¡
무엇을 평가할 것인가, 어떻게 활용할 것인가, 어떻게 참여를 보장한 것인 가, 어떻게 실행할 것인가에 대한 13개의 전략을 제안함.영역 1. 무엇을 평가할 것인가?
제안 1. 질병과 시술 중심의 평가에서 목표 중심의 평가로 전환 제안 2. 사회적 합의에 기반한 의료 질평가의 목표 설정
제안 3. 의료전문가의 자발성에 근거한 상향식 평가방식으로 전환 제안 4. 평가항목과 지표를 균형적으로 확대
영역 2. 어떻게 활용할 것인가? - 공개, 의료질가산, 질향상 제안 5. 평가지표의 특성을 고려한 맞춤형 활용전략 도입
제안 6. 평가결과에 대한 소비자와 전문가의 인지도와 활용도 제고 제안 7. 과학적인 근거에 기반한 의료 질가산 설계
제안 8. 중장기적으로 의료질가산을 중소병원과 의원으로 확대 영역 3. 어떻게 참여를 보장할 것인가?
제안 9. 의료전문가의 참여 확대 방안
제안 10. ‘의료질향상 친화적 제도 개선’을 통한 의료전문가의 참여 유도 제안 11. 의료평가조정위원회 기능의 확대 전환
제안 12. 국가 수준 의료질향상 거버넌스의 구축 지원 영역 4. 어떻게 실행을 보장할 것인가?
제안 13. 관련 주요 부서가 참여하는 ｢적정성 평가 발전 TF｣를 구성 표 88. 심평원 적정성 평가 중장기 전략
174
중심의료(patient-centered care)로 세분됨.33) 대부분의 OECD 국가는 입원진료보다는 일차의료의 질평가에 초점을 두고 있음
목적 목표
176
-o
새로운 평가목표의 틀에 따라 기존 적정성 평가지표를 배치하고, 우선순 위에서 따라 새롭게 개발해야 할 지표를 파악함.¡
기존 적정성 평가 지표를 새로운 평가목표의 틀에 따라 아래 표와 같이 배치하면 우선순위에 따라 활용할 수 있는 기존 지표를 알 수 있음.¡
기존 적정성 평가지표는 대부분 효과적인 진료에 집중되어 있고, 일부 환 자안전 영역의 지표가 최근 추가되었음. 환자중심성과 의료전달체계, 형평 성, 효율성 영역에는 전혀 평가가 이뤄지지 않고 있음.새로운
178
-제안 2 [지표] 사회적 합의에 기반한 의료 질평가의 목표 설정
o
사회적 합의에 기반한 평가목적과 목표의 우선순위를 결정하는 과정을 거 침으로써 평가의 부작용을 최소화하고 효과를 극대화함.35)¡
여러 이해당사자의 동의를 얻는 과정이 중요하며, 특히 의료전문가들이 주 인의식(ownership)을 갖도록 하는 것이 핵심적인 성공요인임.¡
이러한 사회적 합의 과정에서 의료전문가를 포함한 여러 이해당사자의 인 지도(awareness)를 높일 수 있으며, 성공적인 평가를 위한 요인들을 파악 할 수 있음.o
심평원 의료평가조정위원회에서의 합의를 통해 우선순위를 설정함.¡
의료평가조정위원회에서 수정 델파이 방법론(modified Delphi method)를 이용하여 합의결과를 도출함.¡
의료평가조정위원회에 분과위원회의 대표를 투표권 없는 전문가 참고인으 로 참여시킴으로써 충분한 정보에 기반한 합리적인 합의를 가능하도록 함.¡
대한의학회 산하 여러 전문학회의 대표들이 참여하여 델파이 방법으로 합 의를 도출할 결과는 아래 그림과 같음.그림 34. 우선순위 설정의 예: 대한의학회 산하 회원학회 대표자 참여 델파이 결과
35) 의료 질평가의 우선순위는 질평가에 따른 영향(Impact), 개선가능성(Improvability), 지표에 대한 과 학적 수용성(Scientific acceptability), 지표의 측정가능성(Feasibility)과 같은 평가기준을 근거로 우 선순위를 정해야 함.
제안 3 [지표] 의료전문가의 자발성에 근거한 상향식 평가방식으로 전환
o
심평원이 평가항목을 정하고 그에 따라 평가지표를 개발하는 ‘하향식’ 지 표개발에서 해당 분야 학회가 자발적으로 평가지표를 개발하는 ‘상향식’지표개발로 전환함. 상향식 지표개발방식을 택할 경우 다음과 같은 문제 를 해결할 수 있음.
