해외동향 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce
1. 들어가며
최근 발표된 건강보험심사평가원(심평원)의 『2012년 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서』에 따르면 2000년부터 수행해 온 적정성 평가는 평가 항목 전반에 걸쳐 질 향상을 보이고 있는 것으로 나타났다. 또한 적정성 평가결과를 심평원 홈페이지 에 공개하여 국민들에게 의료기관 선택과 관련된 정보를 제공하고 있으며, 평가결 과에 따라 하위기관 및 지원 요청 기관을 대상으로 질 향상(quality improvement, QI) 컨설팅 사업을 실시하는 등 결과 활용에도 힘쓰고 있다. 그러나 요양급여 적정 성 평가 영역의 포괄성 부족 문제를 비롯하여, 종별, 지역별, 요양기관별로 여전히 상당한 질적 변이가 남아있다는 지적이 있어왔다. 결과 활용에서 있어서도 국민이 알고자 하는 정보가 부족하며, 질 향상 지원 사업에서 그 서비스 지원이 분절적, 일 회성이며, 심평원 중심으로 제공되는 등 개선해야 할 점들이 남아있다. 이는 질 평 가를 시행하고 있는 대부분의 국가에서 공통적으로 지적되어 온 문제이며, 이를 개 선하기 위한 가장 최근의 노력으로 캐나다 의료기관 보고 프로젝트(Canadian hos-pital reporting project, CHRP)를 들 수 있다. 캐나다 보건정보연구원(Canadian Institute for Health Information, CIHI)에 의해 개발된 본 프로젝트는 표준화되고, 비교 가능한 의료기관 성과 지표를 개발하고 평가결과를 활용하는 툴을 제공함으 로써 질 평가와 관련된 문제점을 해결하고자 노력하고 있다. 2012년부터 심평원은 의료심사평가 선진화를 위한 패러다임 전환과 심사평가체 계에 의료계와 국민이 적극적으로 참여하고 활용할 수 있는 방안을 마련하고자 노 력을 기울이고 있다. 이를 위해 가치기반 심사평가체계 구축, 결과의 활용과 인프 라 구축을 위한 실행 및 발전 방안을 추진하고 있다. 이에 이 글에서는 CHRP의 성 과 평가체계 구축 과정과 결과 제공 툴을 살펴봄으로써 우리나라 의료심사평가 선 진화 전략 실행에서의 시사점을 모색해 보고자 한다.캐나다 의료기관 보고 프로젝트
황수희 건강보험심사평가원 심사평가연구팀 부연구위원성과를 측정하고자 2010년부터 개발되고 2012년 처음 그 결과를 공개한 질 개선 사 업이다. 이 프로젝트의 목적은 1) 캐나다 의료기관들 사이의 성과 측정과 질 개선을 지원하기 위한 비교 가능한 지표를 제공하고, 2) 전략적 기획과 우선순위를 결정하 는 중역 및 이사진에 도움을 주며, 3) 질 향상 관리자가 특정 질 향상 사업 및 시간 에 따른 의료기관 성과 경향을 모니터링할 수 있도록 하며, 4) 의료기관들이 유사 한 범주에 속하는 다른 의료기관, 지역, 지방보건당국, 여러 자치주에 걸쳐 그 결과 값을 비교할 수 있도록 하는데 있다. 2013년 3월 기준, CHRP의 의료기관 성과 평가 체계는 효과성, 환자 안전, 적절성 및 접근성의 21개 임상적 지표와 재정적 성과 지표 6개를 포함하고 있으며, 캐나다 의 모든 자치주와 준자치주가 이 프로젝트에 참여하고 있다.
