항생제 적정 처방을 위한 외래 약제 가감지급사업 확대 모형 개발 연구

발 간 등 록 번 호 G000F8Q-2019-120

항생제 적정 처방을 위한 외래

약제 가감지급사업 확대 모형

발 간 등 록 번 호 G000F8Q-2019-120

항생제 적정 처방을 위한 외래 약제

가감지급사업 확대 모형 개발 연구

연 구 진 연구책임자 김 지 애 부연구위원 공동연구자 김 묘 정 주임연구원 김 지 혜 주임연구원

우리나라는 항생제 사용량이 높은 수준으로 항생제 내성 문제에 더욱 심각하게 노출될 수 있다는 우려가 꾸준히 제기되어 왔다. 정부는 항생제 내성 문제를 범국가적인 차원에서 대응하기 위해 ｢국가 항생제 내성 관리 대책(2016~2020)｣을 발표하여 항생제 처방률의 구체적인 감소 목표치를 제시하고 이를 달성하기 위한 방안으로 의료기관의 항생제 적정성 평가의 강화를 요구하였다. 항생제 처방 관리의 대표적인 제도로 외래급여약제적정성평가 가감지급사업(이하 ‘가감지급사업’)이 있다. 항생제 처방률을 평가하여 항생제 적정 처방이 이루어지는 기관에게는 가산을, 항생제 처방행태가 좋지 못한 기관에게는 감산하는 사업이다. 2014년부터 시작된 가감지급사업은 2018년도부터 실효성 강화를 위해 재설계된 사업 모형으로 가감지급사업으로 개선되어 시행되고 있다. 이러한 가감지급사업의 확대 필요성이 제기되고 있다. 병원의 항생제처방률이 의원의 처방률을 역전하거나 근접하는 추세가 감지되고 급성하기도감염 항생제처방률이 60%대를 보이고 있으나 이들에 대한 관리 기전이 충분하지 않은 상태이다. 현재의 가감지급사업은 의원 대상 급성상기도감염의 항생제 처방에 중점을 두고 있다. 본 연구에서는 항생제 처방 관리 제도의 효과를 평가하고 가감지급사업의 확대(안)을 설계하였다. 항생제 처방 관리 제도의 효과는 항생제 처방률 처방에 대한 효과를 두 가지로 구분하여 평가하였다. 첫째는 의도한 효과로 항생제 처방 감소 효과를 탐색적 분석 방법 으로 평가하였고, 둘째는 의도하지 않은 효과로 항생제 처방 관리를 우회하기 위한 호흡 기계질환 내 상병 이동 현상을 분석하였다. 이러한 항생제 처방 관리 제도의 효과 평가를 근거로 항생제 적정 처방을 위한 가감지급사업의 확대 필요성을 밝혀냈다. 또한 가감지급 사업의 확대 모형(안)을 도출한 후 확대(안)의 시뮬레이션을 통해 재정적 영향을 추정하여 확대 방안을 제언하였다. 본 연구는 의원과 병원의 항생제 적정 처방을 위한 자발적 처방 행태 변화를 이끌어내는 성공적인 가감지급사업 확대를 위한 유용한 자료로 활용될 것으로 기대된다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2019년 12월 건강보험심사평가원 원장 김승택 심사평가연구소 소장 허윤정

항생제 적정 처방을 위한 외래 약제 가감지급사업 확대 모형 개발 연구 요약 ⅰ 제1장 서론 1 1. 연구의 배경 및 필요성 1 2. 연구 목적 4 3. 연구 내용 및 방법 5 4. 가감지급사업 개편 동향 및 과제 8 제2장 국내·외 문헌 고찰 17 1. 부적절한 항생제 처방 17 2. 항생제 적정 처방을 위한 프로그램 최신 동향 22 3. 가감지급사업 효과에 대한 실증적 근거 31 4. 가감지급사업 설계 이론 37 5. 항생제 적정 처방을 위한 가감지급사업 사례 48 제3장 항생제 적정 처방을 위한 제도의 효과 분석 63 1. 분석대상 63 2. 의도한 효과: 항생제처방률 추이분석 65 3. 의도하지 않은 효과: 질환별 청구행태 추이분석 74 4. 요양기관특성별 항생제처방률 76 5. 소결 84

제4장 항생제 적정 처방을 위한 가감지급사업 확대 모형 검토 85 1. 대상 종별 및 상병 86 2. 평가 방법 및 기준, 가감산 지급률 및 감산 유지 여부 88 3. 확대 모형(안) 92 제5장 가감지급 확대모형(안)에 따른 시뮬레이션 95 1. 가감지급 확대모형(안) 시나리오 95 2. 가감지급 확대모형(안)에 따른 시뮬레이션 결과 106 3. 소결 118 제6장 결론 120 1. 연구결과 고찰 120 2. 확대(안) 제언 122 3. 의료제공자의 가감지급사업 수용성 강화를 위한 향후 고려 사항 123 4. 연구의 한계 및 향후 제안 124 참고문헌 126 부 록 136

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표 목 차

<표 1> 가감지급사업 개요 8 <표 2> 항생제처방률 가감지급모형 개선 전·후 비교 12 <표 3> 평가대상 (의원) 연도별 급성상기도감염 항생제처방률 13 <표 4> 급성상기도감염 항생제처방률 구간별 분포 현황 13 <표 5> 급성상기도감염 항생제처방률 전년도 동반기 비교 가감현황 14 <표 6> 2017년 OECD 국가의 항생제 소비량 18 <표 7> 우리나라 연도별 호흡기계질환 항생제처방률 19 <표 8> WHO의 항생제 내성 국제 행동 계획 목표 22 <표 9> 항생제 내성 대응을 위한 EU 실행 계획 24 <표 10> 항생제 내성 대응을 위한 영국의 목표 및 실행 영역 (2013~2018) 25 <표 11> 항생제 내성을 효과적으로 통제하기 위한 영국의 전략 (2019~2024) 26 <표 12> 항생제 내성을 대응하기 위한 미국 주요 전략 27 <표 13> 항생제 내성을 대응하기 위한 2020년까지의 미국 전략 목표 27 <표 14> 일본의 항생제 내성 대응 국가 실행 계획 목표 28 <표 15> 일본의 항생제 내성 대응 국가 실행 계획 분야 및 목표 28 <표 16> 국가 항생제 내성 관리 대책 성과지표 및 목표치 30 <표 17> 주요 결과 요약 36 <표 18> 성과지불제도 정의 38 <표 19> OECD 국가의 성과지불제도 프로그램 39 <표 20> 급성상기도감염 항생제처방률 목표치 50 <표 21> 항생제처방률 가감지급모형 세부 기준 50 <표 22> 급성상기도감염 항생제처방률 전년도 동반기 비교 가감현황 51 <표 23> 미국 Integrated Healthcare Association 지표 52

<표 24> IHA의 연간 지불금 56

<표 26> 영국 Quality Premium 지표 59 <표 27> 영국 Commissioning for Quality and Innovation 지표 (2017/19) 62 <표 28> 호흡기계질환 항생제 처방행태 개선을 위한 정책 개입시점 63 <표 29> 항생제 적정 처방을 위한 제도의 효과분석 대상 선정기준 64 <표 30> 연도별 호흡기계질환 외래 진료 기관 수 66 <표 31> 연도별 항생제처방률 68 <표 32> 의원의 호흡기계질환별 항생제처방률 추이 변화 탐색 70 <표 33> 병원의 호흡기계질환별 항생제처방률 추이 변화 탐색 72 <표 34> 요양기관종별 소재지별 항생제처방률 79 <표 35> 병원 진료과목별 호흡기계질환 항생제 처방현황 82 <표 36> 가산과 감산 지급률 검토 88 <표 37> 가감지급사업 확대(안) 평가 기준 89 <표 38> 가산과 감산 지급률 검토 90 <표 39> 가산과 감산 모형 검토 91 <표 40> 항생제 처방 관리를 위한 가감지급 확대 모형 (안) 93 <표 41> 외래약제 가감지급 확대모형(안) 시뮬레이션 분석대상 선정과정에 따른 평가대상 기관 96 <표 42> 외래약제 가감지급 확대모형(안) 가감금액 산출 시나리오 97 <표 43> 외래약제 가감지급 확대모형(안) 가감점수 산출방법 98 <표 44> 외래약제 가감지급 확대모형(안)의 구성(매트릭스)별 가감기준 99 <표 45> 2017년 상반기 호흡기계질환 항생제처방률 분포(전체 호흡기계질환, 급성상기도감염) 100 <표 46> 2017년 상반기 호흡기계질환 항생제처방률 분포(급성하기도감염, 기타호흡기계질환) 101 <표 47> 2017년 상반기 항생제처방률 범위별 병·의원 분포 104 <표 48> 2017년 상반기 및 2018년 상반기 외래약제 가감지급사업 현황 106 <표 49> 가감지급 확대모형(안)에 따른 시뮬레이션 결과: 모형(1)~(2) 108 <표 50> 가감지급 확대모형(안)에 따른 시뮬레이션 결과: 모형(3)~(5) 110 <표 51> 외래약제 항생제 가감지급 확대모형(안) 비교, 의원 115 <표 52> 외래약제 항생제 가감지급 확대모형(안) 비교, 병원 116 <표 53> 외래약제 항생제 가감지급 확대모형(안) 비교, 병·의원 117

