혈액투석 질지표 개발 연구

혈액투석 질지표 개발 연구

연 구 진 연 구 책 임 자 김 동 숙 책임연구원 공 동 연 구 자 정 진 희 연구원 박 보 람 연구원 이 병 란 과장 자 문 위 원 이 규 덕 상근평가위원 김 선 민 상근평가위원

2000년 7월 1일 건강보험심사평가원은 활동을 시작한 이후 진료비의 공정

한 심사와 더불어 진료의 의학적 적정성을 평가하여 의료기관에서 제공되는

서비스의 질(Quality) 관리를 위해 많은 노력을 기울여 왔습니다.

심사평가원은 설립이후 매년 다양한 종류의 평가활동을 수행하였습니다.

의료기관에서 제공되는 서비스는 광범위한 요소로 구성되어 있으며, 이 대중

의 필요와 현실에서의 평가과정에 적용이 가능한 분야를 찾아 평가의 대상

으로 선정하였습니다.

혈액투석 환자는 매년 5% 이상 증가하고 있고, 진료비도 연간 1조에 달하

고 있습니다. 또한 뇌졸중, 심질환, 감염 등으로 사망자수가 높아, 환자관리에

대한 질평가가 필요한 실정입니다. 본 연구에서는 외국 진료지침, 지표, 관련

문헌을 검토하고 전문가의 인식도를 조사함으로써 혈액투석 서비스의 질문제

를 파악하고, 혈액투석 환자에게 제공되는 의료서비스의 구조, 과정, 결과부

문의 질지표를 개발하였습니다. 또한 43개소 의료기관을 대상으로 예비평가

를 수행하여 최종 지표를 선정하였습니다.

이번 보고서를 통해 제출된 혈액투석 서비스의 질평가 지표가 의료서비스

의 질향상 사업에 유용하게 기여하길 바라며, 건강보험심사평가원의 가족뿐

만 아니라 관련 임상 및 학문분야에서 연구를 진행하고 계시는 여러 학자

분들에게도 이 보고서의 내용이 많은 도움이 되기를 바랍니다.

끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식적

인 견해가 아님을 밝혀둔다

요 약 1 1장 연구의 배경 및 목적 15 1. 연구의 배경 및 필요성 15 2. 연구목적 18 2장 연구내용 및 방법 19 1. 추진경과 19 2. 연구의 범위 및 내용 20 3. 질 평가지표 개발 방법 22 3장 혈액투석 질 평가에 대한 이론적 고찰: 국내외 문헌고찰 31 1. ESRD와 혈액투석에 대한 개괄 31 2. 국내외 말기신질환자 일반현황 32 3. 주요 외국의 진료과정에 대한 지침 및 문헌 46 4. 외국의 질지표 개괄 56 4장 혈액투석 임상 전문가 인식도 조사 85 1. 조사방법 85 2. 응답자의 일반적 특성 85 3. 임상교육 및 안전사고 경험 88 4. 혈액투석 질문제 진단 90 5. 혈액투석 평가항목 선정 93 5장 혈액투석 환자의 일반현황 97 1. 건강보험청구자료를 이용한 혈액투석 유지환자 확인 알고리듬 97 2. 건강보험 청구자료 분석결과 103

ii 2. 표본 의료기관 조사결과 117 3. 표본병원의 환자 조사결과 142 7장 혈액투석 질 평가지표 : 예비평가 155 1. 후보지표별 정의 155 2. 예비조사 결과 158 3. 위험도 보정모형 164 4. 보정된 결과지표 값 177 8장 혈액투석 질평가 모형 개발 187 1. 지표의 타당도 검증 187 2. 조사항목 및 조사자간 신뢰도 검증 190 3. 최종 선정된 지표 191 9장 고찰 및 결론 197 1. 혈액투석 질지표 개발 연구의 개요 197 2. 혈액투석의 질향상을 위한 관리전략 199 참고문헌 203 부 록 209 부록 1. 미국 CMS의 투석시설비교(DFC) 211 부록 2. PRO-WEST의 ESRD CPM 지표개발 보고서 217 부록 3. 미국 CMS의 CPM 자료입력 양식 2006 221

부록 4. ESRD Physician Performance Measurement Set 231

부록 5. 혈액투석 질문제 진단을 위한 구조화된 면접표 237

부록 6. 조사표 및 작성지침 (기관 실태조사표 및 환자 조사표) 241

부록 7. 평가지침서 267

부록 11. 일본의 가이드라인 297

iv -〈표 1〉 Mainz 등(2002)의 지표개발 단계 23 〈표 2〉 혈액투석 질평가 자문단 구성 25 〈표 3〉 건강보험청구자료상 혈액투석 의료기관 모집단 대비 표본 의료기관수 29 〈표 4〉 신대체 요법을 받고 있는 유병환자 수 37 〈표 5〉 신대체 요법의 발생률 38 〈표 6〉 혈액투석 실시기관수 및 투석기계수 39 〈표 7〉 2001년 신대체요법별 환자의 생존율 비교 40 〈표 8〉 2001년 혈액투석환자의 성별 생존율 40 〈표 9〉 혈액투석 환자의 원인질환에 따른 생존율 비교 41 〈표 10〉 혈액투석 환자의 연령에 따른 생존율 비교 41 〈표 11〉 투석 환자의 사망 원인질환 42 〈표 12〉 혈액투석 환자의 투석적절도 43 〈표 13〉 당뇨 유무에 따른 성별 Kt/V값 43 〈표 14〉 근거수준과 권고안 등급체계 46 〈표 15〉 주요 외국의 혈액투석 지침의 영역별 비교 47 〈표 16〉 주요 논문 결과 정리 49 〈표 17〉 말기 신질환 측정지표를 보고한 투석시설 비교(DFC)에서 제공하고 있는 9개의 시설특징 60 〈표 18〉 1년간의 추적 조사가 가능하고 처음 고위험군/중환자 서비스에 대한 Joint Commission Accredition 인증서를 받으려는 기관/프로그램에 대한 최소 요구사항 64 〈표 19〉 환자생존에 영향을 미치는 요인 중 투석기관에서 통제가능한 요인과 그렇지 않은 요인 66 〈표 20〉 말기신질환 임상성과 측정지표(Clinical Performance Measures, CPMs) 분모 및 분자 69

〈표 20〉 설문에 답한 응답자의 일반적 특성 86 〈표 21〉 설문에 답한 응답자의 의료기관 종별 일반적 특성 87 〈표 22〉 임상교육 이수 및 안전사고 경험여부 88 〈표 23〉 임상교육 종류별 이수현황 89 〈표 24〉 안전사고 종류별 경험여부 89 〈표 25〉 국내 혈액투석 진료의 질 수준 정도 90

〈표 28〉 혈액투석 질관리 방안 92 〈표 29〉 외부기관의 질평가 필요성 93 〈표 30〉 질평가 항목 (우선순위 없음) 94 〈표 31〉 질평가 결과 활용방안 95 〈표 32〉 혈액투석 코드로 추출된 환자 건수 99 〈표 33〉 건강보험청구자료를 이용한 혈액투석 유병환자수 추계 99 〈표 34〉 건강보험청구자료를 이용한 혈액투석 유지환자수 추계 101 〈표 35〉 전체 혈액투석 환자에 대한 진료내역을 청구한 의료기관 101 〈표 36〉 건강보험청구자료 상 혈액투석 의료기관 모집단 102 〈표 37〉 2003～2007년도 혈액투석 의료기관의 분포 104 〈표 38〉 2003년～2008년도 상반기 전체 혈액투석 환자의 일반적 특성 105 〈표 39〉 2003년～2008년도 상반기 전체 혈액투석 청구건의 일반적 특성 107 〈표 40〉 혈액투석 유지환자의 일반적 특성 110 〈표 41〉 제외대상을 제외한 모집단 혈액투석 환자 방문건 일반적 특성 111 〈표 42〉 전체 혈액투석 환자의 다빈도 상병 112 〈표 43〉 최종 연구대상 모집단 의료기관의 분포 113 〈표 44〉 전체 혈액투석 의료기관의 일반적 특성별 개소 분포 114 〈표 45〉 전체 혈액투석 의료기관 대비 표본 의료기관 분포 115 〈표 46〉 전체 혈액투석 환자 대비 표본 환자수 분포 116 〈표 47〉 조사표본 의료기관의 일반적 특성별 의사 인력현황 117 〈표 48〉 조사표본 의료기관의 일반적 특성별 간호사 인력현황 118 〈표 49〉 조사표본 의료기관의 의사 1인당 1일 평균 투석횟수 119 〈표 50〉 조사표본 의료기관의 간호사 1인당 1일 평균 투석횟수 120 〈표 51〉 조사표본 의료기관의 혈액투석기 보유현황 121 〈표 52〉 조사표본 의료기관의 혈액투석기 사용용도별 보유현황 122 〈표 53〉 조사표본 의료기관의 혈액투석기 1대당 투석횟수 123 〈표 54〉 조사표본 의료기관의 5년 이상 사용 혈액투석기 수량 124 〈표 55〉 조사표본 의료기관의 병상수 및 면적 현황 125

