지표연동자율개선제 개선 방안

지표연동자율개선제 개선방안

연 구 진 연구책임자 이성우 부연구위원 공동연구자 진다빈 주임연구원 김선미 주임연구원 김진휘 주임연구원

지표연동자율개선제는 의료의 질 향상이 필요하거나 진료비에 큰 영향을 미치는 분야에 대해 관련 정보를 해당 요양기관에 제공하여 자율적인 개선을 유도하기 위해 도입되었다. 지표연동자율개선제는 요양기관의 자율적인 지표 관리를 돕고, 자율적 개선이 이루어지지 않을 경우 현지조사 등과 연계하여 포괄적인 관리를 수행함으로써 요양기관의 적정진료를 실현하고 의료의 질을 제고할 수 있다는 점에서 의의가 있다. 그러나 최근 기관단위 진료성과 측정에 대한 관심 증가, 임상 주제별 분석심사로의 심사체계 개편 등 대내·외적인 환경 변화가 일어나고 있다. 외부적으로는 관리 대상 선정 기준 등에 대한 요양기관들의 개선 요구가 있으며, 내부적으로는 요양기관 의 자율적 개선을 위한 제도 개선의 필요가 늘어나고 있어 현 제도의 운영 성과 분석 및 제도 운영에 대한 개선방안 모색이 필요하였다. 이 연구에서는 기관 단위로 지표의 변화를 관찰하고 분기별 지표값 변화를 측정하여 현황을 파악하는 한편, 추세분석을 통해 지표연동자율개선제의 운영 성과를 진단 하고 개선 방향 지점을 모색하였다. 또한, 요양기관간 비교를 보다 명확하게 하기 위한 대안을 모색하였으며, 자율적 개선 유도가 필요한 기관을 선정하기 위한 방 식에 대하여 고민하였다. 본 연구를 통해 지표연동자율개선제 개선의 기초 자료로 활용 될 수 있을 것이라 기대된다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2019년 10월 건강보험심사평가원 원 장 김 승 택 연 구 소 장 허 윤 정

요 약

i

제1장 서론

1

1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구 목적 5 3. 연구 내용 및 방법 5

제2장 지표연동자율개선제 운영 성과 분석 및 개선사항 도출

9

1. 지표별 시계열적 변화 9 2. 지표별 관리 대상기관 분포의 시계열적 변화 19 3. 요양기관 지표별 시계열적 추세 확인 및 개선여부별 특성 파악 29 4. 제도 개선 방향 도출 44

제3장 지표연동자율개선제 개선 방안

47

1. 기존 지표의 보완 사항 도출 47 2. 신규 지표 도입 검토 61 3. 관리 대상기관 선정방식의 변화 82 4. 업무 절차의 개선 87

제4장 변경 시나리오별 예상 변화 모의 분석

93

1. 변경 시나리오 구성 93 2. 적정진료율 102 3. 사전예방금액 106

제5장 결론 및 제언

111

1. 연구 결과 요약 111 2. 연구의 제한점 114

참고문헌

115

부록

119

표 목 차

<요약 표 1> 지표연동자율개선제 관리 영역 현황 i <요약 표 2> 지표연동자율개선제 신규 지표(안) vi <요약 표 3> 지표 산출시 성과측정 영역 및 보험자 구분 변경 안 vii <요약 표 4> 시나리오 1~4 적용시 관리대상 기관수 변화 예측 xii <표 1> 지표연동자율개선제 관리 영역 현황 2 <표 2> 지표연동자율개선제 관련 내‧외부 문제제기 3 <표 3> 연구 내용 및 방법 7 <표 4> `13~`17 비용(ECI) 지표 추세 분석 대상 92 <표 5> 종별 성과 기울기 차이(CI) 33 <표 6> 지원별 성과 기울기 차이(CI) 34 <표 7> 설립주체에 따른 성과 기울기 차이(CI) 35 <표 8> 의원 진료과목에 따른 성과 기울기 차이(CI) 36 <표 9> 개선여부별 누적통보횟수 차이(CI) 38 <표 10> 누적통보횟수별 성과 기울기 차이(CI) 39 <표 11> 통보연속성에 따른 성과 기울기 차이(CI) 40 <표 12> 개선여부별 누적중재횟수1) 차이(CI) 41 <표 13> 중재유형에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(CI) 42 <표 14> 대면1)중재횟수에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(CI) 43 <표 15> 지표연동자율개선제 관리 영역 현황 47 <표 16> 지표연동자율개선제 관리 영역 현황 48 <표 17> 지표연동자율개선제 상대지표별 산출식 54 <표 18> 지표연동자율개선제 상대지표 비교 단위 55 <표 19> 대의료생활권 도출 결과 56 <표 20> 상대지표 지역차원 고려 시 기존 관리대상 선정기준 적용에 따른 기관수 변화 59 <표 21> 상대지표 지역차원 고려 시 기존 관리대상 선정기준 적용에 따른 기관수 변화 59 <표 22> 외래영역에서 상대지표 지역차원 고려 시 새로이 관리대상 포함된 기관의 지역분포 60

<표 23> OECD HCQO 지표 산출 결과 63 <표 24> 지표연동자율개선제 신규 지표(안) 64 <표 25> 지표연동자율개선제 신규 지표 중 약제 지표 산출식 66 <표 26> 지표연동자율개선제 신규 지표 중 항생제 관련 지표 산출식 67 <표 27> 지표연동자율개선제 신규 지표 중 벤조디아제핀 관련 지표 산출식 67 <표 28> 지표연동자율개선제 신규 지표 중 다제병용 지표 산출식 68 <표 29> 지표연동자율개선제 신규 지표 중 약제관련 지표 분기별 모의 분석 결과 69 <표 30> 지표연동자율개선제 신규 지표 중 약제관련 지표 상대지표 변환 산출식 77 <표 31> 예방 가능한 질환(ACSC) 입원율의 타당성 검증 결과 80 <표 32> 지표 산출시 성과측정 영역 및 보험자 구분 변경 안 82 <표 33> 기존 지표에 관리 대상 기관만 변경될 경우 예상 관리 대상 기관수 85 <표 34> 지표연동자율개선제 대상 기관 중 분석 심사 대상 영역 진료 비중 90 <표 35> 비용 영역 관리 대상 선정 기준 및 기관수 변화(시나리오 1, 2: 기존지표 이용) 95 <표 36> 비용 영역 관리 대상 선정 기준 및 기관수 변화(시나리오 3, 4: 상대지표 지역차원 고려) 97 <표 37> 변경 안 적용시 의료의 질 영역 관리 대상 선정 기준 및 기관수 변화(절대 지표) 99 <표 38> 변경 안 적용시 의료의 질 영역 관리 대상 선정 기준 및 기관수 변화(상대 지표) 101 <표 39> 시나리오 1 적용시 적정진료율 103 <표 40> 시나리오 2 적용시 적정진료율 104 <표 41> 시나리오 3 적용시 적정진료율 104 <표 42> 시나리오 4 적용시 적정진료율 105 <표 43> 시나리오 1 적용시 사전예방금액(2016년 대비 2017년) 108 <표 44> 시나리오 2 적용시 사전예방금액(2016년 대비 2017년) 108 <표 45> 시나리오 3 적용시 사전예방금액(2016년 대비 2017년) 109 <표 46> 시나리오 4 적용시 사전예방금액(2016년 대비 2017년) 109 <부록 표 1> 의원 ECI 외래 지표의 분기별 기술통계량 변화 120 <부록 표 2> 치과의원 ECI 외래 지표의 분기별 기술통계량 변화 121

