발간등록번호 G000DY1-2015-199
요양급여 적정성평가의 중장기
발전방안 마련을 위한 연구
2015.12
대 한 의 학 회
목 차
1. 서론 ··· 1 가. 배경 ··· 1 나. 연구목적 ··· 1 다. 연구의 틀 ··· 2 1) 의료 질평가의 개념적 틀 ··· 2 2) 이해관계자들과의 사회적 합의 도출 ··· 3 3) 의료질 평가를 실행하기 위한 행정적 기반 마련 ··· 4 라. 연구방법 ··· 5 2. 국가 의료질 향상 중장기 전략 ··· 6 가. 개념 ··· 6 1) 필요성 ··· 6 2) 구성요소 ··· 8 3) 활용 ··· 11 나. 평가의 목적, 영역 ··· 12 다. 평가 방법 ··· 38 라. 재정적인 유인 설계 ··· 45 마. 공개 방안 ··· 49 바. 질향상 지원 ··· 52 사. 거버넌스 ··· 63 3. 적정성 평가 중장기 전략의 설계 ··· 68 가. 목적 ··· 68 나. 평가 영역과 목표 ··· 70 1) 요양급여적정성평가 평가 영역 제안 ··· 702) 평가 영역별 평가목표 제안 ··· 74 3) 영역 선정 과정 ··· 76 다. 평가 항목 ··· 89 1) 환자안전 ··· 89 2) 근거기반의 효과적인 진료 ··· 91 3) 환자중심성 ··· 93 4) 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스 연계 강화 ··· 94 5) 의료이용의 형평성 ··· 95 6) 건강보험의 효율성 향상 ··· 96 라. 평가 관리 ··· 97 1) 평가목표치(target)에 근거한 평가지표 관리 ··· 97 2) 평가자료 수집 ··· 99 3) 평가 인프라 구축 – 평가 정보체계 구축 ··· 101 4) 평가 인프라 구축 – 법적 근거 개선 ··· 101 5) 평가의 국제 협력 강화 등 세계화 ··· 102 마. 평가 결과 활용 ··· 103 1) 평가결과 공개 ··· 103 2) 의료질가산 – 재정적 유인 제공 ··· 103 3) 의료전문가가 무관심한 의료질향상 지원사업 ··· 103 4. 중장기 전략에 대한 합의 도출 ··· 105 가. 최종 평가 영역, 목표 ··· 105 나. 목표 관련 국·내외 현황 조사 (Fact Sheets) ··· 106 다. 델파이조사 과정 ··· 108 1) 조사방법 ··· 108 2) 목표의 우선순위 평가 및 합의 여부 판단 ··· 109 3) 패널 구성 ··· 110
라. 델파이조사 결과 ··· 114 1) 보건정책 전문가 ··· 114 2) 소비자그룹 ··· 117 3) 학회 대표 ··· 120 4) 목표별 결과 고찰 ··· 131 마. 정리 ··· 165 1) 적정성평가의 평가 영역과 목표 설정 ··· 165 2) 목표 달성 전략 ··· 168 5. 심평원 적정성 평가 중장기 전략 ··· 170 영역 1. 무엇을 평가할 것인가? ··· 171 제안 1. 질병과 시술 중심의 평가에서 목표 중심의 평가로 전환 ··· 171 제안 2. 사회적 합의에 기반한 의료 질평가의 목표 설정 ··· 175 제안 3. 의료전문가의 자발성에 근거한 상향식 평가방식으로 전환 ·· 176 제안 4. 평가항목과 지표를 균형적으로 확대 ··· 178 영역 2. 어떻게 활용할 것인가? - 공개, 의료질가산, 질향상 ··· 181 제안 5. 평가지표의 특성을 고려한 맞춤형 활용전략 도입 ··· 181 제안 6. 평가결과에 대한 소비자와 전문가의 인지도와 활용도 제고 183 제안 7. 과학적인 근거에 기반한 의료 질가산 설계 ··· 185 제안 8. 중장기적으로 의료질가산을 중소병원과 의원으로 확대 ··· 189 영역 3. 어떻게 참여를 보장할 것인가? ··· 190 제안 9. 의료전문가의 참여 확대 방안 ··· 190 제안 10. ‘의료질향상 친화적 제도 개선’을 통한 의료전문가의 참여 유도 ·· 192 제안 11. 의료평가조정위원회 기능의 확대 전환 ··· 194 제안 12. 국가 수준 의료질향상 거버넌스의 구축 지원 ··· 196 영역 4. 어떻게 실행을 보장할 것인가? ··· 197 제안 13. 관련 주요 부서가 참여하는 ｢적정성 평가 발전 TF｣를 구성 ·· 197
6. 별첨 ··· 198 가. 평가 목적, 영역, 목표 델파이 조사 ··· 198 1) 지표 선정 기준 ··· 198 2) 지표 생산 시 구성 및 분류 ··· 205 3) 목표별 Fact Sheet ··· 213 나. 자문회의 및 학회간담회 회의록 ··· 303 1) 보건정책 전문가 자문회의 ··· 303 2) 소비자 그룹 간담회 ··· 309 3) 1차 학회대표 간담회 ··· 313 4) 2차 학회대표 간담회 ··· 321 5) 3차 학회대표 간담회 ··· 327 6) 의료질가산 델파이 의견 ··· 334
표 목 차
표 1. 국내 의료질 평가 기관 및 사업 list ··· 4
표 2. Dimensions of health care performance ··· 10
표 3. NQF 핵심영역, 목표, 측정 지표수 ··· 13 표 4. CMS quality strategy 목적, 목표, 결과 ··· 15 표 5. 영국 보건부의 목표 및 우선사항 ··· 22 표 6. CQUIN 목표에 따른 해당 지표 ··· 34 표 7. CQUIN 목표별 대상 공급자 ··· 35 표 8. 2015년 평가항목 ··· 37 표 9. 평가 방법: 미국 ··· 38 표 10. 평가 방법: 영국 ··· 39 표 11. 평가 방법: 한국 ··· 40 표 12. 평가 종합결과 산출 대상 항목 ··· 42 표 13. 재정적 유인설계: 미국 ··· 45 표 14. 재정적 유인 설계: 영국 ··· 46 표 15. 재정적 유인설계: 한국 ··· 47 표 16. 한국의 재정적 유인설계 ··· 47 표 17. CQC의 평가결과 ··· 50 표 18. 평가 영역 및 목표, 평가항목 ··· 69
표 19. 국가별 Health Care Performance의 평가 영역 ··· 70
표 20. 미국 NQS 및 CMS quality strategy goal ··· 71
표 21. 요양급여적정성평가 평가 영역 제안 ··· 73
표 22. CMS quality strategy 목적(영역), 목표 ··· 74
표 23. ‘환자안전’ 영역의 목표 수정 과정 ··· 78
표 24. ‘근거기반의 효과적인 진료’ 영역의 목표 수정 과정 ··· 80
표 26. ‘의료전달체계’ 영역의 목표 수정 과정 ··· 84 표 27. ‘의료이용의 형평성’ 영역의 목표 수정 과정 ··· 86 표 28. ‘건강보험의 효율성’ 영역의 목표 수정 과정 ··· 88 표 29. 요양급여적정성평가 영역 및 목표, 목표별 평가항목: 환자안전 ··· 89 표 30. 요양급여적정성평가 영역 및 목표, 목표별 평가항목: 근거기반의 효과 적인 진료 ··· 91 표 31. 요양급여적정성평가 영역 및 목표, 목표별 평가항목: 환자중심성 ··· 93 표 32. 요양급여적정성평가 영역 및 목표, 목표별 평가항목: 의료전달체계 ·· 94 표 33. 요양급여적정성평가 영역 및 목표, 목표별 평가항목: 의료이용의 형평성 ··· 95 표 34. 요양급여적정성평가 영역 및 목표, 목표별 평가항목: 건강보험의 효율 성 향상 ··· 96 표 35. 요양급여적정성평가 정책 목표 ··· 105 표 36. 보건의료정책 우선순위 선정 시 판단 영역 ··· 106 표 37. 델파이조사 그룹별 회의 일정 ··· 108 표 38. 합의 수준 평가 ··· 109 표 39. 델파이조사 보건정책 전문가 그룹 ··· 110 표 40. 델파이조사 참여 소비자그룹 ··· 111 표 41. 학회 간담회 참석 현황 ··· 111 표 42. 보건정책 전문가 델파이조사 결과 ··· 114 표 43. 소비자그룹 델파이 조사 결과 ··· 117 표 44. 학회 대표 1차 델파이 조사 결과 ··· 120 표 45. 학회 대표 2차 델파이 조사 결과 ··· 123 표 46. 학회 대표 3차 델파이 조사 결과 ··· 126 표 47. 학회 대표 간담회 결과 비교 ··· 129 표 48. 목표별 결과 고찰-‘계획되지 않은 재입원 감소’ ··· 131 표 49. 주요 논의 사항 및 답변-‘계획되지 않은 재입원 감소’ ··· 131 표 50. 목표별 결과 고찰-‘의료관련감염 발생 감소’ ··· 133