vi -〈표 59〉 조사표본 의료기관의 수질분석 세부항목별 실시여부 129 〈표 60〉 조사표본 의료기관의 정수처리시설 배관소독 현황 130 〈표 61〉 조사표본 의료기관의 정수처리시설 현황 131 〈표 62〉 조사표본 의료기관의 혈액투석 적절도 검사 실시여부 및 주기 132 〈표 63〉 조사표본 의료기관의 혈액투석 적절도 검사 실시방법 133 〈표 64〉 조사표본 의료기관의 정기검사 실시여부 및 주기 134 〈표 65〉 조사표본 의료기관의 투석시 혈압 측정 횟수 및 측정간격 135 〈표 66〉 조사표본 의료기관의 월 평균 투석횟수 136 〈표 67〉 조사표본 의료기관의 월별 환자수 137 〈표 68〉 조사표본 의료기관의 환자이동사유 139 〈표 69〉 조사표본 의료기관의 응급환자 이송병원 유무 140 〈표 70〉 조사표본 의료기관의 야간투석 실시여부 141 〈표 71〉 조사표본 의료기관의 환자 편의제공 여부 142 〈표 72〉 조사표본 환자의 일반적 특성 143 〈표 73〉 조사표본 환자의 투석현황 144 〈표 74〉 조사표본 환자의 병력 145 〈표 75〉 조사표본 환자의 동반질환 146 〈표 76〉 환자의 철저장능 평가 147 〈표 77〉 환자의 빈혈에 대한 관리여부 148 〈표 78〉 환자의 무기질 및 대사관리 149 〈표 79〉 환자의 투석적절도 검사 결과 150 〈표 80〉 혈관접근에 대한 관리 151 〈표 81〉 환자의 이동 및 사망 152 〈표 82〉 환자의 일반적 특성별 건강결과 153 〈표 83〉 환자의 일반적 특성별 투석막 종류 154 〈표 84〉 구조부문의 혈액투석 지표 155 〈표 85〉 과정부문의 혈액투석 지표 156 〈표 86〉 결과부문의 혈액투석 모니터링 지표 157 〈표 87〉 혈액투석 구조지표 충족률 159

〈표 90〉 결과변수 선정 168 〈표 91〉 위중도 보정 모형에 포함한 보정변수 172 〈표 92〉 위험도 보정모형 설계 177 〈표 93〉 결과지표1 (투석적절도)에 대한 위험도 보정모형 178 〈표 94〉 결과지표2 (헤모글로빈)에 대한 위험도 보정모형 180 〈표 95〉 결과지표3 (조혈제 사용환자의 헤모글로빈)에 대한 위험도 보정모형 182 〈표 96〉 결과지표4 (혈청 알부민 농도 충족률)에 대한 위험도 보정모형 184 〈표 97〉 의료기관 특성별 결과지표 및 보정된 결과지표값 비교 186 〈표 98〉 개발된 지표와 CMS의 임상성과측정지표(CPMs)간 상관성 187 〈표 99〉 환자 조사표의 문항별 kappa 계수 190 〈표 100〉 구조부문의 혈액투석 지표 191 〈표 101〉 과정부문의 혈액투석 지표 192 〈표 102〉 결과부문의 혈액투석 모니터링 지표 193 〈표 103〉 최종 선정된 평가지표 198 〈부록표 1〉 건강보험요양급여비용 2008 책자의 투석코드 267 〈부록표 2〉 기존의 말기신부전 환자 혹은 혈액투석 환자에 대한 정의 268 〈부록표 3〉 의료기관 종별 혈액투석 구조지표 충족률 291 〈부록표 4〉 의료기관 종별 혈액투석 과정지표 충족률 293 〈부록표 5〉 의료기관 종별 혈액투석 결과 모니터링 지표 충족률 295 〈부록표 6〉 타당도가 검증된 예측 공식 307 〈부록표 7〉 비정상적으로 높거나 낮은 내인 크레아티닌 생성수치의 원인 309 〈부록표 8〉 비정상적으로 낮거나 높은 신장 세뇨관 크레아티닌 분비의 원인 309

viii -〔그림 1〕 말기신질환자 발생률 및 유병률의 국가간 비교 그래프 16 〔그림 2〕 본 연구의 범위 및 평가모형 20 〔그림 3〕 혈액투석 질지표 개발 연구 수행방법 22 〔그림 4〕 혈액투석 질 평가지표 개발 과정 24 〔그림 5〕 혈액투석 질지표에 대한 체계적 문헌검색 과정 26 〔그림 6〕 말기신질환 환자수 발생률 및 유병률 국가간 비교 33 〔그림 7〕 신대체요법별 환자수 국가간 비교 34 〔그림 8〕 신대체요법으로 인한 미국의 의료비 증가 35 〔그림 9〕 미국의 말기신질환자 사망률 36 〔그림 10〕 혈액투석 실시기관수와 환자 수 증가 추세 38 〔그림 11〕 DFC의 12개 시설특징에 대한 수집 자료원 63 〔그림 12〕 연도별 미국 ESRD CPM 프로젝트 지표값 72 〔그림 13〕 미국 2006 ESRD CPM 프로젝트의 중요한 기타 결과 73 〔그림 14〕 일반적 특성별 평균 spKt/V≥1.2, ≥1.3인 환자 비중 74 〔그림 15〕 일반적 특성별 혈관접근법 종류 75 〔그림 16〕 일반적 특성별 평균 헤모글로빈 76 〔그림 17〕 일반적 특성별 혈청 알부민≥ 4.0/3.7g/dL(BCG/BCP)인 비중 77 〔그림 18〕 OIG(Office of Inspector General)의 Clinical Performance Measures for Dialysis

Facilities 비교 83 〔그림 19〕 국내 혈액투석 진료의 질 수준 정도 90 〔그림 20〕 혈액투석 환자의 흐름도 (USRDS, 2007) 97 〔그림 21〕 건강보험청구자료에서 혈액투석 유지 환자 확인 알고리즘 98 〔그림 22〕 건강보험청구자료 상 혈액투석 환자 추출 코드 98 〔그림 23〕 혈액투석 환자의 투석 에피소드를 도식화한 그림 100 〔그림 24〕 2003～2007년도 건강보험으로 청구된 혈액투석 의료기관 및 환자수 103 〔그림 25〕 Concept of Modelling 164

〔그림 26〕 The Algebra of Effectiveness 165

〔그림 30〕 미국 USRDS의 위험도 보정변수 170

〔그림 31〕 1년 사망률에 대한 위험도 보정 효과 170

〔그림 32〕 1년 사망률의 위험도 보정변수 교차비(Odds Ratios) 171

〔그림 33〕 혈액투석 질평가 단계별 지표 도입방안 201

〔그림 34〕 혈액투석 실시기관의 질향상을 위한 전략 모형도 202

〔부록그림 1〕 Dialysis Facility Compare, DFC website 211

〔부록그림 2〕 DFC website에서 다운받을 수 있는 병원비교 정보 212 〔부록그림 3〕 DFC website에서 다운받을 수 있는 병원 비교정보와 지표값 213 〔부록그림 4〕 DFC 홍보 리플렛 겉표지 214 〔부록그림 5〕 DFC 홍보 리플렛 속지 215 〔부록그림 6〕 DFC 안내문 216 〔부록그림 7〕 혈액투석 환자 정의방법 267 〔부록그림 8〕 대한 신장학회 투석적절도 입력화면 288 〔부록그림 9〕Gotch와 Sargent(1985)의 투석적절도 289

AV Arterio Venous AVF Arteriovenous Fistula BBA Balanced Budget Act

BCG Bromcresol Green Laboratory Method BCP Bromcresol Purple Laboratory Method BMI Body Mass Index

BUN Blood Urea Nitrogen

CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis CARI Caring for Australians with Renal Impairment CCPD Continuous Cycling Peritoneal Dialysis CI Confidence Interval

CIP Core Indicators Project

CMS Centers for Medicare & Medicaid Services CPM Clinical Performance Measure

CQI Continuous Quality Improvement CrCl Creatinine Clearance

CSN The Canadian Society of Nephrology Committee DFC Dialysis Facility Compare

DM Diabetes Mellitus

DOQI Dialysis Outcomes Quality Initiative EBPG European Best Practice Guideline ESA Erythropoetin Stimulating Agents ESRD End-Stage Renal Disease

FSGS Focal and Segmental Glomerulosclerosis GFR Glomerular Filtration Rate

HCFA Health Care Financing Administration HCQIP Health Care Quality Improvement Program HD Hemodialysis

IV Intravenous

KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

Kt/V or Kt/Vurea Urea Clearance x Time/Volume of Distribution of Urea (fractional clearance of urea)

KUf Ultrafiltration Coefficient LDO Large Dialysis Organization NIH National Institutes of Health

NIPD Nightly Intermittent Peritoneal Dialysis NKF National Kidney Foundation

nPCR normalized protein catabolic rate PET Peritoneal Equilibration Test PD Peritoneal Dialysis

QA Quality Assurance

OIG Office of Inspector General QI Quality Improvement RRF Residual Renal Function SD Standard Deviation

SIMS Standard Information Management System spKt/V Single-Pool Kt/V

SPSS Statistical Package for the Social Sciences TCV Total Cell Volume

1. 연구의 배경 및 목적

가. 필요성 󰏅 국내에서 혈액투석 환자는 3만명 가량으로 전체 인구의 0.1%에도 못 미치지만, 매년 5% 이상 증가하고(대한신장학회, 2007), 진료비도 연간 1조에 달하고 있어 건강보험 재정에 부담으로 작용하고 있음. 󰏅 혈액투석 환자는 뇌졸중, 심질환, 감염 등으로 사망자수가 높아, 환자관리에 대한 질평가가 필요한 실정임. ◦ 2001년 11월 혈액투석 의료급여 환자에 대한 정액수가제 도입 이후, 의료급여 환자들이 필요한 약제를 투여 받지 못하거나, 다른 상병으로 기관을 재방문하는 사례가 보고되고 있음. ◦ 또한 무료 혈액투석 실시기관이 증가하면서 환자가 빈번하게 이동하며 적정진료를 받지 못하는 경우가 보고되고 있어, 국내 혈액투석 서비스 질의 문제점이 무엇인지 정확하게 파악할 필요가 있음. 󰏅 미국, 유럽, 캐나다, 호주, 영국 등에서는 만성신부전과 말기신질환을 대상으로 진료지침을 만들어 배포하였고, 미국 CMS(Center for Medicare and Medicaid)에서는 1994년부터 임상성 과측정지표(CPMs)에 대한 결과를 보고하는 등의 질관리 활동을 활발하게 진행하고 있음. 나. 목적 󰏅 2008년 지표개발 연구는 혈액투석에 대한 질지표를 개발하고 예비평가를 수행하는 것을 목 적으로 하고 있음. 󰏅 혈액투석 환자에게 제공되는 의료서비스의 구조, 과정, 결과부문에 대한 질평가를 통해 혈 액투석 서비스의 질을 향상시키고자 함.