항생제 적정 처방을 위한 외래 약제 가감지급사업 확대 모형 개발 연구

그림 목차

[그림 1] 국가 항생제 내성 관리 대책 (2016-2020) 항생제처방률 목표치 1 [그림 2] 항생제 적정 처방을 위한 평가 제도 2 [그림 3] 급성상기도감염 항생제처방률, 주사제처방률, 6품목 이상 처방비율 (%) 3 [그림 4] 연구 수행 체계 6 [그림 5] 외래 약제급여 적정성 평가 가감지급모형 9 [그림 6] 급성상기도감염 항생제처방률 가감지급 개선 모형 11 [그림 7] 급성상기도감염 항생제처방률 가감지급 모형 개선 전·후 결과 비교 14 [그림 8] 급성호흡기계 상병별 명세서 건수 15 [그림 9] 종별 호흡기계질환 항생제처방률 16 [그림 10] 종별 급성상기도감염 항생제처방률 추세 16 [그림 11] 우리나라 연도별 호흡기계질환 항생제처방률 19 [그림 12] 국가 항생제 내성 관리 대책 추진 전략 29 [그림 13] 성과지불제도 개념적 프레임워크 43 [그림 14] 의원 외래 급성상기도감염 항생제처방률 가감지급 모형 49 [그림 15] IHA 프로그램 성과 측정 55 [그림 16] 호흡기계질환 범주별 항생제처방률 추이 67 [그림 17] 호흡기계질환 항생제처방률 추이(월별) 69 [그림 18] 급성상기도감염 항생제처방률의 중단점 탐색(DBEST plot), 의원 70 [그림 19] 급성하기도감염 항생제처방률의 중단점 탐색(DBEST plot), 의원 71 [그림 20] 기타호흡기계질환 항생제처방률의 중단점 탐색(DBEST plot), 의원 71 [그림 21] 호흡기계질환 항생제처방률의 중단점 탐색(DBEST plot), 의원 71 [그림 22] 급성상기도감염 항생제처방률의 중단점 탐색(DBEST plot), 병원 72 [그림 23] 급성하기도감염 항생제처방률의 중단점 탐색(DBEST plot), 병원 73 [그림 24] 기타호흡기계질환 항생제처방률의 중단점 탐색(DBEST plot), 병원 73 [그림 25] 호흡기계질환 항생제처방률의 중단점 탐색(DBEST plot), 병원 73

[그림 26] 호흡기계질환 명세서 비중의 추이 74 [그림 27] 호흡기계질환 항생제 청구 명세서 비중의 추이 75 [그림 28] 의원 소재지별 항생제처방률(처방률이 높은 순) 77 [그림 29] 병원 소재지별 항생제처방률(처방률이 높은 순) 78 [그림 30] 병원의 진료과목별 호흡기계질환 항생제처방률(2018년) 81 [그림 31] 호흡기계 종별 상병 명세서 비중 86 [그림 32] 외래약제 가감지급사업 확대모형(안) 시뮬레이션 분석대상 선정과정 95 [그림 33] 2017년 상반기 병·의원 호흡기계질환별 항생제처방률 분포 103 [그림 34] 가감지급 확대모형(안) 모형별×점수산출 방법별 가감대상 기관 수 111 [그림 35] 가감지급 확대모형(안) 모형별×점수산출 방법별 총 가감금액 112 [그림 36] 가감지급 확대모형(안) 모형별×점수산출 방법별 평균 가감금액 113

요 약 www.hira.or.kr i

요

약

1. 서론

가. 연구의 배경

○ 우리나라는 항생제 사용량이 상당히 높아 항생제 내성에 취약할 수 있다는 위기감이 고조됨 - 우리나라의 항생제 사용량은 31.5DDD로 OECD 회원국 중 가장 높으며 OECD 평균인 21.3DDD의 1.6배에 달함(2015년도 기준) - 복지부는「국가 항생제 내성 관리대책」을 수립하고 항생제 사용과 관련된 감소 목표 발표하고 항생제 사용 감소 목표치 제시 Ÿ 2015년도 대비 2020년까지 급성상기도감염 항생제처방률은 50%, 호흡기계질환 항생제처방률은 20% 감소 목표 및 의료기관 항생제 적정성 평가 강화 ○ 항생제 적정 처방 관리를 위하여 외래 약제 요양급여 적정성 평가를 활용해오고 있음 - 2002년 도입된 외래 약제 적정성 평가는 항생제처방률 감소의 계기가 되었고, 2006년 평가 결과 대국민 공개는 급성상기도감염 항생제처방률의 큰 하락을 가져왔음 - 그러나 2012년도를 기점으로 급성상기도감염 항생제처방률의 감소세 둔화 현상이 목격됨에 따라 약제 적정성 평가를 이용한 가감지급사업이 2014년도에 시작됨 ○ 항생제 적정 처방 관리를 위한 가감지급사업의 확대와 강화가 요구됨 - 병원의 항생제처방률이 의원의 처방률을 역전하거나 근접하고 있으며, 급성하기도 감염의 항생제처방률이 60%를 육박함에 따라 항생제 처방 관리의 필요성이 제기 되고 있음 - 현재의 가감지급사업은 의원의 급성상기도감염 항생제처방률을 대상으로 하고 있어 항생제 처방 관리를 위한 사업의 확대와 강화가 필요

ii 건강보험심사평가원

나. 연구목적

○ 본 연구는 다음과 같은 목적을 가짐 - 항생제 적정 처방을 위한 제도의 항생제 처방에 대한 실증적 효과 분석 - 항생제 적정 처방 강화를 위한 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업의 확대 모형 개발 [요약그림 1] 항생제 적정 처방을 위한 평가 제도

요 약 www.hira.or.kr iii

다. 연구내용 및 방법

○ 연구내용 - 항생제 적정 처방을 위한 관리 제도 현황 파악과 제도 시행과 관련된 이슈 검토 Ÿ 약제 사용과 관련된 평가와 활용 및 중재 등에 대한 해외 사례 고찰 Ÿ 평가 항목 내용, 방법, 활용 검토 및 국내 적용 가능성 탐색 Ÿ 국내 약제 적정성 평가와 가감지급사업 현황 파악 - 항생제 적정 처방을 위해 시행해온 제도의 효과 분석을 통한 가감지급사업의 확대 필요성 탐색, 효과 분석은 의도한 효과와 의도하지 않은 효과로 나누어 분석함 Ÿ 의도한 효과: 항생제처방률 감소 Ÿ 의도하지 않은 효과: 항생제 처방을 위한 호흡기계질환 상병 이동 - 가감지급사업 확대(안) 개발과 적용 가능성 탐색 Ÿ 가감지급사업 확대를 위한 모형 설계 검토 Ÿ 모형 설계 검토 결과를 기반으로 확대(안) 제안 Ÿ 확대(안)에 대한 시뮬레이션 시행으로 재정 영향 및 가감산 대상 기관수 추정 - 항생제 적정 처방을 위한 가감지급사업 확대 방안 제언 ○ 연구 방법 - 국내·외 문헌 고찰 - 전문가 자문 회의 및 이해 관계자 의견 수렴을 위한 인터뷰 - 건강보험 청구 자료를 이용한 실증적 분석 Ÿ 사업의 효과 평가를 위한 탐색적 분석 방법 DBEST 활용 Ÿ 병원의 항생제 처방 현황 및 특성 분석

iv 건강보험심사평가원 단계 주요내용 단계 1. 항생제 적정 처방을 위한 제도 현황 파악 및 시행과 관련된 이슈 검토 ▸ 약제 적정성 평가 제도의 해외 사례 고찰 - 평가 항목 · 내용 · 방법 · 활용 및 국내 적용 가능성 ▸ 국내 약제 적정성 평가와 가감지급 사업 현황 파악 ⇓ 단계 2. 항생제 적정 처방을 위한 제도 효과 분석을 통한 가감지급사업의 확대 필요성 탐색 ▸ 약제 적정성 평가, 항생제 평가 결과 공개 및 가감지급 사업의 항생제처방률에 대한 효과 평가 - 약제적정성평가 시행 후 항생제처방률 추이 : 종별 호흡기계 감염(급성상기도감염, 급성하기도감염, 기타호흡기계질환) 항생제처방률 - 가감지급사업의 항생제처방률에 대한 효과 평가 : 의도한(intended) 효과와 비의도한(unintended) 효과 평가 ⇓ 단계 3. 확대(안) 개발 및 적용 가능성 탐색 ▸ 가감지급사업 확대를 위한 모형 설계 탐색 - 평가방법, 가감기준, 가감주기, 가감산 금액, 가감대상 규모 - 종별, 상병별 특성 검토 ▸ 확대(안)에 근거한 시뮬레이션 시행 - 대상 기관수 증감 여부 및 재정적 영향 ⇓ 단계 4. 항생제 적정 처방을 위한 가감지급사업 확대 방안 도출 ▸ 확대(안)에 대한 이해관계 당사자(보건복지부, 건강보험 심사평가원, 의료공급자)와 전문가의 의견 수렴 ▸ 확대(안)으로 발생할 수 있는 의도치 않은 효과에 대한 고찰 ▸ 실효성이 강화된 확대(안) 제언 [요약그림 2] 연구 수행 체계

