기관수
변경 전 3,051~3,319 118~150 1,393~1,997 309~523 1,607~2,002 변경 후 829~962 2,341~2,505 2,341~2,505 2,161~2,382 1,916~2,137 요
변경 전 8,527~8,978 199~227 123~155 1,448~2,083 222~552 1,793~2,239 변경 후 2,667~2,807 180~209 2,584~2,754 2,584~2,754 2,364~2,608 2,026~2,259
4. 업무 절차의 개선
가. 중재 방식의 변화
○ 현재 지표연동자율개선제는 비용, 의료의 질, 환자안전 총 6개 지표에 대하여 약국과 보건기관을 제외한 전 종별을 대상으로 하고 있음. 개설 요양기관이 매해 증가하고 있으며, 지표가 계속 늘어남에 따라 심사 물량과 지표연동자율개선제 담당 업무량도 같이 증가하고 있음(`17년 92,572개소, 18년 96,030개소, 19년 97,610개소).
○ 지표연동자율개선제 도입 취지에 맞춰 진료비용과 질 관리를 수행하기 위해서는 산출된 지표값을 바탕으로 관리 대상 기관이 선정된 이후, 개별 지표값이 높아진 이유에 대해 일선의 담당자가 면밀하게 검토하고, 요양기관에 안내가 가능해야 함.
- 현재 고려하고 있는 심사체계 개편 방향 역시 심사자가 이상 기관, 이상 에피소드, 이상 명세서, 이상 진료내역을 계속해서 찾아가는 방식으로 업무가 변화되고 있어 심사자의 역량 강화가 요구되고 있는 상황임.
○ 심사 일선에서 요양기관에게 상담과 안내를 통해 자율적 개선을 이끌어 내기 위해서는 현재 지표의 과거와 현재 결과만 확인할 수 있는 시스템에서 더 나아가 각 지표 산출 과정의 최초부터 최종 단계까지 열람할 수 있는 시스템 마련이 필요함.
[그림 33] 지표연동자율개선제 업무 절차의 변화 예시
○ 이상적인 지표 결과값에 대한 설명을 위해서 상대지표에 대한 설명을 위해서는 비교 대상 전체의 분포를 산점도를 통해 제시하고, 평균과 표준편차를 포함한 기술통계량 값과 함께 해당 기관의 위치를 시각화 하여 제시 하여야 함. 이와 더불어 해당 기관의 지표가 높은 이유에 대해서 전체 대상 명세서 중 동종 기관 대비 진료량이 높은 명세서가 얼마나 차지하고 있는지 안내해야 함.
○ 또한 진료량이 높은 명세서의 진료내역을 확인하여 비교 대상 기관이 해당 기관과 동일한 환자분류체계(KDRG, KOPG, KOPG-OM)를 가지고 있는 환자에게 어느 정도의 진료량(행위량, 처방량 등)을 제공하였는지, 해당 기관의 진료량이 높은 정도에 대해 명확한 원인 파악이 필요함. 이러한 업무 절차의 변화를 위해서는 관리대상기관수 감소 분 만큼 줄어든 심사자의 업무시간이 역량 강화에 투입될 수 있도록 업무시간 배분 고려에 감안해야 함.
나. 중재 방식의 변화
○ 위와 같이 관련 시스템의 변화와 심사자의 역량 강화가 수반된 상황에서 같이 변화해야 할 것은 중재 방식을 체계적으로 변경하는 것임. 우선 1차 중재와 2차 중재로 구분하여 관리 대상 기관 선정할 때 반영해야 함.
○ 1차 중재는 관리 대상 선정 기준을 넘어서는 기관에 대해 문서로 통보하고, 문서 통보 이후 문의에 대한 비대면 위주의 전화 상담 또는 요양기관 포털 상 게시판에서 상담을 실시하는 것임.
○ 2차 중재는 계속해서 누적 통보횟수가 4 이상이거나, 1년 동안 지표의 추세가 하향하기 보다는 오히려 증가하는 기관을 대상으로 대면 방식의 중재활동을 실시하는 것임. 제 2장에서 중재 방식과 누적 중재횟수별 요양기관의 추세 변화를 살펴본 결과 지표상 악화되고 있는 기관의 경우 대면 중재 횟수가 높을수록 추세가 낮아지는 결과를 보였음.
- 아래 그림과 같이 누적 중재 횟수가 특정 횟수 이상인 기관을 선정하여 2차 중재를 실시하되, 매해 연간 계획을 수립하여 전년도 이상기관에 대해 실시해야 함.