2. 지표개발 과정

󰏅 환자의 생존 등의 최종 결과에 영향을 미치는 병원의 구조, 과정, 진료결과 측면의 지표를 개발하기 위한 지표개발 과정은 다음과 같음. ◦ 첫째, 신장내과, 병원투석 간호사회, 심평원 평가위원, 관련 보건의료 전문가 등으로 자문 단을 구성하였음. ◦ 둘째, 주요 외국의 진료지침과 외국의 질지표를 검토하고, 인공신장실 종사자들과 구조화 된 면접을 실시하고, 의료서비스 이용현황을 파악함으로써 혈액투석에 있어서 질 문제가 무엇인지 파악하였음. ◦ 셋째, 문헌고찰과 질문제 진단결과를 바탕으로 지표를 개발하였음. ◦ 넷째, 지표별로 분자, 분모 등을 정의하고, 제외기준을 정의하였음. ◦ 다섯째, 건강보험청구자료를 이용해 예비조사 수행 표본을 추출하였고, 층화추출된 표본 기관을 대상으로 예비조사를 수행하였음. ◦ 여섯째, 예비조사 결과를 바탕으로 후보 지표값을 산출하였고, 전문가 자문회의를 통해 최종 지표를 선정하였음.

단계 주요 내용 1단계: 평가 자문단 구성 ∘ 관련 학회 등 임상전문가와 심평원 평가위원, 관련 보건의료전문가 등으로 구성 ⇩ 2단계: 혈액투석의 질 문제 진단 및 측정영역 설정 ∘ 외국의 진료지침 및 평가지표 검토 ∘ 지표와 관련된 문헌검색 ∘ 혈액투석 이해당사자를 대상으로 구조화된 면접 실시 ∘ 건강보험청구자료 분석을 통한 이용현황 파악 ⇩ 3단계: 평가 기준 및 지표 개발 ∘ 문헌고찰 결과와 질문제 진단결과에 따라 설정 된 영역별로 지표(안) 개발 ⇩ 4단계: 평가 지침서 개발 ∘ 지표 정의: 분자, 분모 정의 등 ∘ 평가 대상 및 제외 기준 정의 ∘ 조사표 및 작성지침 개발 ∘ 위험도 보정방법 검토 ⇩ 5단계: 예비조사 수행 ∘ 표본추출 : 계통추출한 54개소 발송 ∘ 병원 자료수집 : 43개소 응답(79.6% 응답률) ∘ 지표의 신뢰도, 타당도 평가 ⇩ 6단계: 질 지표 최종 선정 ∘ 후보지표 값 산출 ∘ 위험도 보정 결과지표 산출 ∘ 전문가 자문회의 개최 ∘ 지표 수정 및 변경

3. 연구결과

가. 외국의 혈액투석 지표 및 지침 검토 <요약표 1> 외국의 혈액투석 질평가 지표 비교 CMS의 DFC1) (기관지표) CMS의 CPM2) AHRQ 3) Fistula 우선프로그램4), IHI5) 신장의사 협회6) (의사지표) 감사부7) 혈액투석 적절도 검사 실시방법 ○ 혈액투석 적절도 검사 실시 주기 ○ 혈액투석 적절도 검사 결과 ○ ○ 적절한 투석에 대한 관리계획 ○ 동정맥루(AVF)를 통한 혈관접근 ○ ○ ○ 카테터를 통한 혈관접근 ○ ○ 동정맥(AVgraft)이식 후 협착증 모니터링 ○ 빈혈관리(Hematocrit ≥33%) ○ ○ Epoetin 사용환자의 Hb (11~12g/dL) ○ 빈혈, Epoetin 사용환자의 철저장능 측정 ○ 철저장능 유지정도 ○ ○ 철분보조제 투여 ○ 빈혈관리에 대한 계획 ○ 인플루엔자 예방접종 ○ 기대여명 대비 환자 생존률 ○ 투석센터에 대한 전반적 만족도 평가 ○ 신장전문의 진료빈도에 대한 만족도 ○ 투석관리 및 운영 질에 대한 만족도 ○ Parathyroid ○ Albumin ○ 혈압 ○ 치료누락 ○ 사망률 ○ 복막투석률 ○ 신장이식률 ○ Creantinine clearance ○

주: 1) CMS(Center for Medicare and Medicaid)의 투석시설비교(Dialysis Facility Compare, DFC) 2) CMS의 임상성과측정지표(Clinical Performance Measures, CPMs)

3) AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)의 센터내 환자조사(In-Center Hemodialysis Patient Survey, ICH CAHPSⓇ)

4) Fistula 우선 프로그램(Fistula First Breakthrough Initiative) 위원회 5) IHI(Institute for Healthcare Improvement)

6) Renal Physician Association/Physician Consortium for Performance의 ESRD Physician Performance Set 7) OIG(Office of Inspector General)의 5개 기관의 지표비교결과

<요약표 2> 지표영역별 외국의 지침 구분 내 용 정수처리 시설 ◦정수처리시설은 반드시 설치하여야 하며, 미생물 검사는 1회/월, 내독소 검사는 1회/월, 미세물질 검사는 1회/년 실시하고 결과를 비치하여야 함.

◦미생물: LAL(Limulus Amebocyte Lysate) assay에 의해 200 CFU/ml 이하 ◦내독소: 1ng/ml(5eu=/ml)이하

혈액투석 적절도

◦혈액투석 적절도 검사 방법

- 환자의 혈액투석 용량은 Urea Kinetic Model(UKM) 혹은 Daugirdas II을 이용해 spKt/V 량을 계산해 챠트에 기록해야 함. ◦URR 또는 Kt/V는 최소한 한달에 한번 모든 성인과 소아 혈액투석 환자를 대상으로 실 시해야 함. ◦투석용량 spKt/V는 3개월동안 평균한 월 측정값이 1.2이상이어야 함. - 투석과정 동안 제거된 혈중 요소량을 측정하는 혈액투석 적절도 검사는 적절하게 처 방될 경우, 이환율과 사망률을 줄일 수 있음.

◦투석용량 URR(Urea reduction Ratio) 3개월동안 평균한 월 측정값이 65%이상이어야 함.

혈관접근

◦동정맥루(Arterial venous fistula, AVF)는 환자의 혈액투석을 지속하기 위해 부수적으로 시행하는 방법이고, 적절한 AVF의 사용을 모니터링함으로써, 환자의 이환율과 사망률을 줄일 수 있음. ◦동정맥(AV graft) 이식 후 협착증 모니터링 - 동정맥 이식 후 발생할 수 있는 협착증을 정기적으로 모니터링함으로써, 환자의 이환 율과 사망률을 줄일 수 있음. 빈혈관리 ◦적절한 수준의 Hematocrit, Hb(Hemoglobin)은 삶의 질을 높일 수 있음. - 철분 결핍을 방지하고 적정량의 철저장능을 유지시킴으로써 만성신부전 환자의 Hb 수 치를 11~12g/dL로 유지해야 함. ◦철분 저장기능은 TSAT(Transferrin saturation)를 측정함으로써 알 수 있음. 혈청 중 ferritin 수치가 낮을 때는 조혈제(Epoetin)를 투여함으로써, 투석중 혈액손실로 인한 철분 을 보충할 수 있음. 혈압관리 ◦혈압은 투석환자의 고혈압 조절상태를 반영하는 것임. ◦투석환자의 심혈관계질환으로 인한 사망률이 전체의 50%를 차지함. 무기질 및 대사관리 ◦Albumin은 영양관리 상태를 반영하는 것으로, 투석시작 전에 존재하는 영양불량을 사망 률을 증가시키는 가장 강력한 인자로, 사망의 위험도는 albumin 농도에 따라 반비례함. ◦Ca, P, PTH(Parathyroid)를 잘 유지하는 것이, 환자의 사망률과 이환율을 낮출 수 있음.