요 약 www.hira.or.kr v

라. 가감지급사업 개편 동향 및 과제

○ 가감지급사업 도입 (2014~2017) [요약그림 3] 외래 약제급여 적정성 평가 가감지급모형 ○ 급성상기도감염 항생제처방률 가감지급사업 모형 개선 (2018) - 평가 모형 개선: 상대평가에서 (가산) 슬라이딩스케일, (감산) 절대평가 모형. 사전 목표치 제시, 가감산 지급률 인상

vi 건강보험심사평가원 [요약그림 4] 급성상기도감염 항생제처방률 가감지급 개선 모형 구분 개선 전 개선 후 평가방법 Ÿ 9등급의 상대평가 Ÿ 사전에 정의된 목표치 도입 - 가산: 슬라이딩스케일주 - 감산: 처방률 절대기준 가감기준 Ÿ 질지표: 표시과목별 항생제처방률 가산(우수) 1등급 가산(개선) 2등급 향상 감산 9등급 Ÿ 비용지표: 외래 PCI 가산(우수) 0.6 이하 가산(개선) 전년도 대비 감소 감산 1.5 이상 Ÿ 질지표: 항생제처방률(표시과목 불문) 가산(성취) 성취목표치(35분위수) 성취기준치(50분위수) 가산(향상) 전년도 대비 향상 감산 항생제처방률 70% 이상 Ÿ 비용지표: 외래 PCI 가산 1.0 이하 감산 1.0 이상 가감률 Ÿ 가산: 외래관리료 (우수) 1%, (개선) 0.5% Ÿ 감산: 외래관리료 1% Ÿ 가산: 외래관리료 최대 5% Ÿ 감산: 외래관리료 5% 주: 전년 동기간 분위수 지표값(급성상기도감염 항생제처방률)을 기준으로 성취목표치와 성취기준치 제시 성취점수와 향상점수를 각각 산출, 그 중 높은 점수를 취득점수(가산율)로 결정 (‘17년 상반기 기준) 성취목표치: 35분위수(18.93%), 성취기준치: 50분위수(31.48%) <요약표 1> 항생제처방률 가감지급모형 개선 전·후 비교 ◦ 사업 개선 전·후 결과 비교 - 가감산 대상 기관수 증가 및 가감산지급액 증가

요 약 www.hira.or.kr vii - 사업 개선 전·후 결과 비교 Ÿ 개선 후 가감지급사업 대상 기관수 증가 및 지급액 증가 ○ 가감지급사업 한계 - 현행의 항생제 처방 가감지급사업은 의원의 급성상기도감염을 대상으로 하고 있어 항생제 적정 처방 관리에 한계가 존재함 - 급성하기도감염의 부적정한 항생제 처방 가능성이 높음에도 불구하고 관리 부재 Ÿ 또한 급성상기도감염 항생제 처방 관리를 우회하기 위하여 급성상기도감염에서 급성하기도감염으로 상병 이동 발생 - 병원의 항생제 처방 관리 부재 Ÿ 병원의 호흡기계질환 항생제처방률이 의원을 역전하거나 근접하고 있는 양상을 보임 [요약그림 5] 급성상기도감염 항생제처방률 가감지급 모형 개선 전·후 결과 비교

viii 건강보험심사평가원

2. 국내·외 문헌 고찰

가. 부적절한 항생제 처방

○ 부적절한 항생제 처방으로 항생제 남용 문제는 보건의료 분야에서 많은 우려를 낳고 있음. 지극히 평범한 감염을 항생제로 치료할 수 없는 시대가 도래됨(WHO, 2012) ○ 무분별한 항생제 사용은 항생제 내성을 발생시키고, 항생제 내성은 알레르기 반응 부터 클로스트리듐 디피실리균 감염에 이르는 등의 다양한 부작용을 초래함 (Linder JA, 2008) ○ 우리나라는 산출기준이 유사한 OECD 30개국에 비해 약 1.7배 항생제 소비를 많이 하고 있으며 항생제 내성 문제에 심각하게 노출되어 있음 - 특히 호흡기계 질환에 대한 불필요한 항생제 처방이 높은 것으로 나타나며 감기 등의 급성상기도감염은 대부분 바이러스가 원인으로 자연 치유되는 자가 면역 질환임에도 의료제공자들은 급성상기도 환자에게 흔하게 항생제를 처방하고 있음 ○ 영국은 National Health Service England에 처방된 항생제 중 3분의 1이

부적절하게 처방되고 있다고 경고하고 있음. 이는 미국, 캐나다 등의 선진국 에서도 해당하는 추정치이며(McCullough AR et al., 2017; Fleming-Dutra KE et al., 2016; Bjornsdottir I et al., 2010; Caroline Mercer, 2019), 전반적으로 항생제의 20~40%가 부적절하게 처방되고 있음

나. 항생제 적정 처방을 위한 프로그램 최신 동향

○ World Health Organization(WHO)는 부적절한 항생제 처방을 줄이고 항생제 내성에 대응하기 위한 전 세계적인 협조 필요성을 강조하고 있으며 이에 국제기구와 몇몇 국가에서는 부적절한 항생제 처방을 줄이기 위한 정책을 운영하고 있음 - (WHO) 항생제 내성에 대응하기 위한 국제 행동 계획을 추진함. 국제 행동 계획은 질적으로 보장되고 책임감 있는 방법으로 항생제를 사용하며 필요한 모든 사람이 이용할 수 있는 효과적이고 안전한 의약품으로 감염병의 성공적인 치료와 예방의 지속성을 오랫동안 보장하는 것을 목표로 함

요 약 www.hira.or.kr ix - (EC(European Commission)) 항생제 내성을 대응하기 위해 항생제의 적절한 사용, 감염 발생 및 확산 예방, 효과적인 항생제 개발 등을 포함하는 종합적인 전략을 추진하고 있음 - (영국) 항생제 내성을 다루기 위해 다양한 분야의 이해관계자들과 협의하여 향후 5년간의 국가 실행 계획을 발표함. 국가 실행 계획을 통해 궁극적으로 항생제 내성을 통제하는 것을 목표로 함 - (미국) 미국 내 및 국제 파트너들이 협력하여 항생제 내성 박테리아의 출현과 확산을 탐지하고 항생제 내성에 대한 위협을 예방하기 위한 국가 전략을 발표함 - (일본) 항생제 내성에 대한 국가 실행 계획을 통해 모든 관련 기관, 정부 및 기구 등이 항생제 내성 대응 촉진을 위한 공동의 노력을 기울이고 있음 - (한국) 전 세계적으로 항생제 내성 문제가 심각해지면서 우리나라 역시 항생제 내성 문제로부터 자유로울 수 없음. 이에 정부에서는 항생제 사용을 줄이고, 적정 사용 하며, 내성균 전파를 차단하여 국민을 항생제 내성으로부터 안전하게 보호하기 위한 국가 항생제 내성 관리 대책(2016~2020)을 마련함

다. 가감지급사업 효과에 대한 실증적 근거

○ 의료제공자의 적정 처방 행태로의 변화를 위하여 사용되는 방안 중 하나로 재정적 인센티브 제도가 있음 ○ 재정적 인센티브 제도는 세 개의 범주로 나눌 수 있음 - 일차의료와 병원의 환경에 대한 예산 개입으로, 의약품 예산 상한액이나 목표액 - 목표 처방 행태나 처방결과에 따르는 재정적 인센티브로 성과연동 지불제도 - 의약품 판매와 처방에 대한 처방권자의 이익을 줄이는 정책으로 약제상환비율 감소 정책 ○ Rashidian et al. (2015)은 체계적 문헌 고찰을 통해 재정적 인센티브 제도의 효과에 대한 실증적 근거를 검토함 - 14개의 연구는 의약품 예산 정책에 관한 효과 평가 연구, 3개 연구는 성과연동 지불제도에 대한 평가 및 나머지 1개 연구는 약제상환비율 감소 정책에 대한 평가

x 건강보험심사평가원 - 결과 Ÿ 의약품 예산은 개인 의사, 임상 그룹(영국의 기금 보유, 아일랜드의 지시 의약품 예산, 스웨덴의 보건 센터 의약품 예산), 영역 및 지역(독일의 의약품 예산), 혹은 국가 단위로 적용할 수 있음 Ÿ 큰 영역에 적용하는 의약품 예산은 예산 책임의 일부분이 개별 처방자에게 주어지지 않는 이상, 처방권자에게 재정적 인센티브로 역할이 잘 되지 않음 Ÿ 인센티브는 의약품 지출이 예산 내에서 유지될 때 제공되는 보상이나 지출이 예산을 초과했을 때 주어지는 패널티(처벌)을 포함하고 있음. 의약품 예산은 의약품 사용에서 미미한 감소를, 의약품 사용의 제네릭 비중의 증가를 가져온 것으로 보임

라. 가감지급사업 설계 이론

○ 성과지불제도의 정의 - 성과지불제도는 의료의 질과 기타 의료 시스템의 질 향상을 달성하기 위해 일련의 정의된 지표를 기반으로 재정적 인센티브와 의료제공자의 성과를 연계하는 광범위한 성과기반 지불전략을 말함 ○ 성과지불제도 현황 - 성과지불제도는 많은 국가에서 일반적이며 일차의료, 전문의, 병원의 범주로 측정 하는 것으로 보고됨. 일차의료와 전문의에게는 대부분 예방 치료와 만성질환 관리와 같은 성과 목표 달성에 대한 보너스를 제공하며, 병원에는 주로 치료 과정에 대한 보너스나 패널티가 제공됨 ○ 성과지불제도 개념적 프레임워크 - 미국의 RAND 연구소에서는 미국 보건부의 요구에 따라 성과지불제도 프로그램에 대한 효과 평가를 위한 개념적 프레임워크를 개발하였음(Damberg et al., 2014) - 개념적 프레임워크는 의료제공자 및 의료기관 내·외부 특성을 반영하고 사업성과를 중간 효과와 장기적 결과로 구분하여 지속적으로 개선을 유도하는 환류 (feedback) 체계를 제안하고 있음

