1) 미국 USRDS의 결과변수
미국 USRDS에서는 행정자료를 이용하여 사망을 결과변수로 모형을 설계하고, 위험도가 보 정된 사망률과 입원률 결과를 제시하고 있고, 이는 연령, 성별, 인종, 말기신질환 원인, 투석시 간으로 보정한 결과이다.
[그림 28] 미국 USRDS의 입원률 및 사망률
[그림 29] 미국 USRDS의 입원률 및 사망률(연도별 유병환자)
2) 결과변수 선정
<표 90>에 제시된 4개의 결과변수는 <표 86>의 9개의 결과 모니터링 지표 가운데, 환자의 위험도가 높을 경우, 좋은 의료서비스를 제공받아도 여전히 건강결과가 나쁠 수 있는 지표로 판단되는 지표 1(혈액투석 적절도 충족률), 지표 2(Hb 충족률), 지표 3(조혈제를 처방받은 환자 중 Hb 충족률), 지표 9(혈청 알부민 농도 충족률)을 결과변수로 선정하였다.
<표 90> 결과변수 선정
구분 변수 조작적 정의
결과1 혈액투석 적절도 충족률 Kt/v≥1.2 혹은 URR≥65% 이면 1, 그렇지 않으면 0 결과2 Hemoglobin 충족률 Hb≥11g/dL 이면 1, 그렇지 않으면 0
결과3 조혈제를 처방받은 환자
중 Hemoglobin 충족률 Hb이 11~12g/dL 이면 1, 그렇지 않으면 0 결과4 혈청 알부민 농도 충족률 Serum albumin ≥3.5g/dL 이면 1, 그렇지 않으면 0
3) 결과변수 선정근거
통상적으로 사망, 입원률을 결과변수로 삼고 있으나, 제왕절개 분만율과 같이 행위가 결과변 수가 되는 경우도 있고, 사망에 중요한 영향을 미치는 것으로 입증되었고, 적절한 치료결과 호 전될 수 있는 중간산출물(intermediate outcome)도 결과변수로 채택될 수 있다.
예비조사는 조사당시(2008년 9~10월)의 3개월 직전 자료(6~8월 환자)를 조사하여, 2,433명 중 8명만이 사망한 것으로 보고되었는데, 사망한 환자가 과소 보고되었을 것으로 판단되며, 외래 에 기반한 혈액투석의 경우 사망을 어느 병원에 귀속시킬 것인지가 명확치 않다고 판단되어, 치료의 결과를 직접적으로 반영할 수 있는 <표 90>의 4개변수를 결과변수로 선정하였다.
투석적절도(Kt/V 혹은 URR)는 투석의 효율성을 반영하는 지표로, 투석적절도가 낮은 환자는 높은 환자에 비해 삶의 질이 저하되고, 이환율과 사망률이 높은 것으로 나타나고 있다. 관련 문헌을 살펴보면, Gotch 등(1985)은 Kt/V가 0.8미만인 환자의 이환율과 입원률이 높게 나타났 다고 보고했고, Hakim 등(1992)은 PUR(percent reduction of urea)과 사망 상대위험도의 관련성 을 밝혔으며, Owen 등(1993)은 PRU 60% 이하인 환자보다 65% 이상인 환자의 사망률이 낮 다고 하였다. Shen & Hue(1993)은 Kt/V가 1.8 또는 1.5인 두 그룹의 대만환자와 USRDS(United States Renal Data System) 자료에서 얻은 미국의 환자를 비교하였는데, Kt/V가 증가할수록 입 원율의 실질적인 감소가 있음을 관찰하였다. Goldwasser 등(1993)은 적절한 투석량을 반영하는 Kt/V와 투석환자의 2년간 생존율은 관련이 있다고 보고하였다. Collins 등(1994)은 동반질환을 보정한 당뇨 환자군에서 사망의 상대위험도를 조사하였는데 Kt/V가 1.0 미만인 경우 사망의
상대위험도는 2.7로 나타났고, Kt/V가 1.4 이상인 경우는 사망의 상대위험도가 0.7로 나타나 두군 사이에 유의한 차이를 관찰하였다. Schleifer 등(1995)은 만성 혈액투석 환자에게 적극적 으로 투석을 시행하여 Kt/V를 1.0에서 1.3으로 증가시킨 결과 이들의 사망률이 28%에서 11%
로 감소하는 것을 관찰하였다. 또한 Sehgal 등(2001)은 Kt/V가 0.1 감소시마다 입원횟수 및 입 원일, 입원비가 의미있게 증가하기 때문에 Kt/V를 1.2 이상 유지하면 미국에서 매년 1억 5천 만불의 경비를 절감할 수 있을 것으로 추정하였다.
적절한 수준의 헤모글로빈은 삶의 질을 높일 수 있고, 철분 결핍을 방지하고 적정량의 철 저장능을 유지시킬 수 있도록 투석중 혈액손실이 있을 경우 철분을 보충해줘야 한다. Ma JZ 등(1999)은 Hematocrit이 30% 미만일 경우, 사망위험도가 높아지고, Singh 등(2006)은 헤모글로 빈 수치가 13.5g/dL로 높을 경우 위험도가 높다고 보고해, 11~12g/dL수준으로 유지하는 중요성 을 제시하고 있다.
혈청 알부민은 영양관리 상태를 반영하는 것으로, 영양불량은 사망률을 증가시키는 가장 강 력한 인자로 보고되고 있고, 미국 CMS에서도 혈청 알부민이 임상성과지표(CPMs)의 지표가 아님에도, 연간 보고서에 그 결과를 제시하고 있다. Owen 등(1993)은 혈청 알부민이 4~4.4g/dL 에 비해 낮아질수록 사망위험이 높아진다고 제시하고 있고, Pifer (2002)도 알부민 농도가 낮을 수록, 특히 6개월 동안 5.3%보다 많이 감소한 집단에서 상대위험도가 두 배가량 증가한다고 보고했다.