나. 혈액투석 환자의 일반현황 󰏅 환자의 일반적 현황 ◦ 2006년 상반기 청구자료를 이용해 혈액투석으로 청구된 환자는 총 42,102명인 것으로 나 타났고, 건당 방문일수는 7.1일임. ◦ 반면, 전문가 자문회의를 통해 혈액투석 유지환자로 정의한 알고리듬에 따라, 제외환자(1 주에 3회 미만으로 투석을 받거나, 일시적으로 투석을 받는 환자)를 뺀 유지환자수는 37,736명으로 나타났고, 건당 6.9일 방문하는 것으로 나타났음. ◦ 6개월간 환자 방문일수는 59일로, 일주일에 약 2.3회 정도 투석을 받는 것으로 나타났음. 󰏅 유지환자 청구건의 일반적 현황 ◦ 37,736명 환자의 방문건은 389,732건이고, 건당 진료비는 평균 112만원이었고, 6개월간은 4,374억원이었음. 다. 지표(안)개발 󰏅 문헌고찰 결과와 자문회의 결과를 바탕으로 평가가 필요한 영역을 선정하였음. ◦ 차원(domain)은 구조, 과정, 결과로 구분하였음. ◦ 영역(area)은 인력, 시설 및 장비, 정수처리시설, 혈액투석 적절도(혹은 투석용량), 혈관접 근, 빈혈관리, 혈압관리, 무기질 및 대사관리로 구분하였음. 󰏅 구조부문에 대해서 11개의 지표를 개발하였음. ◦ 인력부문(4개 지표), 시설 및 장비(3개 지표, 모니터링 지표 1개), 정수처리시설(3개 지 표) 영역에 대해 지표가 선정되었음. 󰏅 과정부문에 대해서 13개의 지표를 개발하였음. ◦ 혈액투석 적절도 검사(2개 지표), 혈관접근(1개 지표, 모니터링 지표 2개), 정기검사(2개 지표), 빈혈관리(2개 지표), 무기질 및 대사관리(4개 지표) 영역의 지표가 선정되었음. 󰏅 결과부문에 대해서는 9개의 모니터링 지표를 개발하였음. ◦ 혈액투석 적절도 검사(모니터링 1개 지표), 빈혈관리(모니터링 3개 지표), 혈압관리(모니 터링 3개 지표), 무기질 및 대사관리(모니터링 2개 지표) 영역의 지표가 개발됨. 라. 예비조사 결과 󰏅 구조부문 ◦ 혈액투석 전문의 비율은 58.5%, 2년 이상 혈액투석 경력을 가진 간호사 비율은 74.1%임.

◦ 의사 1인당 1일 투석횟수 기준치와 간호사 1인당 1일 투석횟수 기준치 충족률은 모두 79.1%였음. ◦ 혈액투석실, 환자탈의실, 환자대기실 등의 시설구성요소와 산소공급장치 등의 응급장비 보유율은 18.6%였음. ◦ 정수처리시설 설치 및 관리대상 설치여부는 95.3%를 보고해 2002년 검사실시 기관이 75%를 차지하는 것에 비해서는 큰 변화로 판단됨. ◦ 혈액투석용수에 대한 수질관리를 위해 미생물, 내독소, 미세물질 검사를 모두 실시하는 기관은 79.1%를 차지했음. <요약표 3> 혈액투석 구조지표 충족률 (단위: ％) 구 분 전체 의료기관 종별 변동 계수 종합 전문 병원 종합 병원 병원 의원 인력 지표1 혈액투석 전문의 비율 58.5 71.7 62.5 0.0 64.6 81.4 지표2 의사 1인당 1일 평균 투석횟수 기준치 충족률 79.1 66.7 75.0 75.0 83.3 52.1 지표3 2년이상 혈액투석 경력을 가진 간호사 비율 74.1 64.2 75.2 95.8 71.2 25.9 지표4 간호사 1인당 1일 평균 투석횟수 기준치 충족률 79.1 66.7 75.0 50.0 87.5 52.1 시설 및 장 비 지표5 혈액투석기 최소 보유대수 충족률 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 0.0 지표6 격리용 혈액투석기 최소 보유대수 충족률 97.7 100.0 100.0 100.0 95.8 15.6 지표7(M) 혈액투석기 사용기간 5년미만 비율 80.7 84.7 92.5 62.5 77.3 40.0 지표8 시설 구성요소 및 응급장비 보유 여부 18.6 66.7 8.3 25.0 16.7 211.6 정수 처리 시설 지표9 정수처리시설 설치 및 관리여부 95.3 100.0 91.7 100 95.8 22.3 지표10 혈액투석용수에 대한 수질검사 항목 충족률 (미 생물, 내독소, 미세물질) 79.1 100.0 75.0 75.0 79.2 52.1 지표11 수질검사 항목별 주기 충족률 (미생물 1회/월, 내독소 1회/월, 미세물질 검사 1회/년 이상) 7.0 0.0 8.3 25.0 4.16 396.5 주: 지표(M)은 모니터링 지표임. 󰏅 과정지표 ◦ 혈액투석 적절도 검사(spKt/V 혹은 URR)를 매달 실시하는 기관은 69.8%로, 2005년 미국 76%에 비해 부족한 실정임. ◦ 적절도 검사를 1회/월 이상 실시하는 비중은 32.6%로 미국 82%에 비해 낮음. ◦ 혈관접근에서 권고되는 동정맥루(AVF)를 이용하는 환자비율은 80.0%로, 미국 44%에 비

◦ 동정맥(AV graft) 이식 후 협착증 발생을 모니터링하는 비율은 19.7%로, 미국 69%에 비 해서는 낮은 편함. ◦ 빈혈환자의 철 저장능(TSAT, 혈청 ferritin)을 3개월에 한번씩 측정한 환자비율은 87.8%로 미국 95%와 차이를 보이고 있음. ◦ 조혈제를 처방받거나 빈혈이고, 철저장능이 부족(TSAT< 20% 혹은 혈청 ferritin< 100ng/mL)한 환자에게 철을 투여한 비율은 73.0%로 미국 81%와 약간의 차이를 보이고 있었음. ◦ 무기질 및 혈청 albumin을 측정한 환자비율은 99.2%, 99.1%, 90.2%로 높음. <요약표 4> 혈액투석 과정지표 충족률 (단위: ％) 구 분 전체 의료기관 종별 변동 계수 미국 2005 CPM1) 종합 전문 병원 종합 병원 병원 의원 혈액투 석 적 절도 검사 지표1a2) 혈액투석 적절도 검사 실시여부(1) 79.1 100 75.0 75.0 79.2 52.1 76 지표1b2) 혈액투석 적절도 검사 실시여부(2) 69.8 100 75.0 75.0 62.5 66.6 지표2 혈액투석 적절도 검사 주기 충족률(1회/월 이상) 32.6 66.7 16.7 25.0 37.5 145.6 82 혈관 접근 지표3a(M) 3) 혈관접근법 종류가 동정맥루(AVF)인 신환자 비율 69.4 76.3 67.7 60.3 70.5 39.1 54 지표3b(M) 3) 혈관접근법 종류가 동정맥루(AVF)인 유병환자 비율 80.0 80.9 78.8 79.9 80.5 16.1 44 지표4(M) (―)4) 혈관접근법 종류가 카테터인 환자 비율 3.6 6.2 4.9 5.5 2.4 118.6 21 지표5 동정맥(AV graft) 이식 후 협착증 발생여부 모니터링 환자 비율 19.7 11.8 14.5 37.9 20.3 106.2 69 정기검 사 지표6 정기검사 실시율 65.1 66.7 75.0 50.0 62.5 74.1 -지표7 정기검사 항목별 실시주기 충족률 11.6 0.0 8.3 0.0 16.7 278.9 -빈혈 관리 지표8 조혈제를 처방받거나 빈혈인 환자 중 철 저장능(TSAT, 혈청 ferritin) 측정 환자비율 87.8 100 75.3 74.8 94.7 31.5 95 지표9 조혈제를 처방받거나 빈혈이고, 철저장능 이 부족한 환자 중 철분 보조제 투여 환 자비율 73.0 92.9 76.2 83.3 68.2 38.4 81 무기질 및 대 사 관리 지표10 혈청 칼슘(calcium) 농도 측정 환자비율 99.2 100 99.4 99.4 98.9 2.5 -지표11 혈청 인(phosphate) 농도 측정 환자비율 99.2 100 99.4 99.4 98.9 2.5 -지표125) 혈청 칼륨(potassium) 농도 측정 환자비율 99.1 100 99.2 99.4 98.8 2.6 -지표13 혈청 알부민(albumin) 농도 측정 환자비율 90.2 99.6 90.1 98.8 87.6 29.0 -주: 1) CMS의 2005년 임상성과측정지표(CPMs)결과 2) 지표1a는 의료기관이 기재한 혈액투석 적절도 검사 실시여부 값이고, 지표1b는 환자 조사결과 혈액투석 적절 도 검사 결과값이 기재된 경우, 검사를 실시한 것으로 간주하여 산출한 것임. 3) 지표(M)은 모니터링 지표임. 4) 혈관접근의 지표4(M)는 음(-)의 방향의 지표임. 즉, 지표값이 높을수록 나쁨. 5) 과정지표12는 PTH 농도 측정비율이나, 조사에서 potassium만을 조사하여, 이로 대체하였음.