요 약 www.hira.or.kr xi ○ 가감지급사업 설계이론 - 가감지급사업은 보건의료 이외의 산업 분야에서도 흔히 볼 수 있으며, 재정적 인센티브가 개인의 행동에 어떻게 반응하는지에 대한 이론을 연구하여 가감지급 사업 모형을 설계하는데 다음과 같은 함의를 제공함(Damberg et al., 2007) ① 지급보류액은 이득보다 더 큰 영향을 미침 (Withholds may have more of an

impact than bonuses)

② 연속적인 작은 인센티브는 한 번의 큰 인센티브보다 더 큰 질 향상을 가져옴 (A series of small incentives might lead to more quality improvement than would one large incentive)

③ 불확실성은 행동 변화를 감소시킴 (Uncertainty may reduce the behavioral response)

xii 건강보험심사평가원

④ 성과와 인센티브 수령 사이의 시간 지연을 줄이면 최대 반응을 달성하는데 도움이 됨 (Reducing the time lag between performance and receipt of incentive can help to achieve maximum response)

⑤ 단계적 절대임계값이 하나의 절대임계값보다 효과적임 (A series of tiered absolute thresholds may be better than one absolute threshold)

⑥ Multidimensional Output

⑦ 내적 vs 외적 동기 (Intrinsic Versus Extrinsic Motivation) ○ 성공적인 성과지불제도 특징 - 미국의 RAND 연구소는 성과지불제도 사례 및 문헌 검토, 전문가 패널 논의를 바탕 으로 성공적인 성과지불제도의 특징을 제시함(Damberg CL et al., 2014) ① 규모있는 인센티브 (Sizable incentives) ② 중요성을 인식하는 관련성 있는 지표 (Measure alignment) ③ 의료제공자 참여 (Provider engagement) ④ 성과 목표 (Performance targets)

⑤ 데이터 및 기타 질 향상 지원 (Data and other quality improvement support)

마. 항생제 적정 처방을 위한 가감지급사업 사례

○ 국내: 외래 약제 적정성평가 가감지급사업 - 약제 급여 적정성 평가 시행 이후 항생제, 주사제 등의 처방률은 낮아졌지만 그럼 에도 불구하고 종별, 진료과목별, 지역별 편차가 크고 항생제를 포함한 의약품 처방률이 높은 기관이 여전히 발생함 - 이에 약제 급여 적정성 평가 결과에 따라 재정적 인센티브 또는 디스인센티브를 적용함으로써 요양기관으로 하여금 의료의 질 향상을 유도하고 궁극적으로 국민이 보다 효과적이고 안전한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 2014년부터 외래 약제 적정성평가 가감지급사업을 시행함

요 약

www.hira.or.kr xiii

○ 미국 캘리포니아: Integrated Healthcare Association

- 최초이자 가장 큰 가감지급사업 프로그램 중 하나인 미국 캘리포니아의 Integrated Healthcare Association 프로그램은 의료제공자에게 임상 질, 자원 사용 및 환자경험 등의 향상을 촉진할 인센티브를 제공함

- 비용 관리 및 비용 절감을 강조하기 위한 우선순위 재정렬, 지속적인 질 향상, 건강보험 자원 활용 방안 및 지급 방법론 표준화, 공유 저축 모델을 사용한 인센 티브 프로그램에 대한 자금을 지원하는 것을 목표로 함

○ 미국 메사추세츠: Mass Health P4P 프로그램

- 2009년 시행된 Mass Health P4P 프로그램은 Mass Health에 직접 청구하는 건강보험에 등록된 환자에게 의료서비스를 제공한 병원의 질을 측정하고 인센 티브를 제공함

○ 영국: Quality Premium

- National Health Service England가 주도하는 국가 계획으로 2015년 4월 도입 되었으며 일차의료에서의 의료서비스의 질을 개선하는 것 뿐만 아니라 환자의 건강 결과를 개선하고 건강 결과의 불평등을 줄인 것에 대하여 Clinical Commissioning Group에게 재정적 인센티브를 제공함

○ 영국: Commissioning for Quality and Innovation

- 영국의 Commissioning for Quality and Innovation은 특정 진료 분야에서 의료제공자의 소득 중 일부를 조건으로 질 향상과 혁신 목표 달성의 우수성을 보상할 수 있도록 하는 국가 프레임워크로 2009년 도입됨

- 의료서비스의 우수한 질과 효율성에 대한 재정적 인센티브를 제공하며 더 나은 서비스를 제공할 수 있도록 지속적인 질 개선 문화를 장려함

xiv 건강보험심사평가원

3. 항생제 적정 처방을 위한 제도의 효과 분석

가. 분석대상

○ 항생제 적정 처방을 위한 정책효과를 확인하기 위해 청구자료를 이용하여 호흡기계 질환에서의 항생제처방률 추이를 확인함 - 2013년 4월 30일 외래약제 적정성 평가 계획 발표 - 2014년 4월 가감지급사업 계획 발표 및 7월 결과 발표 - 2017년 상대평가에서 절대평가로 평가기준 개선 및 가감률 확대(1%→최대 5%) ○ (분석대상) 2012~2018년 병·의원 외래 호흡기계질환(주상병 J00-J147) 명세서 구분 포함 및 제외기준 대상기간 Ÿ 2012~2018년(2012~2019년 6월 심사결정분) 지급구분 Ÿ 1(지급) 입원외래구분 Ÿ 2(외래) 요양기관종별 Ÿ 21(병원), 31(의원) 대상상병 Ÿ 주상병 J00-J47 성별구분 Ÿ 1(남), 2(여) 연령 Ÿ 연말 기준 0~130세 항생제 Ÿ 약효분류번호 611~615, 618, 619, 621 (sulfasalazine 제외), 625, 629 (Quinolone계열만 해당), 641 (metronidazole만 해당) <요약표 2> 항생제 적정 처방을 위한 제도의 효과분석 대상 선정기준

요 약 www.hira.or.kr xv

나. 의도한 효과: 항생제처방률 추이분석

1) 분석방법 및 내용 ○ 김지애 외(2017)는 외래약제 가감지급사업의 정책효과를 평가한 결과, 의원의 급성 상기도감염 항생제 처방에 대한 가감지급사업의 정책효과 근거는 발견할 수 없었음 - (분석방법 및 내용) 구간회귀분석(segmented regression)을 통해 외래약제 가감 지급사업이 시작되었던 2014년 7월 전후 24개월의 항생제처방률을 비교 ○ 정책효과에 대한 확인적 분석은 이미 충실히 시행되었으므로, 본 연구는 Jamali 외(2015)가 제안한 DBEST (Detecting Breakpoints and Estimating Segments in Trend)을 이용하여 특정한 중단점을 정의하지 않는 탐색적 분석을 수행함 2) 요양기관종별 질환별 항생제처방률 추이 변화 탐색 ○ (연도별 항생제처방률 추이) 의원은 2015년부터 처방률이 다소 감소한 반면, 병원은 의원에 비해 변화의 폭과 질환별 항생제처방률의 차이가 작은 것으로 나타남 의원 병원 [요약그림 8] 호흡기계질환 범주별 항생제처방률 추이

xvi 건강보험심사평가원 ○ (월별 항생제처방률 추이) 의원은 병원보다 질환별 처방률의 크기와 변화의 폭이 다소 크고, 급성하기도감염에서의 계절성이 덜 뚜렷한 것으로 나타남. 전반적으로 의원이 병원에 비해 질환별 항생제처방률 차이가 큰 것을 함께 확인할 수 있음 ○ (의원의 항생제처방률 추이 변화 탐색) 변화의 규모가 가장 큰 중단점은 2015년 1월~2016년 1월 사이에 분포함 - 호흡기계질환 상병별 변화의 규모는 급성상기도감염에서 2016년 5.1 감소로 가장 크고, 기타호흡기계질환 2015년 1월 4.5 감소, 급성하기도감염 2015년 7월 3.6 감소 순이었음 의원 병원 [요약그림 9] 호흡기계질환 항생제처방률 추이(월별)