표 51. 주요 논의 사항 및 답변-‘의료관련감염 발생 감소’ ··· 133 표 52. 목표별 결과 고찰-‘의료관련감염 이외의 영역에서 환자안전사고 감소’ ··· 136 표 53. 주요 논의 사항 및 답변-‘의료관련감염 이외의 영역에서 환자안전사고 감소’ ·· 136 표 54. 목표별 결과 고찰-‘적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상’ 138 표 55. 주요 논의 사항 및 답변-‘적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상’ ··· 138 표 56. 목표별 결과 고찰-‘주요 입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공’140 표 57. 주요 논의 사항 및 답변-‘주요 입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공’ ··· 140 표 58. 목표별 결과 고찰-‘일차진료에서의 근거기반 의료서비스 제공’ ··· 142 표 59. 주요 논의 사항 및 답변-‘일차진료에서의 근거기반 의료서비스 제공’ ·· 142 표 60. 목표별 결과 고찰-‘주요 질환으로 인한 사망 감소’ ··· 144 표 61. 주요 논의 사항 및 답변-‘주요 질환으로 인한 사망 감소’ ··· 144 표 62. 목표별 결과 고찰-‘모성 및 신생아·아동의 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공’ ··· 146 표 63. 주요 논의 사항 및 답변-‘모성 및 신생아·아동의 건강 향상을 위한 근 거기반 의료서비스 제공’ ··· 146 표 64. 목표별 결과 고찰-‘노인 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공’ ··· 148 표 65. 주요 논의 사항 및 답변-‘노인 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공’ ·· 148 표 66. 목표별 결과 고찰-‘정신 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공’ ··· 150 표 67. 주요 논의 사항 및 답변-‘정신 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공’ ···· 150 표 68. 목표별 결과 고찰-‘환자 중심의 의료서비스 제공을 통한 환자경험과 만 족도 향상’ ··· 152 표 69. 주요 논의 사항 및 답변-‘환자 중심의 의료서비스 제공을 통한 환자경 험과 만족도 향상’ ··· 152 표 70. 목표별 결과 고찰-‘환자의 자기 관리 능력 향상’ ··· 154 표 71. 주요 논의 사항 및 답변-‘환자의 자기 관리 능력 향상’ ··· 154 표 72. 목표별 결과 고찰-‘중증질환에 대한 입원 중심의 진료’ ··· 156 표 73. 주요 논의 사항 및 답변-‘중증질환에 대한 입원 중심의 진료’ ··· 156
표 74. 목표별 결과 고찰-‘의료기관 간 협진체계 구축’ ··· 159 표 75. 주요 논의 사항 및 답변-‘의료기관 간 협진체계 구축’ ··· 159 표 76. 목표별 결과 고찰-‘취약계층 의료이용의 접근성과 질 보장’ ··· 161 표 77. 주요 논의 사항 및 답변-‘취약계층 의료이용의 접근성과 질 보장’ · 161 표 78. 목표별 결과 고찰-‘필수의료(응급)의 접근성과 질 보장’ ··· 162 표 79. 목표별 결과 고찰-‘고비용 저가치 서비스에서 의료이용의 적절성 향상’ ·· 163 표 80. 주요 논의 사항 및 답변-‘고비용 저가치 서비스에서 의료이용의 적절성 향상’ ··· 163 표 81. 목표별 결과 고찰-‘의료자원 소모량의 평가를 통한 효율성 향상’ ··· 164 표 82. 주요 논의 사항 및 답변-‘의료자원 소모량의 평가를 통한 효율성 향상’ ·· 164 표 83. 적정성평가 목표 설정 델파이 조사 결과 ··· 165 표 84. 우선순위 및 합의 수준별 목표 분포 ··· 167 표 85. 적정성평가 도입의 장애요인 및 개선 전략 ··· 168 표 86. 적정성평가 도입의 장애요인 및 개선 전략 ··· 169 표 87. 적정성평가 도입의 장애요인 및 개선 전략 ··· 169 표 88. 심평원 적정성 평가 중장기 전략 ··· 170 표 89. 2015년 적정성 평가 항목 ··· 171 표 90. 국가보건의료체계에 기반한 적정성 평가의 목적과 목표(안) ··· 172 표 91. 국가보건의료체계 기반한 새로운 적정성 평가의 목표(안)과 기존 지표 와의 관계 ··· 174 표 92. 대한의학회 산하 학회의 평가목표별 지표 개발 참여 의향 ··· 177 표 93. 평가지표 유형별 평가결과 활용전략 ··· 182 표 94. 평가항목별 평가 방식 (2014년말 기준) ··· 186 표 95. 성공적인 질향상 지원사업의 조건: 대한의학회 산하 전문학회 의견 ··· 191 표 96. 의료 이용 장소 (Care Setting) ··· 206
표 97. 임상적 상태, 주제 영역 (Clinical Condition / Topic Area) ··· 207
표 99. 계획되지 않은 재입원 관련 평가항목 ··· 214 표 100. 의료관련감염 발생 예방 관련 평가항목 ··· 221 표 101. 전국병원감염감시체계 자료의 신뢰도 확인 결과 ··· 223 표 102. 주요 환자안전사고 발생 감소 관련 평가항목 ··· 228 표 103. CT 중복촬영(30일 이내) 현황 ··· 230 표 104. 부적절한 특수의료기기촬영 및 시술 관련 평가항목 ··· 232
표 105. 100만명 당 고가 의료기계수 (OECD health data 2014년) ··· 233
표 106. 10만명 당 수술건수 ··· 234 표 107. 중증입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공 관련 평가항목 ···· 237 표 108. 일차진료영역에서의 근거기반 의료서비스 제공 관련 평가항목 ···· 241 표 109. 사망률 관련 지표 리스트 ··· 245 표 110. 모성 및 신생아·아동 건강 영역에서의 근거기반 의료서비스 제공 관련 평가항목 ··· 249 표 111. OECD 국가의 모성사망률, 영아사망률 ··· 250 표 112. 노인 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 관련 평가항목 ··· 253 표 113. 정신 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공 관련 평가항목 258 표 114. 영국 NHS Inpatient Survey 설문항 ··· 262 표 115. 건강보험심사평가원의 환자중심성 평가도구의 설문문항 중 환자중심 성 관련 설문문항 ··· 263 표 116. 환자중심의 의료서비스 제공을 통한 환자 경험과 만족도 향상 관련 평가항목 ··· 265 표 117. 환자의 자기 관리 능력 향상 관련 평가항목 ··· 269 표 118. 의료기관의 종류별 표준업무규정 ··· 271 표 119. 중증질환에 대한 입원 중심의 진료 관련 평가항목 ··· 274 표 120. 의료기관 간 협진체계 구축(환자중심 의료연계 강화) 관련 평가항목 ·· 277 표 121. 취약계층 의료이용의 접근성과 질 보장 관련 평가항목 ··· 281 표 122. 의료급여사업 대상자 및 재원 추이 ··· 282
표 123. 응급의료기관 법정기준 평가(‘12,’13) ··· 284 표 124. 의료기관평가 기능 평가 중 구조 영역 세부 결과(‘12,’13) ··· 286 표 125. 필수의료 접근성 보장(응급의료) 관련 평가항목 ··· 286 표 126. 미국의 응급의사수 및 외과계 진료과별 활동의사 수 현황 ··· 287 표 127. CT, MRI, PET 중복촬영(30일 이내) 현황 ··· 289 표 128. 고비용 저효율 특수의료기기촬영 관련 평가항목 ··· 290