󰏅 결과지표 ◦ 혈액투석 적절도 검사를 수행한 의료기관의 spKt/V값이 1.2이상인 환자비중은 65.4%로 미국 94%(2005년), 85%(1998년)와 차이를 보였음. ◦ 조혈제를 처방받은 환자의 Hb이 11g/dL이상인 환자는 20.1%로 미국의 11~12g/dL인 환 자 비율이 35%인 것에 비해 차이를 보이고 있음. ◦ 빈혈환자 중 철저장능 충족률(TSAT≥ 20%, 혈청 ferritin≥ 100ng/mL)은 31.7%로, 미국 은 80%에 비해 낮음. ◦ 투석전 평균 수축기 혈압은 148.3mmHg, 이완기 혈압은 83.9mmHg인 것으로 나타났음. ◦ 투석전 수축기 혈압이 100~140mmHg로 유지되는 환자는 41.6%, 확장기 혈압이 60~90mmHg로 유지되는 환자비중은 87.8%였음. ◦ 투석 후 저혈압(90/60mmHg)로 혈압이 감소한 환자는 2.3%임. ◦ 환자의 혈청 calcium × phosphate 농도를 55mg2/dL2이하로 유지하는 환자는 71.4%였음. ◦ 혈청 albumin은 3.9g/dL로, 4g/dL이상인 환자비율은 46.1%였음. <요약표 5> 혈액투석 결과 모니터링 지표 충족률 (단위: %) 구 분 전체 의료기관 종별 변동 계수 미국 2005 CPM1) 종합 전문 병원 종합 병원 병원 의원 혈액투석 적절도 지표1(M) 2) 혈액투석 적절도 충족률 (spKt/V≥ 1.2 혹은 URR≥ 65%인 환자 비율) 48.3 87.5 50.2 43.0 43.3 79.2 94 빈혈 관리 지표2a(M) Hb 수치 10.3 9.9 10.2 9.7 10.5 - 12.04) 지표2b(M) Hb 충족률 (Hb≥ 11g/dL 환자 비율) 20.2 17.6 18.5 8.8 23.2 75.8 -지표3(M) 조혈제를 처방받은 환자 중 Hb이 11~12g/dL 환자 비율 12.2 1.7 11.0 7.1 13.5 103.3 35 지표4(M) 조혈제를 처방받거나 빈혈인 환자의 철저장 능 충족률 (TSAT≥ 20%, 혈청 ferritin 농도≥ 100ng/mL) 31.8 30.9 26.1 11.9 38.1 83.9 80 혈압 관리 지표5(M) 투석전 수축기 혈압 100~140mmHg 유지 환자 비율 41.6 38.4 45.2 50.0 38.8 37.9 -지표6(M) 투석전 확장기 혈압 60~90mmHg 유지 환자 비율 87.8 81.4 85.5 84.9 90.3 11.7 -지표7(M) (―)3) 투석 후 저혈압 (90/60mmHg)으로 혈압이 감 소한 환자 비율 2.3 0.9 1.6 0.0 3.3 180.8 -무기질 및 대사 관리

지표8a(M) 혈청 칼슘 × 인(calcium × phosphate) 농도 51.1 41.5 49.7 47.3 53.7 22.8 -지표8b(M) 혈청 칼슘 × 인 농도 충족률 (Ca × P ≤ 55mg2/dL2 환자비율) 71.4 78.1 72.2 72.6 70.0 19.6 -지표9a(M) 혈청 알부민(albumin) 농도 3.9 3.7 3.8 3.8 4.0 - 3.84) 지표9b(M) 혈청 알부민 농도 충족률 (albumin ≥4g/dL 환 자비율) 46.1 28.7 38.7 33.5 54.1 29.7 33 4) 주: 1) CMS의 2005년 임상성과측정지표(CPMs)결과

마. 결과지표에 대한 위험도 보정 󰏅 보정변수 선정 ◦ 환자의 특성을 반영하고, 사망 혹은 환자의 건강결과에 영향을 미치는 요인으로 인구사 회학적 특성(성별, 연령, 의료보장형태), 투석현황(투석기간, 투석횟수, 투석시간, 혈관접 근, 투석막, 조혈제 사용량), 임상적 특성(원인질환, 동반상병, BMI, Hb)을 포함시켰음. 󰏅 모형설계 ◦ 환자별 자료에서 환자의 위험요인을 보정하여 각 환자별 기댓값을 산출하고, 기댓값 대 비 관찰값을 이용해 각 기관별로 보정된 결과지표를 산출하고자, 조사된 위험요인을 이 용하여 로지스틱을 수행하였고, 기타 종별 차이를 고려한 2 stage hierarchical model을 사 용하였으나, 로지스틱과 결과가 크게 다르지 않아 제시하지 않음. ◦ 위험도 보정 모형1: 조사된 보정요인을 독립변수로, 결과변수의 충족여부를 종속변수로 한 로지스틱 회귀분석을 사용하여 환자별 기댓값을 산출하고, 기댓값 대비 실제값으로 보정률(index)를 구하여, 각 기관별 보정된 결과지표값 산출 ◦ 위험도 보정 모형2: 조사된 위험요인에 건강보험청구자료 상의 KDRG 6번째 자리의 중 증도를 독립변수로, 결과변수의 충족여부를 종속변수로 한 로지스틱 회귀분석을 사용 ◦ 위험도 보정 모형3: 조사된 위험요인 중 상병을 제외하고, 건강보험청구자료 상의 동반상

병을 이용해 charlson comorbidity index를 산출하여 독립변수로, 결과변수의 충족여부를 종속변수로 한 로지스틱 회귀분석을 사용 ◦ 위험도 보정 모형4: 조사된 위험요인에 건강보험청구자료 상의 환자별 전원 횟수를 독립 변수로, 결과변수의 충족여부를 종속변수로 한 로지스틱 회귀분석을 사용 <요약표 6> 위험도 보정모형별 판별력 구 분 모형1 모형2 모형3 모형4 결과지표1 c 통계량 0.80 0.80 0.80 0.80

Hosmer and Lemeshow

Goodness-of-Fit(p) 9.48 (0.30) 9.33 (0.32) 8.69 (0.37) 15.72 (0.05)

결과지표2

c 통계량 0.76 0.76 0.76 0.77

Hosmer and Lemeshow

Goodness-of-Fit(p) 4.25 (0.83) 4.38 (0.82) 2.40 (0.97) 1.17 (1.00)

결과지표3

c 통계량 0.73 0.66 0.66 0.66

Hosmer and Lemeshow

Goodness-of-Fit(p) 8.83 (0.36) 6.79 (0.56) 3.86 (0.87) 5.14 (0.74)

결과지표4

c 통계량 0.71 0.71 0.71 0.71

Hosmer and Lemeshow

Goodness-of-Fit(p) 12.18 (0.14) 5.31 (0.72) 14.81 (0.06) 3.52 (0.90)

주: 1) 결과1 Kt/V≥1.2 혹은 URR≥65%인 환자비율 2) 결과2 Hb≥11g/dL인 환자비율

3) 결과3 조혈제 사용환자의 Hb이 11~12g/dL인 환자비율 4) 결과4 조혈제 사용 혹은 빈혈환자의 철저장능 충족률

󰏅 중증도를 보정한 결과지표 값 ◦ 각 환자별 기댓값의 합과 실제값의 합을 구하여, 의료기관별로 기댓값 대비 실제값이란 보정률을 산출하고, 이 보정률을 의료기관 종별에 따른 평균 지표값에 곱하여 보정한 결 과, <요약표 7>과 같이 종합전문병원의 결과지표 값이 대체로 상승한 것을 볼 수 있음. <요약표 7> 의료기관 특성별 결과지표 및 보정된 결과지표값 비교 (단위: %) 구 분

Crude value Adjusted value

전체 의료기관 종별 전체 의료기관 종별 종합 전문 병원 종합 병원 병원 의원 종합 전문 병원 종합 병원 병원 의원 결과1(Kt/V 혹은 URR) 충족률 48.3 87.5 50.2 43.0 43.3 69.3 158.9 60.5 51.6 69.4 결과2(Hb) 충족률 20.2 17.6 18.5 8.8 23.2 61.2 121.1 70.9 32.0 47.8 결과3(조혈제 사용환자의 Hb) 충족률 12.2 13.7 11.0 7.1 13.5 41.9 16.0 12.0 5.3 75.6 결과4(조혈제 사용 혹은 빈혈환자의 철저장능) 충족률 46.1 28.7 38.7 33.5 54.1 120.8 47.5 38.7 34.6 212.3 주: 1) 결과1 Kt/V≥1.2 혹은 URR≥65%인 환자비율 2) 결과2 Hb≥11g/dL인 환자비율 3) 결과3 조혈제 사용환자의 Hb≥11g/dL인 환자비율 4) 결과4 조혈제 사용 혹은 빈혈환자의 철저장능(TSAT≥20%, 혈청 ferritin 농도≥100ng/mL) 충족률 사. 혈액투석 전문가 인식도 조사 󰏅 총 212명(간호사 59.4%, 의사 39.2%)을 대상으로 질문제 파악하고 혈액투석 서비스의 질향 상 관리방안을 마련하기 위한 인식도 조사를 실시하였음. 󰏅 국내 혈액투석 진료의 질 수준 ◦ 우리나라 혈액투석 진료의 질에 대해서는 100점 만점에 평균 72.2점에 해당하여 질이 좋 은 편이라고 답하였음. ◦ 또한 92.2%의 응답자가 근무하고 있는 병원의 질은 전체 병원대비 좋은 편이라고 답했음. 󰏅 진료의 질이 취약한 원인 ◦ 진료의 질이 취약한 원인은 중복응답을 기준으로 수가와 병원 이윤 등의 문제로 과소진 료가 이뤄지고 있다가 27.6%, 전문인력 부족 혹은 숙달된 경험 부족이 21.0%로 가장 높 았고, 표준화된 진료지침이 없기 때문이 16.5% 순으로 나타났음. 󰏅 질평가 항목에 대한 의견

◦ 질평가 항목에 대해서 중복응답을 기준으로, 진료의 질 평가항목 중 중점사항은 표준화된 진료과정 충족여부가 32.3%, 인력수준이 27.8%, 기본설비가 14.2%였음. ◦ 평가결과 활용방안에 대해서는 좋은 성과의 병원에 대해 보상을 주는 것이 27.7%, 개별 적 통보가 21.7%로 나타났음. 󰏅 질관리에 대한 효율적 방안 ◦ 질관리에 대한 효율적인 방안은 인공신장실 기준에 따라 수가차등화가 33.0%, 시설, 인 력, 장비 등 법적 기준요건 강화가 32.1%로 다수를 차지했고, 표준지침 배포가 14.6%로 나타났음.