요 약 www.hira.or.kr xvii ○ (병원의 항생제처방률 추이 변화 탐색) 변화가 가장 크게 나타난 중단점이 2015년 7월 동일한 시점에서 탐색되었음 상병구분 DBEST 결과 중단점 수 (Number of break points) 중단점 _{변화 규모} (change)

starting ending duration

급성상기도감염 3 2016. 1. 2018. 1. 24 ▼ 5.1 2012. 1. 2014. 7. 30 ▼ 2.0 2018. 1. 2018. 12. 11 △ 0.9 급성하기도감염 3 2015. 7. 2017. 1. 18 ▼ 3.6 2012. 1. 2014. 7. 30 ▼ 1.2 2017. 10. 2018. 12. 14 △ 1.1 기타호흡기계질환 1 2015. 1. 2018. 1. 36 ▼ 4.5 호흡기계질환 3 2015. 10. 2017. 7. 21 ▼ 3.3 2012. 1. 2014. 7. 30 ▼ 1.2 2018. 1. 2018. 12. 11 △ 0.9 <요약표 3> 의원의 호흡기계질환별 항생제처방률 추이 변화 탐색 상병구분 DBEST 결과 중단점 수 (Number of break points) 중단점 _{변화 규모} (change)

starting ending duration

급성상기도감염 3 2015. 7. 2017. 7. 24 ▼ 3.7 2018. 1. 2018. 12. 11 △ 3.7 2012. 1. 2013. 7. 18 △ 2.1 급성하기도감염 3 2015. 7. 2017. 1. 18 ▼ 3.5 2014. 1. 2015. 7. 18 △ 1.8 2012. 1. 2014. 1. 24 ▼ 1.7 기타호흡기계질환 3 2012. 1. 2014. 4. 27 ▼ 4.4 2015. 7. 2016. 10. 15 ▼ 2.0 2017. 1. 2018. 1. 12 ▼ 1.9 호흡기계질환 3 2015. 7. 2017. 10. 27 ▼ 3.8 2017. 10. 2018. 12. 14 △ 1.9 2014. 4. 2015. 7. 15 △ 1.2 <요약표 4> 병원의 호흡기계질환별 항생제처방률 추이 변화 탐색

xviii 건강보험심사평가원

다. 의도하지 않은 효과: 질환별 청구행태 추이분석

○ (호흡기계질환 명세서의 비중) 급성상기도감염 명세서는 의원 40.3%에서 34.1%, 병원 35.4%에서 31.0%로 감소한 반면, 급성하기도감염은 의원 32.3%에서 37.4%, 병원 36.7%에서 40.6%로 증가함. 기타호흡기계질환 명세서의 비중은 의원 27.5% 에서 28.6%, 병원 27.9%에서 28.4%로 다른 질환에 비해 변화 폭이 작았음 의원 병원 [요약그림 10] 호흡기계질환 명세서 비중의 추이

요 약 www.hira.or.kr xix ○ (호흡기계질환 항생제 청구 명세서 비중) 급성상기도감염 명세서는 의원 33.4%에서 26.4%, 병원 32.1%에서 29.9%로 감소하였지만, 급성하기도감염 명세서는 의원 38.5%에서 45.2%, 병원 40.0%에서 43.7%로 증가함. 기타호흡기계질환 명세서의 비중은 의원 28.1%에서 28.4%, 병원 27.9%에서 26.5%로 큰 변화가 없었음 의원 병원 [요약그림 11] 호흡기계질환 항생제 청구 명세서 비중의 추이

xx 건강보험심사평가원

라. 요양기관특성별 항생제처방률

1) 병·의원의 소재지별 항생제 처방현황 ○ (2018년 병·의원 소재지별 외래 호흡기계질환 항생제처방률) 의원과 병원 모두 상병범주별로 지역별 항생제처방률 순서에 차이가 있었음 호흡기계질환 급성상기도감염 급성하기도감염 기타호흡기계질환 [요약그림 12] 의원 소재지별 항생제처방률(처방률이 높은 순)

요 약

www.hira.or.kr xxi

호흡기계질환 급성상기도감염

급성하기도감염 기타호흡기계질환

xxii 건강보험심사평가원 2) 병원의 진료과목별 항생제 처방 현황 ○ 병원의 경우 진료과목에 따라 내원하는 환자특성 및 항생제 처방행태 또한 영향을 받을 수 있어 병원의 진료과목별로 항생제처방률에 차이가 있는지 살펴보았음 ○ 호흡기계질환을 진료하는 주요 진료과목인 이비인후과와 소아청소년과, 내과, 가정 의학과 등의 진료과목 중 항생제처방률이 가장 높은 것은 이비인후과였으며, 다음 으로 소아청소년과, 내과, 가정의학과, 응급의학과 순이었음 [요약그림 14] 병원의 진료과목별 호흡기계질환 항생제처방률(2018년)

요 약 www.hira.or.kr xxiii ○ (질환별 진료과목별 호흡기계질환 내원일수의 비중) 호흡기계질환을 기준으로 소아 청소년과와 내과의 내원일수는 각각 총 내원일수의 64.1%와 23.4%를 차지함 - 소아청소년과와 내과의 비중이 급성상기도감염 85.2%, 급성하기도감염 93.7%, 기타호흡기계질환 81.0% 상병구분 진료과목 기관수1) 상병별 내원일수 비중 상병별 처방건수 비중 항생제 처방률 급성상기도감염 이비인후과 100 7.0 9.4 64.0 소아청소년과 317 64.7 67.4 49.2 내과 931 20.5 17.3 40.0 가정의학과 333 2.2 1.9 40.9 응급의학과 196 2.8 2.1 35.5 기타 1,161 2.8 1.8 31.2 전체 1,470 100.0 100.0 47.3 급성하기도감염 이비인후과 64 1.7 2.0 62.3 소아청소년과 313 74.5 75.9 53.9 내과 876 19.2 18.5 50.7 가정의학과 303 1.4 1.3 47.6 응급의학과 183 1.5 1.1 39.5 기타 944 1.7 1.2 38.8 전체 1,338 100.0 100.0 52.9 기타호흡기계 질환 이비인후과 111 11.3 13.0 53.0 소아청소년과 315 48.4 53.9 51.0 내과 936 32.6 28.0 39.4 가정의학과 330 2.4 1.7 33.9 응급의학과 196 2.4 1.5 28.6 기타 1,141 3.0 1.9 29.6 전체 1,443 100.0 100.0 45.9 호흡기계질환 이비인후과 121 6.0 7.1 58.0 소아청소년과 322 64.1 67.5 51.8 내과 955 23.4 20.6 43.3 가정의학과 346 1.9 1.6 40.5 응급의학과 202 2.2 1.5 34.5 기타 1,255 2.4 1.6 32.8 전체 1,499 100.0 100.0 49.2 주 1: 기관별 진료과목이 2개 이상일 수 있으므로, 진료과목별 기관 수의 합이 전체 기관 수와 다를 수 있음 <요약표 5> 병원 진료과목별 호흡기계질환 항생제 처방현황 (단위: 개소, 건, 일, 건, %)

xxiv 건강보험심사평가원

마. 소결

○ 항생제 적정 처방을 위한 정책(제도)의 효과를 2012~2018년 호흡기계질환 외래 명세서를 이용하여 분석함 ○ (의도한 효과, 항생제처방률 감소) - 의원이 병원보다 질환별 항생제처방률 차이가 큰 것으로 보이며, 2015년 전후를 기준으로 감소 추세가 보이는 것을 확인할 수 있었음 - 2014년 7월 1차 가감지급사업 결과가 발표된 것을 고려하면, 정책에 따른 효과 가 보이기까지 다소 시간이 걸렸다고 볼 수 있지만, 「국가 항생제 내성 관리대책 (2016~2020)」과 같은 다른 정책 및 환경 요인이 영향을 미쳤을 가능성이 있으 므로 해석에 주의를 요함 ○ (의도하지 않은 효과, 상병이동) - 질환별 항생제 처방 명세서 비중을 살펴보면, 급성상기도감염의 비중은 감소하는 반면 급성하기도감염의 비중이 증가하여, 상병이동 가능성이 충분히 예상됨 ○ 이에 따라 현행 가감지급사업과 같이 의원 급성상기도감염만을 평가하여 가감산을 지급하는 것에서 병·의원 전체 호흡기계질환으로 평가대상을 확대하여 전반적인 질을 관리할 필요가 있다고 판단됨

요 약 www.hira.or.kr xxv

4. 항생제 적정 처방을 위한 가감지급사업 확대 모형 검토

○ 가감지급사업의 1차 모형 개선은 기존의 사업 모형의 실효성 제고에 초점이 맞춰졌다면, 이번 2차 개선은 사업의 모형 확대를 통한 항생제 처방 적정 관리 강화가 목적임 - 따라서 2차 개선은 1차 개선과 동일한 방향성인 인센티브와 관련된 불확실성 감소, 동기부여가 될 수 있는 크기의 규모 제공, 가감산 기관 확대를 고려함 - 1차 개선 모형은 유지하면서, 사업의 병원과 호흡기계질환 확대하고 가감산 규모의 확대를 위한 지급률 인상을 고려함

가. 대상 종별 및 상병

○ 평가 시 종별 고려 vs. 종별 비고려 - 종별 고려는 병원과 의원의 환자가 임상적 측면을 포함한 차별적 특성을 가져 항생제 처방 행태가 다를 수밖에 없다는 충분한 실증적 근거가 제시되어야 함. Ÿ 그러나 우리나라의 의료전달체계 하에서 환자에게 병원과 의원의 접근성은 차이가 없으며, 병원과 의원의 호흡기계질환 상병 구성은 유사하게 나타나고 있음. 항생제 사용 진료지침을 참조하는 경우 병원과 의원의 호흡기계질환 항생제 처방은 유사 해야함 Ÿ 항생제처방률은 기관별 변이가 커, 처방행태가 좋지 않은 기관의 개선이 더욱 필요한 상태임. 따라서 처방률이 높은 기관끼리의 평가는 처방률 개선율과 속도 면에서 바람직하지 않음 Ÿ 또한 종별 고려 평가는 의원의 표시과목 비고려와 일관되지 않음 Ÿ 반면 종별 고려는 가감지급대상 기관수가 확대되므로 의료제공자로부터 수용성이 높을 수 있음

xxvi 건강보험심사평가원 ○ 호흡기계질환 단일 지표 (주지표) vs. 상별별 지표 (세부 지표) 평가 - 호흡기계질환 전체(J00-J47)를 포함한 단일 지표(호흡기계질환 항생제처방률)로 평가 혹은 3개의 평가 지표(급성상기도감염(J00-J06) 항생제처방률, 급성 하기도감염(J20-J22) 항생제처방률, 기타호흡기계질환(J09-J18, J30-J47) 항생제처방률)의 조합으로 평가할 수 있음 Ÿ 호흡기계질환 단일 지표(주지표) 평가 : 의료제공자에게 호흡기계질환 내에서 항생제 사용이 필요한 환자에게 적정히 처방할 수 있는 레버리지가 주어짐. 그러나 호흡기계질환 내에서 항생제 처방을 위한 인위적인 상병 이동의 가능성을 배제할 수 없음 Ÿ 3개의 평가 지표 조합 평가: 호흡기계질환의 상병별 지표 조합 평가로 항생제 처방을 위한 상병 간 이동 현상이 완화되고 가산과 감산의 대상과 지급액의 규모가 확대할 수 있음. 항생제 사용 진료 지침이 제공되는 세부 상병 지표에 대한의료제공자의 지표에 대한 수용성이 더욱 높을 것으로 보임

