미국 보건부는 2010년 환자보호 및 부담적정보험법(Patient Protection and Affordable Care Act)의 요구사항에 따라 메디케어 프로그램에서의 다양한 의료 환경 전반에 걸친 성과 지불제도 구현을 추진하고 있으며, 정책입안자들은 지정된 목표를 성공적으로 달성하도록 성과지불제도를 설계하고 구현하는 최선의 방법에 대한 많은 결정들을 고민하고 있다.
미국의 RAND 연구소는 Dudley의 개념적 모델을 채택하여 성과지불제도의 효과 평가를 위한 개념적 프레임워크([그림 13])를 개발하였다. 개념적 프레임워크는 인센티브 프로 그램의 설계 특징과 의료제공자가 인센티브에 반응하는지 여부와 방법, 사업이 명시된 목표에 성공적으로 도달했는지 여부에 영향을 주는 기타 매개 요소를 포함하고 있다.
관찰된 효과를 설명할 수 있는 잠재적 교란 요인을 식별하기 위해 인센티브가 의료제공자 행동에 어떤 영향을 미치는지 이론 중심의 가설을 선택하는 것이 중요하다고 강조하였다 (Dudley, 2005).
이 개념적 프레임워크는 의료제공자 및 의료기관의 내·외부 특성을 반영하고 사업성과를 중간 효과와 장기적 결과로 구분하여 지속적으로 개선을 유도하는 환류 체계를 제안하고 있으며, 성과지불제도에 대한 반응과 상호작용에 영향을 미치는 세 가지 핵심 요소를 포함 하고 있다.
① 사업 설계 특징: 평가지표, 인센티브 구조, 인센티브 목표 및 품질 개선 지원
② 의료제공자 및 의료기관 특성
③ 인센티브에 대한 의료제공자 반응을 가능하게 하거나 방해할 수 있는 외부 요인:
성과지불제도 이외 지불제도 정책 및 질 향상 사업, 규제 변화 등
제2장 국내·외 문헌 고찰
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다. 가감지급사업 설계이론
가감지급사업은 보건의료 이외의 산업 분야에서도 흔히 볼 수 있으며, 경제학자와 경영 전문가들은 개인이 재정적 인센티브에 어떻게 반응하는지에 대한 이론을 연구하고 개발해 왔다. 이러한 경제 및 경영 이론은 보건의료 분야에서 가감지급사업 모형을 설계하는데 고려사항이 될 수 있다(Damberg et al, 2007).
1) 가감지급사업 설계의 이론적 문헌과 함의
가) 지급보류액은 이득보다 더 큰 영향을 미칠 것이다
전망 이론의 한 측면인 “손실 회피 이론”은 개인이 이득보다 손실로 인식할 때 인센 티브에 더 민감하다는 것이다. 이 효과는 “losses loom larger than gains”라고도 하며, 이득이 아닌 손실로 결정된 선택에 대한 행동 반응 차이의 크기는 거의 두 배가 될 수 있다 (Kahneman and Tversky, 1979). 손실 회피의 이론은 가감지급사업에서 인센티브를 지급 하는데 영향을 줄 수 있으며, 인센티브 지급은 지급보류액을 사용하는 것이 이득을 사용하는 것보다 더 큰 변화를 이끌어낼 수 있다.
[그림 13] 성과지불제도 개념적 프레임워크
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나) 연속적인 작은 인센티브는 한 번의 큰 인센티브보다 더 큰 질 향상을 가져올 것이다
“한계 효용 체감의 이론”이라고도 하며(Lowenstein, 2001), 금액이 점점 더 커질 수록 인식되는 금액의 가치는 점차 낮아진다. 이 이론은 사람들이 최종 상태가 아닌 현재 복지 상태(또는 기준점)의 변화로 손익을 판단하는 경향이 있다고 주장한다(Kahneman and Tversky, 1979). 따라서 이러한 결과를 가감지급사업 설계에 적용할 때 더 큰 일시불 인센티브를 제공하는 것보다 작은 인센티브를 여러 번 지불하는 것이 심리적으로 더 큰 동기를 부여할 수 있다.
다) 불확실성은 행동 변화를 감소시킬 수 있다
선택권이 주어지면 대부분의 사람들은 위험을 회피한다. 100% 확실한 옵션과 불확실 하지만 더 좋은 결과가 포함된 옵션에 대해 100% 확실한 옵션을 선택한다. 가감지급사업 설계와 관련하여 이 “위험 회피의 이론”은 재정적 인센티브와 관련한 위험과 불확실성을 낮춘다면 인센티브에 대한 보다 큰 행동의 변화가 나타날 수 있다.