3. 성과 지표 개발 과정과 지표 목록
어떤 평가 지표가 캐나다 의료기관들 사이의 질 개선과 성과를 측정하는데 가장 적절한지 결정하기 위해, CIHI는 임상적 지표와 재정적 지표로 나누어 광범위한 검 토를 실시하였다. 임상적 지표의 경우, 공인된 문헌에 존재하는 지표를 중심으로 의료기관의 임상적 성과에 대한 잠재적 지표와 중요한 질환을 선정하는 것을 검토의 목적으로 하였다. 잠 재적 지표는 실현 가능성, 과학적 건전성, 연관성과 의료기관에 의해 중재와 개선 을 유도할 수 있는지 여부를 기준으로 선정하였다. 또한 미국 보건의료질 연구원 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), 보건의료 기술평가프로그 램(Programs for Assessment of Technology in Health), 온타리오 병원 협회의 의 료기관 보고서 및 CIHI-Hay 그룹의 벤치마킹 프로젝트와 같은 다양한 국가 또는 국 제적인 의료기관 성과 평가 기관과 프로젝트 등에 대한 환경 조사를 실시하고, 주 요 이해관계자의 전략적 정보 요구를 파악하기 위한 설문조사를 시행하였다. 선정해외동향 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 된 예비 지표에 대해 전문가, 연구자, 임상의들이 함께 참여하여 예비 결과 값에 대 해 검토하고, 산출 방법을 개선함으로써 안면타당도를 확보하는 노력을 기울였다. 이와 같은 과학적 검토와 다양한 전문가, 이해관계자의 의견을 반영하여, 효과성( 질 및 결과) 영역에서 12개 지표, 환자 안전 영역에서 5개 지표, 적절성 및 접근성 영역에서 4개 지표를 임상적 성과 지표 목록으로 포함하였다. 표 1. 캐나다 의료기관 보고 프로젝트의 임상적 성과 지표 영역 성과 지표 효과성 (질 및 결과) 주요 수술에 따른 5일 이내 원내 사망률(1,000명당 발생률) 급성심근경색에 따른 30일 이내 원내 사망률(100명당 발생률) 뇌졸중에 따른 30일 이내 원내 사망률(100명당 발생률) 급성심근경색 퇴원 후 28일 이내 재입원(100명당 발생률) 뇌졸중 퇴원 후 28일 이내 재입원(100명당 발생률) 고관절 치환술 퇴원 후 90일 이내 재입원(100명당 발생률) 슬관절 치환술 퇴원 후 90일 이내 재입원(100명당 발생률) 30일 이내 모든 재입원(100명당 발생률) 산과적 입원 건 퇴원 후 30일 이내 재입원(100명당 발생률) 19세 이하 환자 입원 건 퇴원 후 30일 이내 재입원(100명당 발생률) 외과적 입원 건 퇴원 후 30일 이내 재입원, 성인(100명당 발생률) 내과적 입원 건 퇴원 후 30일 이내 재입원, 성인(100명당 발생률) 환자 안전 65세 이상 노인 환자의 원내 고관절 골절(1,000명당 발생률) 내과 환자에서 간호 민감 위해사례(1,000명당 발생률) 외과 환자에서 간호 민감 위해사례(1,000명당 발생률) 기구를 이용한 질 분만에서 산과적 외상(100명당 발생률) 기구를 이용하지 않은 질 분만에서 산과적 외상(100명당 발생률) 적절성 및 접근성 조산 및 다태 임신을 제외한 제왕절개 분만율(100명당 실시율) 제왕절개 후 질식 분만(100명당 실시율) 급성심근경색에 따른 관상동맥 조영술의 실시(100명당 실시율) 고관절 골절의 48시간 이내 수술 시행(전 기관에 걸친 대기시간) (100명당 실시율) 주: 적절성 및 접근성 영역의 제왕절개 후 질식분만, 급성심근경색에 따른 관상동맥 조영술의 실시, 고관절 골절의 48시간 이내 수술 시행의 3가지 지표를 제외하고 낮을수록 바람직한 지표이다.