표 129. 100만명당 기계수 (OECD health data 2014년) ··· 291
표 130. 천명당 의료기기 사용량 (OECD health data 2014년) ··· 291
표 131. 종별 장기요양형 입원 분율의 비교 ··· 293 표 132. 주요사망원인별 사망 6개월 내 의료이용자 중 7일 이상 중환자실 이 용 현황 ··· 294 표 133. 연도별 주요 수술 진료 비용 추이 ··· 295 표 134. 연도별 수술 건당 입원 일수 추이 ··· 296 표 135. 2013년도 상병별 진료비 ··· 297 표 136. 재원일수 관련 평가항목 ··· 299 표 137. ICU, ER 방문 관련 평가항목 ··· 299 표 138. 진료비 감소 평가항목 ··· 300
표 139. 질병별 재원일수 비교 (OECD health data 2011년) ··· 300
표 140. 말기 암환자 진료 현황 ··· 301
그 림 목 차
그림 1. 건강 결정 모델 (Health determinants model) ··· 7
그림 2. OECD HCQI(Health Care Quality Indicator) 프로젝트 개념적 틀 ·· 11
그림 3. 미국 NQS의 목적 및 의료질향상을 위한 우선순위 ··· 12
그림 4. CMS Aims, Main Goals ··· 14
그림 5. NHS 미션, 비젼, 목적, 가치 ··· 24
그림 6. Relationship between NHS next stage review heigh quality care for all and NHS outcomes framework. ··· 25
그림 7. 영역1: 조기사망 예방 ··· 26 그림 8. 영역2: 만성질환자의 삶의 질 향상 ··· 27 그림 9. 영역3: 손상 및 불건강 상태에서의 회복 ··· 28 그림 10. 영역4: 의료에 대한 환자의 긍정적 경험 보장 ··· 29 그림 11. 영역5: 안전한 환경에서의 환자 치료 및 예방 가능한 위험으로부터 보호 ·· 30 그림 12. NHS 31 Business Areas ··· 31 그림 13. NHS Delivery Model ··· 32 그림 14. 요양급여 적정성 평가의 목적 ··· 36 그림 15. 의료기관단위 평가 종합결과 산출 체계 ··· 41 그림 16. 상급종합병원의 질 종합점수 현황 ··· 42 그림 17. 상급종합병원의 자원이용 효율점수 현황 ··· 43 그림 18. 질 종합점수와 자원이용 효율점수 연계 ··· 44
그림 19. Process for calculating the overall hospital quality star ratings ··· 49
그림 20. NHS 도메인 ··· 54
그림 21. 질 향상 지원사업 구성 ··· 57
그림 22. QI 뉴스레터 ··· 58
그림 24. 약! 처방 한번 더 생각하기 ··· 60 그림 25. QI 컨설팅 ··· 61 그림 26. 적정성 평가 결과의 활용 ··· 67 그림 27. 평가지표 관리 원칙과 절차 ··· 98 그림 28. RAM 델파이 조사 방법 ··· 110 그림 29. 델파이조사 결과 분포(보건정책전문가) ··· 116 그림 30. 델파이조사 결과 분포(소비자그룹) ··· 119 그림 31. 델파이조사 결과 분포(학회 1차) ··· 122 그림 32. 델파이조사 결과 분포(학회 2차) ··· 125 그림 33. 델파이조사 결과 분포(학회 3차) ··· 128 그림 34. 우선순위 설정의 예: 대한의학회 산하 회원학회 대표자 참여 델파이 결과 ··· 175 그림 35. 상대평가와 절대평가의 등급별 의료기관 수 분포 비교 ··· 185 그림 36. 의료 질평가에서 심평원과 전문가 단체 간 협력 방안 ··· 191 그림 37. 적정성 평가의 기존 체계와 새로운 체계의 비교 ··· 194 그림 38. 의료평가조정위원회와 평가실의 기능 연계 방안 ··· 195 그림 39. 의료평가조정위원회 조직도 ··· 195
그림 40. IHI improve map ··· 204
그림 41. NQF Endorsement maintenance processes as applied to a different particular measure ··· 211
그림 42. 급여종류별 입원환자 1인 1일당 평균진료비 ··· 279
그림 43. 급여종류별 외래환자 1인 1일당 평균진료비 ··· 280
1. 서론
가. 배경
o 의료서비스에 대한 관심증가와 권리의식 강화로 의료소비자의 서비스 질 및 보장성에 대한 요구가 높아짐. ¡ 전국민 의료보장 실시와 의료자원 확충 정책에 따라 의료 서비스에 대한 접근성이 개선되고 의료서비스 이용이 증가되었음. 하지만 보장성을 급속 히 확대하고 본인부담금을 낮추는데 초점을 두었던 한국은 의료질 측면에 서는 저조한 성과가 나타남. ‑ 천식과 만성 폐색성 폐질환(COPD)과 같은 흔한 호흡기 질환으로 인한 예방 가능한 입원율이 가장 높은 수준임. 고혈압 환자의 입원율도 최근 몇 년 동안 계속해서 증가하여 현재는 OECD 국가 중 네 번째로 그 비 율이 높음. 급성 심근경색증으로 병원에 입원하여 30일 이내에 병원에 서 사망하는 비율은 OECD 회원국 가운데 가장 높음. ¡ 의료서비스에 대한 국민의 요구가 의료의 양에서 의료의 질로 변화됨. 높 아진 기대수준에 대비하여 현재 서비스되고 있는 의료에 대한 불만이 증 가되었고, 국민들은 건강보험의 피보험자로써 의료서비스 이용을 계약 관 계로 간주하고, 의료서비스의 질적 수준의 향상을 요구하기 시작함. 국회, 소비자 등 대내, 외에서 의료의 질 향상 및 소비자 의료기관 선택권 강화 를 위해 지속적인 평가 영역의 확대와 결과 활용성 제고를 통한 공익적 가치실현에 대해 사회적인 요구가 확대되고 있음. ¡ 또한 OECD 가입 회원국으로서 선진국들의 모범사례를 통해 ‘의료 질 평 가’ 라는 국가적 의무수행을 위한 정책적 과제를 행할 것이 요구됨. 이에 정책 당국은 국민의 요구에 부응하기 위하여 의료 정책 목표를 기본적 의 료서비스의 양적 확충에서 질적 관리로의 전환을 꾀하기 시작하였음. ¡ 의사와 병원의 입장에서도 병원 경영을 둘러싼 경영 여건의 악화로 효율 적 병원 경영에 대한 필요성이 증대 되었고, 병원간의 질 경쟁이 생존 전 략으로 대두되었음. JCI (joint commission international)인증과 같이 의 료의 질을 평가가 의료기관 자체적으로 도입되고 있음.2
-o 이와 같은 국민, 의료계, 정부의 의료질에 대한 관심이 높아짐에 따라 OECD 국가들은 지난 20년에 걸쳐 임상진료의 바람직하지 않은 경향을 파악하고, 이를 줄이기 위해서 성과 평가 방법을 강구해 왔음.
¡ 미국: Patient Protection and Affordable Care Act 제정에 발맞춰
AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)에서 Better Care, Healthy People/Healthy Communities, Affordable Care로 구분 되는 세 가지 목적 달성을 위한 National Quality Strategy (NQS)를 제 안하고 국가 단위의 질 향상 활동에 대한 방향을 제시하였음. 높은 질과 효율적 의료서비스 전달을 위한 보상정책인 병원가치기반구매(Hospital value based purchasing, HVBP) 프로그램 적용 시작(2012.10)
¡ 영국: National Health Service(HNS)의 일차의료 의사에 대한 성과 관리
및 지불체계로 Quality and Outcomes Framework(QOF)를 시작, 현재 입원 및 정신보건 분야 등에 대하여 Care Quality Commission(CQC)에 서 시행하고 있음. 환자가 보고한 결과 측정(Patient Reported Outcomes Measurement, PROM)에 환자 만족도를 포함하는 새로운 방 식을 시도하였고, 긍정적인 결과를 얻고 있음.