나. 평가 방법 및 기준, 가감산 지급률 및 감산 유지 여부

○ 평가 방법 및 기준 - (평가 방법) 현행 평가 모형인 (가산) 슬라이딩스케일 (성취기준치와 성취 목표치 제시) 과 (감산) 절대 평가를 유지함 - (평가 기준) Ÿ (가산) 평가 대상 기관의 50분위부터 가산을 받을 수 있도록 성취 기준치를 설정하고 35분위를 근접할수록 가산 점수를 높게 부여함. 급성하기도감염의 경우, 항생제처방률이 높은 관계로, 상기 기준 적용 시, 처방 행태가 바람직 하지 못한 기관에게 인센티브를 제공함으로 잘못된 신호를 보낼 수 있음. 따라서 이를 감안한 성취기준치와 성취 목표치를 조정하는 것이 필요해보임 Ÿ (감산) 처방률 70%가 과다한 처방이라는 것에 대하여 큰 이견이 없음

요 약 www.hira.or.kr xxvii ○ 가산과 감산 지급률 - (가산) 의료제공자에게 처방행태 변화의 동기가 될 수 있을 정도의 충분한 규모의 인센티브가 제공될 필요가 있음. 따라서 현재의 가산율인 1~5%에서 3~7%로 인상을 고려함 - (감산) 현행의 감산율 5% 유지가 적절해 보임. 의료제공자는 감산액 규모보다는 감산을 받는다는 사실 자체에 대해 더욱 큰 반응을 보임. 따라서 처방률 행태 개선이 목적이므로, 감산율의 유지로 의료제공자의 사업에 대한 거부감을 줄일 수 있음 ○ 감산 유지 여부 - 재정적 인센티브제도 설계 시, 가산만 사용할 경우, 감산만 사용할 경우, 가산과 감산을 함께 사용할 경우 중 어느 것이 효과적인가에 대한 고려가 필요함 Ÿ 손실회피 원칙을 반영한다면, 감산이 보다 효과적일 수 있음. 그러나 의료 제공자는 감산을 공격적 행위로 봄으로 사업의 수용성 측면에서 부정적임. 감산만 사용하는 사업의 사례는 없음 Ÿ 가산만을 사용하는 사업이 의료제공자에게 수용성을 높일 수 있으며 상호주의 원칙으로 의료계와 심평원간의 상호 신뢰할 만한 환경을 조성할 수 있어, 인센 티브가 주어지는 대상 외의 업무에 대해서도 긍정적인 효과를 기대할 수 있음 Ÿ 그러나 감산을 폐지하는 경우, 감산을 대체할 수 있는 어떤 정책적 대안이나 개입으로 항생제처방률이 과다하게 높은 기관의 처방 행태 개선을 도모할 수 있냐가 과제로 남음 Ÿ 본 연구에서 감산 기전의 반감을 완화하기 위하여 감산을 조건화로 활용하여 가산만 주어지는 경우와 가산과 감산이 주어지는 모형을 함께 검토함

다. 가감지급사업 확대 모형(안)

○ 상기 논의에 따라 확대 모형(안)을 제안함. 확대 모형안은 가산만 주어지는 경우와 가감산이 주어지는 안으로 나눌 수 있음. 또한 주지표 평가와 세부 지표 평가로 구분할 수 있음

xxviii 건강보험심사평가원 ○ 가산만 주어지는 확대(안) - 주지표 (호흡기계질환 항생제처방률 단일 지표 평가) - 모형 (1안), 모형 (2안) ○ 가산과 감산이 함께 주어지는 확대(안) - 주지표 (호흡기계질환 항생제처방률 단일 지표 평가) – 모형 (3안) - 세부지표별 평가 – 모형 (4안), 모형 (5안) 구분 모형 확대 모형(안) 가산 모형(1안) Ÿ 주지표(호흡기계질환 항생제처방률) 평가로 가산액 지급 (단, 세부지표에서 감산 발생 시 가산 대상에서 제외) 모형(2안) Ÿ 주지표(호흡기계질환 항생제처방률) 평가로 가산액 지급 (단, 급성상기도감염과 급성하기도감염 지표에서 가산 발생 시만 지급) 가산 및 감산 모형(3안) Ÿ 주지표 평가로 가산액과 감산액 산출 모형(4안) Ÿ 세부지표별 평가 합산으로 가산액과 감산액 산출 모형(5안) Ÿ 가산액은 주 지표로 산출 Ÿ 감산액은 세부지표로 산출(급성상기도감염과 급성하기도감염) <요약표 6> 항생제 처방 관리를 위한 가감지급 확대 모형 (안)

요 약 www.hira.or.kr xxix

5. 가감지급 확대모형(안)에 따른 시뮬레이션

가. 가감지급 확대모형(안) 시나리오

1) 대상자료 ○ 본 장에서는 앞서 제시한 확대모형(안) 시나리오를 적용하였을 때 예상되는 가감적용 기관의 규모 및 소요재정을 추정하고자 함 ○ 2018년 상반기(1~6월)의 적정성 평가 자료를 활용하였으며, 적정성 평가 및 가감 지급 대상 선정기준을 적용하여 분석대상을 정의함 - 다만, 현재 외래약제 가감지급사업이 의원만을 대상으로 하고 있으므로 병원은 의원의 평가대상 선정기준 및 평가지표(항생제처방률), 가감지급액의 분모 산출 기준과 동일하게 적용하였음 단계 조건 1) 자료구축대상 Ÿ 2018년 상반기(1~6월 심사결정건) 처방전이 발생하는 의과 병·의원 (외래 원외 처방전 및 원내 처방 청구자료) Ÿ 원외처방건수 월 30건 미만 제외 　 Ÿ 폐업 제외 2) 평가대상 Ÿ 평가대상별(호흡기계질환, 급성상기도감염, 급성하기도감염, 기타호흡기계질환) 상병 명세서건수 100건 이상 　 Ÿ 의약분업예외기관 제외 　 Ÿ 정신건강의학과 제외(의원 표시과목 기준으로, 병원은 해당 조건 미적용) 3) 가감대상 Ÿ 세부조건은 가감지급 확대모형(안)별 적용 (공통조건) Ÿ 가산점수(성취): 지표연동통보기관 제외 & OPCI ≤ 1 　 _{Ÿ 가산점수(향상): 지표연동통보기관 제외 & OPCI ≤ 1} & 전년도 평가대상 & 성취목표치 < 지표값 < 감산기준치 　 　 　 Ÿ 감산점수: OPCI ≥ 1 4) 최종 가감기관 Ÿ 가감금액 크기가 1만원 미만 제외 [요약그림 15] 외래약제 가감지급사업 확대모형(안) 시뮬레이션 분석대상 선정과정

xxx 건강보험심사평가원 ○ (선정기준에 따른 2018년 상반기 호흡기계질환 항생제처방률 평가대상 병·의원) - 호흡기계질환 18,227개소, 급성상기도감염 14,418개소, 급성하기도감염 13,638 개소, 기타호흡기계질환 14,966개소가 평가대상에 포함됨 Ÿ 시뮬레이션 대상은 지표연동 통보기관 여부와 OPCI, 전년도(2017년 상반기) 평 가대상 여부 등 모형별 추가 조건을 고려하여 가감점수를 부여하였음. 가감지급 대상기관은 최종 산출된 가감금액이 1만 원 이상인 병·의원으로 정의하였음 2) 시뮬레이션 시나리오 가) 가감지급 확대모형(안) ○ 5개 확대모형(안)은 가산만 적용되는 모형(1~2안)과 가감이 함께 적용되는 모형 (3~5안)으로 구분할 수 있음 의원 병원 전체(병·의원) 1) 자료구축대상 29,164 (100.0) 1,462 (100.0) 30,626 (100.0) 2) 평가대상 　 　 　 호흡기계질환 17,144 (58.8) 1,083 (74.1) 18,227 (59.5) 급성상기도감염 13,535 (46.4) 883 (60.4) 14,418 (47.1) 급성하기도감염 12,889 (44.2) 749 (51.2) 13,638 (44.5) 기타호흡기계질환 14,097 (48.3) 869 (59.4) 14,966 (48.9) <요약표 7> 외래약제 가감지급 확대모형(안) 시뮬레이션 분석대상 선정과정에 따른 평가대상 기관 (단위: 개소, %) 구분 모형 산출 시나리오 가산 모형(1안) Ÿ 주지표(호흡기계질환 항생제처방률) 평가로 가산액 지급 (단, 세부지표에서 감산 발생 시 가산 대상에서 제외) 모형(2안) Ÿ 주지표(호흡기계질환 항생제처방률) 평가로 가산액 지급 (단, 급성상기도감염과 급성하기도감염 지표에서 모두 가산 발생 시만 지급) 가산 및 감산 모형(3안) Ÿ 주지표 평가로 가산액과 감산액 산출 모형(4안) Ÿ 세부지표별 평가 합산으로 가산액과 감산액 산출 모형(5안) Ÿ 가산액은 주지표로 산출 Ÿ 감산액은 세부지표로 산출(급성상기도감염과 급성하기도감염) <요약표 8> 외래약제 가감지급 확대모형(안) 가감금액 산출 시나리오