<부록 표 3> 한의원 ECI 외래 지표의 분기별 기술통계량 변화 122 <부록 표 4> 병원 ECI 외래 지표의 분기별 기술통계량 변화 123 <부록 표 5> 치과병원 ECI 외래 지표의 분기별 기술통계량 변화 124 <부록 표 6> 한방병원 ECI 외래 지표의 분기별 기술통계량 변화 125 <부록 표 7> 요양병원(의과) ECI 외래 지표의 분기별 기술통계량 변화 126 <부록 표 8> 요양병원(한방) ECI 외래 지표의 분기별 기술통계량 변화 127 <부록 표 9> 병원 ECI 입원 지표의 분기별 기술통계량 변화 128 <부록 표 10> 종합병원(300병상 이하) ECI 입원 지표의 분기별 기술통계량 변화 129 <부록 표 11> 종합병원(301병상 이상) ECI 입원 지표의 분기별 기술통계량 변화 130 <부록 표 12> 상급종합병원 ECI 입원 지표의 분기별 기술통계량 변화 131 <부록 표 13> 의원 VI 지표의 분기별 기술통계량 변화 132 <부록 표 14> 치과의원 VI 지표의 분기별 기술통계량 변화 133 <부록 표 15> 한의원 VI 지표의 분기별 기술통계량 변화 134 <부록 표 16> 병원 VI 지표의 분기별 기술통계량 변화 135 <부록 표 17> 치과병원 VI 지표의 분기별 기술통계량 변화 136 <부록 표 18> 한방병원 VI 지표의 분기별 기술통계량 변화 137 <부록 표 19> 요양병원(의과) VI 지표의 분기별 기술통계량 변화 138 <부록 표 20> 요양병원(한방) VI 지표의 분기별 기술통계량 변화 139 <부록 표 21> 병원 LI 지표의 분기별 기술통계량 변화 140 <부록 표 22> 종합병원(300병상 이하) LI 지표의 분기별 기술통계량 변화 141 <부록 표 23> 종합병원(301병상 이상) LI 지표의 분기별 기술통계량 변화 142 <부록 표 24> 상급종합병원 LI 지표의 분기별 기술통계량 변화 143 <부록 표 25> 의원 급성상기도감염 항생제 처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 144 <부록 표 26> 병원 급성상기도감염 항생제 처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 145 <부록 표 27> 요양병원(의과) 급성상기도감염 항생제 처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 146 <부록 표 28> 종합병원 이상 급성상기도감염 항생제 처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 147 <부록 표 29> 의원 주사제 처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 148 <부록 표 30> 병원 주사제 처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 149

<부록 표 31> 요양병원(의과) 주사제 처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 150 <부록 표 32> 종합병원 이상 주사제 처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 151 <부록 표 33> 의원 6품목 이상 처방비율 지표의 분기별 기술통계량 변화 152 <부록 표 34> 병원 6품목 이상 처방비율 지표의 분기별 기술통계량 변화 153 <부록 표 35> 요양병원(의과) 6품목 이상 처방비율 지표의 분기별 기술통계량 변화 154 <부록 표 36> 종합병원 이상 6품목 이상 처방비율 지표의 분기별 기술통계량 변화 155 <부록 표 37> 의원 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 156 <부록 표 38> 병원 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 지표의 분기별 기술통계량 변화 157 <부록 표 39> 종별 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 158 <부록 표 40> 종별 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 158 <부록 표 41> 종별 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 159 <부록 표 42> 종별 성과 기울기 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 159 <부록 표 43> 지원별 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 160 <부록 표 44> 지원별 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 161 <부록 표 45> 지원별 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 162 <부록 표 46> 지원별 성과 기울기 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 163 <부록 표 47> 설립주체에 따른 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 164 <부록 표 48> 설립주체에 따른 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 165 <부록 표 49> 설립주체에 따른 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 166 <부록 표 50> 설립주체에 따른 성과 기울기 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 167 <부록 표 51> 의원 진료과목에 따른 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 168 <부록 표 52> 의원 진료과목에 따른 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 169 <부록 표 53> 의원 진료과목에 따른 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 170 <부록 표 54> 의원 진료과목에 따른 성과 기울기 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률)171 <부록 표 55> 개선여부별 누적통보횟수 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 172 <부록 표 56> 개선여부별 누적통보횟수 차이(주사제 처방률) 172 <부록 표 57> 개선여부별 누적통보횟수 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 172 <부록 표 58> 개선여부별 누적통보횟수 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 172

<부록 표 59> 누적통보횟수별 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 173 <부록 표 60> 누적통보횟수별 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 173 <부록 표 61> 누적통보횟수별 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 174 <부록 표 62> 누적통보횟수별 성과 기울기 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 174 <부록 표 63> 통보연속성에 따른 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 175 <부록 표 64> 통보연속성에 따른 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 175 <부록 표 65> 통보연속성에 따른 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 175 <부록 표 66> 통보연속성에 따른 성과 기울기 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 175 <부록 표 67> 개선여부별 누적중재횟수1) 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 176 <부록 표 68> 개선여부별 누적중재횟수1) 차이(주사제 처방률) 176 <부록 표 69> 개선여부별 누적중재횟수1) 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 176 <부록 표 70> 개선여부별 누적중재횟수1) 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 176 <부록 표 71> 누적중재횟수별 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 177 <부록 표 72> 누적중재횟수별 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 177 <부록 표 73> 누적중재횟수별 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 178 <부록 표 74> 누적중재횟수별 성과 기울기 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 178 <부록 표 75> 중재유형에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 179 <부록 표 76> 중재유형에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 179 <부록 표 77> 중재유형에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 180 <부록 표 78> 중재유형에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 180 <부록 표 79> 대면 중재횟수에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 181 <부록 표 80> 대면 중재횟수에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(주사제 처방률) 181 <부록 표 81> 대면 중재횟수에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 182 <부록 표 82> 대면 중재횟수에 따른 개선여부별 성과 기울기 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률) 182 <부록 표 83> 개선여부별 적정진료 심사정보 제공1)횟수 차이(급성상기도감염 항생제 처방률) 183 <부록 표 84> 개선여부별 적정진료 심사정보 제공1)횟수 차이(주사제 처방률) 183 <부록 표 85> 개선여부별 적정진료 심사정보 제공1)횟수 차이(6품목 이상 의약품 처방률) 183 <부록 표 86> 개선여부별 적정진료 심사정보 제공1)횟수 차이(65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률)184

<부록 표 87> 시나리오 1 적용시 관리대상 선정 기준 및 관리대상 기관수의 분기별 변화 모의 분석(`17년 1~4분기 기준)185 <부록 표 88> 시나리오 2 적용시 관리대상 선정 기준 및 관리대상 기관수의 분기별 변화 모의 분석(`17년 1~4분기 기준)191 <부록 표 89> 시나리오 3 적용시 관리대상 선정 기준 및 관리대상 기관수의 분기별 변화 모의 분석(`17년 1~4분기 기준)197 <부록 표 90> 시나리오 4 적용시 관리대상 선정 기준 및 관리대상 기관수의 분기별 변화 모의 분석(`17년 1~4분기 기준)203 <부록 표 91> 외래민감질환(ACSC) 질환명 및 상병코드 209 <부록 표 92> 동반상병 점수 산정을 위한 상병 코드 210 <부록 표 93> 단순진료질병군 코드 211 <부록 표 94> 신규지표 산출을 위한 의약품 일반명 코드 216

그림 목차

[요약 그림 1] 연구 수행 체계 iii [요약 그림 2] 지표연동자율개선제 개선 방향 도출 iv [요약 그림 3] 관리 대상 선정 기준 변경 예시 viii [요약 그림 4] 지표연동자율개선제 업무 절차의 변화 예시 ix [요약 그림 5] 지표연동자율개선제 개선 방안 요약 xi [그림 1] 지표연동자율개선제의 의미 1 [그림 2] 연구 수행 체계 5 [그림 3] 미국의학원(IOM)의 의료시스템 성과 측정 영역 6 [그림 4] ECI 지표에 대한 종별 제도 참여기간 분포 9 [그림 5] 외래 ECI 종별 분포 변화(`13~`17) 11 [그림 6] 외래 VI 종별 분포 변화(`13~`17) 21 [그림 7] 입원 ECI 종별 분포 변화(`13~`17) 31 [그림 8] 입원 LI 종별 분포 변화(`13~`17) 41 [그림 9] 급성상기도감염 항생제 처방률 종별 분포 변화(`13~`17) 51 [그림 10] 주사제처방률 종별 분포 변화(`13~`17) 61 [그림 11] 6품목 이상 처방비율 종별 분포 변화(`13~`17) 71 [그림 12] 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 종별 분포 변화(`13~`17) 81 [그림 13] 의원급 종별의 외래 관리 대상 기관 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17) 91 [그림 14] 병원급 종별의 외래 관리 대상 기관 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17) 02 [그림 15] 입원 관리 대상 기관 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17) 22 [그림 16] 급성상기도감염 항생제 처방률 관리 대상 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17) 32 [그림 17] 주사제 처방률 관리 대상 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17) 52 [그림 18] 6품목 이상 처방비율 관리 대상 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17) 62 [그림 19] 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 관리 대상 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17) 28 [그림 20] 기관별 추세값의 로그 변환 전‧후 분포 및 기울기 비교 31 [그림 21] 지표연동자율개선제 개선 방향 도출 46