¡ 호주: 1974년 오스트렐리아 의료 표준 위원회(Australian Council on
Healthcarer Standards：ACHS) 가 설립되어 오스트렐리아 의료기관의 의료질향상을 관리 시행하고, 의료기관의 신임을 관장하고 있음. 1996년부 터 시작된 질향상 평가 프로그램 (Evaluation and Quality Improvement Program :EQIP) 으로 그 표준은 기능(Function), 표준 (Standard), 자격(Criteria), 기준(Elements)으로 구성되어 있음. 외래 진 료에 대한 질 향상을 위해 Practice Incentives Program(PIP)를 시행
¡ 한국: 2000년부터 요양급여 적정성 평가제도가 실시됨. ‑ 2000년 7월 개정된 국민건강보험법에 요양급여 적정성 평가기능을 도 입하였고, 동법 시행규칙에 의약학적 측면과 비용·효과적 측면에서 요 양급여를 적정하게 하였는지 평가하도록 규정이 되었음. ‑ 요양급여 적정성 평가는 초기 의료이용도 중심에서 임상적 질 영역으 로, 급성기 질환에서 중증·만성 질환으로 평가 영역을 점차 확대하고 있음. 15년이 지난 지금 질적․양적 발전을 거듭하며 우리나라 의료의 질 향상과 국가차원의 보건의료체계 성과 평가에 크게 기여하고 있음.
비하여 작은 편일뿐만 아니라 현재 과학적이고 합리적인 평가를 위해 평 가 영역 및 기준을 개발·보완이 필요한 상황임. ¡ 의료의 질에 대한 이론적 근거와 개념에 대한 연구가 부족하였음. 의료질 평가에 대한 로드맵이 존재하지 않았고, 평가 체계에 대한 설계도도 존재 하지 않았음. ¡ 전체적 설계가 비전, 미션, 목적, 목표, 전략, 실행과제, 과제레벨 순의 top down방식으로 연결되어 개발된 것이 아니라 단기성 또는 시기적 필 요에 의해서 지표 중심의 bottom up방식으로 개발되어 전체적인 체계성 및 목표지향성이 불분명하였음. o 의료질에 대한 각계 이해관계자들과의 사회적 합의 부족 ¡ 의료의 질과 관련하여 영역 및 지표 선정 시 각계 이해관계자들과의 합의 체계 과정 존재 하지 않았음. ‑ 지금까지 소비자, 공급자, 관련 학회, 전문가, 건강보험심사평가원, 정부 가 함께 사회적 합의를 하고 공론화를 하는 경험이 부족하였기 때문에 같은 주제에 대하여 각기 다른 의견들을 가지고 있었으며 이를 교류할 수 있는 장이 없었음. ‑ 합의체계의 구조와 절차를 마련하여 사회적 논의, 합의 및 공론화 과정 이 이루어질 수 있게 하고 이를 토대로 계획이 만들어져야 하지만 지금 까지는 이를 시행할 수 있는 구조와 절차가 부족하였음. o 의료질 평가를 실행하기 위한 법적 · 행정적 기반 부족 ¡ 의료질 평가를 시행하기 위한 법적 기반 부족 ‑ 평가 자료 수집에서부터 평가 수행, 수가 및 인센티브, 결과 활용에 이 르기까지 법적 보장이 필요한 영역이 존재하고 있으나 이에 대한 범위 및 수준에 대해서 논의 된 적이 없으며 이를 법제화 하려는 노력이 부 족하였음. ¡ 의료질 평가를 수행하기 위한 추진조직 및 인력 부족 ‑ 심평원내에 여러 부·실이 존재하고 있지만 전체적인 의료질의 관점에서 방향성을 제시하고 사업을 추진해 갈 수 있는 조직이 부족하였음.
4
-나. 연구목적
o 의료 질에 대한 국민적 관심의 증대와 의료평가 사업을 둘러싼 대내외 보 건의료 환경의 변화 등, 의료평가의 미래발전을 위한 비전 수립과 체계적 인 전략 마련이 필요함. ¡ 이에, 지난 14년간 진행해 온 평가제도의 현황과 문제점을 진단하고 지 속가능한 평가체계를 확립함으로써 국민의료의 질과 보건의료체계의 성과 를 향상시키고자 함. ‑ 그간 수행한 평가에 대한 진단 및 분석을 통해 향후 달성하고자 하는 우리나라 의료 질 평가의 비전닝 체계를 마련하고 미래 환경변화와 제 약조건 등을 고려한 평가 전반에 관한 추진전략과 전략과제를 도출함. ‑ 전략과제 추진을 위한 세부 실행과제 도출 및 사업별 중장기 발전방안 을 마련함.다. 연구의 틀
1) 의료 질평가의 개념적 틀
o 의료 질 평가의 개념적 틀과 이론 조사 ¡ 미국 및 영국의 의료 질 평가의 정책 방향 및 주요 제도, 대상영역, 목표 등에 대하여 현황을 조사함. o 심평원 의료 질 평가의 비전닝 체계 제안 ¡ 한국 보건의료제도 및 환경에 맞는 의료평가를 구상하여 비전-목적-목표-전략방향-추진과제로 연결되는 정합 구조를 가진 지속 가능한 평가체계를 제안함.‑ 미국의 경우 Patient Protection and Affordable Care Act 제정에 발맞춰 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)에서 Better Care, Healthy People/Healthy Communities, Affordable Care로 구분되는 세 가지 목적 달성을 위한 National Quality Strategy (NQS)를 제안하고 국가 단위의 질 향상 활동에 대한 방향을 제시하였음1). ‑ 하지만 한국의 경우 전체적인 국가 비전, 목적, 목표, 전략방향, 추진과 제로 연결되어 개발되지 않고 있으며 단기성 또는 시기적 필요에 의해 서 지표들이 각각 개발되었음. · 한국의 현실에 부합한 국가 비전, 목적, 목표를 선정하고, 이를 기반으 로 체계적인 전략 및 추진과제로 이어지는 지표를 개발할 수 있도록 평가 체계를 제안함. o 미래상 구현을 위한 실행과제 제안2) ¡ P4P와 관련된 기존의 주요 최신 문헌들을 검토하였을 때, P4P는 설계
(design), 평가(evaluation), 인센티브(incentives)라는 세 부분으로 구분 할 수 있음3).
1) Available URL : http://www.ahrq.gov/workingforquality/priorities.htm
2) 건강보험심사평가원. 보도자료: 국민의료평가발전위원회, 국민의료 평가제도 새 지평 열다 ! - 4개월 활동 종료… 국민의료의 질 향상을 위한 사회적 논의 결실 - 붙임2 국민의료평가 지속가능 발전 방 향. 2014.12.30
6 -¡ 설계, 평가, 인센티브 각각에 대하여 요양급여 적정성평가에서 그간 수행해 온 평가전반에 대하여 분석 및 평가를 실시하여 건강보험심사평가원이 견 지한 평가의 방향, 평가체계 및 내용에 대해 분석과 진단을 실시함. 건강보 험심사평가원이 가지고 있는 제한점을 도출하고, 실제 의료현장의 현실을 반영하고 있는지 여부를 파악하여 미래의 실행해야 할 과제를 제안함.