4. 고찰 및 결론

가. 본 연구의 의의 󰏅 혈액투석 질평가의 필요성 ◦ 예비조사 결과를 통해 지표별 변이가 크고, 인식도 조사 결과, 평가에 대한 필요성이 매 우 높다는 점을 발견하였음. 󰏅 영역별 개발된 지표 평가 ◦ 구조(인력, 시설, 장비 현황), 진료과정, 결과에 대한 전반적인 조사가 이뤄졌음. ◦ 구조, 과정부문에 대해서는 임상전문가의 합의를 도출한 지표를 개발했다고 평가할 수 있음. ◦ 구조지표는 장기적으로, 인증제 방식으로 진행될 것을 감안한다면, 실질적으로 평가가 가 능한 영역은 과정부문의 13개 지표(모니터링 2개지표 포함)가 최종 개발된 것임. ◦ 2008년 지표개발 연구에서 수행한 결과부문의 9개 모니터링 지표와 중증도 보정 방법 에 대해서 향후 결과지표로서 도입하는 방안이 마련되어야 함.

<요약표 8> 최종 선정된 평가지표 영역 지표영역1) _{지표의 타당도 평가 전문가 합의}2) 구조 ○ 인력 ○ 시설 및 장비 ○ 정수처리시설 안면타당도3)가 높음 지표로서 합의 도출 과정 ○ 투석적절도 ○ 혈관접근 ○ 정기검사 ○ 빈혈관리 ○ 무기질 및 대사관리 안면타당도3)가 높음 준거관련 타당도4)가 높음 결과 ○ 투석적절도 검사 ○ 빈혈관리 ○ 혈압관리 ○ 무기질 및 대사관리 준거관련 타당도4)가 높음 기관별 평가지표로서는 부적절 하다는 의견을 제시함. 주: 1) 차원, 영역별 각 지표는 지표(안)과 동일함. 2) 전문가 자문회의를 통해, 음영처리된 구조, 과정 부문의 지표가 최종적으로 선정되었음. 3) 전문가의 의견수렴을 통해 산출하였으므로, 안면타당도가 높은 것으로 간주함. 4) 준거관련 타당도는 미국 CMS의 ESRD CPM과의 상관관계를 검증하였음. 나. 혈액투석 실시기관의 질향상을 위한 전략 󰏅 단계별 지표 및 평가 프로그램 도입방안 ◦ 1단계 평가에서는 구조, 과정에 대한 평가를 수행하고, 결과부문에 대해 모니터링함. ◦ 구조지표는 장기적으로, 인증제 방식으로 진행되도록 하여, 2단계 평가에서는 구조지표를 제외하고, 결과지표를 도입함. ◦ 3단계 평가에서는 과정지표와 결과지표에 대해 가감지급 사업 도입방안을 마련 [요약그림 2] 혈액투석 질평가 단계별 지표 도입방안

※ 미국에서는 말기신질환에 대한 미국 가감지급 사업(Pay for performance(P4P) in ESRD)을 시범사업 중에 있음.

◦ 2008년 Medicare Improvements for Patients and Providers Act (MIPPA)에 따르면 미 국 내 현재 말기신질환에 대한 가감지급 사업은 2012년 도입 예정임. 이는 빈혈관 리, 투석적정성, 환자만족도, 철분 결핍, 무기질 관리정도 등을 기준으로 두어 최소 기준치에 달하지 않는 경우 2% 감하여 지불되며 이에 따른 점수가 인터넷상에 공 개될 것임. 󰏅 혈액투석 실시기관의 질향상을 위한 전략 ◦ 인력, 시설, 장비 등에 대한 기준을 마련하고, 의료계와의 파트너쉽을 형성하여, 자율적으 로 정도관리토록 함. ◦ 진료지침을 개발, 배포, 확산시키고, 진료과정에 대한 교육 및 훈련을 지원함. ◦ 결과부문에 대한 평가결과를 피드백하여, 의료기관의 자발적 질향상 활동을 촉진토록 함.

1. 연구의 배경 및 필요성

가. 혈액투석, 그 문제의 중요성

말기신질환(End Stage Renal Disease, ESRD)의 주 치료법은 혈액투석, 복막투석, 신장이식 수 술의 신대체요법이다. 이 중 건강회복에 기여하는 중요한 대체요법은 신장이식이지만, 공여신 장의 확보에 어려움이 있기 때문에 상대적으로 혈액투석요법이 선호되고 있다. 특히 투석치료 방법의 발전으로 말기신부전증 환자 중 혈액투석을 받는 환자가 계속 증가해, 500개가 넘는 기관에서 3만여명이 투석치료를 받고 있다(대한신장학회, 2007). 우리나라의 신대체요법 환자는 전체 인구의 0.1%에도 미치지 못하고 있지만, 매년 5%이상 의 증가를 보이고 있다. 1986년 2,500여명(인구 백만명당 62명)에 불과했던 신대체요법 환자는 2001년 31,000여명(인구 백만명당 642.3명)으로 15년 동안 10배 이상으로 증가해, 2007년 현재 48,675명(인구 백만명당 972.8명), 발생률도 백만명당 183.5명에 달하고 있다(대한신장학회, 2007).

USRDS(United States Renal Data System)에서 2007년 발표한 국제적인 비교자료에 의하면, 2005년 현재 일본이 인구 백만명당 1,857명(2005년 값은 없어 2004년 자료로 비교)으로 세계적 으로 가장 많은 ESRD 환자를 가지고 있으며, 대만은 인구 백만명당 1,830명, 미국은 1,585명, 한국은 900명으로 조사되었다. 한국은 ESRD 환자가 많지 않은 편이나, 2006년 현재 41개국 중 7번째로 백만명당 말기신부전 환자수가 가장 많은 수준에 이르며, 연간 5%내외의 빠른 증 가율을 보이고 있다(그림 1 참조). 특히, 혈액투석환자의 지속적 증가는 의료서비스 이용률 증가를 요하게 되고, 환자 개인 및 의료비 증가에 영향을 미치게 된다. 2006년 만성신부전(ICD-10 진단명 N18)으로 지출된 진료 비는 약 6천억원(전체 건강보험 지출액의 0.3%)으로 단일진단명 중 진료비와 건당 진료비가 가장 높은 수준이다(건강보험심사평가원, 2006). 또한 혈액투석으로 지출되는 진료비만 해도 2007년 1조 가량으로 0.7%를 차지하고 있다.

메디케어 비용은 2002년 170억달러로 2001년 대비 총 비용이 11% 증가하였다(CMS's homepage, http://www.cms.hhs.gov). 또한 신질환이 없는 환자에 비해 신질환 환자가 의료비를 1.8배 더 많이 소비하고 있다고 보고된다. 그러나 무엇보다 혈액투석을 받는 환자가 치료를 받으면서 느끼는 불안감, 일상생활의 어려 움으로 인한 우울 등 삶의 질의 문제가 클 뿐만 아니라, 생존율 또한 1년 생존율 약 88%, 5년 생존율이 73% 가량이지만, 당뇨병을 앓고 있는 투석환자의 2년, 5년 생존율은 83~85%, 63~64%로 매우 낮아, 질병부담이 매우 큰 질환으로 지적되고 있다(대한신장학회, 2007; 서미례 등, 2002). [그림 1] 말기신질환자 발생률 및 유병률의 국가간 비교 그래프 출처: USRDS, 2007 나. 주요 외국의 진료지침 개발현황 및 질지표 이처럼, 말기신질환자가 지속적으로 증가하고 보험재정에 부담이 됨에 따라, 미국, 유럽, 캐

나다, 호주, 영국 등에서는 만성신부전과 말기신질환을 대상으로 진료지침을 만들어 배포하였 다. 가장 대표적으로, 미국에서는 국가신장협회의 신장 투석결과 질관리 프로그램(National Kidney Foundation Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative, NKF-KDOQI)에서 임상진료지침 및 권고안(clinical practice guidelines and clinical practice recommendations)을 개발하였고, 유럽 에서도 유럽지침(European Best Practice Guideline, EBPG)을 개발하였다. 캐나다의 CSN(The Canadian Society of Nephrology Committee)에서도 임상진료지침(Clinical Practice Guideline)을 개발하였고, 호주에서도 CARI(Caring for Australians with Renal Impairment) 진료지침을 개발하 였으며, 영국에서도 UK guideline을 개발하였다.

