천식 진단을 위한 Easy Asthma Management 프로그램의 유용성
서울대학교 의과대학 내과학교실
조 상 헌
서 론
최근 급속한 산업화로 인한 대기 오염, 알레르기 원인 물질의 증가 등 생활 환경의 변화로 천식의 유병률은 급 속히 증가하고 있다. 천식으로 인해 우리 사회가 부담하 고 있는 비용은 연간 2조원 정도로 추정되고 있으며 특 히 고령화 사회로 변하면서 노인성 천식은 사회적 문제 로 대두되고 있다. 하지만 천식은 쉽게 진단을 내릴 수 있는 객관적인 진단 지표가 없고, 폐기능 검사 기기를 갖춘 곳이 적으며, 메타콜린 기관지 유발시험이나 기관 지 확장제 반응시험을 시행할 여건이 안 되어, 결국 많 은 부분 환자가 호소하는 주관적인 증상에 많이 의존해 서 진단을 내리게 된다. 따라서 의사 스스로 본인이 내 린 진단에 대해 확신을 가지기가 어려우며, 환자는 가는 곳마다 진단에 일관성이 없어 많은 어려움을 느끼게 된 다.
이런 이유로 최근 여러 연구에서 기존 지침서를 근간 으로 한 쉽고 간편한 교육 프로그램의 필요성을 주장하 고 있으며 이러한 교육 프로그램은 일차 진료의의 지침 서에 따른 진료를 증가시켜 양질의 의료 서비스를 제공 하는 것으로 알려졌다. 실제 환자 진료 시 지침서를 따 를 수 있도록 도움을 주는 여러 가지 시스템들은 (decision support system) 진료의의 환자 진료 능력을 향상시켜 치료 효과를 증가시킨다. 특히 특정 질환에서 지침서에 따른 진료 수준을 향상 시키기 위한 '컴퓨터를 이용한 지침서 준수 방식'(computer based guideline implementation)은 진료 의사의 지침서 순응도를 높일 수 있다. 따라서 천식의 정확한 진단 및 더 나아가서 적 절한 천식 치료 및 환자 관리를 도와주기 위해 Easy Asthma Management(EAM)라는 컴퓨터 프로그램을 개 발하게 되었다. 본문에서는 EAM이 개발된 배경 및 과
정, 그리고 천식 진단에서의 유용성에 대해 설명하고자 한다.
천식의 정의 및 임상적 특징
천식은 숨 쉴 때 기도 속으로 유입되는 여러 가지 자 극 물질에 대한 기관지의 과민반응으로 기관지와 기도 점막에 염증이 생겨 부어 오르며 기관지가 좁아지는 대 표적인 알레르기성 호흡기 질환이다. 기관지가 예민해져 자극에 노출이 되면 기관지가 수축하면서 쌕쌕거리는 호흡음인 천명과 기침과 호흡곤란이 발작적으로 나타나 며 염증으로 인해 기침 및 가래 등이 발생한다. 일단 호 전이 되면 대부분의 경우 거의 정상 상태로 회복이 되기 는 하나 반복적으로 자주 재발하는 특징을 갖고 있다.
면역학적으로는 Th2 cells, eosinophils, IgE 등이 관여하 며 최근에는 Th1 cells, CD8+ cells, NK cell 들도 중요 한 역할을 하는 것이 밝혀지고 있다.
천식을 진단하고 치료하기 위해서는 정확한 정의를 이해할 필요가 있다. 과거에는 가역적인 기류장애, 기도 과민증 등 폐기능 소견을 중심으로 천식을 정의하였으 나, 근래에는 기도염증의 역할 및 중요성이 강조되면서 다음과 같이 정의된다.
천식은 여러 세포와 다양한 매체들이 관여하는 기도 의 만성 염증성 질환이다. 만성 염증은 기도반응성의 증 가를 초래하고 이는 반복적인 천명, 호흡곤란, 가슴 답답 함, 밤이나 이른 아침의 기침을 일으킨다. 이러한 증상은 대개 다양한 정도의 광범위한 기류장애와 관련되어 있 으며 보통 자연적으로 혹은 적절한 치료에 의해 회복된다.