[그림 22] 종별 분기별 단순질병군 비율 대비 LI 지표 모의 분석 결과(`13~`17 ) 15 [그림 23] 병원 외래 ECI 지표의 지역차원 추가시 기관 분포 변화 57 [그림 24] 병원 LI 지표의 지역차원 추가시 기관 분포 변화 58 [그림 25] 외래 전신적 사용 항생제 처방량 종별 분포 70 [그림 26] 전체 항생제 중 세팔로스포린계와 퀴놀론계 처방비중 종별 분포 71 [그림 27] 65세 이상 노인 외래 환자에 대한 벤조디아제핀계 약물의 장기처방률 종별 분포 72 [그림 28] 65세 이상 외래 환자에 대한 장기작용 벤조디아제핀계 약물 처방비중 종별 분포 74 [그림 29] 75세 이상 환자 중 5개 이상 약제 만성적 복용하는 환자의 비율 종별 분포 75 [그림 30] 예방 가능한 질환 입원율 지표의 타당성 검증을 위한 분석 개요 79 [그림 31] 표준정규분포에 따른 Bell Curve 예시 84 [그림 32] 관리 대상 선정 기준 변경 예시 84 [그림 33] 지표연동자율개선제 업무 절차의 변화 예시 87 [그림 34] 누적중재횟수에 따른 2차 중재대상 선정 예시 89 [그림 35] 지표연동자율개선제 개선 방안 요약 91 [그림 36] 적정진료율 산출을 위한 개선 및 우수기관 기준 변경 예시 103 [그림 37] 사전예방금액 산출 개념도 106 [그림 38] 사전예방금액 산출식 107 [그림 39] 지표연동자율개선제 개선 방안 요약 112

요 약

1. 연구배경 및 목적

가. 연구배경

○ 지표연동자율개선제는 개별 건 단위 심사에서 기관별 자율적 지표 관리를 위한 목적 으로 1986년 자율시정통보제를 시작으로 2003년 급여적정성 종합관리제, 2009년 적 정급여자율개선제, 종합정보서비스제, 2011년 지표연동관리제, 2014년 지표연동자율 개선제까지 다양한 이름으로 시행되어 왔으며, 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 위해 여러 정보를 제공하는 제도임. ○ 현 지표연동자율개선제는 비용, 의료의 질, 환자안전 이라는 3가지 영역에 대하여 총 7개의 지표를 산출하고 있으며, 지표별로 관리 대상 선정 기준을 적용하여 요양기관 에 안내 문서를 통보하고 있음. 성과측정 영역 비용 의료의 질 환자안전 지표 종류 내원일수 (ECI&VI) 입원진료비 (ECI) 급성상기도 감염항생제 처방률 주사제 처방률 6품목 이상 처방비율 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 진료 구분 외래 입원 외래 외래 외래 외래 관리 대상 선정 기준 CI: 1.0 & VI: 1.1 종병: 1.35 병원: 1.20 70% 40% 40% 30% 관리 대상 선정 시 보험자 구분 건강보험 건강보험 건강보험 +의료급여 건강보험 +의료급여 건강보험 +의료급여 건강보험 관 리 분 야 종합병원 이상 (진료과목) ❍ ❍ ❍ ❍ 기관 단위 병원 ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ 치과병원 ❍ 한방병원 ❍ 요양 병원 의과 ❍ ❍ ❍ ❍ 한방 ❍ 치과의원 ❍ 한의원 ❍ 의원 (표시과목) ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ <요약 표 1> 지표연동자율개선제 관리 영역 현황

○ 다만, 기관 단위 접근인데 반해 현 지표는 효율성 위주의 지표로써 기관 단위 포괄적 인 진료성과를 측정하기에 한계가 있으며, 관리대상 선정 기준에 대한 문제 제기가 존재해 왔고, 일부 지표에서는 요양기관의 순응도가 높아져, 지표 자체의 이상기관을 탐지하는 변별력이 떨어진다는 의견이 있었음.

나. 연구목적

○ 본 연구의 목적은 선행 연구 및 내‧외부에서 제기하는 지표연동자율개선제의 여러 문 제점을 개선하기 위해 개선 사항 도출 및 실제 분석을 통해 개선 방안의 실효성에 대해서 검증하는데 있음.

2. 연구내용 및 방법

○ 본 연구에서는 과거부터 최근까지의 운영 성과를 측정하고, 개선 지점 도출을 위해 2013~2017년 약 5년간의 지표별 기관의 변화를 추세 분석을 통해 확인하였으며, 본‧ 지원 실무담당자와의 간담회를 통해 개선 지점을 도출하였음. ○ 또한 기존 지표 중 비용 부문 상대지표 개선을 위해 비교 그룹을 고도화 할 수 있는 방안과, 관리대상 선정 기준에 대한 변경사항을 검토하였으며, 2017년도 1~4분기 지 표에 대하여 관리대상 선정 기준 변경 전‧후 비교를 실시하였음. ○ 그리고 기존 지표 외에 요양기관의 진료성과를 포괄적으로 나타낼 수 있는 신규지표 에 대해 모색하였으며, 기존의 효율성 위주의 지표 대신 미국의학원(Institute of Medicine)에서 정의하는 의료 시스템의 성과 측정 영역 중, 효과성, 안전성, 환자중 심성, 적시성, 형평성을 고려할 수 있는 후보 영역을 모색하였음. ○ 도출한 신규지표에 대하여 건강보험 청구명세서 분석을 통해 실제 지표 적용시 관리 대상 기관의 규모 변화에 대하여 예측하였으며, ○ 앞서 검토한 각 영역들을 토대로 시나리오를 구성하여 적정진료율 및 사전예방금액 등 정량적으로 산출할 수 있는 변화에 대해 모의 분석하였음.

[요약 그림 1] 연구 수행 체계

3. 주요 연구 결과

○ 지표별 종별, 2013년 1분기부터 2017년 4분기까지 추세를 확인한 결과 대부분의 지표에서 요양기관의 변화가 눈에 띄지 않았으며, 의료의 질과 환자안전 지표에서는 관리 대상 기관수가 매우 적거나, 빠르게 순응하고 있었음. ○ 기관별 추세를 로그변환하여 ①적정수준 유지, ②개선, ③개선 중, ④미개선 유지, ⑤악화 등 5개의 그룹으로 기관을 재분류하여 각 그룹의 특성을 파악한 결과, 대부분의 종별에서 미개선 유지, 악화 되는 기관의 비율이 높았음. 현 관리대상 선정 기준은 분기별 분포를 고려하지 않고, 일괄 적용되는 기준이기 때문에 요양기관의 지표값이 기준선 위아래로 반복적으로 나타날 경우 개선으로 유도하기 위한 수단이 미비되어 있음. ○ 요양기관의 진료행태 변화를 이끌어 내기 위한 요인을 찾아본 결과, 누적 통보 횟수가 높을수록, 연속적인 통보가 이뤄질수록, 대면 중재횟수가 높을수록 지표상 개선이 이뤄지는 것을 확인한 바, 이러한 점을 착안하여 아래의 개선 사항을 도출하였음.

[요약 그림 2] 지표연동자율개선제 개선 방향 도출

가. 입원 영역 지표의 보완

○ 현재 지표연동자율개선제의 대상 범위는 주로 외래이나, 입원 진료의 경우 진료비 증가 영향이 큰 분야로 새로이 포괄적인 관리 지표 설정이 필요함.

○ 선행 연구를 참고하여, 요양기관 종별 단순질병군 대비 입원일수 장기도 지표 (Lengthiness Index, 이하 LI)를 입원 부분 비용(효율성) 영역의 신규 지표로 제안함.

나. 기존 상대지표의 비교 그룹 변경: 요양기관 소재 지역 고려

○ 현재 상대지표의 산출식을 살펴보면, 특정 시점 해당 요양기관의 환자분류별 진료비용 또는 방문횟수, 입원일수에 대한 값을 집계하여, 동일한 특성을 가진 요양기관들 사이에서 동일한 환자분류에 대하여 비교하는 형태를 가지고 있음. ○ 표면적인 요양기관의 특성 이외에 진료 특수성, 진료 경향을 고려한 새로운 비교그룹 선정이 필요하고, 요양기관 소재지역마다 다른 자원투입량이 존재할 것을 감안하여, 상대지표의 비교그룹 차원에 지역 차원을 추가하였으며, 지역은 행정구역 단위가 아닌 보건복지부의 공공보건의료기본계획의 진료권역단위 중 대진료권을 기준으로 모의 분석을 실시하였음.