2) 이해관계자들과의 사회적 합의 도출
o 이해관계자와의 거버넌스 제안 ¡ 공정하고 수용성 있는 평가를 위한 각계 이해관계자와의 협조체계 구축 및 참여할 수 있는 방안을 제안함. ‑ 2014년 9월 4일에 구성된 국민의료평가발전위원회에서 국민의료평가제 도 발전을 위한 정책제언이 이루어졌으며, 여기에 국민의료평가 新거버 넌스 체계 구축이라는 타이틀로 전문가와 국민의 의견을 반영할 수 있 는 의사결정 구조와 운영방식이 개선되어야 한다고 제안되었음. ‑ 앞서 연구된 내용을 바탕으로 한국의 의료질 평가 체계에 대하여 제안 을 하고 이에 대하여 사회적 논의 및 합의, 공론화 과정을 거쳐 사회적 으로 공식화된 평가 로드맵이 구성되어야 함. · 이를 통하여 객관적이고 과학적인 가이드라인에 기반을 두어, 충분한 협의와 공감을 전제로 평가의 취지와 의료현장의 현실을 반영한 평가 체제를 만들 수 있음. · 이를 위해서 이해관계자들의 참여보장, 명시적/투명한 의사결정구조 보 장이 이루어 질 수 있도록 거버넌스를 제안함. ¡ 국내 의료질 평가 관련 기관 및 사업과 협업할 수 있는 부분을 제안함. ‑ 요양급여 적정성평가의 개념과 범위 및 전체 의료체계 성과평가 내에서 의 위치를 파악하고, 국가적 차원의 자원 공동 활용을 위해 타기관(단 체)와의 정보연계, 업무 공조 및 활동방안 제시함.3) Van Herck P, De Smedt D, Annemans L, Remmen R, Rosenthal MB, Sermeus W. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Serv Res 2010;10:247.
Eijkenaar F (2012). Pay for performance in health care: an international overview of initiatives. Med Care Res Rev, 69(3):251-276.
Eijkenaar F (2013). Key issues in the design of pay for performance programs. Eur J Health Econ, 14(1):117-131.
Eijkenaar F, Emmert M, Scheppach M, Schöffski O. Effects of pay for performance in health care: a systematic review of systematic reviews. Health Policy 2013;110(2-3):115-30.
평가기관 사업 보건복지부 상급종합병원 지정 평가 응급의료기관평가 지역거점 공공병원 운영평가 의료기관인증평가원 의료기관인증평가 건강보험심사평가원 요양기관 적정성 평가 전문병원 평가 국민건강보험공단 건강검진기관 평가 장기요양기관평가 국립암센터 암검진기관질평가 암전문의료기관 평가 대한병원협회 병원신임평가 표 1. 국내 의료질 평가 기관 및 사업 list
3) 의료질 평가를 실행하기 위한 행정적 기반 마련
o 평가의 효율적 수행을 위한 추진조직, 인력 운영방안 제안 ¡ 중장기 전략과제의 원활한 추진을 위한 평가 수행부서의 기능(업무) 및 전 문역량 등 조직운영의 효율화 방안 제안 ‑ Road map 개발부(안)과 같이 법, 조직, 외부 협력체계 구성 전반에 대 하여 연구하고 실행할 수 있는 부서를 제안함.8
-라. 연구방법
o 의료의 질과 관련하여 아래 항목에 대하여 고찰함. ¡ 평가의 목적, 영역 및 방법 ¡ 재정적인 유인 설계 ¡ 공개 방안 ¡ 질향상 지원 ¡ 거버넌스 o 연구결과 등의 대외수용도 및 투명성 제고를 위하여 각계 전문가의 의견 을 수렴 ¡ 대한의학회를 중심으로 각 영역별 전문가들과 함께한 자문회의 및 consensus meeting을 실시함. ‑ 필요한 경우 다양한 이해당사자들의 의견을 수렴하고 합의를 이끌어낼 수 있도록 델파이 조사 등을 사용할 예정임. ¡ 정책수행부서, 정책지원부서 등과 관련 사업과의 연계 또는 조정방안 등을 정기적으로 논의 (관련 정책수행부서: 보험급여과 등) ¡ 심평원 및 전문가․전문기관 등과 면담, 간담회 등의 업무수행을 주도2. 국가 의료질 향상 중장기 전략
가. 개념
4)1) 필요성
o WHO(World Health Organization)과 OECD(Organization for Economic Cooperation and Development)와 같은 국제기구들은 각 국가들이 보건시 스템의 성과를 측정하도록 장려하고 있으며, 전 세계적으로 보건의료 시스 템의 성과를 공식적으로 평가하고 이를 장려하는 정책이 실시되고 있음. ¡ 보건 시스템 성과 측정에 관심이 높아진 원인으로는 비용 증가, 인구 고령화, 시장 실패, 낮은 의료의 질, 의료 과실, 책임 부족 및 불평등을 들고 있음. ¡ 이러한 지속적인 문제들을 관리하기 위하여 많은 선진공업국에서는 성과 측정을 통하여 그들의 보건 목표와 보건 문제를 관리하기 시작하였고, 결 과적으로 보건 및 보건의료 관련 지표들이 급증하였음. 급증된 지표, 우선 순위 선정, 정책의 일관성, 보건 의료의 영향력을 관리하기 위하여 개념적 틀을 사용하여 개념화하였음. 개념적 틀은 보건의료의 질을 정의하고 이것 을 기반으로 보건정책의 목적을 결정함. o 보건의료는 공중보건 및 개인의 보건의료 서비스를 모두 포함하는 개념임. 모든 활동 및 구조를 포함하는 보건 시스템의 일차적인 목적은 광범위한 영역에서 건강에 영향을 미치는 것임. WHO에서 정의한 보건시스템은 건 강 증진, 회복, 유지를 일차적 목적으로 하는 모든 활동을 말함. ¡ 건강을 결정하는 여러 가지 요인들이 있으며 그 중 건강보호, 질병예방, 건강 증진 등 공공보건과 육체적 정식적 의료 서비스를 포함하는 보건의 료 요인이 있음.
¡ 보건의료 이외의 요인들(non-health care determinants)로는 물리적 사회
적 환경(environment), 식습관, 음주, 흡연, 운동 등 생활방식(lifestyle), 생 물학적 유전적 결정 요인 등의 인간생태(Human biology)가 제시되고 있음.
4) Onyebuchi A. Arah et al., A conceptual framework for the OECD health care quality indicator project. International Journal for Quality in Health Care;September 2006:5-13
10
-¡ 모든 요인들 간의 상호작용을 통하여 보건의료 시스템이 이루어지는데 보건의료
(health care)와 건강(health)과의 관계, 보건의료와 비 보건의료 요인(non-health care determinants)과의 관계, 비 보건의료 요인과 건강과의 관계를 포함함.
그림 1. 건강 결정 모델 (Health determinants model)
o 보건의료 성과를 측정하기 위해서는 보건 정책의 주요 목적이 무엇인지, 그리고 무엇을 측정하기 원하는지에 대한 명확한 그림이 있어야함. 그러 기 위해서는 보건의료시스템성과(health care system performance)와 보건 시스템성과(health system performance)에 대한 구분이 필요함.
¡ 보건의료성과(health care performance)는 비 보건의료 요인에 대한 평
가 없이 보건의료 시스템의 효율성과 형평성을 유지 하는 것임. 즉, 보건 의료성과를 평가하는 것으로 단계별 공공 목표 설정과 개인과 공공 보건 의료의 이익 및 비용의 분배를 통하여 보건의료전달시스템의 직접적인 기 능을 평가함. ¡ 보건성과(health performance)는 더 넓은 개념적 접근이 필요함. 비 보 건의료 요인, 보건의료, 전후 정보(contextual information)를 사용하여 성과를 측정함으로써 인구집단건강에 대한 명확한 그림을 제시해줌. o 건강을 향상시키기 위해서는 효율성과 형평성이라는 두 개의 중요한 경제적 사회적 목표를 포함한 보건 정책에서의 중요한 목적에 대한 합의가 있어야 함. OECD에서는 이러한 목적들을 지속가능성 입장에서의 거시경제 효율 과 돈의 가치에 대한 미시경제 효율로 분류하여 접근하였음. 형평성은 자
원 분배에서의 형평성(fair financing)과 보건의료 접근에서의 형평성(fair access)으로 확장 될 수 있음. 즉 지불가능성에 기반한 지불과 의료 필요 에 따른 의료 접근을 보장하는 것임.