일부 가감지급사업 지불 구조는 “wins”를 결정하기 위한 기준으로 최상위 사분위수와 같은 상대임계값(상대평가)을 사용한다. 이러한 유형의 지불 방식은 인센티브를 얻는데 필요한 성과 수준을 알 수 없기 때문에 절대임계값(절대평가)을 사용하는 지불 방식보다 더 큰 불확실성을 만든다. 대조적으로 절대임계값을 미리 알고 있으면 목표를 달성하려는 개인이나 의료기관에 더 큰 확실성을 제공한다.
라) 성과와 인센티브 수령 사이의 시간 지연을 줄이면 최대 반응을 달성하는데 도움이 된다 (과도한 가치폄하의 이론)
경제학에서의 할인의 이론은 사람들이 인플레이션을 감안하더라도 미래의 어느 때보다 현재의 돈에 더 많은 가치를 둔다는 사실에 근거한다. 할인이라는 개념과 할인율의 사용은 회계학과 경제학 모두에서 잘 받아들여지고 있다. 가감지급사업 설계 시 인센티브 대상이 되는 성과 측정시기와 인센티브 수령 사이의 간격을 최소화하면 더 많은 행동 변화를 이끌어 낼 수 있다. 데이터 수집부터 인센티브 지급까지의 상당한 시간이 지연되면 의료제공자는 이 인센티브가 가치가 없는 것으로 간주할 수 있다. 따라서 개별 서비스 또는 더 빈번한 인센티브 지급과 연계하는 전략은 시간 지연을 줄이는 데 도움이 될 수 있다.
제2장 국내·외 문헌 고찰
www.hira.or.kr 45 마) 단계적 절대임계값이 하나의 절대임계값보다 효과적이다
목표에 직면했을 때 개인의 동기부여와 노력은 그 개인의 기준 성과에 크게 좌우된다.
경제학자와 심리학자는 이 현상을 “목표 가속화”라고 설명한다(Heath, Larrick, Wu, 1999). 기준 성과가 목표 성과와 멀리 떨어져 있는 경우, 그 목표는 즉시 달성할 수 없는 것으로 간주되기 때문에 개인은 거의 노력을 기울이지 않으며, 기준 성과가 목표 성과에 가까워질수록 개인은 점점 더 많은 노력을 기울인다. 그리고 그 목표가 달성되자마자 개선 동기는 크게 줄어든다. 가감지급사업에 적용되는 이 원칙은 의료제공자들 사이에서 한 가지 이상의 질 성과 임계값이 있는 경우 더 큰 행동 변화가 있을 것이라는 것을 암시한다.
2) 경제 이론을 사용하여 행동 변화를 예측할 때의 한계
가) Multidimensional Output or 멀티태스킹
Multidimensional Output 또는 멀티태스킹은 개인의 책임이 다른 유형의 기술을 필요로 하는 여러 활동이나 결과를 포함하는 상황을 말한다(Holmstorm and Milgrom, 1991). 병원의 성과에는 환자의 만성질환 관리, 환자의 새로운 증상에 대한 시기적절하고 효율적인 진단, 병원에서 외래 치료로의 전환, 환자와 그 가족에게 정서적 지원을 제공하는 등의 여러 가지 요소가 포함된다.
한 유형의 성과에 큰 인센티브를 적용하면 다른 성과는 무시되고 전체적인 관리가 악화될 수 있는 우려(Holmstorm and Milgrom, 1991)가 존재하는데 다양한 임상 증상, 결과, 환자 경험 그리고 효율성에 대한 치료 과정을 포함하는 가감지급사업 내의 광범위한 측정 세트가 이러한 우려를 완화하는 데 도움이 될 수 있다.
나) 내적 vs 외적 동기
내적 동기는 업무를 수행하려는 사람의 고유한 욕구이며 외적 동기는 외부 인센티브이다.
연구자들은 외적 동기는 내적 동기를 “몰아낸다(crowds out)”고 이론화했다(Deci, Koestner, and Ryan, 1999). 사람들은 업무가 외적 인센티브에 묶여있을 때 그 업무가 어렵거나 불쾌하다고 추론하기 때문이다(Freedman, Cunningham, and Krismer, 1992).
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내적 동기를 몰아내는 잠재적인 방법은 단순히 재정적 인센티브의 규모를 늘리는 것이다.
매우 큰 외부 인센티브는 본질적인 내적 동기를 몰아낸다. 그것은 내적 동기만으로 얻을 수 있는 것보다 더 큰 행동 변화를 만들어 낼 수 있다.