다. 신규 지표 도입 검토

○ 요양기관의 진료성과를 측정하는 질 지표는 상세하고, 배타적으로 정의․설명되어야 하며, 위양성과 위음성이 최소화 되어야 하고, 타당성과 신뢰성 등을 갖추어야 함(Jan Mainz, 2003). 비용(효율성) 지표 이외에 요양기관의 진료 성과를 포괄적으로 측정할 수 있는 지표로는 사망률, 재입원율, 재수술률과 같은 일반 질 지표(generic indicator)가 대표적이라 할 수 있음. ○ 다만 일반 질 지표는 다양한 교란 요인(confounding factor)이 보정되어야 하므로, 자료의 수집과 위험도 보정(risk adjust) 단계에서 매우 신중해야 하고, 공급자 단위 또는 보험자 단위의 비교보다는 국가단위, 지역 단위의 비교가 적절하며, 공급자 단위 비교에서는 특정 질환에 대한 결과 지표가 유용할 수 있음. ○ 본 연구에서는 예방가능한 질환의 입원율을 산출하여 비용 대비 결과 지표로 사용하고자 하였으나, 요양기관별 지표값이 매우 낮아 변별력이 없으며, 구조와 과정 중심의 기존 요양급여적정성 평가와 방향성이 일치하지 않아 신규지표로 도입하기에 타당성이 낮은 점을 확인하였음. ○ 이에 대한 대안으로 국제경제협력기구 (OECD)에 연단위로 제출하고 있는 보건의료 질과 성과(Health Care Quality and Outcomes, 이하 HCQO) 작업반 중 요양기관의 진료영역 전반을 포괄할 수 있으면서, 특정 질환이나 시술에 편중되지 않고, 사용량의 증가가 국민건강에 위해를 끼칠 수 있으며, 현재 국가 총 사용량이 증가하고 있는 약제 관련 지표를 선정함.

○ 기존 지표는 명세서 단위 산출 지표인 반면, 신규 지표는 환자 단위이며, 사용량의 집계 단위를 약품별 상용량(Defined Daily Dose, 이하 DDD)1) _{기반의 지표로}

변경하였음. 해당 약제 지표는 과다 사용 시 환자에게 악영향을 줄 수 있는 영역으로 현재 국가 단위의 처방률은 감소하고 있지만 처방량은 증가하고 있는 현상을 보여주는 지표로써 요양기관에 대한 안내를 통해 진료행태의 개선이 가능한 영역이라 할 수 있음. ○ 신규 지표는 절대값을 산출하는 지표와 상대값을 산출하는 지표로 나눌 수 있음. 지표 산출 이후 요양기관에 문서를 통보할 경우, 일선의 실무자가 처방량 또는 1) 약품별 상용량은 WHO에서 ATC 코드에 기반하여 약제 상용량을 산출한 ATC/DDD Index를 활용하여 산출함.

처방비율을 어디까지 내려야 한다는 목표치를 제시하기 어려울 수 있으므로 상대지표가 대안이 될 수 있음. 구 분 지표명 산출식 절 대 지 표 외래 진료서비스에서 전신적 사용을 위한 항생제 처방량 (환자 1인당 DDD) ATC 코드가 J01인 약제처방환자의 분기별 DDD 총합 해당기관의 약제처방환자수 외래 진료서비스에서 전신적 사용을 위한 항생제 중 세팔로스포린계, 퀴놀론계 처방 비중 ATC 코드가 J01D와 J01M인 약제처방환자 분기별 DDD 총합 ATC 코드가 J01인 약제처방환자의 분기별 DDD 총합 65세 이상 노인 외래 환자에 대한 벤조디아제핀계 약물의 장기처방률 분모중 벤조디아제핀계 약물을 월 30DDD 초과 처방 환자수 65세 이상 환자 중 약제처방 환자수 65세 이상 노인 외래 환자에 대한 장기작용 벤조디아제핀계 약물 처방률 분모중 장기작용 벤조디아제핀계 약물을 분기내 한번 이상 처방받은 환자수 65세 이상 환자 중 약제처방 환자수 75세 이상 환자 중 5개 이상의 약제를 만성적으로 복용하는 환자의 비율 분모 중 만성적 처방(월 30DDD 이상) 의약품이 5개 이상인 환자수 75세 이상 환자 중 약제처방 환자수 상 대 지 표 항생제 처방량 대상기관의 질병군별 에피소드 건당 해당 약제 DDD × 대상기관 에피소드 건수 비교군 전체의 질병군별 에피소드 건당 해당 약제 DDD × 대상기관 에피소드 건수 세팔로스포린, 퀴놀론계 처방량 65세 이상 노인 외래 환자의 벤조디아제핀계 약물의 처방량 65세 이상 노인 외래 환자에 대한 장기작용 벤조디아제핀계 처방량 <요약 표 2> 지표연동자율개선제 신규 지표(안)

라. 관리 대상기관 선정방식의 변화

1) 지표 산출 영역의 정비

○ 환자 안전은 진료 성과 측정의 일부분이기는 하지만 해당 지표는 의료의 질에 포함될 수 있는 영역이므로, 현재 3가지 영역으로 구분되어 있는 지표 산출 영역을 비용과 의료의 질 2가지 영역으로 재편하고, 요양기관의 포괄적인 진료성과를 측정하여 기관 단위의 특성을 지표화하는 원래 취지에 맞게 측정 영역의 환자를 건강보험과 의료급여로 통일함. 성과측정 영역 변경 전 비용 의료의 질 지표 환자안전 변경 후 비용 의료의 질 보험자 구분 변경 전 건강보험 건강보험 + 의료급여 건강보험 변경 후 건강보험 + 의료급여 <요약 표 3> 지표 산출시 성과측정 영역 및 보험자 구분 변경 안

2) 관리 대상 선정 기준 변경

○ 현 관리 대상 기관 선정 방식은 특정 지점에 대하여 이를 초과할 경우 문서를 통보하는 형태로 매분기 분포의 변화에 민감하지 않으며, 지표별 요양기관의 개선 여부에 민감하게 작용하지 않아 기관 간 편차가 오히려 늘어나는 한계가 있음. 또한 앞서 과거 추세 분석에서 나타났듯이 기관들이 관리 대상 기준선 위아래로 반복할 경우 특정 분기에만 문서가 통보되므로 연속적 통보가 이뤄지지 않아 체계적으로 관리하기 어려움. ○ 또한 기존 방식으로는 많은 수의 관리 대상 기관을 선정하여 진료행태의 개선을 전반적으로 이끌어 낼 수 있는 장점이 있으나, 시간이 지나면서 지표가 늘어나고, 관리 대상 기관이 누적될 경우 대상 물량이 증가하여 지원의 담당자 업무량이 증가하는 형태로 요양기관 상담 활동에 영향을 주고 있음. ○ 따라서 위의 한계를 개선하기 위해 현재 산출되는 지표의 결과값을 표준정규분포로 변환하여 관리 대상 선정 기준을 특정 시그마(σ)로 고정하는 안을 제시함. 지표별 분포를 표준화 하여 특정 지점 이상이 곧 관리 대상 기관으로 선정되는 안으로 매

분기 관리 대상 기관으로 선정되는 비율을 고정할 수 있으며, 현재에 비해 지표의 분포를 고려하여 산출되기 때문에 요양기관이 동종 그룹 대비 현 기관의 위치를 명확하게 인식할 수 있는 장점이 있음. ○ 또한 지표값은 상향하는 추세이지만, 관리 대상 선정 기준 선 위 아래로 움직이고 있어 연속적인 중재를 받지 않았던 기관들은 변경 후와 같이 변동적인 기준에 따라 보다 빈번하게 중재를 받게 되므로 자율적 개선 효과가 높아질 수 있음. 변경 전 변경 후 [요약 그림 3] 관리 대상 선정 기준 변경 예시

4. 업무 절차의 개선

가. 중재 방식의 변화

○ 지표연동자율개선제 도입 취지에 맞춰 진료비용과 질 관리를 수행하기 위해서는 산출된 지표값을 바탕으로 관리 대상 기관이 선정된 이후, 개별 지표값이 높아진 이유에 대해 일선의 담당자가 면밀하게 검토하고, 요양기관에 안내가 가능해야 함. ○ 심사 일선에서 요양기관에게 상담과 안내를 통해 자율적 개선을 이끌어 내기 위해서는 현재 지표의 과거와 현재 결과만 확인할 수 있는 시스템에서 더 나아가 각 지표 산출 과정의 최초부터 최종 단계까지 열람할 수 있는 시스템 마련이 필요함.

[요약 그림 4] 지표연동자율개선제 업무 절차의 변화 예시 ○ 이상적인 지표 결과값에 대한 설명을 위해서는 비교 대상 전체의 분포를 산점도를 통해 제시하고, 평균과 표준편차를 포함한 기술통계량 값과 함께 해당 기관의 위치를 시각화 하여 제시 하여야 함. 이와 더불어 해당 기관의 지표가 높은 이유에 대해서 전체 대상 명세서 중 동종 기관 대비 진료량이 높은 명세서가 얼마나 차지하고 있는지 안내해야 함. ○ 관리 대상 기관 선정 기준의 변경으로 심사자의 예상되는 업무량의 감소분은 심사자의 역량 향상을 위한 교육 시간으로 전환하여 업무 절차 변화에 적응할 수 있게 해야 함.