2) 구성요소
o 보건의료 성과는 정의가 가능해야 하고(definable), 측정이 가능해야 하며 (measurable), 시스템의 속성이 건강을 유지하고, 회복하고, 향상시키는 기 능과 관련이 있어야 함. ¡ 효과성(effectiveness)은 한 서비스가 이상적인 상황에서 잠재적 영향을 모두 발휘했을 경우와 비교하여 운영체계 내에서 실제로 영향을 미친 정 도를 보는 것으로써 주어진 근거 기반 보건의료 서비스가 제공되어 있을 때 원하는 결과에 도달한 정도를 나타냄. ¡ 적절성(appropriateness)는 임상적 필요에 맞게 근거 기반 보건의료 서비 스가 제공된 정도를 나타냄. 인구집단의 요구와 이용 가능한 서비스와의 관계로서 수적요소와 분배적 요소의 두 측면을 가짐. ¡ 안전성(safety)은 사용자, 공급자, 환경에 미칠 수 있는 위험을 예방하는 방식으로 서비스가 제공되어야 함을 나타냄. 합병증/부작용 발생을 예방하 고, 그로 인한 피해를 최소화함. ¡ 효율성(efficiency)은 한 서비스가 생산비에 미치는 실제적인 영향의 관계 를 나타낸 개념으로써 시스템의 수준에 적합한 자원을 사용하였을 때 최 대의 이익을 얻을 수 있는지 여부를 나타냄. OECD의 보건 지출 또는 비 용에서의 효율성을 두 가지로 나눌 수 있음. ‑ 거시경제적 관점(macroeconomic)에서의 목적은 지속가능한 보건 지출 수준(sustainable level of health spending)을 찾아내는 것임.‑ 미시경제적 효율성의 목적은 주어진 수준에서의 결과에서 지출을 최소 화하는 것임. ¡ 연속성(continuity)은 환자의 상황에 맞게 시간 흐름에 따라 의료 제공자 및 기관 내에서(within) 조직화된 보건의료 서비스 제공하는 것임. 환자의 관점에서 환자 중심성을 볼 수 있음. ¡ 협동성(Coordination)은 공급자 및 기관 간에(across) 원활하게 조직화된 보건의 서비스가 제공되는 것임. 겉으로 보이지 않은 경로들이 존재하게
12 -때문에 환자 입장에서 인지하기 어려운 부분이 많음. ¡ 접근 가능성(Accessibility)은 물리적, 재정적, 심리적 접근성 등이 있음. ¡ 형평성(Equity)은 모든 요구에 공평하게 시스템이 작동되어야 함. 보건의 료 비용 분배문제와 보건의료 서비스 이익 분배 문제를 다루고 있음. ¡ 반응성(responsiveness)은 시스템이 사람들의 비 의료적 기대에 부응하는 가를 나타냄. ¡ 환자 중심성(Patient-centeredness)은 환자들을 보건의료 서비스 전달체 계의 중심에 배치함으로써 어떤 시스템이 실제로 기능을 하고 있는지 정 도를 확인함. 보건의료 서비스에 대한 환자 경험 측정이 증가되고 있음. ¡ 적시성(Timeliness)은 보건의료 서비스가 효율적이고 필요한 시점에 제공 되었는지 여부를 나타냄. ¡ 수용성(Acceptability)은 보건의료 이용자 및 가족들의 의 바램, 기대와 얼 마나 일치하는 가를 나타냄.
Dimensions UK Cana da
Aust
ralia USA ECHI
Com mon wealt h fund WHO OEC D Acceptability ✓ ✓ Accessibility ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Appropriatene ss ✓ ✓ ✓ C a r e environment and amenities ✓ C o m p e t e n c e or Capability ✓ ✓ Continuity ✓ ✓ ✓ Effectiveness or Improving health or Clinical focus ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ E x p e n d i t u r e or cost ✓ ✓ Efficiency ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Equity ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Governance ✓ Patient-center edness or patient focus o r responsivenes s ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Safety ✓ ✓ ✓ ✓ Sustainability ✓ Timeliness ✓ ✓
14
-3) 활용
o OECD HCQI (health care quality indicator) 프로젝트에서는 보건 시스템
디자인, 보건의료 시스템 성과, 비 보건의료 결정요인, 환자의 건강상태로 구분한 후 효율성과 형평성을 중심으로 평가 하되 보건의료시스템 성과에 서 효과성, 안전성, 반응성/환자 중심성, 접근성, 비용에 대한 평가를 보건 의료 정책의 목표(보건의료 필요)에 대하여 각각 실시함.
나. 평가의 목적, 영역
1) 미국
가) National Quality Strategies (NQS)
o 목적 및 핵심 영역
¡ Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) 제정에 발맞춰 미
국 보건부(Human & Health Services, HHS)는 다음의 세 가지 목적 달 성을 위한 National Quality Strategy (NQS)를 제안하고 국가 단위의 질 향상 활동에 대한 방향을 제시함5).
‑ Better Care
‑ Healthy People/Healthy Communities ‑ Affordable Care
그림 3. 미국 NQS의 목적 및 의료질향상을 위한 우선순위
¡ NQS는 목적 달성을 위한 핵심 영역(priorities)으로 다음의 6가지 영역을 제시함.
‑ patient safety
‑ effective communication and care coordination ‑ person and family centered care
16
-‑ prevention and treatment of leading causes of mortality ‑ health/well-being. ‑ affordable care ¡ 6가지 주요 영역 아래 각각의 영역별 세부 장기 목표와 이를 달성하기 위 하여 지표들을 구성하였음. Priority Goals M 1
Making care safer by reducing harm caused in the delivery of care
Reduce preventable hospital admissions and
readmissions. 23
Reduce the incidence of adverse health care-associated
conditions. 117
Reduce harm from inappropriate or unnecessary care. 36
2
Ensuring that each person and family mem-bersare engaged as partners in their care
In partnership with patients, families, and caregivers-and using a shared decision-making process-develop culturally sensitive and understandable care plans.
5 Improve patient, family, and caregiver experience of care related to quality, safety, and access across settings. 30
Enable patients and their families and caregivers to navigate, coordinate, and manage their care appropriately and effectively. 0 3 Promoting effective communication and coordination of care
Improve the quality of care transitions and communications across care settings. 37
Improve the quality of life for patients with chronic illness and disability by following a current care plan that anticipates and addresses pain and symptom management, psychosocial needs, and functional status.
44 Establish shared accountability and integration of communities and health care systems to improve quality of care and reduce health disparities.
1
4
Promoting the most effective prevention and treatment practices for the leading causes
of mortality, starting with cardiovascular disease
Promote cardiovascular health through community interventions that result in improvement of social, economic, and environmental factors.
0 Promote cardiovascular health through interventions that result in adoption of the most healthy lifestyle behaviors across the lifespan.
3 Promote cardiovascular health through receipt of effective clinical preventive services across the lifespan in clinical and community settings.
16
5
Working with communities to promote wide use
of best practices to enable healthy
living
Promote healthy living and well-being through community interventions that result in improvement of social, economic, and environmental factors.
3 Promote healthy living and well-being through interventions that result in adoption of the most important healthy lifestyle behaviors across the lifespan.
9 Promote healthy living and well-being through receipt of effective clinical preventive services across the lifespan in clinical and community settings.
63
6
Making quality care more affordable for
individuals, families, employers, and govern-mentsby
developing and spreading new health care delivery models
Ensure affordable and accessible high-quality health care for people, families, employers, and governments. 19
Support and enable communities to ensure accessible, high-quality care while reducing waste and fraud. 47 표 3. NQF 핵심영역, 목표, 측정 지표수
나) CMS quality strategy
6)o CMS (Center for Medicare & Medicaid Services) 의 미션, 비전, 주요 목
표는 다음과 같음. ¡ 미션: 높은 질의 의료에 대한 접근성을 높이고 낮은 가격으로 건강을 향상 시킬 수 있도록 하여 국가보건의료 시스템의 강화 및 근대화에 힘씀. ¡ 비젼: 보건의료시스템의 질을 높여 좋은 질의 의료 제공, 의료의 보장성 및 접근성 향상, 건강 상태 향상을 보장함. ¡ CMS 주요 목표 ‑ 좋은 질 및 낮은 가격 ‑ 예방 및 인구 보건 ‑ 보건의료 범위 확대 ‑ 모든 영역의 기관들과의 협력을 통한 의료질 향상
그림 4. CMS Aims, Main Goals 6) CMS quality strategy 2013 – Beyond. November 18, 2013
18
-Goal Objectives Desired outcomes
Goal 1: Make care safer by reducing harm caused in the delivery of care
Improve support for a
culture of safety involve all team members, patients, and families and assure • Improved application of safety practices in our programs that patient voices are heard
• Organizations exhibit strong leadership that educates and empowers the workforce to recognize harm and increase reporting of errors and potential errors
• Increased access to understandable health Information is provided
• Expanded use of evidence-based services and primary care is evident
• Disparities of care are eliminated Reduce inappropriate
and unnecessary care in accordance with evidence-based practices• Healthcare organizations continually assess adverse events • Healthcare cost reductions are attributable to the reduction of unnecessary, duplicative, and inappropriate care • Improved achievement of patient-centered goals of care is evident
• Disparities of care are eliminated Prevent or minimize
harm in all settings associated infections (HAIs) are reduced• Hospital-acquired conditions (HACs) and healthcare- • Medication error rates are improved
• Falls are decreased
• Visibility of harm is improved in all settings
• Use of evidence-based services and primary care is expanded
표 4. CMS quality strategy 목적, 목표, 결과
o CMS quality strategy에서는 6개 목적을 가지고 하부에 목표와 기대하는 결과에 대하여 정리하고 있음.
