하며 원인별로 고려하여야 할 사항이 있는 경우 추가로 언급하고자 한다.
1. 진단코드(KCD-6)
❍ J12 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 (Viral pneumonia, NEC) ❍ J15 달리 분류되지 않은 세균 폐렴 (Bacterial pneumonia, NEC) ❍ J18 상세불명 병원체의 폐렴 (Pneumonia, organism unspecified)
❍ J69.0 음식 또는 구토물에 의한 폐렴 (Pneumonitis due to food and vomit)
2. 진단(정의)
❍ 폐렴은 폐 실질의 감염 (an infection of the pulmonary parenchyma) 질환을 말한다. 원 인균으로는 세균, 바이러스, 곰팡이, 원충 (bacteria, fungi, viruses, protozoa)에 의해 발생 한다. 폐렴은 감염병 중 국내 사망원인 1위로 유병률과 사망률이 높고, 노인인구 증가와 더불 어 급격한 증가추세를 보이고 있어 보건사회학적으로 중요 질환이다. 폐렴이 진단된 초기 상 태에서는 원인균을 확인하기 위한 검사, 중증도 판정을 통한 입원결정과 더불어 적절한 경험 적 항생제 선택 및 투약이 환자 평가 및 치료의 근간이 된다.
❍ 흡인성 폐렴은 성문 닫힘, 기침 반사 등 하기도를 보호하는 방어기전의 저하가 동반되어 있는 상태에서 위산이나 위의 내용물, 외부 물질로 인해 발생하게 되는 폐렴을 말한다. 위험인자는 신경학적 질환, 의식저하. 식도 질환, 구토, 흡인발생을 직접 관찰한 것 등이다. 원인균으로 혐기성균을 고려해야 한다.
❍ 전형적 폐렴은 객담을 동반한 기침 등의 호흡기 증세가 급격하게 발생되고 고열과 말초혈액 백혈구 증가가 나타나며 진찰소견과 방사선 소견이 일치하는 소견을 보이는 경우를 말하며 S.
pneumoniae에 의한 폐렴이 대표적이다. 이와 다르게 비정형적 폐렴은 건성 기침을 주로 호 소하면서 전형적 폐렴보다 임상적 양상이 덜 급하게 발현되고 말초혈액 백혈구 증가가 덜 흔 하며 방사선 병변 크기에 비해 증상이 적거나 진찰소견의 이상소견이 덜 발현되며 폐외 증상 이 두드러지는 양상을 보이는 경우이다. M. pneumoniae 에 의한 폐렴의 임상양상을 일컬어 말한다. 그러나 전형적 폐렴 양상이 H. influenzae, S. aureus, 그람음성 장내세균과 같은 병원체에서도 폐렴구균에 의한 폐렴과 동일한 임상증후군이 나타날 수 있어 전형적 폐렴이라 고 폐렴구균에 의한 것이라고 할 수 없고, 다른 여러 세균들 및 바이러스들도 M. pneumo-niae 감염처럼 아급성으로 발병할 수 있다는 것이 확인되어 ‘비정형적 폐렴 증후군’은 다양한 원인균에 의한 폐렴을 포함하고 있어 임상적 유용성이 제한적이다.
❍ 감염성 질환의 치료에서 바이러스성 감염과 세균성 감염의 감별은 중요한 문제이나, 이 둘을 임상적으로 감별하는 것은 매우 어려운 일이다. 앞에서 비정형적 폐렴의 임상 양상을 보이는
경우 바이러스성 폐렴을 임상적으로 고려해 볼 수 있겠다. 그러나 현재까지의 연구에서 바이 러스 폐렴과 세균 폐렴을 구분할 수 있는 임상적 차이에 대해 크게 의미 있는 발표는 없으며 제한적으로 CRP, procalcitonin 같은 생체 표지자를 이용해 볼 수 있는 정도이고, 구별이 가 능한 방사선학적 차이는 크게 없는 것으로 알려져 있다.
3. 임상진단
(1) 병력청취
❍ 환자 분류 및 중증도 판정을 위한 병력 조사가 필요하다. 만성폐쇄성폐질환, 기관지 확장증, 악성종양, 만성 간질환, 심부전, 만성 신질환, 뇌혈관질환 등의 동반 여부를 확인하는 것이 필 요하다. 예상되는 흔한 원인균, 약제 내성균주 감염 위험성에 따라 적절한 항생제 선택이 필 요하므로 면역 저하자 여부, 스테로이드를 포함하여 면역 억제제를 투여 받고 있는지, 요양시 설 거주자인지, 최근 입원치료 경력 및 항생제 투약력 등을 확인해야한다. 최근 치료로 항생 제가 투약 되었다면 항생제 종류와 투약시기, 투약 기간 등도 확인해야 한다. 기타 흡연력, 알코올중독, 영양상태, 결핵 과거력, 약제 부작용 등도 확인이 필요하다.