천식의 진단
천명(wheezing), 호흡곤란(dyspnea), 발작적인 기침 (cough)은 천식의 3대 증상으로 대표되나 이러한 증상
1. 천명이 동반된 호흡곤란 2점 1-1. 야간 증상 악화 1점 1-2. 찬공기 노출 시 증상 악화 1점 1-3. 운동 시 증상악화 1점 1-4. 상기도 감염 시 증상 악화 1점 1-5. 담배연기나 매연에 노출 시 증상 악화 1점 1-6. 기침과 함께 발생 1점 2. 발작적인 기침 1점 3. 천명이 없는 호흡곤란 1점 4. 호흡곤란이 없는 천명 1점 5. 악화와 호전의 반복 2점 이 모든 천식질환에 있어서 전형적인 것은 아니다. 호흡
곤란 증상이 없으나 기침만 보이거나 가슴만 답답하거 나 목에 가래가 늘 끼어있는 듯한 증상이 있는 경우도 있다. 기온이 내려가 찬공기를 쐬거나 자극적인 연기에 기침이 발작적으로 나올 때, 밤에 가슴이 답답하거나 숨 이 차고 가랑가랑하는 숨소리가 드릴 때 천식으로 의심 해볼 수 있다. 봄이나 가을과 같은 환절기에 기침이 1달 이상 지속되는 경우에도 환자는 천식을 앓고 있을 수 있다.
천식을 확진하기 위해서 가장 중요한 것은 폐기능 검 사이다. 호흡곤란이나 천명음이 들리는 환자는 폐기능 검사를 시행해서 FEV1이 감소한 것을 확인하고 기관지 확장제 (beta2-agonist) 투여 후에 FEV1이 15% 이상 또는 12% & 200cc 증가하는 가역성을 확인하여 천식을 진단할 수 있다. 하지만 천식은 증상이 가변적이며 밤에 주로 악화되는 특징이 있기 때문에 외래를 방문하는 낮 시간에는 별 증상이 없이 천식증상의 병력만 호소하는 경우가 많다. 이렇게 현증이 없는 경우에는 메타콜린 기 관지 유발검사 (methacholine bronchial provocation test)를 시행하여 적정 메타콜린 흡입양에서 FEV1이 20% 이상 감소하는 기관지 과민성을 증명하여 천식을 진단할 수 있다.
복잡한 폐기능 검사를 시행하기가 어려운 1차 진료기 관에서는 천식을 병력 및 진찰소견만으로 진단을 해야 하는데 위에서 언급한 것처럼 천식은 다양한 증상 및 임 상양상을 보이기 때문에 천식 진단은 쉽지가 않다.
Easy Asthma Management의 개발 배경
천식환자를 적절히 진료하기 위한 천식치료지침이 개 발되어 보급된 지 10년이 넘었지만 실제 진료 현장에서 는 10% 정도의 의사만이 치료지침에 맞는 진료를 하고 있음이 확인 된 바 있다. 이는 기존의 가이드라인들이 다소 복잡하고 약물의 사용량의 결정도 이전의 표준 약 제로 되어 있어 일차 진료의들이 이를 환산하여 약물의 적정 용량을 선택하는데도 장애가 있었다. 무엇보다 기 관지유발시험과 같은 위험성 있는 검사를 시행하기 어 려워 천식을 확진을 하는데 제한이 있었던 일차 진료의 의 입장에서 환자의 증상이 호전된 상태에서도 꾸준히 염증조절 흡입제를 사용하도록 유지하는 것이 힘들었던 측면도 컸다. 따라서 실제 진료현장에서 쉽게 활용될 수 있는 치료가이드 라인을 개발할 필요가 꾸준히 대두됐
다. 이에 한국 천식알레르기협회에서는 천식 환자의 진 단과 치료, 관리에 이르는 매 단계마다 부딪히는 문제점 들을 해결하기 위해 일선 개원가에서 쉽게 적용할 수 있 는 EAM(Easy Asthma Management) 프로그램을 개발 하였다. 이는 기존의 복잡한 가이드라인이 실제 진료 현 장에 쉽게 적용될 수 있도록 도와주는 컴퓨터 프로그램 으로서 화면에 나타나는 문항을 클릭함으로써 복잡한 단계의 진료지침이 자동적으로 구현되도록 만들었다. 아 울러 증상 중심으로 쉽게 천식을 진단하고, 천식조절점 수로 쉽게 환자를 관리를 할 수 있도록 고안되었다.
Easy Asthma Management를 이용한 천식의 진단
EAM은 GINA 가이드라인과 달리 진단시 메타콜린 유발시험 또는 기관지확장제 반응시험 결과가 없더라도 환자가 호소하는 천식증상을 점수화하여 객관적인 진단 가능성을 제시하여 진단을 용이하게 할 수 있다. EAM 을 따라 환자를 진료하는 곳은 어디나 일관된 진단 가능 성을 제시하게 된다. 특히 컴퓨터를 이용한 진단 프로그 램이기 때문에 화면에 제시된 증상들 중 환자에게 해당 되는 것들을 단순하게 마우스로 클릭을 하면 증상의 조 합을 자동적으로 분석하여 천식 진단의 양성예측율, 음 성예측율, 예민도, 특이도 등을 즉시 제시해 주고 또한 감별진단을 보여 주어서 진료의의 의사 결정을 명확하 게 도와준다.