요 약 www.hira.or.kr xxxi ○ (가감점수 산출방법) - (현행) 성취점수는 0~5점, 향상점수는 0~3점, 감산점수는 5점 적용 - (확대(안)) 평가대상 기관 및 상병이 확대되는 향후 항생제 처방행태 변화에 보다 강한 동인을 제공하기 위하여 현행보다 가산점수의 범위를 2점씩 상향하는 확대 모형(안)을 제시함 구분 가감점수(가감률) 현행 Ÿ 성취점수: 1~5점, 향상점수: 1~3점, 감산점수: 5점 구분 슬라이딩 스케일 산출방법 성취점수 (0~5점) = 0 (if 평가지표 값 ＞ 성취 기준치) = 5 (if 평가지표 값 ≤ 성취 목표치) = 1~4 (if 성취 기준치 ≥ 평가지표 값 ＞ 성취 목표치) 성취점수 = (4× 평가지표값 – 성취기준치 + + 0.5), 반올림 성취목표치 – 성취기준치 향상점수 (0~3점) = 0 (if 평가지표 값 ≥ 전년도 평가지표값 or 감산기준치) = 0~3 (if 전년도 평가지표값 ＞ 평가지표 값 ＞ 성취 목표치) 향상점수 = (4× 평가지표값 – 전년도 평가지표값 - 0.5), 반올림 성취목표치 – 전년도 평가지표값 확대 (안) Ÿ 성취점수: 3~7점, 향상점수: 3~5점, 감산점수: 5점 구분 슬라이딩 스케일 산출방법 성취점수 (3~7점) = 0 (if 평가지표 값 ＞ 성취 기준치) = 7 (if 평가지표 값 ≤ 성취 목표치) = 3~7 (if 성취 기준치 ≥ 평가지표 값 ＞ 성취 목표치) 성취점수 = (4× 평가지표값 – 성취기준치 + + 2.5), 반올림 성취목표치 – 성취기준치 향상점수 (3~5점) = 0 (if 평가지표 값 ≥ 전년도 평가지표값 or 감산기준치) = 3~5 (if 전년도 평가지표값 ＞ 평가지표 값 ＞ 성취 목표치) 현행의 향상점수가 0보다 큰 경우, + 2 <요약표 9> 외래약제 가감지급 확대모형(안) 가감점수 산출방법

xxxii 건강보험심사평가원 ○ (목표치) - 본 연구는 평가대상 상병이 확대됨에 따라 2017년 상반기 질환별 항생제처방률을 이용하여 질환별 가산기준 및 감산기준을 별도로 정의함 Ÿ 현재 급성상기도감염의 항생제처방률의 성취목표치 35분위수, 성취기준치 50 분위수, 감산기준 항생제처방률 70% 등 사전에 정의된 기준 제시 - 확대모형(안)의 가산기준은 현행 모형과 동일하게 35분위와 50분위를 각각 성취 목표치와 성취 기준치로 설정하되, 급성하기도감염의 항생제처방률이 비교적 더 높은 점을 고려하여 기준을 하향조정하였음 가산기준(성취) 감산 기준 호흡기계 질환 (J00-J47) 급성상기도 감염 (J00-J06) 급성하기도 감염 (J20-J22) 기타호흡기 계질환 (그 외)1) 목표치 분위 35분위 35분위 25분위 35분위 70% (처방률) 29.2% 19.4% 24.5% 19.8% 기준치 분위 50분위 50분위 35분위 50분위 (처방률) 41.7% 31.6% 36.4% 30.7% 주 1: 기타호흡기계질환은 전체 호흡기계질환(J00-J47)에서 급성상기도감염(J00-J06). 급성하기도감염(J20-J22)을 제외한 나머지 상병(J09-J18, J30-J47)임 <요약표 10> 외래약제 가감지급 확대모형(안)의 구성(매트릭스)별 가감기준

요 약 www.hira.or.kr xxxiii

나. 가감지급 확대모형(안)에 따른 시뮬레이션 결과

1) 2018년 상반기 가감지급 결과요약(현행) ○ (가산) 의원 3,093기관(대상기관의 22.85%)에 6억 2,791만 원(평균 20만 원) ○ (감산) 611기관(대상기관의 4.51%)에 2억 962만 원(평균 34만 원) 구분 가산 감산 계 가산(우수/성취) 가산(개선/향상) ‘17년 상반기 ‘18년 상반기 ‘17년 상반기 ‘18년 상반기 ‘17년 상반기 ‘18년 상반기 ‘17년 상반기 ‘18년 상반기 기관수 148 3,093 75 2,826 73 267 62 611 (1.10) (22.85) (0.56) (20.88) (0.54) (1.97) (0.46) (4.51) 금액 578 62,791 370 60,294 209 2,497 672 20,962 평균 4 20 5 21 3 9 11 34 최대 27 501 27 501 15 74 44 438 자료: 건강보험심사평가원. 의원 외래 약제적정성평가 가감지급사업 결과보고 - 2018년 상반기(10차) -. 2019.3. 재구성 주 1: 2017년 상반기 항생제처방률 평가대상(100건 미만기관 제외) 13,505기관, 2018년 상반기 13,535기관 <요약표 11> 2017년 상반기 및 2018년 상반기 외래약제 가감지급사업 현황 (단위: 개소, %, 만 원)

xxxiv 건강보험심사평가원 2) 2018년 상반기 가감지급 확대모형(안) 적용 시뮬레이션 결과 ○ 이하 그림에서 ‘현행’은 성취 1~5점, 향상 1~3점 등 현행 점수기준을, ‘확대’는 성취 3~7점, 향상 3~5점 등 2점씩 상향 조정한 점수기준을 나타내며, (+)는 가산, (-)는 감산을 나타냄 ○ (가감지급 대상 기관) 모형(4안)에서 가장 많은 기관이 가감대상이 되며, 가감점수 산출방법에 따른 차이는 크지 않았음 의원 병원 병·의원 [요약그림 16] 가감지급 확대모형(안) 모형별×점수산출 방법별 가감대상 기관 수

요 약 www.hira.or.kr xxxv ○ (모형별 총 가감금액) 전체 및 가감대상 의원 수가 병원에 비해 많아 총 가감금액의 규모에도 차이가 있음. 확대 가감점수 기준으로 의원은 총 25~30억 원의 가산이 적용되는 반면, 병원은 총 3~4억 원의 가산이 적용되며, 이는 의원에 적용될 총 가산금액의 약 12~13%에 해당함. 한편 확대 가감점수 기준으로 총 감산금액은 의원에 총 12~18억 원, 병원에 총 1억 원이 적용될 것으로 추정됨 의원 병원 병·의원 [요약그림 17] 가감지급 확대모형(안) 모형별×점수산출 방법별 총 가감금액

xxxvi 건강보험심사평가원 ○ (모형별 평균 가감금액) 확대 가감점수 기준으로 의원은 평균 42~82만 원, 병원은 평균 72~145만 원의 가산이 적용될 것으로 추정되며, 감산은 의원이 평균 51~95 만 원, 병원이 평균 107~206만 원이 적용될 것으로 추정됨 - 병원의 평균 가감금액의 규모가 의원에 비해 큰 것을 확인할 수 있음 의원 병원 병·의원 [요약그림 18] 가감지급 확대모형(안) 모형별×점수산출 방법별 평균 가감금액

요 약 www.hira.or.kr xxxvii

다. 소결

○ 본 장에서는 2018년 상반기 평가 자료를 대상으로 가감지급 확대모형(안)을 적용 하였을 때 소요될 것으로 예상되는 건강보험 재정 규모와 가감산을 적용받는 병· 의원 및 기관별 가감금액의 규모를 추정하였음 ○ 2018년 상반기 가감지급사업 결과, 3,093개(22.8%) 의원이 평균 20만 원, 최대 501만 원의 가산을 적용받고, 611개(4.51%) 의원이 평균 34만 원, 최대 438만 원의 감산을 적용받은 바 있음 - 앞서 언급한 것과 같이 실제 적정성 평가는 여러 조건을 반영하여 최종 가감지급 적용기관을 선정함. 따라서 가감금액의 크기만 조건으로 고려한 시뮬레이션 결과를 실제 가감지급사업 결과와 직접적으로 비교는 주의해야 함 ○ 주지표만 이용하여 가산금액을 산출하는 모형(1안)을 적용한 결과, 의원의 28.3%가 평균 61만 원(최대 1,002만 원), 병원의 36.6%가 평균 95만 원(최대 1,416만 원)의 가산을 적용받을 것으로 추정되었음 ○ 모형(2안) 적용 시에는 모형(1)보다 엄격한 제외조건을 적용함에 따라 적은 기관이 가산을 적용받게 되지만, 평균 가산금액은 의원이 82만 원, 병원이 145만 원으로 모형(1)보다 더 큰 규모의 인센티브를 적용받을 것으로 예상됨 ○ 모형(3~5안)은 가산과 감산을 함께 적용하는 모형임. 모형(3안)과 모형(5안)은 가산 적용 기관 수가 유사한 반면, 모형(5안)이 모형(3안)에 비해 감산을 적용받는 기관 수가 더 많았음. 모형(4안)은 가감 적용대상 기관 수가 세 개 모형 중에서 가장 많았으며, 총 가산금액은 가장 적고 총 감산금액은 가장 큰 모형이었음 ○ 모형(2안)을 제외하면 모든 모형이 현행보다 가산을 적용받는 기관이 많을 것으로, 감산을 적용받는 기관은 모형(3~5안) 모두에서 현행보다 많을 것으로 예상됨 - 기관이 적용받게 될 평균 가산 및 감산금액을 살펴보면, 모든 모형이 현행보다는 평균적으로 큰 규모의 가산 또는 감산을 적용받을 것으로 추정됨. 즉, 현재 가감 지급사업 대상이 아닌 병원뿐 아니라 이미 가감지급사업 대상인 의원에서도 사업에 대한 반응성이 더 높아질 것으로 기대됨