나. 중재 방식의 변화

○ 1차 중재와 2차 중재로 구분하여 관리 대상 기관 선정할 때 반영해야 함. 1차 중재는 관리 대상 선정 기준을 넘어서는 기관에 대해 문서로 통보하고, 문서 통보 이후 문의에 대한 비대면 위주의 전화 상담 또는 요양기관 포털 상 게시판에서 상담을 실시하는 것으로 현 업무 절차와 큰 차이는 없음. ○ 2차 중재는 계속해서 누적 통보횟수가 4분기 이상이거나, 1년 동안 지표의 추세가 하향하기 보다는 오히려 증가하는 기관을 대상으로 대면 방식의 중재활동을 실시하는 것으로 지표상 악화되고 있는 기관의 경우 대면 중재 횟수를 높여 자율적 개선을 도모하는 것임.

다. 분석 심사와의 연계 고려

○ 심평원에서는 의원급 외래(고혈압, 당뇨, 천식, COPD), 입원(슬관절치환술) 영역에서 비용과 질, 행정 영역의 지표를 통해 이상기관을 탐지하고, 이상 명세서, 이상 진료내역에 대한 중재를 실시하는 분석심사 선도사업을 계획중이며, 2019년 8월 1일부터 시행하고 있음. ○ 분석심사와 지표연동자율개선제는 기관단위 지표 산출과 지표를 바탕으로 한 이상 기관의 탐지, 해당 기관별 중재를 택하고 있으므로 유사한 사업이며, 향후 분석심사의 임상 영역이 계속 확장해 나갈수록 지표연동자율개선제를 대체할 수 있을 것임. 그러나 아직 일부 임상 영역에 국한되어 실시할 예정이므로, 현재의 지표연동자율개선제를 폐지하기는 어려움. ○ 분석 심사 도입과 지표연동자율개선제가 병행될 경우 두 사업의 지표가 상충될 경우 요양기관과 지원의 심사 일선에서 혼란이 예상됨. 분석심사 진료영역이 대부분인 요양기관은 지표연동자율개선제와 분석심사의 결과 모두를 통보받게 될 것이고, 만약 두 제도의 지표 방향성이 다를 경우 심평원 사업의 신뢰도가 낮아질 것임. 따라서 이 두 사업을 연계하기 위해서는 지표연동자율개선제 중재대상 기관 선정 시 분석심사의 결과값을 참조하여, 관리 대상기관을 선정할 필요가 있음.

5. 변경 시나리오별 예상 변화 모의 분석

○ 제도 개선 사항에 따라 각 부문별 개선 방안을 정리하면 아래 그림과 같음. 각 부문별 변경 사항들이 종합적으로 고려될 경우 요양기관들의 적정진료율과 사전예방금액이 어떻게 달라지는지 모의 분석을 실시하였음. ○ 도출한 개선 방안 중 업무 절차의 개선은 관련 시스템과 담당 인력의 역량 강화, 그리고 사업의 변화가 이뤄졌을 경우를 가정해야 하나, 모의 분석에서 반영하기 어려움. 따라서 기존 지표의 보완 및 신규지표의 도입, 그리고 관리 대상 기관 선정 방식의 변화를 고려함.

[요약 그림 5] 지표연동자율개선제 개선 방안 요약 - 시나리오 1 • 비용(효율성) 지표 중 입원 부문 지표 추가(단순질병군 대비 LI) • 의료의 질 지표는 신규 지표 중 절대 지표로 대체 • 관리 대상 선정 기준은 모든 지표에 대하여 표준정규분포화 변환 및 +1시그마를 초과하는 기관으로 선정 - 시나리오 2 • 비용(효율성) 지표 중 입원 부문 지표 추가(단순질병군 대비 LI) • 의료의 질 지표는 신규 지표 중 상대 지표로 대체 • 관리 대상 선정 기준은 모든 지표에 대하여 표준정규분포화 변환 및 +1시그마를 초과하는 기관으로 선정 - 시나리오 3

• 비용(효율성) 상대지표 산출시 지역차원 고려(ECI, VI, LI) • 비용(효율성) 지표 중 입원 부문 지표 추가(단순질병군 대비 LI) • 의료의 질 지표는 신규 지표 중 절대 지표로 대체

• 관리 대상 선정 기준은 모든 지표에 대하여 표준정규분포화 변환 및 +1시그마를 초과하는 기관으로 선정

- 시나리오 4

• 비용(효율성) 상대지표 산출시 지역차원 고려(ECI, VI, LI) • 비용(효율성) 지표 중 입원 부문 지표 추가(단순질병군 대비 LI) • 의료의 질 지표는 신규 지표 중 상대 지표로 대체 • 관리 대상 선정 기준은 모든 지표에 대하여 표준정규분포화 변환 및 +1시그마를 초과하는 기관으로 선정 ○ 시나리오 1~4 적용시 비용(효율성) 영역에서 관리대상 기관이 외래는 1/3, 입원은 1/2 이상 감소하나, 의료의 질 부문의 신규지표 적용 시 기존의 관리대상 감소분을 상쇄시킬 수 있음. - 의료의 질의 경우 지표별로 상이하나 최대값 기준으로 기존 2,754개에서 절대지표 로 산출할 경우 최대 9,365개소, 상대지표로 산출할 경우 최대 7,578개소가 관리 대상 기관으로 산출됨. 구분 변경 전 변경 후 비용 상대지표 지역차원 고려 無 외래 8,527~8,978 2,667~2,807 입원 200~217 84~94 상대지표 지역차원 고려 有 외래 8,527~8,978 2,667~2,807 입원 200~217 70~94 의료의 질 절대지표 기준 (5개 지표) ~2,754 ~ 9,365 상대지표 기준 (4개 지표) ~ 7,578 <요약 표 4> 시나리오 1~4 적용시 관리대상 기관수 변화 예측

○ 심평원에서 요양기관에 대한 사전예방적 활동을 계량적으로 측정하는 지표로는 적정진료율과 사전예방금액 두 가지 지표가 있음. - 적정진료율은 시나리오 1~4 적용시 최소 38.8%, 최대 43.9%로 산출됨. - 사전예방금액은 시나리오 1~4 적용시 최소 6,706억원, 최대 7,496억원으로 산출됨. ○ 이는 지표 변경과 관리 대상 선정 기준 변경에 따른 기관수의 변화만 반영된 모의 분석 결과로 실제 심평원 담당자들의 중재활동과 함께 요양기관들의 자율적 개선활동이 이뤄질 경우 달라질 수 있으며, 향후 제도의 성과 측정의 기준 점으로 작용할 수 있을 것임.

6. 결론 및 제언

○ 본 연구에서는 과거 지표의 추세를 바탕으로 운영 성과를 측정하고, 기존 제기된 문제들을 개선하기 위해 기존 지표의 보완, 신규지표의 도입, 관리기준의 변화, 업무 절차 개선의 영역에 따라 지표연동자율개선제 개선방안을 제시하였음. ○ 보건의료 영역에서 특정 지표를 측정하고, 지표별 목표치가 될 만한 적정 수준을 제시하기에는 여러 한계가 있기 때문에 현 지표연동자율개선제는 가급적 기관 단위의 포괄적인 부문을 평가하고, 상대적인 지표를 통해 동종기관 대비 해당 기관의 위치를 요양기관 스스로 인식하여 자율적으로 개선할 수 있도록 유도하는 방향이 바람직할 것임. ○ 현재 제시된 지표는 전 임상영역을 포괄하거나, 의료시스템 성과측정 영역 전반을 포괄하는데 한계가 있으나, 요양기관의 자율적 개선을 통해 불필요한 지출을 예방하고, 환자의 건강결과에 문제가 될 만한 약제의 과다 사용 감소에 영향을 줄 것으로 예상됨. ○ 향후 요양기관 및 환자특성을 보다 세부적으로 고려하여 동종기관 대비 해당 요양기관의 위치를 보다 명확하게 분류할 방안에 대해서 추가 연구가 필요할 것임.