EAM에서 사용하는 천식의 증상은 국내 천식 전문가 들이 공통적으로 지적한 ‘천식을 의심할 수 있는 대표적 인 증상’을 기반으로 만들어졌다. 국내 대표적인 천식 전 문가들이 모여 회의를 통해 다음과 같은 천식 진단에 중 요한 열한 가지의 증상을 정하였다:
이렇게 선택된 증상들에 대해서 국내 6개 대학병원에 호흡기계 증상을 주소로 내원한 302명의 환자를 대상으 로 pilot study를 진행하여 상기 11가지 증상들이 천식 진단의 타당성을 검정하였다. 메타콜린 유발시험 또는 기관지확장제 반응시험 같은 객관적 시험으로 확진된 환자들에서 각각의 증상과 천식 진단과의 일치도를 검 정하였는데 순서대로 ‘천명이 동반된 호흡곤란’(86%),
‘야간 증상 악화’(64%), ‘악화와 호전의 반복’(64%), ‘상 기도 감염시 증상 악화’(50%), ‘찬공기 노출시 증상 악 화’(44%), ‘운동시 증상 악화’(40%)가 천식의 진단과 일 치도가 높은 것으로 나타났다. 천식 환자와 천식이 아닌 환자를 구분하는 데에 있어서 가장 큰 차이를 나타내었 던 것은 ‘야간 증상 악화’였으며 그 외에도 ‘천명이 동반 된 호흡곤란’, ‘운동시 증상 악화’, ‘찬공기 노출시 증상 악화’ 및 ‘상기도 감염시 증상 악화’도 천식 환자와 천식 이 아닌 환자를 구분하는 지표가 될 수 있었다. 예상과 달리 ‘발작적인 기침’은 천식 환자보다 천식이 아닌 환자 에서 더 많았다.
상기의 방법으로 얻어진 각 증상의 점수를 바탕으로 증상들의 조합이 천식의 진단을 반영하는 정도를 평가 하여 보았는데 민감도 및 특이도를 고려하였을 때 같은 4점이라도 어떤 증상 점수간의 조합이었는가에 따라 진 단의 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도 등이 달라 졌기 때문에 총점만으로 진단하기에는 어려움이 있었다.
EAM에서는 각각의 조합에 대해 이러한 진단과 관련된 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도들을 제시하여 주고 또한 의심할 수 있는 다른 감별진단을 제시하도록 하였다. 이런 방법을 통해 진료의로 하여금 환자가 천식 일 가능성이 어느 정도이며 만일 천식이 아니라면 어떤 질병을 의심할 수 있는가를 알려주어 진단의 정확성을 향상시키도록 하였다.
Easy Asthma Management를 이용한 치료와 모니터링
천식 치료에서는 환자 천식의 중증도 및 조절정도를 평가하는 것이 중요하다. EAM에서는 중증도 분류에서 폐기능 검사 결과가 없더라도, 주간 증상(일상생활 장애 정도), 야간 증상(수면장애 빈도), 폐기능(FEV1 또는 PEFR) 항목을 기준으로 하여 천식 중증도를 화면상의 클릭 몇 번으로 쉽게 평가할 수 있도록 계획하여 적절한
치료를 도와 줄 수 있다. 천식을 진단한 후 치료를 할 때 기존 가이드라인은 중증도에 따른 약물 선택이 용이하 지 않았고, 스테로이드 흡입제의 원조격인 베클로메타손 으로 환산한 용량을 제시하였기 때문에 이를 다시 국내 에서 출시된 약물로 찾는 등 어려움이 있었다. EAM 에 서는 가장 권장되는 치료 약물을 중증도에 따라 자동적 으로 맞는 약물을 메뉴-바 형태로 제시하여 환자가 최 적의 치료를 받을 수 있도록 했다. 중증도에 따라 자동 적으로 맞는 약물을 메뉴-바 형대로 제시하도록 하였다.