o
중요한 의료 질 문제가 있지만 적절한 질평가 지표가 없는 Quality measure gap의 문제를 해소할 수 있음.¡
Quality measure gap은 의료 질평가가 발전된 영국과 미국에서도 존재 하는 문제이나, 우리나라에서는 그 정도가 더욱 심각함.o
의료전문가의 적정성 평가에 대한 부정적 태도를 크게 개선할 수 있음.¡
상향식 지표개발 방식으로 하향식 방식에서 개발된 지표와 같은 것이 개 발된다고 하더라도 학회를 중심으로 지표를 개발할 경우 적정성 평가에 대한 부정적 태도를 완화할 수 있을 것으로 예상됨.¡
제3자에 의한 객관적인 지표 개발 및 관리 체계를 구축함으로써, 평가지표 의 공정성과 과학성에 대한 논란이 크게 줄어들 것임.o
평가지표의 개발과 함께 개선이 필요한 수가, 급여 및 심사 기준 등을 포 괄적으로 검토하고 개선안을 제안할 수 있음.¡
학회가 주도적으로 평가지표를 개발하는 상향식 개발과정에서는 진료체계 를 변화시키기 위해 필요한 수가, 급여 및 심사 기준 등을 포괄적으로 검 토하고 개선안을 평가지표와 함께 제안할 수 있음.o
기존에 평가지표 개발지연으로 인한 ‘병목 현상’을 해소할 수 있을 것임.¡
‘병목 현상’은 평가지표 개발지연으로 인해 새로운 영역으로 평가가 확대 되지 못하거나, 기존 지표를 은퇴시키지 못하거나, 새로운 지표를 도입하 지 못하는 것을 말함. 이는 지표개발 사업에 투입되는 심평원의 예산과 인 력이 부족해서 생긴 현상임.¡
상향식 개발방식으로 전환할 경우 지표개발을 둘러싼 갈등이 완화되면 지 표개발에 소요되는 시간과 노력을 크게 줄일 수 있을 것이며, 그 결과 심 평원의 사업관리 부담과 예산 부담이 줄어들 것으로 예상됨.180
제안 4 [지표] 평가항목과 지표를 균형적으로 확대
1) 의학적 효과 중심의 평가에서 환자안전, 환자중심의료, 효율성, 형평 성 영역으로 평가 확대
o
현재 대부분의 적정성 평가지표는 의학적 효과성을 평가하는 지표로 구성 되어 있음.¡
그 결과 효과성 이외의 의료의 질의 영역인 환자안전, 환자중심의료, 효율 성, 형평성 등에 대한 평가가 간과되고 있음.¡
선진국에서는 효과성 이외에 다른 의료질 영역에 대한 평가가 점차 확대 되어가고 있음.2) 일차의료 영역 평가지표의 확대
o
일차의료의 보편적 질에 대한 평가지표를 개발함.¡
일차의료의 보편적 수준에 대한 평가를 강화하기 위해 외래진료에서 진료 의 지속성, 조정, 환자의 질병관리능력 강화 등을 평가함.¡
이를 위해 만성질환 관리 모델(Chronic Care Model)36)에 근거한 질병 비특이적(disease non-specific) 일차의료 평가도구인 Assessing Chronic Illness Care(ACIC)와 Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC)와 같은 평가도구를 개발함.o
일차의료 영역에서 평가대상 질환을 확대함.¡
질병부담, 진료비 크기와 증가율, 유병률 등을 고려하여 우울증, 등 통증 (back pain), 치매 등 주요 외래질환으로 평가대상을 확대함.¡
대한의학회 등 사회적 권위가 있는 전문가 단체에서 제정한 임상진료지침 을 근거로 평가지표를 개발함.3) 결과지표와 과정지표의 균형 달성
o
과정지표의 명백한 한계를 고려할 때, 결과지표를 점진적으로 늘리고 과 정지표를 줄여야 함.¡
과정지표 개선만으로는 의료 질평가의 궁극적인 목적인 진료결과를 개선36) Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff. 2009;28(1);75-85.
182
37) HSMR(Hospital Standardized Mortality Ratio) 또는 SHMI(Summary Hospital-level Mortality Indicator)와 같이 미국, 영국 등 여러 선진국에서 사용되고 있으며, 국내 연구를 통해 검증된 도구가 있음.
38) 미국 CMS에서 모든 재입원 환자를 대상으로 계획되지 않은 재입원을 평가하는 도구가 있음.
총체적으로 측정함으로써 건강수준과 삶의 질을 보다 민감하게 반영할 수 있는 평가도구임.
¡
미국, 영국, 캐나다 등에서 국가 또는 지방정부 수준에서 환자중심 결과지 표를 점차 늘려나가고 있음.¡
환자중심 결과지표의 유형은 다음과 같음.‑ 질병 : 천식 삶의 질 평가도구(Asthma Quality of Life Questionnaire)
‑ 인구집단 : 아동 건강과 질병 프로파일(Child Health and Illness Profile-Child Edition)
‑ 영역 : 벡 우울증 평가도구(Beck Depression Inventory)
‑ 비특이적 : SF-36
‑ 효용지표(Utility measures) : EuroQol, EQ-5D
5) 평가영역별 중요도와 결과지표의 활용수준, 적정 평가지표 수에 대한 사회적 합의에 기반한 지표 개발
o
평가영역별 중요성에 대한 사회적 합의에 근거하여 영역별 가중치 설정¡
평가영역별 가중치는 의료평가조정위원회와 같은 국민, 환자, 의료제공자, 건강보험공단 및 심평원, 전문가가 참여하는 사회적 합의 기전을 통해 합 의함.o
매 3년마다 평가영역별 가중치를 조정하고, 이를 기반으로 지표를 개발함.예를 들어 2020년 평가영역별 가중치를 다음과 같이 설정할 수 있음.
¡
의료 질영역별환자안전(20)—효과성(40)—환자중심성(20)—전달체계(20)–형평성(10)—효율성(10)
¡
의료 질평가 측면별구조(20) – 과정(60) – 결과(20)
¡
일차의료와 입원진료, 장기요양진료 일차의료(40)-입원의료(50)-장기요양(10)o
의료 질향상의 정책적 우선순위와 인센티브의 규모, 결과지표의 활용수준 을 고려하여 적정한 평가지표의 수에 대한 사회적 합의 필요¡
예: 모든 평가항목에 결과지표 포함할 경우 평가지표 수는 100개 이내¡
예: 가능한 항목에만 결과지표를 포함할 경우 평가지표 수는 200개 이내184
-영역 2 어떻게 활용할 것인가? - 공개, 의료 질가산, 질향상
제안 5 [활용] 평가지표의 특성을 고려한 맞춤형 활용전략 도입