와 숙고 후에 실현 가능성, 중요성, 유용성을 기준으로 14개 지표로 그 목록의 범 위를 좁혔으며, 이 중 10개를 대중 공개하는 지표로 선정하였다. 이 중 4개 지표는 현 시점에서는 자료 등의 한계로 이용이 불가능하여 6개 지표 결과 값만을 공개하 기로 결정하였으며, 이는 효율성 영역의 2개 지표와 생산성 영역의 4개 지표를 포 함하고 있다. 표 2. 캐나다 의료기관 보고 프로젝트의 재정적 성과 지표
4. 동료 그룹 분류 방법
의료기관을 동료 그룹으로 분류하는 것은 비슷한 구조와 이용 환자 구성의 특징 을 가진 급성기 의료기관을 범주화함으로써 표준화된 비교를 가능하도록 하기 위 함이다. CIHI는 문헌 고찰과 내·외부 전문가 자문을 기초로 하여 CHRP의 표준 동 료 그룹 분류 방법을 개발하였다. 2008-2009년 자료를 기반으로 의료기관을 수련병 원(T), 지역사회 대형병원(H1), 지역사회 중형병원(H2), 지역사회 소형병원(H3) 의 4가지 동료 그룹 중 하나로 분류하였다. 수련병원은 캐나다 보건의료 교육기관 협의회(Association of Canadian Academic Healthcare Organizations, ACAHO)의 정회원인 의료기관으로 정의하며, 이는 자체적인 거버넌스 구조를 가진 단독 수련영역 성과 지표
효율성
총 지출 대비 행정적 서비스 지출 비율(%)
가중치가 부여된 사례 당 비용(cost per weighted case, CPWC)
생산성
가중치가 부여된 사례 당 총 입원 간호 서비스 시간 가중치가 부여된 사례 당 총 진단 서비스 시간 중치가 부여된 사례 당 총 임상 검사 시간 가중치가 부여된 사례 당 총 약제 서비스 시간
해외동향 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 병원이거나, 지역 보건당국에 의해 경영이 이루어지는 단일 의료기관 또는 다기관 네트워크 의료기관을 의미한다. ACAHO 회원인 의료기관은 대학과 공식적인 파트 너십 관계를 맺고, 의과대학생이나 수련의에 교육을 제공한다는 고유한 특징을 가 진다. 수련병원이 아닌 의료기관은 그 규모나 환자 구성을 고려하여 대형, 중형, 소 형으로 분류한다. 지역사회 대형병원은 입원환자 사례 수 8,000건 이상, 가중치가 부여된 사례 수 10,000건 이상, 입원 내원일수 50,000일 이상의 3가지 조건 중 2가 지 이상을 만족하는 경우로 정의한다. 대형병원의 조건에 부합하지 않는 경우, 가 중치가 부여된 사례 수를 기준으로 2,000건 이상인 경우 중형병원으로 2,000건 미 만인 경우 소형병원으로 분류한다. 분류를 위한 기준의 경계선에 있는 경우, 다년 간 평균값을 기반으로 다시 정의하는 절차를 거친다.
