미국 신장의사협회(Renal Physician Association)에서는 미국의사협회(American Medical Association), Health Plan 대표(Health Plan Representative), 국가질위원회(National Committee for Quality), JC(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)에서는 의사성과 지표 셋(Physician Performance Set)을 만들었다. 지표는 총 6개로 이루어져 있고, 지표별 상세한 내 용은 부록 3에 제시하였다.
① 인플루엔자 예방접종(Influenza Vaccination) ② 혈액투석 환자의 혈관접근
③ 영구적 카테터로 혈액투석을 받는 환자 ④ 빈혈에 대한 관리계획
⑤ 부적절한 혈액투석 환자에 대한 진료계획
⑥ 부적절한 복막투석 환자에 대한 진료계획
1) 지표 1: 인플루엔자 예방접종(Influenza Vaccination)
감염성질환이 말기 신질환자의 사망의 빈번한 원인이기 때문에 인플루엔자 예방접종을 지표 로 삼았다. 백신은 65세 이상과 취약집단에 대해 권고되고 있고(USPSTF, 2002), 이전년도에 만성 대사성질환(당뇨 포함), 신부전, 혈액진환, 면역저하 등으로 입원했던 환자 성인, 어린이 와 같이 인플루엔자 합병증의 위험도가 높은 사람들에게 권고되고 있다(CDC, 2003). 이러한 중요성에도 불구하고, 메디케어 청구자료에 따르면, 말기신질환자에서 예방접종률은 1997~1998 년, 1998~1999년 50% 이하이다.
2) 지표 2: 혈액투석 환자의 혈관접근
환자는 투석치료 시작시 영구적 접근을 해야 하고, 동정맥루(AVF)는 최소 6개월 전에 해야 한다. 이 시간은 혈관접근에 대한 평가와 투석초기의 동정맥루가 작동하도록 수정하는 추가시 간을 고려한 것이다. 동정맥(graft)은 투석치료 시작전 3~6주전에 실시해야 한다. 동정맥루는 투석에서 선호되는 방법이고, 이 지표는 2개 구성요소로 이뤄지는데, 1) 동정맥루를 했는지, 2) 만약 하지 않았다면, 보고한 년도 중 최소 한 번 이상 동정맥루나 영구적 혈관접근으로 의뢰 했었는지를 점검한다.
3) 지표 3: 영구적 카테터로 혈액투석을 받는 환자
이 지표는 보고한 년도 중 최소 한번이라도 영구적 혈관접근법으로 의뢰했었는지를 측정한 다. 영구적 혈관접근법을 실시한 환자비율을 단순히 측정한다기 보다는, 신장내과 의사의 통제 하에 취해진 조치를 살펴보는 것이다.
4) 지표 4: 빈혈에 대한 관리계획
헤모글로빈 검사는 단계나 원인에 상관없이 만성신질환 환자 모두에게 수행되어야 한다. Hb 수치는 최소한 매년 측정해야 하고, 만성신질환에서 Hb은 11g/dL이상이어야 한다. 빈혈은 신 기능이 저하되면서, 가능성이 높아지는 빈번한 동반상병이므로, 이 지표는 “빈혈과 관련된 신 체적 비정상을 개선하고, 유병률을 낮추고, 입원률을 낮추며, 생존을 개선함으로써, 삶의 질을 높이는” 데 중요한 치료계획을 개발하는 것이다.
5) 지표 5: 부적절한 혈액투석 환자에 대한 진료계획
투석을 정량화하는 것은 적절도 검사를 향한 첫 단계이다. 다행히도, 투석기간 요소농도의
받는 환자의 용 spKt/V는 투석당 1.2여야 한다. 5시간 미만의 치료에 대해서는 URR이 최소 65%여야 한다.
혈액투석을 받는 환자는 투석용량이 충분할 수 있도록 정기적으로 모니터링해야 한다.
Kt/V가 1.2 미만인 환자는 최적의 투석을 받고 있지 못하고 있다. 이 지표는 의사가 낮은 Kt/V 수준을 해결하는지를 평가하는 것이다. spKt/V가 1.2 미만인 경우 의사는 진료에 대한 계 획(AV 혈관접근법의 적절도를 점검하는지, 투석기 크기를 증가시키는지, 투석시간을 증가시키 는지)을 기록해야만 한다.
6) 지표 6: 부적절한 복막투석 환자에 대한 진료계획
총 용질청소율(Kt/Vurea)는 투석치료를 시작한 후 첫 달내에 검사를 해야 하고, 이후 4개월에 한번씩 실시해야 한다.
잔여신기능(소변량 >100mL/d)이 있는 환자에 대해서 총 용질청소율(Kt/Vurea)은 1.7 이상이어 야 한다.