○ 따라서 현재 업무 체계를 비대면과 대면 방식의 1차와 2차로 구분하여 1차는 해당 종별의 분포 중 일정 비율에 대해 실시하고, 2차 중재는 누적 중재횟수 또는 연간 추세를 통해 실시하여 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도해야 함.
[그림 34] 누적중재횟수에 따른 2차 중재대상 선정 예시
주 2017년, 의과 의원, 외래, 일반의 진료과목 기준, 비용 지표(CI, VI), 누적 통보횟수 기준으로 산출
다. 분석 심사와의 연계 고려
○ 심평원에서는 의원급 외래(고혈압, 당뇨, 천식, COPD), 입원(슬관절치환술) 영역에서 비용과 질, 행정 영역의 지표를 통해 이상기관을 탐지하고, 이상 명세서, 이상 진료내역에 대한 중재를 실시하는 분석심사 선도사업을 계획중이며, 2019년 8월 1일부터 시행하고 있음.
○ 분석심사와 지표연동자율개선제는 기관단위 지표 산출과 지표를 바탕으로 한 이상 기관의 탐지, 해당 기관별 중재를 택하고 있으므로 유사한 사업이며, 향후 분석심사의 임상 영역이 계속 확장해 나갈수록 지표연동자율개선제를 대체할 수 있음. 그러나 아직 일부 임상 영역에 국한되어 실시할 예정이므로, 현재의 지표연동자율개선제를 폐지하기는 어려움.
○ 분석 심사 도입과 지표연동자율개선제가 병행될 경우 두 사업의 지표가 상충될 경우 요양기관과 지원의 심사 일선에서 혼란이 예상됨. 분석심사 진료영역이 대부분인 요양기관은 지표연동자율개선제와 분석심사의 결과 모두를 통보받게 될 것이고, 만약 두 제도의 지표 방향성이 다를 경우 심평원 사업의 신뢰도가 낮아질 것임.
○ 따라서 이 두 사업을 연계하기 위해서는 지표연동자율개선제 중재대상 기관 선정 시 분석심사의 결과값을 참조하여, 관리 대상기관을 선정할 필요가 있음.
- 현재 의원급 외래의 경우 최소 21%(모두 해당)에서 최대 70%(하나만 해당)의 기관 이 분석심사의 영역에서 다뤄질 수 있으며, 기관 전체 내원일수에서 차지하는 비율 은 평균 2~21% 수준임.
- 다만 의원 들 중 분석심사 영역 비중이 100% 기관이 최빈값으로 분포하기 때문에 두 사업 모두 경험하는 기관이 상당 수 존재할 것으로 예상됨.
- 따라서 지표연동자율개선제에서 기관단위 지표 산출 후 해당 요양 기관마다 분석 심사 해당 영역의 진료비중을 살펴본 다음, 지표값이 서로 상충되지 않는지 검증하 여 관리 대상 선정 여부를 최종 결정해야 함.
영역 종별 진료구분 연령구분 기관수 비율(%)
기관 총 내원일수 중 분석심사 영역 비중(%)
평균 중위수 최빈값 최소값 최대값
고혈압 의원 외래 30세 이상 20,104 70.16 21.06 6.12 100 0 100 당뇨 의원 외래 없음 16,590 57.90 15.10 4.30 100 0 100 천식 의원 외래 15세 이상 15,684 54.74 5.46 0.84 100 0 100 COPD 의원 외래 없음 6,015 20.99 2.02 0.24 100 0 100
합계 28,654 100
고혈압, 당뇨, 천식, COPD 모두 진료 6,015 20.99 고혈압, 당뇨, 천식, COPD 하나만 진료 20,104 70.16 고혈압, 당뇨, 천식, COPD 하나도 없음 8,550 29.84
<표 35> 지표연동자율개선제 대상 기관 중 분석 심사 대상 영역 진료 비중
주: 2017년 1분기, 의과 의원, 외래 기준
○ 제2장에서 도출한 제도 개선 사항에 따라 각 부문별 개선 방안을 정리하면 아래 그림과 같음. 제4장에서는 각 부문별 변경 사항들이 종합적으로 고려될 경우 요양기관들의 적정진료율과 사전예방금액이 어떻게 달라지는지 모의 분석을 실시하였음.
[그림 35] 지표연동자율개선제 개선 방안 요약