¡ CMS quality strategy의 Goal은 NQS의 6 priority를 토대로 만들어졌으며 하부의 목표(Objectives)는 NQS의 목적
Goal Objectives Desired outcomes
• Patient and family access to understandable health information is increased
• Disparities of care are eliminated Goal 2: S t r e n g t h e n person and f a m i l y engagement as partners in their care
Ensure all care delivery incorporates patient and caregiver preferences
• Patients are partners at all levels of care
• Care and treatment reflect the patient’s personal values and goals
• Coordination and communication occurs within and across care teams, including patients, families, and caregivers
• Patient and family preferences are central in decision processes and implementation
• Joint development of treatment goals and longitudinal plans of care
• Information is updated and available for use by patients • Achievement of patient-centered goals that focus on prevention
• Improved coordination and communication within and across organizations
• Disparities in care are eliminated Improve experience of
care for patients, caregivers, and families
• Improved support for integrated care models
• Expanded use of evidence-based services and primary care
• Increased access to understandable health information • Improved promotion of community-clinical partnerships and services aimed at managing and improving care at the community level
Promote patient
self-management programs• Improved application of self-management practices in our • Improved visibility of self-management
• Improved support for integrated care models
• Increased access to understandable health information • Updated and available information for use by patients
20
-Goal Objectives Desired outcomes
conditions
• A respectful, trustworthy, transparent healthcare culture Goal 3: P r o m o t e e f f e c t i v e communicatio n and c o o r d i n a t i o n of care
Reduce admissions and
readmissions reduced admission and readmission rates• Patient self-management and activation efforts result in • Increased health literacy rate
• Survey results demonstrate measurable reduction in deficiencies related to discharge planning and transitions of care
• Evidence-based best practices that promote appropriate discharge planning and care transition are embedded in the routine practice of care across the healthcare continuum • Appropriate interventions prevent development of health conditions that require acute care
• Wasteful expense from avoidable admissions and readmissions is reduced drastically
• All those who provide care in a particular community work in coordination to optimize patient care
Embed best practices to manage transitions to all practice settings
• Integrated, patient-centric discharge tools are used across all practice settings
• Community-based support systems integrated with healthcare delivery (e.g., National Long-term Care Ombudsman’s Resource Centers, senior centers, faith-based organizations, etc.) are developed and employed
• Patient activation efforts/self-management training are a standard part of care
Enable effective healthcare system navigation
• Evidence-based best practices that enable patient activation/self-management are embedded in the routine practice of care (e.g., certified diabetes educators)
• Payer reimbursement is expanded beyond traditional patient education to include chronic disease self-management education programs
Goal Objectives Desired outcomes
patient/family goals and preferences are routinely employed Goal 4: P r o m o t e e f f e c t i v e p r e v e n t i o n and treatment of chronic disease Increase appropriate use of screening and prevention services
• Communities that promote health and wellness through prevention are created, sustained, and recognized
• Prevention-focused healthcare and community efforts are available, integrated, and mutually reinforcing
• Persons are supported in making healthy choices related to screening and prevention
• Disparities in the use of screening and prevention services are eliminated, improving the quality of life for all Americans • Rates of primary, secondary, and tertiary prevention are increased
Strengthen interventions to prevent heart attacks and strokes
• Improved cardiovascular health through evidence-based community interventions
• Expanded adoption of healthy lifestyle behaviors across the life span
• Increased access to effective clinical preventive services in clinical and community settings
• Improved care and quality of life for all Americans through the elimination of disparities Decreased rates of heart attacks and strokes
Improve quality of care for patients with multiple chronic conditions (MCCs)
• Individuals are empowered to use self-care management • Providers are equipped with tools, information, and other interventions that address MCC
• Targeted research focused on individuals with MCCs and effective interventions is supported
• Development of quality measures focused on MCC management and care for individuals with MCCs
• Disparities of care are eliminated
• Morbidity and mortality from MCCs are decreased Improve behavioral
health (BH) access and quality care
• Better use of mental health and substance abuse screens to identify, refer, and treat individuals with a BH condition • Increased use of electronic health records (EHRs) by BH
22
-Goal Objectives Desired outcomes
providers to share information with primary care providers, and increased sharing of EHR data by primary care providers with BH providers
• Individuals initially identified with a BH condition receive services within 30 days of screening/ identification
• Better availability of evidenced-based practices for individuals with BH conditions
• Reduced admission to inpatient facilities or emergency rooms of individuals with BH conditions (regardless of reason for admission)
Improve perinatal
outcomes or caesarian section)• Reduced elective deliveries prior to 39 weeks (by induction • Improved appropriateness and timeliness of perinatal care for all pregnant women
• Decreased premature births • Improved inter-conception care Goal 5: Work w i t h c o m m u n i t i e s to promote best practices of healthy living
Partner with and support
federal, state, and local public health improvement efforts
• Promote successful interoperability of health IT systems • Improve population health outcomes
• Reduce disparities in health outcomes
• Reduce healthcare costs through better coordination across health sectors
Improve access within communities to best practices of healthy living
• Children and adults have increased access to community-based preventive services
• Evidence-based preventive services are widely shared and adopted by schools, families, and communities
• Schools, families, and communities have the tools for promoting healthy living