제1장 서론

1. 연구배경 및 필요성

가. 연구 배경

○ 지표연동자율개선제는 의료의 질 향상이 필요한 분야 또는 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공하여 요양기관이 자율적으로 개선하도록 유도하고, 개선되지 않을 경우 현지조사, 요양급여 적정성 평가 등과 연계하여 포괄적으로 관리하는 제도임(건강보험심사평가원, 2019). ○ 이 제도의 의미는 우리나라의 행위별 수가제 및 개별 건 단위 심사의 한계를 기관별 자율적 지표 관리로 전환하여, 진료비 심사 이전에 요양기관의 진료행태가 스스로 변화하도록 유도하기 위한 사전예방적 중재활동임(이현주 등, 2017). - 건강보험심사평가원(이하 심평원) 에서는 1986년 자율시정통보제를 시작으로 상병별 일당 진료비, 내원일수를 지표로 산출하여 요양기관에게 정보를 제공하기 시작하였으며, - 2003년 급여적정성 종합관리제, 2009년 적정급여자율개선제, 종합정보서비스를 거쳐 2011년 지표연동관리제, 2014년 지표연동자율개선제라는 이름으로 유사 제도를 계속 변경하면서 시행 중임. [그림 1] 지표연동자율개선제의 의미

○ 현 지표연동자율개선제는 비용, 의료의 질, 환자안전이라는 3가지 영역에 대하여 각 지표를 산출하고 있으며, 지표별로 관리 대상 선정 기준을 적용하여 각 영역별 지표의 관리 대상 기관을 선정한 후 요양기관에 안내 문서를 통보하고 있음. - 문서를 통보받은 요양기관은 요양기관 업무포털 웹사이트를 통해 해당 기관의

기관 단위 또는 진료내역 항 단위의 청구 현황 및 절대지표(진료비, 내원일수 등) 및 상대지표(CI, VI, CMI)를 확인할 수 있으며, 주요 상병별 동종그룹 대비 해당 요양기관의 위치를 비교 확인할 수 있음. - 또한 지표연동자율개선제 관리 대상기관으로 통보 받은 전‧후의 변화를 요양기관이 확인할 수 있게 표와 그래프를 통해 제시하고 있음. 성과측정 영역 비용 의료의 질 환자안전 지표 종류 내원일수 (ECI&VI) 입원진료비 (ECI) 급성상기도 감염항생제 처방률 주사제 처방률 6품목 이상 처방비율 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 진료 구분 외래 입원 외래 외래 외래 외래 관리 대상 선정 기준 CI: 1.0 & VI: 1.1 종병: 1.35 병원: 1.20 70% 40% 40% 30% 관리 대상 선정 시 보험자 구분 건강보험 건강보험 건강보험 +의료급여 건강보험 +의료급여 건강보험 +의료급여 건강보험 관 리 분 야 종합병원 이상 (진료과목) ❍ ❍ ❍ ❍ 기관 단위 병원 ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ 치과병원 ❍ 한방병원 ❍ 요양 병원 의과 ❍ ❍ ❍ ❍ 한방 ❍ 치과의원 ❍ 한의원 ❍ 의원 (표시과목) ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ <표 1> 지표연동자율개선제 관리 영역 현황

나. 연구 필요성

○ 지표연동자율개선제를 담당하고 있는 본‧지원 실무자 간담회와 민원 내용, 지표연동자율개선제 관련 민원 사례를 살펴보면 현 제도의 문제제기 사항은 아래와 같이 축약할 수 있음. - 외부(의료계)에서는 의료기관의 진료 경향은 같은데 반해 지표가 달라지는 이유에 대한 의문이 있음. 또한 심평원에서 결정한 관리 대상 선정 기준에 대한 과학적 근거 여부에 대한 문제제기와 함께, 의사의 진료권을 규제하고 불신을 조장한다는 의견을 제시함. - 내부에서는 현재 지표로는 요양기관의 기관 단위 포괄적인 진료성과를 측정하기에 한계가 있으며, 일부 지표에서는 요양기관의 순응도가 높아져 지표 자체의 이상기관을 탐지하는 변별력이 떨어진다는 의견이 있었음. 또한, 요양기관 전체의 평균은 내려가지만, 실제 장기간 동안 지표가 변하지 않는 미개선 기관의 중재 방안에 대한 고민이 있었음. 구분 내용 출처 외부 - 최소한의 의료서비스 제공으로 유도, 의사의 진료권 규제, 획일화로 의사들의 자기개발 동기부여 제한, 의료서비스 질 저하 초래 - 관리 대상기관 선정기준 단순 - 절대값으로 산출되는 지표의 경우 어느 지점까지 지표를 낮춰야 하는지 목표 제시 부족 ex) 주사제처방률, 급성상기도항생제처방률 등 - 환자 요인, 지역별 특성 등 충분히 반영 안 됨. ex) 의료접근성 낮은 지역은 환자 내원시 여러 진료과목 하루에 진료, 기관의 상대지표값 높아질 수 있음. 민원 내용1) 이정찬 등, 2013 내부 - 요양기관 태도 비협조적 - 서울지역은 높은 임대료를 이유로 비용 지표를 낮추지 않음. - 진료행태 변화 보다는 청구행태 변화로 순응 중 ex) 명세서 건당 30일 이상 처방 ⇒ 28일 처방으로 변경 - 상대지표 산출 과정에 대한 실무자 이해 부족 민원 내용1) 본‧지원 간담회 <표 2> 지표연동자율개선제 관련 내‧외부 문제제기 주 1) 2016~2018년 기간 동안 국민신문고, 지표연동자율개선제 관련 요양기관 업무포털 게시판 등의 내용을 정리

○ 또한 현재 지표가 비용, 의료의 질, 환자 안전으로 영역은 구분되어 있으나, 의료시스템 성과 측정 영역(효율성, 효과성, 안전성, 적시성, 환자중심성, 형평성) 전반을 포괄하기 보다는 효율성 영역에 집중되어 있음. ○ 의료의 질 영역에서 측정되고 있는 지표는 기존 요양급여 적정성 평가 지표 중 약제급여 적정성 평가의 지표를 차용하고 있으나, 상당수의 기관들이 현재의 관리 대상 선정 기준 밑으로 분포하고 있어 지표 산출의 함의가 점차 낮아지고 있음. ○ 환자 안전의 65세 이상 벤조디아제핀 장기 처방률 지표의 경우, 노인 환자에 대한 건강 우려가 큰 약제 사용량을 측정하고자 2015년 4/4분기부터 도입되었으나, 실제 30일 처방을 29일 또는 28일로 처방일수를 변경할 경우 관리 대상 기관 선정기준을 벗어나게 되어, 실제 진료행태와 차이가 있을 수 있음. ○ 또 다른 본‧지원 실무자의 공통된 문제제기는 지표연동자율개선제를 비롯한 심사체계의 각 단위별 사업이 건단위 심사에서 기관 단위 심사로 전환하는 기조를 유지하고 있는데 반해, 예방적 사업과 심사와의 조화가 부족하여 전문심사 물량이 감소하기 보다는 지표연동자율개선제를 비롯한 문서통보 및 전화 상담 업무가 계속 가중되고 있다는 것이었음. ○ 우리나라의 지불제도의 한계와 급여기준의 한계로 인해 투입 자원(진료량)은 계속 증가하는 반면, 질적인 증가에 대해서는 의문이 남아있으며, 일각에서는 비용 대비 질에 대한 관심이 높아져, 대안적 지불제도에 대한 모색이 이뤄지고 있음(윤석준 등, 2018). 진료비 지불제도의 변화는 심사 방식의 변화와 밀접하게 연관되어 있기 때문에 대‧내외 환경 변화에 맞춰 여러 가지 시도를 할 필요가 있음. ○ 심평원에서는 2019년 내로 건 단위 심사에서 임상 주제별 분석심사로 심사체계를 개편할 계획을 갖고 있으며, 2019년 하반기 이내에 당뇨병, 고혈압, 천식, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 슬관절치환술 영역에서 기관단위 진료성과를 측정하여 심사 절차에 반영하는 선도사업을 계획하고 있음(건강보험심사평가원, 2019). ○ 분석심사가 임상 주제 전 영역으로 확산되기 전까지 지표연동자율개선제는 기관단위 진료성과를 포괄적으로 측정하여 자율적 개선을 유도하는 제도로써 의미가 있음. 따라서 위의 문제제기를 해소할 수 있도록 현 지표연동자율개선제의 개선 방안을 다각도로 고민할 필요가 있음.

2. 연구 목적

○ 본 연구의 목적은 선행연구 및 내‧외부에서 제기하는 지표연동자율개선제와 관련된 여러 문제제기에 대한 내용을 실제 분석을 통해 확인하고, 개선방안을 모색하는데 있음. ○ 이를 위해 2013년부터 2017년까지 지표연동자율개선제의 운영 성과를 관찰하고, 보완 및 발전사항을 도출한 다음, 현 문제제기 되었던 부분을 해소하기 위한 개선 방안을 제시하고, 실제 사업부서의 제도 관련 의사결정의 참고자료로써 활용될 예정임.