5. 캐나다 의료기관 보고 프로젝트 성과 활용 도구
CIHI 홈페이지에서는 CHRP 성과 평가결과를 공개하고 활용하는 도구인 CHRP eTool을 비공개 툴과 대중 공개 툴로 나누어 제공한다. 비공개 툴은 의료기관, 지 역 및 (준)자치주 수준의 사용자들에게 지원되는 도구로 유연한 벤치마킹, 동료 그 룹 생성, 평가결과에 대한 심도 있는 분석을 지원하는 기능을 제공한다. 이를 통해 전략적 계획 및 우선순위를 결정, 질 개선 영역을 발견, 성과에 대해 추적 관찰, 모 니터링, 동료 그룹 내 의료기관들을 비교하고 모범 사례를 공유할 수 있다. 대중 공개 툴은 일반 대중이 CIHI 홈페이지에서 접근 가능한 성과 평가결과 활용 도구(상호 작용하는 웹 기반 툴)로 앞서 언급한 모든 성과 지표의 결과들이 포함되 어 있으며, 이는 의료기관 결과, 주요 발견점, 임상적 성과 배분, 재정적 지표 경향 의 4개 화면을 통해 관련 정보를 제공한다. 첫째, 의료기관 결과 화면에서는 모든 임상적 지표와 재정적 지표의 의료기관 수준 결과 값을 제공하며, 시간의 흐름에 따른 다년도 비교가 가능하다. 또한 의료기관, 지역, (준)자치주 및 국가 내의 동료 그룹들 사이의 비교를 위한 상호 작용 기능이 포함되어 있으며, 보고서와 시각화 도구를 통해 지표의 지역별 시각화, 의료기관 및 지역사회 정보, 동료 그룹 비교 보 고서, 의료기관 성과 정보를 제공한다.둘째, 주요 발견점 화면 에서는 30일 이내 재입원, 급성심근경색에 따른 30일 이 내 원내 사망, 가중치가 부여된 사례 당 비용, 총 지출 대비 행정적 서비스 지출 비 율의 4개 지표에 대해 요약된 정보를 제공한다. 이 정보를 통해 주목할 만한 경향 과 흥미로운 결과 값들을 강조한다. 셋째, 임상적 성과 배분 화면에서는 선택된 의 료기관에 대해 7개의 주요 임상적 지표에 대해 성과가 평균 범주보다 낮은지, 평균 범주인지, 평균 범주보다 높은 지를 보여주는 성과 보고서를 제공한다. 이를 통해 개 선이 필요한 영역이 어디인지, 질 개선 사업이 성공하고 있는지 한눈에 볼 수 있다. 마지막으로 재정적 지표 경향 화면에서는 재정적 지표의 결과 값을 의료기관, 지 역, (준)자치주 수준에서 제공하며, 시간에 따른 경향과 함께 국가 평균값과 비교 하여 볼 수 있다.
해외동향 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 그림 2. 캐나다 의료기관 보고 프로젝트 대중 공개 툴 주: 대중 공개 툴은 총 다섯 개의 화면으로 구성되어, CHRP eTool에 대한 전반적인 설명과 함께 의료기관 결과, 주요 발견점, 임상적 성과 배분, 재 정적 지표 경향의 정보를 4개 화면으로 나누어 제공하고 있다. 자료: http://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/pdf/internet/CHRP_TNCI_PDF_EN
6. 성과 및 향후 계획
2012년 4월 CHRP는 캐나다 급성기 의료기관에 대한 4년간의 성과 평가결과를 처음 발표하였으며, 이는 캐나다 전체 급성기 의료기관의 성과를 임상적, 재정적 측면에서 한눈에 볼 수 있다는 장점을 가진 것으로 평가되었다. 이 발표에서 2007 년과 비교하여 2010년이 주요 수술, 심장마비, 뇌졸중 후 사망, 심장마비, 뇌졸중, 고관절 및 슬관절 수술 후 재입원과 원내 고관절 골절 발생의 측면에서 성과가 개 선된 것으로 나타나 많은 영역에서 캐나다 의료기관은 바람직한 방향으로 이동하 고 있음을 보여주었다. 그러나 2010-2011년의 지역사회 대형병원의 주요 수술 후 5일 이내 사망률의 경우 1,000명 당 2.2명에서 16.5명으로 8배 가까운 변이를 보이 는 등 비슷한 성격을 가진 동료 그룹 내에서도 의료기관별 성과 차이가 큰 것으로 나타나 각 의료기관이 이를 심층 분석하고 개선 활동을 할 수 있도록 지원하는 것석 및 벤치마킹을 할 수 있는 기능을 제공함으로써 의료기관 자율적으로 문제점과 해결 방안을 함께 모색할 수 있는 기회로 평가되고 있는 만큼 성과 개선에 큰 영향 을 미칠 것으로 기대된다. 특히 CHRP는 기존의 성과 평가와 달리 캐나다 의료기관 의 약 60%를 차지하고 있으나 의료기관 성과 정보가 거의 없었던 소규모 의료기관 을 포함시킴으로써 일반 대중에 접근성이 큰 소규모 의료기관에 대한 성과 개선을 도모하는 효과가 더욱 클 것으로 평가를 받고 있다. CHRP는 의료기관 수준의 성과 평가에서 전체 보건의료체계 성과의 의제로 이행 하고자하는 큰 목표 하에 2014년 초까지 심층 분석을 지원하는 기능을 강화한 성 과 평가결과 활용 도구를 재개발하고 있다. 사용자를 위한 비공개 툴과 대중 공개 툴을 통합하고, 성과 개선을 이끌 수 있는 방향과 이용자의 필요에 기반으로 한 툴 로 개선하고자 계획하고 있으며, 평가 범위를 급성기 의료기관에서 장기요양시설 로 확대하는 방향도 논의되고 있다.