(2) 증상 및 진찰소견
❍ 증상으로는 새로 발생한 기침, 객담, 호흡곤란, 발열, 흉통 등이다. 노인 환자나 면역반응이 저하된 환자에서는 정신착란, 기저 만성질환의 악화 혹은 낙상과 같은 비호흡기 증상이 나타 나고, 열이 없는 경우도 있어 유의해야 한다. 이학적 검사로 청진 상 비정상적인 호흡음, 발열 (체온 > 37.8), 빈호흡 (호흡수 > 20회/분) 등이 나타난다. 혈압, 탈수여부, 의식 상태 등의 신체검사를 시행한다.
(3) 검사소견
❍ 혈액검사
- 일반적인 검사실 검사는 환자의 예후 판정과 입원결정에 도움이 된다. 입원한 환자의 경우 전혈구 계산, 혈액뇨질소 포함 신장기능검사, 혈당, 전해질, 간기능검사, 산소 포화도 검사를 시행하여 질환의 중증도, 동반 질환 등을 확인해야 한다. 질병이 심한 환자나 만성폐질환 환 자에서는 동맥혈가스분석을 시행한다.
❍ 영상검사
- 단순 흉부방사선 : 주된 영상의학적 소견은 경화(consolidation)가 되겠으나, interstitial thickening, hilar adenopathy, effusion, cavitation 등 다양하게 나타날 수 있다. 방사선 사진은 폐렴의 진단뿐 아니라 폐렴과 유사한 소견을 보이는 다른 질환을 감별하는 데 도움
임상검사
3. 외래 환자에서 원인균 검사 : 약제내성 세균이 의심되거나 일반적 경험적 항생제 투여 선택에 포함 되지 않는 세균이 의심되면 객담 그람염색과 객담배양을 시행할 수 있다
4. 입원 환자에서 원인균 검사
① 항생제 투여 전 두 세트 혈액 배양검사를 시행하고 배출된 객담 그람염색과 객담배양을 시행한다.
② 항생제 투여 전 깊은 기침으로 객담을 배출하여야 하고 검체는 신속하게 이송되고 처리되어야 한 다. Mycobacteria, Legionella spp. 배양을 제외한 배양검사에서 세포학적 기준으로 배양 여부를 결정한다.
③ 경기관 흡인, 흉막을 통한 흡인과 기관지 내시경검사는 경험있는 의사에 의하여 선택적으로 사용 되어야 한다.
④ 유도객담 검사는 Mycobacterium tuberculosis와 Pneumocystis jiroveci 검출에만 유용하다.
⑤ 흉수, 관절액, 뇌척수액을 포함한 다른 부위 체액 감염이 의심되면 그람염색과 배양을 시행한다.
[그림 3.2.1.1. 폐렴의 진단]
폐렴 진단과 치료의 Tip
1) 새로 발생한 기침, 객담, 호흡곤란 등의 호흡기 증상이 있는 환자에서 특히 청진 상 비정상 호흡음과 열이 있는 경우에는 폐렴을 고려하여야 한다. 전후 및 측면 단순 흉부방사선 검사가 폐렴의 진단에 유용하므로 폐렴이 의심되어 입원한 환자는 가능한 빨리 단순 흉부방사선 검사를 시행하여 폐렴을 확 인하고 진단한다.
2) 폐렴 원인 균주는 세균이 주가 되므로 치료는 예상되는 원인 세균에 따른 신속한 경험적 항생제 선택 및 투여가 주로 시행된다. 추후 원인 균주가 확인되면 그에 따라 필요시 약제 변경이 필요하다. 바이 러스 폐렴 진단 환자에서 항생제 투약은 적절하지 않으나 세균성과 구별이 어렵고 동반 가능성을 염 두해야 하므로 임상의의 판단을 따라야겠다.