3. 연구 내용 및 방법

○ 본 연구 수행을 위한 연구 내용 및 방법을 포함한 연구 수행체계는 아래와 같음. [그림 2] 연구 수행 체계

○ 지표연동자율개선제의 운영성과를 측정하기 위해 선행연구와 달리 특정 시점의 전후 비교가 아닌 2013~2017년 약 5년간의 지표별 분기마다 기관의 변화를 추세 분석(trend analysis)을 통해 확인하였음. 그 이유는 대부분의 요양기관들이 관리 대상 선정 기준선 위 아래로 반복적으로 분포하나, 실제적으로 자율적 개선 행태를 보이지 않는다는 문제제기에서 비롯됨. 특정 시점에 대한 중재 효과를 살펴보기 위해서는 전‧후 비교가 적절할 수 있으나, 장기적 추세 관찰은 특정시점에 이상기관으로 탐지되지 않는 기관을 포괄적으로 조망할 수 있는 장점이 있음. ○ 본 연구에서는 추세 분석을 통해 지표마다 기관들이 보이는 방향성(- 또는 +), 현 관리 대상 선정 기준의 순응 정도에 대하여 시계열적으로 확인해 보았으며, 개선 또는 미개선 기관들의 특성에 대해서도 확인함. 이러한 과정을 통해 현재 지표 및 관리 대상 선정기준에 대한 내‧외부의 문제제기를 실증적으로 분석하였으며, 제도 개선 방향에 대해서 도출함. - 자료 분석 이전에 본원 심사기획부, 서울 및 수원 지원 지표연동자율개선제 담당 실무자와 간담회를 실시하여 기존의 문제제기에 대한 의견을 청취함. ○ 다음으로 기존 지표 중 비용 부문의 상대지표에 대하여 비교 그룹을 고도화 할 수 있는 방안과 관리 대상 선정 기준에 대한 변경사항을 검토하고 2017년 1~4분기 지표에 대하여 관리 대상 선정 기준 변경시 전‧후 비교를 실시함. ○ 또한 신규지표에 대한 검토를 실시함. 현 지표는 진료비, 방문 또는 내원일수, 사용량 위주의 지표로써 미국의학원(Institute of Medicine)에서 정의하는 의료의 질 영역 중 효율성 위주의 지표로 구성되어 있기 때문에 이를 보완하기 위해 국내‧외 문헌 검토와 심평원의 요양급여 적정성 평가 영역을 확인하여 신규 지표를 검토함. [그림 3] 미국의학원(IOM)의 의료시스템 성과 측정 영역

연구 내용 연구 방법 • 지표연동자율개선제 운영 성과 및 개선 사항 도출 - 기관단위 지표별 시계열적 변화 확인 - 관리 대상기관 및 이상기관 비율 변화 확인 - 개선, 유지, 미개선 기관의 특성 확인 - 제도 개선 방향 도출 • 본‧지원 담당자 간담회 - 본원 심사기획부, 서울, 수원 지원 • 자료 분석 - 자료원: 심평원 지표연동자율개선제 관리 시스템, 2013~2017 - 분석내용: ∘ 지표별 방향성 및 추세 분석(trend analysis) ∘ 개선, 유지, 미개선 기관 분류 후 기관 특성(종별, 지역, 지원, 누적통보횟수 등) • 지표연동자율개선제 개선 방안 모색 - 기존 지표의 보완사항 도출 - 신규지표 도입 검토: 입원 영역, 의료의 질 영역 - 관리 대상기관 선정 방식 변경 - 업무 프로세스 개선 사항 도출 • 문헌 고찰 - 국내 선행 연구 - 국외 학술지, 정책보고서, 정책수행기관 홈페이지 등 탐색 • 자료 분석 - 자료원: 진료비 명세서 및 진료내역(`17) - 분석내용: 개선 방안별 지표 모의 산출 ∘ 전체 기관 분포, 관리 대상기관 분포 확인 • 변경 시나리오별 예상 변화 모의 분석 - 시나리오 1~n 구성 - 시나리오별 적정진료율, 사전예방금액 등 모의 분석 • 자료원: 진료비 명세서 및 진료내역 - 적정진료율: `16~`17 - 사전예방금액: `17~`18 ê 기대 효과 ê • 기관단위 포괄적, 일반적 지표로 요양기관 성과 측정, • 요양기관의 동종그룹 대비 현재 위치 인지, 자율적 개선 유도 • 사전예방적 중재 방식 업무의 고도화, 심사 업무 프로세스 개선 <표 3> 연구 내용 및 방법 ○ 각 부문별 지표연동자율개선제 개선 방안을 도출하여 개별 변경안이 일정한 시나리오로 작용할 경우, 지표연동자율개선제 관리 대상기관수의 변화와 적정진료율, 사전예방금액의 변화를 모의 분석하여 제도 개편의 효과를 확인함.

제2장 지표연동자율개선제 운영 성과 분석 및 개선사항 도출

1. 지표별 시계열적 변화

○ 지표별 시계열적 변화를 살펴보기에 앞서, 요양기관별로 지표연동자율개선제에 참여하고 있는 기간이 상이함을 인지해야 함. - 요양기관이 개‧폐업을 반복하거나, 지표 산출시 제외조건에 해당되는 진료분이 해당 기관 진료분의 대다수를 차지할 경우, 또는 해당 기관의 진료분이 비교그룹 대비 이상치(IQR의 2.5배)인 경우가 대다수일 경우 지표 산출에서 제외될 수 있음. - 이러한 제외조건에 따라 특정시점에 개설하고 있는 모든 요양기관들이 지표연동 자율개선제에 참여하는 것이 아니라, 비연속적으로 참여할 수 있음을 감안해야 함. ○ 분석 결과 약 90%의 요양기관들이 최소 2분기 이상 지표연동자율개선제에 연속적 으로 참여하고 있었으며, 전체 중 약 50%에 해당하는 기관들이 관찰기간인 2013년 1분기부터 2017년 4분기까지 모두 지표가 산출되고 있었음.

- 가장 대상 기관수가 많은 의원급 외래 비용 지표(Episode Costliness Index, 이하 ECI)의 경우 약 91%의 의원들이 최소 2분기 이상 연속적으로 참여하고 있었으나, 전체 관찰기간 동안 계속해서 지표가 산출된 기관은 약 61% 수준이었음. 병원급의 경우 외래 ECI는 전체의 약 40%만 전체 관찰기간 동안 계속해서 지표가 산출되었음. - 입원의 경우 종합병원 이상에서 300병상 이하와 301병상 이상으로 기관 분류가 변경될 수 있긴 하지만, 전체 관찰기간 동안 모두 지표가 산출된 기관의 비율이 병원보다 높았으며(300병상 이하 약 55%, 301병상 이상 약 61%), 상급종합병원의 경우 약 82%의 기관들이 전체 관찰기간 동안 지표가 산출되었음. - 대체적으로 상위 종별일수록 개설기간이 길어 지표 산출 기간이 긴 것으로 확인되며, 병원급의 경우 개‧폐업 빈도가 의원급 보다 잦아 지표 산출기간이 비교적 짧은 것으로 확인되었음.

가. 비용(효율성) 지표

○ 외래 - 비용(ECI) 지표: 박스플롯(box-plot)을 통해 살펴본 기술통계량 및 분포의 변화는 대부분의 종별에서 눈에 띄는 변화가 관찰되지 않음. 상대지표이기에 평균은 1.0에 수렴하므로 박스플롯의 최소, 최대값, IQR에 해당하는 상자그림의 크기 변화를 보면, 치과의원, 치과병원, 한방병원의 경우 최대, 최소값의 간격이 점차 줄어들고 있는 반면, 의원의 경우 최소값과 최대값의 범위가 점차 증가하고 있음.

의원(ECI) 치과의원(ECI) 한의원(ECI)

병원(ECI) 치과병원(ECI) 한방병원(ECI)

요양병원 의과(ECI) 요양병원 한방(ECI)

- 방문일수(VI) 지표: ECI와 같이 기관별 분포의 변화는 크지 않음. 한의원의 경우 뚜렷한 변화가 없는 반면, 의원, 병원의 최소, 최대값의 범위는 증가하는 추세를 보임. 치과의원, 치과병원, 요양병원 의과, 요양병원 한방의 경우 동일 종별내 편차가 증가와 감소를 반복하지만, 전체적으로 감소하는 추세를 확인할 수 있음.