환자를 관리할 때 일선 개원가에서는 객관적인 수치 보다는 환자가 느끼는 증상의 호전도에 의존하여 환자 를 평가하였으나, 많은 연구 결과에서 보듯이 환자의 호 흡곤란 정도와 실제 천식 조절 상태는 차이가 많으므로, 폐기능과 같은 객관적인 평가 척도를 이용하여 환자를 평가하도록 가이드라인에서 제시하고 있다. EAM에서 는 환자가 재방문을 했을 경우, 환자가 얼마나 잘 관리 가 되었는지 확인하는 모니터링 및 치료단계에는 임상 적 유용성이 검증된 천식조절점수(Asthma Control Test)를 제시 하고 있다(표 1). 천식조절점수는 폐기능 검사 없이도 천식의 조절 정도를 잘 반영한다는 것이 검 증되었기 때문에 개원가에서 특히 유용하게 사용될 수 있다. 천식은 당뇨병이나 고혈압처럼 꾸준히 관리해야 하는 만성질환이므로 한번 등록이 된 환자들은 정보들 이 보고서 형식으로 저장이 된다. 진단 시 환자의 증상 점수, 치료 시작 시의 중증도, 처방 약물 등에 대한 정보 와 함께 매 방문 시 천식조절점수도 기록에 남는다.
EAM 프로그램은 환자의 치료 목표에 대한 효과적인 커 뮤니케이션이 가능하도록 도와주는 역할을 한다는 점에 서 환자의 만족도는 높은 편이며, 또한 함께 제공되는 수 많은 교육자료는 환자들의 신뢰 제고에 큰 도움이 된다.
결 론
치료 지침서에 근거한 정확한 진단 및 항염증 약물의 치료는 환자의 삶의 질을 향상시키고 사회적 부담을 감 소 시켜 천식 환자의 진료에 매우 중요하지만 국내 일차 진료의의 지침서에 따른 진료는 매우 낮은 실정이다.
EAM 프로그램은 기존의 천식 지침서를 바탕으로 일차 진료의를 위해 실제 임상에서 사용하기 쉽도록 단순화 한 컴퓨터용 프로그램이다.
EAM 프로그램은 일차 진료의의 천식 질환/치료에
1. 지난 4주 동안, 당신은 직장이나 학교, 집에서 평소 했던 만큼 일하고 공부하고 활동하는데 있어 천 식으로 인해 얼마나 많은 시간을 지장 받았습니까?
① 항상 그랬다 ② 대부분의 시간 동안 그랬다 ③ 다소의 시간 동안 그랬다
④ 아주 약간의 시간 동안 그랬다 ⑤ 전혀 그렇지 않았다
2. 지난 4주 동안, 당신은 얼마나 자주 숨을 헐떡였거나 숨을 쉬기가 어려웠습니까?
① 하루에 한 번 이상 그랬다 ② 하루에 한 번 그랬다 ③ 일주일에 3～6번 그랬다
④ 일주일에 1～2번 그랬다 ⑤ 전혀 그렇지 않았다
3. 지난 4주 동안, 당신은 천식 증상 (쌕쌕거리는 소리, 기침, 숨가쁨, 가숨 조임이나 통증)으로 인해 얼 마나 자주 밤에 잠을 깨거나 아침에 평소보다 일찍 일어났습니까?
① 일주일에 4일 밤 이상을 그랬다 ② 일주일에 2～3일 밤을 그랬다 ③ 일주일에 한 번 그랬다
④ 한 두 번 그랬다 ⑤ 전혀 그렇지 않았다
4. 지난 4주 동안, 당신은 응급약물(예를 들면 살부타몰, 페노테롤, 벤토린, 베로텍등)을 얼마나 자주 사용했습니까?
① 하루에 3번 이상 사용했다 ② 하루에 1～2번 사용했다 ③ 일주일에 2～3번 사용했다
④ 일주일에 한번 이하로 사용했다 ⑤ 전혀 사용하지 않았다
5. 당신은 지난 4주 동안 천식이 얼마나 잘 조절되었다고 평가하겠습니까?
① 전혀 조절되지 못했다 ② 잘 조절되지 못했다 ③ 다소 조절되었다
④ 잘 조절되었다 ⑤ 완벽하게 조절되었다 Table 1. 천식조절점수(Asthma Control Test)
대한 개념을 변화시키고, 복잡한 진단적 검사 없이 설문 으로 간단하면서도 정확하게 진단을 가능하게 하고, 지 속적인 항 염증제/흡입제를 사용하도록 하며, 환자 재방 문 시 상태 변화를 더욱 객관적으로 평가할 수 있게 도 와준다. 결과적으로 천식 가이드라인을 기반으로 한 천 식의 정확한 진단 및 진료를 가능케 하여 의사 및 환자 모두에게 실질적인 도움을 줄 수 있다.
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