7. 맺으며
캐나다의 보건의료제도 및 전달체계는 우리나라와 다르게 발전해왔음에도 불구 하고, 의료서비스의 질적 수준 변이와 성과 평가결과의 불충분한 활용 등과 같은 우리나라가 직면하고 있는 유사한 문제를 해결하기 위해 CHRP를 도입하였다. 이 프로젝트는 의료기관의 성과 평가에 있어 중요 지표 및 영역 선정을 통한 포괄성과 대표성 문제 개선, 평가결과 산출의 투명성 확보, 의료기관 성과 비교 및 벤치마킹 을 위한 동료 그룹의 설정 및 의료기관의 자율적 성과 개선을 위한 심층 분석 및 의 사결정을 지원하는 사용자 비공개 툴 도입과 같은 경험을 보여주었다. 특히 대부 분의 성과 평가에서 제외되었던 소규모 의료기관을 성과 평가 체계로 포함시켰다 는 점이 주목할 만하다. 아직까지 CHRP의 평가결과에 대한 몇몇 의료기관의 이의제기, 환자 중심성 평가 (환자 경험 또는 만족도)의 부족, 접근과 해석의 어려움과 같은 문제점이 지적되고해외동향 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 있음에도 불구하고, 의료기관 성과 평가 체계 구축을 위한 틀이나 활용 방안의 측면 에서 우리나라의 심사평가 선진화 방향과 일치한다고 볼 수 있다. 과학적 근거와 다 양한 외부 전문가 및 이해관계자의 참여를 통한 성과 지표 선정, 평가 영역 확대 및 통합, 이용자 필요에 기반한 비공개, 대중 공개 툴의 기능 개선 노력과 같은 CHRP 의 성과 평가 체계 구축 및 평가결과 활용 도구의 경험은 우리나라의 가치기반 심 사평가 체계의 단계적 실행을 위한 구체적인 참조 모형이 될 수 있을 것이다. 참고문헌 건강보험심사평가원. 2012 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서. 2013. 건강보험심사평가원. 의료심사평가 선진화 전략 실행 보고서. 2013.
Ca nadian Institute for Health Information. Canadian Hospital Reporting Project Tool Guidebook. March 2013. Available from：URL： http://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/pdf/internet/CHRP_HRG_PDF_EN Ca nadian Institute for Health Information. Canadian Hospital Reporting Project Technical Notes-Clinical
Indicators. March 2013. Available from：URL： http://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/pdf/internet/ CHRP_TNCI_PDF_EN
Ca nadian Institute for Health Information. Canadian Hospital Reporting Project Technical Notes-Finan-cial Indicators. March 2013. Available from：URL： http://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/pdf/inter-net/CHRP_TNFI_PDF_EN
Je anie Lacroix, The Canadian Hospital Reporting Project (CHRP), Atlantic Health Quality & Patient Safety Learning Exchange, May 14th-15th, 2013.
Ka ren Born, Andreas Laupacis, How ‘public’ are hospital performance ratings’ August 2, 2012. Healthy Debate. Available from：URL： http://healthydebate.ca/2012/08/topic/politics-of-health-care/ public-reporting-hospital-performance