• Prevention-focused healthcare and community efforts are available, integrated, and mutually reinforcing
Promote evidence-based community interventions to prevent and treat
• Promote effective diet, exercise or behavioral health habits that can ameliorate or control chronic diseases
Goal Objectives Desired outcomes chronic disease
Increase use of community- based social services support
• Patients are routinely connected to relevant services offered by community organizations
• Improved integration of health infrastructure and social services
Goal 6: Make
c a r e
affordable
Develop and implement payment systems that reward value over volume
• Payment systems reward value over volume
• New payment models lead to improved patient health
• New outcome and patient experience metrics are used for payment determinations
• Outcomes-based payment arrangements link incentives to quality measures
• Provider administrative burden is reduced
• Access to quality primary and team-based care is expanded
• Reduced cost and increased quality in all settings of care Use cost analysis data
to Inform payment policies
• Routinely review cost data by line of service and region to determine practice patterns and to identify outliers
• Improved analytic capacity to investigate cost drivers that inform payment model design and policies
• Quality and cost data inform program integrity and fraud investigations Center for Program Integrity and other auditing and review capacities at CMS
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-2) 영국
가) 보건부(Department of Health)
7) o 목적(Purpose) ¡ 국민들이 건강한 상태에서 생활하고 독립적으로 살아갈 수 있도록 도와줌. o 우선 영역(Priorities) ¡ 예방적, 건강 증진적, 안전적, 효과적인 의료 서비스를 국민들이 경험할 수 있도록 보건과 의료 시스템을 선도함. o 달성 목표(Improvement goals) ¡ 국민들이 평생 건강하게 잘 살 수 있도록 함. ‑ 질병예방, 75세 이상 노인들에대한 치료 향상, 사회적 접근 확대, 통합 적 보건의료서비스 제공, 치매관련 서비스 향상 ¡ 보건의료의 기준을 높여 모든 사람이 동일한 의료를 받을 수 있도록 보장 함. ‑ 의료질 및 보건의료기술 향상, 육체적인 건강뿐만 아니라 정신적 건강 에도 동일하게 집중 ¡ 보건 의료 시스템이 국민들의 필요에 맞게 작동될 수 있도록 함. ‑ 의료의 질을 유지함으로써 장기적인 관점에서의 보건의료 시스템의 지 속가능성 보장, 접근성 및 재정적 지원 보장, 연구 및 혁신과 관련하여 좀더 효율적으로 협력 하고 지원할 수 있도록 보장Goal Priority
Living and ageing well: helping people live healthier lives, making this country the best place in the world in which to grow old
preventing people from dying prematurely by improving mortality rates for the big killer diseases, to be the best in Europe through improving prevention, diagnosis and treatment and reducing health inequalities
transforming care outside hospital, focusing on the role of primary care in providing integrated out of hospital care, but also looking at what can be done to improve urgent and emergency care
implementing social care reforms including integrating health and social care, set out in the Care Act 2014
improving treatment and care of people with dementia to be among the best in Europe through early diagnosis, better research and better support Caring better: raising standards in health and care, ensuring everyone is treated with compassion and respect
improving the standard of care throughout the system so that quality of care is considered as important as quality of treatment for everyone, through more accountability, better training, expert inspections, improving safety and more attention paid to what patients say and reducing inequalities in outcomes from care
making a step change in the way technology and information is used to enable more efficient and joined up working across the NHS and wider health and care system, improving quality of care and help people manage their own healthcare
demonstrating real and meaningful progress towards achieving true ‘parity of esteem’ between mental and physical health by March 2015
Preparing for the future: making the right decisions today so that the health and care system can meet the needs of people in the future
improving productivity and long term sustainability and ensuring value for money for the taxpayer
contributing to economic growth
developing organisational capability and the resilience of the Department to fulfil its stewardship role for the health and care system
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-나) NHS (National Health Service)
8)o 미션(Mission) ¡ 모든 사람에게 높은 질의 의료를 제공함. ‑ 높은 질의 의료는 안전하고 효과적이며 긍정적인 환자 경험을 이끌어 낼 수 있어야 함. 현재와 미래의 세대 모두에게 높은 질의 의료를 제공 하기 위해서는 의료 자원이 보장되어 지속가능한 NHS가 되어야 함. o 비전(Vision) ¡ 모든 사람들이 그들 자신들의 건강에 대하여 조정력을 가지고 건강하게 오래 살 수 있도록 지속적인 노력을 통하여 더욱 더 향상된 높은 질의 의 료 서비스를 제공함. ‑ 모든 사람은 개인을 포함한 지역사회 및 전체 인구 집단을 포함함. o 목적(Purpose) ¡ 보건의료 서비스 문화와 환경을 만들고 직원들이 높은 수준의 의료를 제 공할 수 있도록 하며, 귀중한 공공자원들(재원, 인력, 지식, 기술)이 효과 적으로 사용하도록 하여 최상의 결과를 개인, 지역사회에 지금부터 미래의 세대까지 보장함. ‑ 보건의료 서비스 문화와 환경(Condition)이란 세계 최상의 고객중심 의 료 제공, 투명성 보장, 현실적인 환자 및 공공의 참여, 임상 리더들에 대 한 권한부여, 근거 중심 결정, 혁신 향상, 파트너쉽을 통한 협력을 말함. 8) http://www.england.nhs.uk/about/our-vision-and-purpose/
28 -o NHS Outcomes Framework9)10)에서 의료의 질을 측정하는 구성요소로서 효과성, 환자경험, 안전성의 3가지 사용하였고 5가지 영역을 제시함. ¡ 조기사망 예방 ¡ 만성질환자의 삶의 질 향상 ¡ 손상 및 불건강 상태에서의 회복 ¡ 의료에 대한 환자의 긍정적 경험 보장 ¡ 안전한 환경에서의 환자 치료 및 예방 가능한 위험으로부터 보호
그림 6. Relationship between NHS next stage review heigh quality care for all and NHS outcomes framework.
9) Lord Darzi. The NHS next stage review high quality care for all. 2008 10) Department of Health. The NHS Outcomes Framework 2015/16. 2014
o 조기사망 예방 영역에서는 4개의 목적이 있음. ¡ 사망 주요 원인으로부터 조기 사망자 수 감소 ¡ 정신질환환자 조기 사망자 수 감소 ¡ 영, 유아 사망자 수 감소 ¡ 학습장애 환자 조기 사망자 수 감소 그림 7. 영역1: 조기사망 예방
30 -o 만성질환자의 삶의 질 향상 영역에서는 7개의 목적이 있음. ¡ 환자의 건강상태 관리 지원 ¡ 만성질환환자의 신체 기능 향상 ¡ 만성질환환자의 입원기간 감축 ¡ 보호자의 삶의 질 향상 ¡ 정신질환자의 삶의 질 향상 ¡ 치매환자의 삶의 질 향상 ¡ 복합성 만성질환자의 삶의 질 향상 그림 8. 영역2: 만성질환자의 삶의 질 향상
o 손상 및 불건강 상태에서의 회복 영역에서는 7개의 목적이 있음. ¡ 계획된 치료의 결과 개선 ¡ 하기도 감염성 질환 영, 유아환자 악화 예방 ¡ 부상, 손상 환자 회복 향상 ¡ 뇌졸중 회복 향상 ¡ 취약 골절로 인한 회복 증진 ¡ 노인들의 질병 혹은 손상 후 사회 복귀 지원 ¡ 치아 건강 그림 9. 영역3: 손상 및 불건강 상태에서의 회복
32 -o 의료에 대한 환자의 긍정적 경험 보장 영역에서는 9개의 목적이 있음. ¡ 외래진료 서비스에 대한 환자 만족도 향상 ¡ 환자 필요에 대한 의료기관의 반응성 향상 ¡ 사고와 응급의료 서비스에 대한 환자 만족도 향상 ¡ 일차의료서비스의 접근성 향상 ¡ 모성건강 서비스에 대한 산모와 환자 가족의 만족도 향상 ¡ 말기환자의 환자 만족도 향상 ¡ 정신질환자의 만족도 향상 ¡ 영, 유아 환자의 환자 만족도 향상 ¡ 통합의료 환자 만족도 보장 그림 10. 영역4: 의료에 대한 환자의 긍정적 경험 보장
o 안전한 환경에서의 환자 치료 및 예방 가능한 위험으로부터 보호 영역에 서는 3개의 목적이 있음. ¡ 예방 가능한 위험으로부터의 사고 감소 ¡ 산모를 위한 의료서비스 안정성 향상 ¡ 안전성 보고 문화 향상 그림 11. 영역5: 안전한 환경에서의 환자 치료 및 예방 가능한 위험으로부터 보호
34 -o NHS의 사업 영역은 크게 3가지로 나누어짐. ¡ 현재 모든 사람들에게 높은 수준의 의료서비스를 제공하기 위하여 18개의 사업 영역을 가지고 있음. ¡ 미래의 모든 사람들에게 높은 수준의 의료서비스를 제공하기 위하여 8개 의 사업 영역을 가지고 있음. ¡ 기관의 성장을 위해서 5개의 사업 영역을 가지고 있음. 그림 12. NHS 31 Business Areas
o 모든 사람들에게 더 나은 건강을 보장하기 위해 7개의 NHS 전달 모델을 가지고 있음. ¡ 혁신적인 의료기술을 확인하고 전파함. ¡ 주요 안건을 상정하고 위원회를 통하여 방법론을 향상시킴. ¡ 재원과 자원이 효과적 효율적으로 사용될 수 있도록 엄격하게 관리함. ¡ 데이터 수집 및 모니터링을 통하여 투명한 평가 실시 ¡ 시스템이 제대로 움직일 수 있도록 기준 선정 및 동기부여 ¡ 환자 및 공공의 참여, 상호의존, 파트너와의 협력을 통한 참여 보장 ¡ 연구 및 근거 확보, 정보 확산, 임상적 리더쉽 증진 그림 13. NHS Delivery Model
