병력
❍ 흉통에 대한 자세한 기술 외에 과거 기왕력, 약물 복용력, 발열, 오한, 근육통, 식욕부진, 전신 쇠약, 오심, 구토, 복통, 설사, 부종, 핍뇨, 호흡곤란 등의 증상
(2) 신체 검사
❍ 활력징후(혈압, 맥박, 체온), 의식 상태, 피부 톤 (탈수 및 부종여부), 호흡음, 심장음 등
(3) 진단 검사
❍ 혈액검사 (Hgb, AST, ALT, BUN, Cr, blood sugar, lipid profile 등의 일반적인 지표와 함께 경우에 따라 CK, CK-MB, troponin), 심전도, 흉부 X선 검사
❍ 운동부하검사, 핵의학검사, 부하심초음파 검사와 같은 심근 허혈 유무를 판단할 수 있는 검사, 또는 관상동맥 전산화단층촬영, 관상동맥 조영술 등의 검사 결과.
(4) 특정 질환 진단 시에는 이를 뒷받침하는 원인 검사 및 결과가 필수적으로 포함되어 있어야 한다.
7. 참고문헌
(1) Harrison’s principles of internal medicine (2) 심장 의학 정보, 대한심장학회
3.5.2. 급성 심근경색증
〔한눈에 보는 급성 심근경색증 적정성 확인사항〕
‣ 증상 : 흉통
• 부위별 : 전벽 심근경색증, 하벽 심근경색증 • 중증 정도별 : 전층심근경색증, 심내막하경색증
• 심전도 검사 : ST절 상승 심근경색증, 비 ST절 상승 심근경색증
‣ 검사
• 심전도 : ST절이 상승된 심근경색증은 응급으로 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술 시 행
• 심장 특이적인 트로포닌(troponin)과 크레아티닌 키나아제(CK-MB)를 확인하여 수치가 상승 되어 있는 경우에는 심근경색증을 더욱 강하게 의심
• 심장초음파 : 심장의 전반적인 수축기능을 확인, 경색혈관을 찾고, 심근경색증에 동반된 합병 증 유무 확인
• 심혈관조영술 : 경색혈관을 찾아서 협착정도와 부위 진단, 비경색혈관의 협착정도 진단
‣ 치료 : 막힌 혈관을 넓히는 관혈적 치료와 이후 약물치료
• ST절 상승 심근경색 : 가능한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 넓히는 시술 또는 약물 요구 • 비 ST절 상승 심근경색 : 쇼크가 동반되는 경우와 같이 특수한 경우가 아니면 약물 치료 후
안정화된 상태에서 시술
1. 진단코드(KCD-6)
❍ I21 급성 심근경색증 (Acute myocardial infarction)
2. 진단(정의)
❍ 관상동맥이 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어들어서 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는 (괴사) 상황을 심근경색증이라 한다.
❍ 심근경색은 부위별로 전벽 심근경색증, 하벽 심근경색증, 중증 정도별로는 통벽성 심근경색증 (transmural myocardial infarction, 전층 심근경색증), 심근내막에 국한된 심근경색증 (subendocardial infarction, 심내막하 경색증)으로 분류할 수 있으며, 또 심전도 검사 결과 를 기준으로는 ST절 상승 심근경색증, 비 ST절 상승 심근경색증 등으로 분류할 수 있다.
3. 임상진단
❍ 기본적인 검진과 더불어 대부분은 심전도와 피 검사를 통해서 심근효소 수치를 확인하여 진단 한다. 이와 함께 심장초음파 등을 보조적으로 시행하여 진단에 도움을 받을 수 있다. 자세한 확진은 심혈관조영술을 시행해야 한다,
❍ 응급으로 심전도와 피 검사를 시행하여 심전도상 특이적인 변화가 동반되는 경우에는 심근경 색증을 강력하게 의심할 수 있고, 특히 심전도에서 ST절이 상승된 심근경색증의 경우는 곧바로 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술이 요구되는 응급 질환이다.
❍ 피 검사는 대개 심장 특이적인 트로포닌(troponin)과 크레아티닌 키나아제(CK-MB)를 확인하여 수치가 상승되어 있는 경우에는 심근경색증을 더욱 강하게 의심할 수 있다.
❍ 심장초음파는 심장의 전반적인 수축 기능을 확인함과 동시에 경색혈관을 찾는 데에 도움을 주며, 심근경색증에 동반된 합병증 유무를 확인하는 데에 유용하다.
❍ 심혈관조영술은 경색혈관을 찾아서 협착 정도와 부위를 진단함과 동시에 비경색혈관의 협착 정도도 진단할 수 있어서 확진 검사로 이용된다. 뿐만 아니라 조영술 후에 심혈관성형술을 할 수 있어서 치료에 바로 연결이 된다.
4. 치료
❍ 심근경색증의 치료는 크게 막힌 혈관을 넓히는 관혈적 치료와 이후 약물치료로 나뉜다. ST절 상승 심근경색의 경우에는 가능한 한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 넓히는 시술 또는 약물이 요구된다. 비 ST절 상승 심근경색증의 경우에는 쇼크가 동반되는 경우와 같이 특수한 경우가 아니면 약물 치료 후 안정화된 상태에서 시술할 수도 있다.
❍ 심근경색증의 치료는 크게 막힌 혈관을 넓히는 관혈적 치료와 이후 약물치료로 나뉜다. ST절 상승 심근경색의 경우에는 가능한 한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 넓히는 시술 또는 약물이 요구된다. 비 ST절 상승 심근경색증의 경우에는 쇼크가 동반되는 경우와 같이 특수한 경우가 아니면 약물 치료 후 안정화된 상태에서 시술할 수도 있다.
❍ 심근경색증에 대한 약물 치료는 향후 협심증 또는 심근경색증이 재발하지 않도록, 심근경색증 으로 인한 심실의 변화를 방지하도록 하는 데에 초점이 맞추어진다. 또한 스텐트를 삽입한 경
❍ 심근경색증에 대한 약물 치료는 향후 협심증 또는 심근경색증이 재발하지 않도록, 심근경색증 으로 인한 심실의 변화를 방지하도록 하는 데에 초점이 맞추어진다. 또한 스텐트를 삽입한 경