폐렴 원인에 따른 분류 적용의 Tip 렴 (hospital acquired pneumonia), 의료시설관련폐렴 (healthcare associated pneumonia)으로 분류 하며 지역사회획득폐렴이 대부분을 차지하게 된다. 이러한 현실적인 문제로 폐렴으로 진단하면 현재
Blood pressure; 65세) 등 폐렴 중증도 지수 평가를 하여 위험도가 높은 환자 (표 3.2.1.2, 표 3.2.1.3, 표 3.2.1.4)
③ 환자의 전반적 건강 상태와 재택치료 적정성에 대한 임상적 판단 : 신체상태가 불량하거나, 심한 사회적 혹은 정신적 문제 (만성 알코올 중독, 마약 중독 등), 불안정한 주거환경 등의 경우
Factor Score
Patient age
Male (age in years) Age
Female (age in years) Age-10
Nursing home resident +10
Coexisting illness
Neoplastic disease +30
Liver disease +20
Congestive cardiac failure +10
Cerebrovascular disease +10
Chronic renal disease +10
Signs on examination
Acutely altered mental state +20 Respiratory rate ≥ 30/min +20 Systolic blood pressure <90 mmHg +15 Temperature <35℃ or ≥40℃ +15
Pulse rate ≥125/min +10
Results of investigations
Arterial pH < 7.35 +30
BUN ≥ 30 mg/dL +20
Serum sodium < 130 mEq/L +20 Serum glucose > 250 mg/dL +10 Hb < 9 g/dL (Hematocrit < 30%) +10 PaO2 < 60 mmHg (SaO2 <90%) at room air +10 Pleural effusion on chest X-tay +10 [표 3.2.1.2. Pneumonia severity index (PSI) score]
임상적 요인 기준 Score
C (Confusion) +1
U (Blood urea) >19 mg/dL +1
R (Respiratory rate) ≥30/min +1
B (Blood pressure) Systolic Pressure < 90 mmHg or
diastolic pressure ≤ 60mmHg +1
65(Age) ≥65 years +1
[표 3.2.1.3. CURB-65]
Class Class score 기대사망률(%) Risk Recommendation
PSI Class Ⅴ >130 27.0~31.1 High Intensive care unit
CURB
❍ 새로 발생 폐렴 의심 증상 : 기침, 객담, 호흡곤란, 발열, 객혈, 흉통 등, 의식 상태 ❍ 이학적 검사 기록 : 청진 소견, 체온, 호흡수, 맥박 수, 혈압
(3) 진단 검사
❍ 단순 흉부방사선 검사 확인 혹은 판독 결과
❍ 기본 혈액검사 : 혈청 BUN, sodium, glucose, Hemoglobin 등 ❍ 산소포화도 혹은 동맥혈 가스검사
❍ 원인균 진단 검사
❍ 객담 그람 염색 및 배양검사 (객담 배출이 가능한 경우 한정) ❍ 혈액 배양 검사 (중증 환자에 한정)
(4) 치료
❍ 세균성 폐렴 진단 하 치료 시 항생제 투약, 기타 특이 원인균에 대한 특이치료 ❍ 보존적 치료
(5) 입원결정
❍ CURB-65, CURB, CRB-65, CRB 혹은 PSI 점수
의무기록 적정성 평가의 Tip
1) 진단에 있어 의무기록 상 ‘필수’ 사항으로 한정한다면 최소 새로 발생한 호흡기 증상과 흉부 방사선 사진 상 폐렴 소견이 있으면 되겠다.
2) 세균성 폐렴으로 진단된 경우에는 항생제 투약 기록이 필요하다.
3) CURB-65, PSI 등 폐렴 중증도 판정도구는 객관적 판단 도구로 임상적으로 중요성을 갖고, 건강보험 심사평가원 주관의 폐렴 적정성 평가에서 폐렴 중증도 판정도구 사용이 평가기준 항목이 되기도 하여 의무기록상 중요하게 된다. 그러나 입원결정은 임상적 판단이 우선하므로 CURB-65, PSI 기록이 있 다면 참고로 하되 이를 입원사유의 필수 기재사항으로 할 수는 없다.
4) 폐렴은 진단이 되면 초기에 원인균 확인을 위한 검사와 중증도 평가를 하고 세균 폐렴의 경우 항생제 투약 등 원인균에 따른 적절한 치료와 보존적 치료를 시행하였는지 검토하는 것이 필요하다.
7. 참고문헌
(1) 성인 지역사회폐렴 진료 지침. 대한결핵 및 호흡기학회 폐렴지침위원회. 2005
(2) 지역사회획득 폐렴의 치료지침 권고안. 지역사회획득 폐렴 치료지침 제정위원회. 2009.
Tuberc Respir Dis 2009;67:281-302
(3) Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009;64:suppl 3.
(4) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Mandell et. al.
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
3.2.2. 만성 기관지염, 폐기종, 만성 폐쇄성 폐질환
〔한눈에 보는 만성 폐쇄성 폐질환 적정성 확인사항〕
〔한눈에 보는 만성 폐쇄성 폐질환 적정성 확인사항〕