의원(VI) 치과의원(VI) 한의원(VI)

병원(VI) 치과병원(VI) 한방병원(VI)

요양병원 의과(VI) 요양병원 한방(VI)

○ 입원 - 비용(ECI) 지표: 병원 급 종별에서는 종별 내 기관 간 편차가 감소와 증가를 반복하다가 2015년 이후 다시 증가하고 있음. 종합병원 300병상 이하에서는 지표 동일 종별 내 최소, 최대값의 간격이 감소하다가 최근 다시 증가하고 있으며, 종합병원 301병상 이상, 상급종합병원 종별에서는 종별 내 기관 간 편차가 다시 감소하고 있는 것으로 확인됨. 병원(ECI) 종합병원 300병상 이하(ECI) 종합병원 301병상 이상(ECI) 상급종합병원(ECI) [그림 7] 입원 ECI 종별 분포 변화(`13~`17)

- 입원일수(LI) 지표: 입원일수는 입원 진료영역에서 진료비 증감에 중요한 요인임. 실제로 비용 지표(ECI)와 유사한 추세를 보임. 병원 급 종별에서는 기관 간 편차가 감소와 증가를 반복하다가 2017년 이후 다시 증가하고 있음. 종합병원 300병상 이하에서는 종별 내 기관 간 편차가 감소하다가 최근 유지 중인 반면, 종합병원 301병상 이상과 상급종합병원 종별에서는 최근 기관 간 편차가 감소하고 있는 것으로 확인됨. 병원(LI) 종합병원 300병상 이하(LI) 종합병원 301병상 이상(LI) 상급종합병원(LI) [그림 8] 입원 LI 종별 분포 변화(`13~`17)

나. 의료의 질 지표: 약제적정성 평가 3항목

○ 급성상기도감염 항생제 처방률1)_{: 대부분의 기관이 70% 미만으로 관리되고 있으며,} 종별 분포가 점차 하향하는 것으로 볼 때 현재 관리 대상 선정 기준에 대부분의 기관이 순응하고 있다고 해석할 수 있음. 의원 병원 요양병원 의과 종합병원 이상 [그림 9] 급성상기도감염 항생제 처방률 종별 분포 변화(`13~`17) 1) KCD 분류 중 급성상기도감염(J00~J06)을 주상병으로 가진 명세서를 대상으로 함. 대상 약제는 외래 원내 투여 주사형 항생제 및 원외처방 항생제를 포함하며, 약효 분류번호, 611~615, 618, 619, 621(sulfasalazine 제외), 625, 629(quinolone 계열 해당 항생제)를 포함함. 요양기관 마다 내원 환자의 중증도 보정(case mix)을 위해 암질 환, 장기이식 등 중증질환, 희귀‧난치성 질환 환자는 제외하며, 주상병에 급성상기도감염일 경우 부상병에 위 질환 을 가진 환자의 경우 산출 대상에서 제외함.

○ 주사제 처방률2)_{: 모든 종별에서 지표값의 분포가 하향하는 형태로 종별 평균값과} 최소, 최대의 편차도 감소하고 있음. 이 지표의 경우 40% 이상일 경우 관리 대상 기관으로 선정되나, 대부분의 기관이 40% 미만에 분포하고 있는 것으로 보아 이 지표 역시 대부분의 기관들이 순응하고 있는 것으로 확인됨. 의원 병원 요양병원 의과 종합병원 이상 [그림 10] 주사제처방률 종별 분포 변화(`13~`17) 2) 대상약제는 외래 원내 투여 주사제로써 경구제 대체가 곤란한 일부 주사제, 검사 및 처치 목적으로 투여된 주사제 는 제외함. 요양기관 마다 내원 환자의 중증도 보정(case mix)을 위해 암질환, 장기이식 등 중증질환, 희귀‧난치성 질환 환자는 제외하며, 부상병에 위 질환을 가진 환자의 경우 산출 대상에서 제외함.

○ 6품목 이상 처방비율3)_{: 다른 약제적정성 평가 지표와 마찬가지로 모든 종별에서} 대부분의 기관들이 관리 대상 선정기준 밑에 위치하고 있음. 의원, 병원, 요양병원 의과 종별에서 전체 평균 및 그룹 내 최소, 최대값의 구간이 감소하고 있음. 단 요양병원 의과 영역에서는 여전히 기관 간 편차가 타 종별에 비해 큰 것으로 확인됨. 의원 병원 요양병원 의과 종합병원 이상 [그림 11] 6품목 이상 처방비율 종별 분포 변화(`13~`17) 3) 외래 원외처방 전체 약제를 대상으로 하며, 성분 및 제형이 동일하고 함량만 다른 경우에는 1품목으로 산출됨. 요 양기관 마다 내원 환자의 중증도 보정(case mix)을 위해 암질환, 장기이식 등 중증질환, 희귀‧난치성 질환 환자는 제외하며, 부상병에 위 질환을 가진 환자의 경우 산출 대상에서 제외함.

다. 환자안전 지표

○ 65세 이상 벤조디아제핀계 약물 장기 처방률4)_{: 의원과 병원 종별에 대하여 2015년} 4/4분기부터 산출된 지표로써 대부분의 기관들이 관리 대상 선정기준인 30% 미만에 위치하고 있음. 의원과 병원 종별 모두 평균값 및 최대, 최소 구간이 점차 감소하는 경향을 보임. 의원 병원 [그림 12] 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 종별 분포 변화(`13~`17) 4) 장기 처방 기준은 해당 명세서 내에서 해당 의약품 총 투여일수가 30일 이상인 건을 의미함. 관련 약제가 2종 이 상일 경우 총 투여일수가 가장 긴 것을 기준으로 하며, 원내, 원외 처방이 동시에 이뤄진 경우 1건으로 함.

2. 지표별 관리 대상 기관 분포의 시계열적 변화

가. 비용(효율성) 지표

○ 외래: 외래의 경우 CI 1.0 이상 이면서 VI 1.1 이상인 기관이 지표상 관리 대상 기관으로 선정되고 있음. - 의원급: 의과 의원은 전체의 약 11%가 지표상 관리 대상 기관으로 선정되고 있으며, 치과 의원은 약 12%, 한의원은 약 23%가 선정되고 있음. 기관 비율에서는 시계열적으로 큰 변화가 없으나, 치과의원을 제외한 의과 의원, 한의원의 변동계수가 상승하고 있어 기관 간 격차가 점차 증가하고 있음. 종별 내 IQR(Interquartile range)를 초과하는 이상 기관의 비율 역시 의원과 한의원에서는 큰 변화가 없으나, 치과 의원은 점차 증가하고 있음. [그림 13] 의원급 종별의 외래 관리 대상 기관 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17)

- 병원 급: 의과 병원의 관리 대상기관 선정 비율은 약 11%로 과거에 비해 증가하고 있음. 치과 병원, 한방병원은 약 10%로 큰 변화 없이 추세를 유지중이며, 요양병원의 경우 의과와 한방 모두 약 22%의 기관이 지표상 관리 대상 기관으로 선정되고 있음. 기관 간 편차를 종별 내 변동계수(CV)값을 통해 확인한 결과 한방병원에서 변동계수가 점차 증가하는 경향을 보이고 있었으며, 이상기관의 비율(IQR 초과 기관 비율)에서도 다른 종별은 큰 변화가 없는 반면, 한방병원 종별에서 과거에 비해 증가하고 있음.

○ 입원: 입원의 경우 ECI 지표를 통해 병원 급 1.2, 종합병원 급 1.35 이상인 기관이 관리 대상 기관으로 선정되고 있음. - 병원급: 관리 대상 선정 기준 1.2를 초과하는 기관의 분기마다 비율은 감소와 증가를 반복하고 있으며 2017년 4/4분기 기준 약 15% 기관이 지표상 관리 대상 기관으로 선정됨. IQR 범위를 벗어난 극단치를 보이는 기관의 비율은 계속해서 감소하여 2017년 4/4분기 기준 5% 미만 분포하고 있음. 동일 종별 내 기관 간 편차의 경우 변동계수를 통해 확인해 본 결과 큰 변화는 관찰되지 않으나, 최근 소폭 감소하는 추세에 있음. - 종합병원 이상: 관리 대상 선정 기준 1.35에 해당하는 기관의 비율은 매우 소수임. 2017년 4/4분기 기준 300병상 이하에서는 전체의 약 0.5%, 301병상 이상에서는 1.7%, 상급종합병원에서는 0개의 기관이 관리 대상 기관으로 선정되고 있음. IQR 범위를 벗어난 이상 기관의 비율은 300병상 이상에서 약 4%, 301병상 이상에서는 약 8%, 상급종합병원에서는 0% 분포하고 있음. 동일 종별 내 기관 간 편차의 경우 300병상 이하에서는 점차 증가하고 있으나, 301병상 이상과 상급종합병원에서는 큰 변화 없이 유지되고 있음. [그림 14] 병원급 종별의 외래 관리 대상 기관 및 이상 기관 비율 변화(`13~`17)