또한 말기신질환에 대한 질지표는 특히 미국을 중심으로 개발되었는데, 미국 보건의료재정 청(Center for Medicare and Medicaid, CMS)에서는 1994년부터 임상성과측정지표(Clinical Performance Measures, CPMs)에 대한 결과보고서를 제출하도록 하고 있고, 1998년부터 말기신 질환자에게 서비스를 제공하는 투석시설을 질관리 프로그램에 포함시켜, 임상성과측정지표와 말기신질환 질관리 프로그램에서는 투석시설비교(Dialysis Facility Compare, DFC) 결과를 CMS 홈페이지에 업데이트하는 등의 질관리 활동을 활발하게 진행하고 있다. 다. 혈액투석에 대한 질지표 개발의 필요성 혈액투석환자의 지속적 증가는 의료서비스 이용률 증가를 요하고 되고, 환자 개인 및 의료 비 증가에 미치게 되므로, 보건복지부와 건강보험심사평가원(2006)에서는 혈액투석, 신부전을 우선 평가대상 업무로 설정하게 되었다. 특히 혈액투석환자는 뇌졸중, 심질환, 감염 등으로 사 망자수가 높은 것으로 나타나, 환자 관리에 대한 질평가가 필요한 실정이다. 또한 국내에서는 2001년 11월부터 의료급여 환자에게 제공하는 혈액투석에 대해 정액수가제 를 도입하게 되었는데, 만성신부전증 환자가 외래 혈액투석 시에는 의료기관 종별에 관계없이 일괄적으로 1회당 136,000원의 정액수가로 산정하며, 정액수가에는 진찰료, 혈액투석 수기료, 재료대, 투석액, 필수 경구 약제 및 조혈제(Erythropoietin) 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등이 포함되고 있다. 이로 인해, 일부에서는 과소진료, 과다이용의 문제점이 제기되고 있다. 특 히 의료급여 환자들이 투석을 위해 병의원 방문시, 진료상 필요한 약제를 투여받지 못하거나, 다른 상병에 대한 약제를 처방받기 위해 재방문하는 등의 사례가 발생하고 있다(박기수 등, 2007; 건강보험심사평가원 내부자료). 더욱이, 투석기관의 이윤확보 동기가 환자에게 제공되는 의료서비스 질에 영향을 미치고 있다고 보고되고 있고(2008년 9월 6일 MBC 뉴스투데이), 환 자에게 편의를 제공하는 무료 혈액투석 실시기관이 증대하면서, 환자가 빈번하게 이동하면서, 적정진료를 받지 못하는 건이 발생하고 있어, 혈액투석 서비스 질의 문제점이 무엇인지 정확 하게 파악할 필요가 제기되고 있다.

2. 연구목적

본 연구는 혈액투석환자에게 제공되는 의료서비스의 질을 향상시키고자, 혈액투석에 대한 질지표를 개발하고 예비평가를 수행하는 것을 목적으로 하고 있다. 이를 위한 세부적 목표는 다음과 같다. 첫째, 우리나라 혈액투석 환자의 의료이용 현황 및 진료의 특성을 파악하고, 둘째, 혈액투석 실시 기관의 시설, 장비, 인력에 대한 현황을 파악하고 적정수준에 대해 살 펴보며, 구조적 평가지표를 산출하며, 셋째, 급증하는 투석기관 및 환자에 대해 양질의 서비스를 적정하게 제공하기 위한 진료과 정 및 결과에 대한 질지표와 기준을 개발하고자 한다.

1. 추진경과

󰏅 2008. 04. 01 혈액투석 평가지표 개발 연구개시 󰏅 2008. 06. 11 혈액투석 질지표 개발 연구를 위한 신장학회 자문위원 선정요청 ◦ 대한신장학회에 심사평가연구2팀-199호 “혈액투석 질지표 개발연구를 위한 자문 위원 선정요청” 문서 발송 󰏅 2008. 07. 08 1차 전문가 자문회의 개최 ◦ 혈액투석 질평가 개요 설명, 방향성 논의 󰏅 2008. 07. 22 2차 전문가 자문회의 개최 ◦ 건강보험청구자료를 이용한 혈액투석 환자에 대한 조작적 정의방안 검토 ◦ 지표(안) 결정에 대한 안건 논의결과, 지표결정에 대해 대한신장학회에 공문으 로 요청하는 것으로 결정 󰏅 2008. 07. 30 평가지표 및 기준치 결정에 대한 대한신장학회 의견요청 ◦ 심사평가연구2팀-328호 “혈액투석 질지표 개발연구” 관련 학회 의견요청 ◦ 혈액투석 질평가를 위한 지표 및 기준치, 각 환자의 중증도 보정 항목 󰏅 2008. 09. 01 ~ 10. 10 혈액투석 실시기관에 대한 실태조사 실시 ◦ 계통층화추출된 54개소에 대해 우편발송, 43개소 응답 ◦ 조사내용: 기관의 인력, 시설, 장비현황, 환자의 진료과정, 결과 측면 󰏅 2008. 10. 02 개인정보 수집 협조요청 공문 󰏅 2008. 10. 13 ~ 10. 17 혈액투석 질지표 조사에 대한 신뢰도 검증 󰏅 2008. 10. 14 대한신장학회 의견요청에 대한 회신 ◦ 대신학 제08-89호 “혈액투석 질지표 개발 연구 관련 의견요청에 대한 회신” ◦ 기관평가 지표는 구조, 과정에 중점을 두고, 결과인 검사수치는 보류 요청, 중증 도 보정방안 결정은 현재 현실적으로 무리라는 내용임. 󰏅 2008. 11. 14 지표확정을 위한 1차 전문가 자문회의 개최 ◦ 혈액투석 의무기록 조사결과 제시 󰏅 2008. 11. 24 지표확정을 위한 2차 전문가 자문회의 개최

2. 연구의 범위 및 내용

가. 본 연구의 범위 및 개념적 틀 [그림 2]는 진료의 질이 혈액투석 환자의 건강에 영향을 미치는 측면을 도식화한 것으로, 본 연구는 병원의 구조적, 진료과정 측면의 진료의 질이 환자의 생존 등의 최종 결과에 영향 을 미친다고 가정하였다. 특히 환자요인, 치료효과, 무작위 사건과 같은 혼란변수를 보정한 진 료의 질적 측면을 측정하는 것을 연구의 범위 및 개념적 모형으로 삼았다. [그림 2] 본 연구의 범위 및 평가모형 나. 연구내용 및 방법 󰏅 혈액투석의 질에 대한 문제점 도출 ◦ 혈액투석 질에 대한 체계적 문헌 고찰 ◦ 혈액투석의 질관리에 있어서의 문제점 도출을 위해 인공신장실 종사자들과의 구조화된 면접 실시

󰏅 건강보험청구자료상 혈액투석 대상자 확인을 위한 알고리듬 개발 ◦ 혈액투석 비용청구코드, 본인부담금 경감을 위한 산정특례 등 코드 검토 ◦ 혈액투석 대상자 확인을 위한 전문가 자문회의 개최 󰏅 혈액투석의 일반현황 분석 ◦ 건강보험청구자료 구축 및 분석 ◦ 혈액투석 환자수 및 건수 파악 ◦ 혈액투석 의료이용 현황 및 의료비용 파악 󰏅 혈액투석 평가지표(안) 개발 ◦ 전문가 자문단 구성 ◦ 주요 외국의 진료지침, 질관리 프로그램, 국내외 혈액투석 관련 문헌 검토 ◦ 인공신장실 종사자 인식도 조사결과 및 건강보험청구자료 분석결과 활용 ◦ 평가지표, 지침서 개발 󰏅 혈액투석 실시기관에 대한 실태조사 ◦ 평가지침서에 기반하여, 조사표 개발 ◦ 혈액투석 실시환자에 대한 모집단을 추정하고, 이에 기반한 계통적 표본 추출 ◦ 추출 선정된 조사대상 병원에 현황조사 설문지 배포 ◦ 자료작성 및 제출 󰏅 혈액투석 평가모형 개발 ◦ 의료기관별 후보 지표값 산출 ◦ 환자의 위험도 보정방법 개발 ◦ 예비평가 결과를 바탕으로 전문가 자문회의를 통해 최종 평가지표 선정 ◦ 혈액투석 환자의 진료의 질 향상을 위한 관리전략 개발

-혈액투석 대상자 확인을 위 한 알고리듬 개발 -혈액투석 청구 현황분석 -구조, 과정, 결과지표 부문 의 질지표 개발 -표본추출, 병원설문조사 건강보험청구자료 분석 병원 설문조사 -혈액투석 환자의 질문제 진단,현황 분석 -혈액투석 질 지표 개발 및 지표값 산출 -혈액투석 진료의 질향상 및 비용적정성 방안 마련 혈액투석 질지표 개발 -혈액투석 진료에 대한 미 국, 유럽, 일본의 가이드라인 검토 -주요 외국의 지표에 대한 문헌 고찰 문헌고찰 -혈액투석 환자의 질문제 진단 -지표의 필요성, 기준의 적합성, 지표의 측정가능성을 기준으 로 관련 전문가의 의견수렴 전문가 자문회의 [그림 3] 혈액투석 질지표 개발 연구 수행방법

3. 질 평가지표 개발 방법

혈액투석 질지표 개발과정은 Mainz 등(2003)이 제시한 기획, 개발단계의 순으로 진행되었고, 1단계를 제외하고 이뤄졌다. 첫째, 신장내과, 병원투석 간호사회, 심평원 평가위원, 관련 보건의료 전문가 등으로 자문단 을 구성하였다. 둘째, 주요 외국의 진료지침과 외국의 질지표를 검토하고, 건강보험청구자료를 이용해 혈액 투석의 일반적 현황을 파악하였고, 질관리에 있어서 문제점 도출을 위해 인공신장실 종사자들 과 구조화된 면접법을 실시하여, 혈액투석에 있어서 질 문제가 무엇인지 진단하였다. 셋째, 문헌고찰 결과와 질문제를 파악함으로써 설정한 영역별로 지표를 개발하였다. 넷째, 지표별로 분자, 분모 등을 정의하고, 제외기준을 정의한 평가지침서와 조사표를 개발 하였다. 다섯째, 건강보험청구자료를 이용해, 예비조사 수행 표본을 추출하였고, 층화추출된 표본기 관을 대상으로 예비조사를 수행하였다.