xxxviii 건강보험심사평가원 ○ 가감지급모형을 개선함으로써 추가 소요될 것으로 예상되는 건강보험 재정의 규모가 작지 않을 것으로 예상됨. 이는 병원으로의 확대 및 지표의 증가 혹은 지표 크기의 확대로 예상되는 결과임 - 2018년 상반기 가감지급사업 결과 의원에 약 6억 2,791만 원의 가산과 2억 962만 원의 감산이 적용되었는데, 동 기간에 확대모형(안) 적용 시 병·의원에 최소 15억 원(모형2) 에서 최대 33억 원(3·5·1안)의 가산과 최소 13억 원(5안)에서 최대 19억 원(모형4)의 감산이 적용될 것으로 예상됨 - 즉, 최소 9억 원에서 최대 33억 원의 재정이 소요되는데, 10차 가감지급사업의 총 소요재정이 약 3억 원임을 감안하면 10배가 넘는 재정이 소요될 것으로 추정 되며, 소요재정과 평가대상 기관의 반응성을 고려하여 의사결정을 할 필요가 있음

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6. 결론

가. 연구결과 고찰

○ 본 연구의 결과로 가감지급사업의 확대 필요성을 확인할 수 있었음 - 현재 급성상기도감염에 중점을 둔 항생제 처방 관리는 항생제 처방을 위한 상병 이동이라는 의도치 않은 풍선 효과가 발생했음. 궁극적으로 항생제 처방이 감소된 것이 아닐 수 있다는 합리적인 우려가 가능함 - 이에 항생제 처방 관리는 호흡기계 질환을 더욱 포괄할 필요가 있으며 나아가서는 환자 단위로 강화할 필요가 있음 Ÿ 해외의 경우 항생제 처방 관리는 환자 단위 관리로 보다 포괄적이고 강하게 시행 되고 있으며, 대표적인 사례로 영국의 일차의료 대상의 질 프로그램인 QP에서 찾아볼 수 있음 Ÿ 영국은 총 항생제 처방 목표치로부터 4% 이상 감소 혹은 STAR-Up (Specific therapeutic group age-sex related prescribing unit) 당 1.161개 이하인 경우 보상하는 일차 의료 대상 질 프로그램을 운영하고 있음 ○ 본 연구에서 관찰된 2016-2018년 동안의 항생제처방률 감소는 효과가 없었다는 선행연구(김지애 외, 2017) 결과와 상반된다는 점에서 흥미로우며 고무적임 - 일부 의료제공자는 재정적 인센티브가 의료제공자의 처방을 비롯한 진료 행태를 변화시킬 수 없으므로 실효성 없는 재정 낭비인 가감지급사업의 존재 필요성에 대한 의구심을 제기하는 가운데 주목해 볼 수 있는 결과라고 할 수 있음 - 두 연구 간의 다른 결과의 요인은 분석 방법과 기간에서 찾아 볼 수 있음 Ÿ 김지애 외(2017)는 확인적 분석인 구간회귀분석(segmented regression of analysis)한 반면, 본 연구는 탐색적 분석 방법을 활용함. 구간회귀분석에서는 가감지급사업 도입 전·후 시점을 기준으로 효과가 분석되었기에 지연된 효과를 관찰하지 못했을 수 있음. 탐색적 분석은 가감지급사업의 시행이 이루어진 후 2018년까지로 분석 기간이 확대되었으며, 특정 시점의 변화가 아닌 큰 변화가 발생된 기간을 탐색함

xl 건강보험심사평가원 - 그러나 다른 기간과 비교 시 2016~2018년도의 큰 하락세가 가감지급사업의 영향이라고 단정하기에는 한계가 있음. 이는 2016~2018년간 항생제처방률에 영향을 미치는 다른 개입으로 인한 요인들을 통제하지 않았기 때문임 - 따라서 현 시점에서 가감지급사업의 항생제 처방 감소 효과에 대한 확정적 결론을 내리기는 시기상조로 판단되며, 사업의 개선과 확대를 통한 가감지급사업의 실효성 제고가 이루어져야 함

나. 확대(안) 제언

○ 항생제 적정 처방 관리를 위한 가감지급사업 확대(안)은 종별 비고려 평가, 가산과 감산이 함께 제공되는 사업, 호흡기계질환 세부지표 조합 평가, 가감산 금액 규모 확대로 종합할 수 있음 - 종별 비고려-즉 병원과 의원을 함께-평가가 적절해 보임. 가산의 경우 종별 고려 평가의 경우 환자의 특성으로 인한 병원과 의원 간 항생제 처방률에 차이가 발생한다는 충분한 실증적 근거가 없음. 또한 병원과 의원의 환자 특성이 상이하더라도 의료제공자의 처방행태 변화를 통한 처방 질 향상이 가감지급사업의 목적이라면 처방행태가 바람직하지 못한 기관끼리의 평가가 합리적인가에 대한 재고가 필요함. 감산의 경우 절대 기준 평가로 종별 고려와 비고려 간의 차이가 없으며, 감산 기준인 항생제 처방률 70% 이상으로 과다한 처방이라는 데에 대해서 의료계는 큰 이견이 없어 보임 - 풍선 효과 최소화, 의료제공자가 수용할 수 있는 지표인가를 감안해 결정 해야 함. 항생제 사용 진료 지침이 개발된 급성상기도감염과 급성하기도감염 항생제 지표는 의료제공자의 수용성이 높을 것으로 예상됨 - 항생제 적정 사용은 국민 건강이라는 측면에서 정책적으로 중요하며 시급을 요하므로, 처방행태가 좋지 않은 기관을 관리할 수 있는 대안이 마련되기 전까지는 감산을 유지하는 것이 적절해 보임 Ÿ “손실회피성향”에 근거하면 감산이 처방행태 변화에 더욱 효과적일 수 있으나, 이에 대한 실증적 분석이 이루어지지 않은 상태임

요 약 www.hira.or.kr xli Ÿ 따라서 감산의 처방행태 변화 효과를 실증적으로 평가할 수 있을 때까지 감산을 시행한 후, 감산 기전의 유지 혹은 폐지 여부를 고려할 수 있음. 단, 폐지는 항생제 처방 행태가 나쁘며 개선되지 않고 있는 기관에 대한 관리 대안이 마련된 경우 고려해야 함

다. 의료제공자의 가감지급사업 수용성 강화를 위한 향후 고려 사항

○ 확대(안)에도 불구하고 의료제공자의 처방 행태 변화 유도에 한계가 존재할 수 있음 - 의료제공자가 가감지급사업에 반응하고 수용성이 높아야 성공할 수 있으므로 가감지급액이 의료제공자로부터 반응을 가져올 수 있을 정도의 충분한 규모여야 함 Ÿ 재정적 인센티브가 의료제공자에게 동기부여가 될 수 없다는 의견은 존재함. 그러나 의료제공자가 주장하는 항생제 처방을 해야만 하는 환경은 의료 제공자의 수익과 적어도 일정 부분 맞닿아 있다는 사실을 간과할 수 없는 현실임 - 충분하고 효과적인 인센티브 규모를 단기간 알아내기 어려움. 그럼에도 불구 하고 장기적 건강 결과를 위한 항생제 적정 처방으로 인해 의료제공자가 단기적으로 직면하게 되는 손실에 대해 보상해 줄 수 있는 규모의 고려가 필요해 보임 Ÿ 이러한 사회적 보상 개념을 통해 의료제공자로부터 국민의 건강에 대한 책무성을 공유하고 강화할 수 있을 것으로 기대함 - 의료제공자의 행태 변화를 가져올 수 있는 가감산지급액 규모를 제공할 수 있는 방안 및 재원의 확보가 필요해 보임 Ÿ 확대(안)은 가감지급률의 인상에도 불구하고 기관 당 반기 평균 금액은 40~70만 원대로 추정됨에 따라 효과적인 규모라고 보기 어려움 Ÿ 현재 가감산금액은 외래관리료를 기반으로 산출되므로 효과를 기대할 수 있을 정도의 충분한 지급액 규모가 되기는 한계가 있음 - 의료제공자로부터 거부감이 큰 감산을 대체할 수 있는 관리 방안에 대한 고려가 필요함 Ÿ 감산은 ‘손실회피성향’으로 인해 의료제공자가 보다 즉각적인 반응을 보여 처방 감소에 효과적일 수 있음