여섯째, 예비조사 결과를 바탕으로 후보 지표값을 산출하였고, 전문가 자문회의를 통해 최종 지표를 선정하였다. <표 1> Mainz 등(2002)의 지표개발 단계 구분 내용 기획단계 1. 평가대상 선정 2. 개발팀구성 - 구성원 선택 - 팀 조직 및 업무 설정 개발단계 3. 질 측정 영역 설정 - 지표(안)에 대한 과학적 문헌고찰 결과 제시 - 현재 지식과 수행에 대한 합의도출 - 질 문제 진단 4. 임상지표 설정 - 과정지표 선정 - 결과지표 선정 - 예측인자(위험도 보정) 확인 - 합의과정과 점수를 매기는 과정 확립 5. 평가지침서 제작 - 상세한 측정설명서 작성 - 지표와 표준정의 - 대상집단 결정 - 포함기준과 제외기준 결정 - 위험도 보정전략 개발 - 자료원 결정 - 자료수집과정 기술 6. 예비조사 수행 7. 점수화 및 분석방안

단계 주요 내용 1단계: 평가 자문단 구성 ∘ 관련 학회 등 임상전문가와 심평원 평가위원, 관련 보건의료전문가 등으로 구성

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2단계: 혈액투석의 질 문제 진단 및 측정영역 설정 ∘ 외국의 진료지침 및 평가지표 검토 ∘ 지표와 관련된 문헌검색 ∘ 혈액투석 이해당사자를 대상으로 구조화된 면접 실시 ∘ 건강보험청구자료 분석을 통한 이용현황 파악

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3단계: 평가 기준 및 지표 개발 ∘ 문헌고찰 결과와 질문제 진단결과에 따라 설정 된 영역별로 지표(안) 개발

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4단계: 평가 지침서 개발 ∘ 지표 정의: 분자, 분모 정의 등 ∘ 평가 대상 및 제외 기준 정의 ∘ 조사표 및 작성지침 개발 ∘ 위험도 보정방법 검토

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5단계: 예비조사 수행 ∘ 표본추출 : 계통추출한 54개소 발송 ∘ 병원 자료수집 : 43개소 응답(79.6% 응답률) ∘ 지표의 신뢰도, 타당도 평가

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6단계: 질 지표 최종 선정 ∘ 후보지표 값 산출 ∘ 위험도 보정 결과지표 산출 ∘ 전문가 자문회의 개최 ∘ 지표 수정 및 변경 [그림 4] 혈액투석 질 평가지표 개발 과정

가. 1단계: 평가자문단 구성 혈액투석에 대한 임상전문가를 대한신장학회와 병원투석간호사회에 추천 의뢰하여, 아래와 같이 12명의 자문단을 구성하였다. <표 2> 혈액투석 질평가 자문단 구성 학회 혹은 기관명칭 구성 대한신장학회 6인 병원투석간호사회 3인 건강보험심사평가원 평가위원 2인 학계 전문가 1인 총 인원 12인 나. 2단계: 질 문제 진단 및 측정 영역 설정 1) 외국의 진료지침과 질 평가 지표 고찰

미국 국가신장협회의 신장투석결과 질관리 프로그램(National Kidney Foundation Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative, NKF-KDOQI)의 임상진료지침 및 권고안, 유럽의 지침 (European Best Practice Guideline, EBPG), 캐나다 CSN(The Canadian Society of Nephrology Committee)의 임상진료지침, 호주 ANZSN(Council of the Australian and New Zealand Society of Nephrology)와 KHA(Board of Kidney Health Australia)의 CARI(Caring for Australians with Renal Impairment) 지침, 영국의 UK guideline을 살펴보았다.

질평가 지표는 미국 보건의료재정청(Center for Medicare and Medicaid Service, CMS)의 투석 시설비교(Dialysis Facility Compare, DFC), 임상성과지표(Clinical Performance Measures, CPMs), Fistula First Breakthrough Initiative, 미국 신장의사협회(Renal Physician Association)와 의사협회 (American Medical Association) 등의 의사성과지표(Physician Performance Set), 감사부(Office of Inspector General, OIG)의 성과지표 비교 등을 고찰하였고, 결과는 3장에서 제시하였다.

2) 지표 관련 문헌검색

질지표에 대한 근거를 파악하기 위해, MEDLINE, Cochrane 도서관의 광범위한 전자검색으로 시작하였다. 임상조건, 연구방법론, 질측정에 적합한 MeSH 용어와 keyword를 조합하였다.

또한 주요 논문의 참고문헌을 검색하였고, 보건의료연구 혹은 질지표에 초점을 맞춘 저널뿐 만 아니라, 일반 의학저널의 표는 직접 수검색하였다. 저널목록은 International Journal for Quality in Healthcare, the Joint Commission Journal on Quality Improvement이고, 의학논문 데이 터베이스 사용으로 이 연구에 적용할 수 없는 “gray literature" 대부분은 제거했다. [그림 5] 혈액투석 질지표에 대한 체계적 문헌검색 과정 3) 건강보험청구자료의 의료서비스 일반현황 분석 혈액투석 이용현황을 살펴보고자, 5개년도 건강보험청구자료를 분석하였다. 2003~2007년도 5 개년 동안 병의원을 방문해 혈액투석을 받은 외래, 입원을 모두 포함하였고, 분석대상 기관은 종합전문병원, 종합병원, 병원, 의원으로 하였다. 혈액투석에 대한 조작적 정의는 본인일부부담금산정특례에관한기준 제1조 관련 특정기호코 드 V001(만성신부전증환자의 경우, 가. 인공신장투석실시 당일)로 청구되거나, 국민건강보험법

제42조제4항의 규정에 의한 “건강보험요양급여비용의 내역”의 코드를 이용하였다. 투석코드는 부록6에 제시되었고, 분석결과는 4장에 제시하였다.

4) 구조화된 면접 실시

질 문제에 대한 의견수렴은 해당 질환 및 질 측정 전문가 등에게 자문을 구하며, 필요에 따 라서는 반 구조화된 인터뷰(semi structured interview)를 통한 질 문제에 대한 정성적 분석을 수 행하는 것이 바람직하다. 본 연구에서는 질문제에 대한 이해당사자의 의견을 수렴하고자, 구조화된 면접표를 개발하 였고, 인공신장실 종사자 212명을 대상으로 설문조사를 수행하였다. 설문조사 결과는 5장에 제시하였다. 다. 3단계: 지표(안) 설정 문헌고찰 결과와 자문회의 결과를 바탕으로 결정한 구조, 과정, 결과차원별로 지표(안)을 은 아래에 제시하였다. 차원(domain)은 구조, 과정, 결과로 구분하였고, 영역(area)은 인력, 시설 및 장비, 정수처리시설, 혈액투석 적절도(혹은 투석용량), 혈관접근, 빈혈관리, 혈압관리, 영양관리 로 구분하여 제시하였다. 라. 4단계: 평가지침서 및 조사표 개발 1) 평가지침서 개발 평가지침서에 포함된 내용은 지표 정의, 평가대상 정의, 포함대상 및 제외대상이었다. 기관 의 인력현황 지표 산출은 최근 3개월(2008년 6월 1일～8월 31)일 근무한 인원(퇴직자 포함)을 모두 포함하는 것으로 하였고, 시설, 장비, 정수처리시설 현황은 현재시점(2008년 8월 31일)기 준으로 하였다. 평가대상인 혈액투석 환자에 대한 정의는 전문가 자문회의를 통해 결정하였고, 상세한 내용 은 부록6에 제시하였다. 환자는 유지환자로 제한시키고자, 최근 3개월(연구대상 시점은 2008년 6월 1일~8월 31일)동안 외래로 혈액투석을 받은 환자 유지환자로 정의하였고, 1) 18세미만, 2) 혈액투석에서 복막투석 혹은 신장이식으로 변경 후 계속 내원한 환자, 3) 응급환자 위 3개 기 준에 해당할 경우 제외시키는 것으로 하였다. 상세한 평가지침서는 부록 6에 제시하였다.

2) 조사표 및 작성지침 개발

지표 정의, 포함대상 및 제외대상을 선정한 후, 지표를 산출할 수 있도록 조사표와 작성지침 을 개발하였다. 조사표는 의료기관 자체기입식 설문지로 개발되었다. 조사표 개발은 연구진 중 1인에 의해 고안되었고, 초안작성 후 신장내과 전문의와 수간호사에게 3차례의 자문을 받아 수정했고, 조사표는 기관 조사표(Type A)와 기관에서 진료를 받은 환자 조사표(Type B)로 구 성하였다. 조사표에 포함된 내용은 아래와 같고, 조사표는 부록에 제시하였다. 기관 조사표(Type A) 환자 조사표(Type B) 1) 인력현황 1) 일반적 특성 2) 시설현황 2) 임상적 상태 3) 장비현황 3) 혈관접근 4) 정수처리시설 현황 4) 빈혈관리 5) 검사항목 5) 무기질관리 6) 환자현황 6) 혈액투석 적절도 3) 위험도 보정방법 개발

위험도 보정방법은 7장 예비평가에서 상세하게 제시하였다. 미국 USRDS(United States Renal Data System)의 사망률 보정방법을 참고하였고, 자문회의를 통해 위험인자로 알려진 요인을 보 정요인으로 포함시켰다. 바. 5단계: 예비조사 수행 1) 표본수 선정 표본추출을 위한 모집단을 선정하기 위해, 건강보험청구자료를 이용한 혈액투석 유지환자를 선정하는 알고리듬을 개발하였다. 알고리듬 개발과정과 모집단의 일반적 특성은 5장에 제시하 였다. 표본수는 의료기관 종별, 지역별 비율추정을 하기 위해 2002년 혈액투석 적정성 평가의 결 과에 근거하여 표본수를 10%로 산정하였고, 표본추출은 2007년 상반기 혈액투석 실시기관 목록에서 의료기관 종별, 지역, 병원별 환자수를 고려하여 10순위 간격으로 계통추출하였다. 이렇게 하여, 최종적으로 추출된 혈액투석기관은 54개소였다.