요양병원 및 요양시설의 감염관리 동향과 시사점

1. 연구배경

노인인구의 증가 및 사회구조 변화로 노인의 대부분이 급성기병원 보다 장기요양병원이 나 너싱홈을 이용할 것으로 예상하고 있다. 선행연구(Smith 등, 2008)에서는 65세 이상 인 구의 25%는 여생의 일부분을 너싱홈에서 보낼 것이라고 보고하였다. 우리나라에서도 인구 고령화에 따라 요양병원과 요양시설의 수가 급격하게 늘어나고 있다. 그런데 요양병원에 입원하거나 요양시설에 입소한 노인은 면역력 저하, 신체기능 저하, 인지장애, 요실금 등의 복합적인 증상을 가지고 있어 감염의 위험이 높다. 우리나라는 2006년 44개 종합병원과 대학병원을 중심으로‘전국병원감염감시체계’를 구축하여 현재 중소병원까지 확대되었으나 요양병원 및 요양시설에는 적용하지 못하고 있 다. 또한 감염관리에 대한 명확한 지침이나 공식적인 권고사항도 발표된 적이 없어 감염관 리에 있어서는 사각지대라 할 수 있다. 본 연구에서는 외국의 선행연구를 통하여 요양병원 및 요양시설의 감염관리 활동을 고찰함으로써 우리나라 요양병원 실정에 적합한 감염관리 방안을 제언하고자 하였다.

2. 미국 장기요양병원(Long Term Care Hospotal)의 감염 관리 동향 및 가이

드라인

미국에서는 1980년대 연방 및 주 정부의 규제가 시작되면서 장기요양병원 감염관리

감염관리 동향과 시사점

채정미주임연구원 심사평가연구소 기술평가연구팀 HIRA_

Health Insurance Review & Assessment Service

_

HIRA_Health Insurance Review & Assessment Service HIRA연구

활동이 활발히 진행되었다. 그러나 감염관리 활동은 감염관리 프로그램 개발을 위한 기초 조사를 중심으로 수행되어 감염관리 활동 및 적절한 격리 정책이 부족한 실정이었다. 따라 서 모든 장기요양병원에서 정기적으로 감염관리 회의를 개최하였으나 체계적인 감염 감시 나 감염관리에 대한 교육을 실시하는 장기요양병원(Long Term Care Hospotal)은 없었다 (Garibaldi 등, 1981). 또한 전문교육을 받은 감염관리전문가가 없었으며 감염관리 시설면 에서도 격리시설 및 개수대, 환기시설이 충분하지 못했고, 병원 환기시설의 부족으로 공기 여과가 제대로 되지 않았다. 환자 및 직원의 건강관리 프로그램 측면에서도 환자의 독감 예 방접종이 약 61%에 그쳤고, 직원의 감염성 질환 병력 조사를 실시하는 기관은 67%에 불과 하였다(Price 등, 1985). 또한 33%기관만이 정기적인 환경 배양(environmental cultures) 을 실시하는 것으로 나타났다(Khabbaz 등, 1988).

이 후 1990년대 감염관리 전문가 실태조사 및 그 외 감염관리 활동에 대한 구체적인 조 사가 실시되었다. 그 결과, 장기요양병원 감염관리전문가의 대부분이 감염관리 교육을 받 은 것으로 확인되었고(Pearson 등, 1990), 감염관리 활동의 일환으로 주간 모니터링을 실 시하였으며, 병원감염(hospital acquired infection) 확진기준을 사용하는 것으로 보고 되 었다. 1990년대 중반 뉴잉글랜드에서는 98%의 장기요양병원에서 감염관리 활동에 전담 인 력을 배치하는 것으로 조사되었는데, 감염관리 전담 인력의 90%는 간호사이며, 이 중 52% 는 전문적인 교육을 받았다. 감염관리에 할애하는 시간은 주당 9~12시간이었으며, 이 시 간 중 50~54%는 감시 활동을 수행하였다. 또한 장기요양병원의 78~97%는 체계적인 모 니터링 시스템을 갖추었고 95%가 감염관리표준지침을 사용한다고 하였다. 모든 장기요양 병원은 CDC(Center for Disease Control and Prevention)의 격리조치인‘전반적 예방조

치(Universal Precautions) ’을 사용하는 것으로 확인되었다.

2000년대에는 1980년대부터 시작된 감염관리 활동이 점진적으로 개선되었다. 그러나 너 싱홈 병상당 감염관리전문가는 급성기병원(acute care hospitals)의 감염관리전문가 보다 4배 정도 적은 것으로 나타났으며(Roup 등, 2006), 장기요양병원 감염관리전문가의 98% 는 감염관리 외에 다른 업무를 수행하고 있었다(Smith 등, 2002). 2005년에 이르러서 야 장기요양병원의 50%가 상근 감염관리전문가를 배치하였고, 상근 감염관리전문가는 40 시간/주, 비상근 감염관리전문가는 15시간/주을 감염관리 활동에 할애 하였다(Mody 등, 2005). 그러나 여전히 급성기병원의 감염관리전문가의 95%가 보수교육을 받는 것에 비하 여 장기요양병원의 경우에는 8% 만이 보수교육을 받는 것으로 나타났다. 이러한 결과를 바 탕으로 주 정부는 각 장기요양병원에서 적어도 한 명 이상의 감염관리전문가가 감염관리에 대한 전문교육을 받도록 제안하였다(Roup 등, 2006). 1)

련, 감염관리 전문가 또는 담당자의 피드백, 감염관리 실천 방안 준수 모니터링 등 다양한 요소로 구성한 감염관리 프로그램을 의미한다(Aboelela 등, 2007).

장기요양병원이나 너싱홈 환경에서의 감염관리 가이드라인은 주로 예방에 초점을 맞추 고 있으며 현재 미국이나 유럽 등에서는 SHEA(Society for Healthcare Epidemiology of America)와 APIC(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiol-ogy)에서 1997년에 개발하여 2008년 개정한‘SHEA/APIC guideline: infection preven-tion and control in the long-term care facility, July 2008’을 활용하고 있다. 국외 너 싱홈의 감염관리는 주로 미국을 중심으로 WHO 등의 국제기구에서 점점 더 관심을 갖고 활 발하게 논의하고 있으며 감염관리의 범위 또한 확대되어 의료 질 향상, 환자 안전관리 등과 같은 관련 영역과의 협력을 통해서 이루어지고 있다.

3. 감염관리 효과

장기요양병원이나 너싱홈을 대상으로 감염관리 프로그램의 적용 효과를 연구한 사례는 매우 부족한 실정으로 병원 감염관리 프로그램에 대한 환자 건강결과 및 경제적 효과에 대 해서 언급한 논문이 소수 발표되었다. 본 원고에서는 국내 요양병원 현장에서 즉시 실천할 수 있고, 외국 선행연구에서 비용-효과적인 방안으로 검증된‘손 위생’의 효과에 대해서 중 점적으로 소개하고자 한다.

Baldwin 등(2010)은 MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)를 주제로 너싱홈 직원을 대상으로 한 감염관리 교육 및 훈련 중재 프로그램의 효과를 확인하기 위해 32개(실험군 16개소, 대조군 16개소) 아일랜드 너싱홈을 대상으로 무작위실험연구(Cluster randomised controlled trial)를 실시하였다. 그 결과 실험군(82%)의 감염관리 점수가 대 조군(64%)에 비하여 유의하게 높은 것으로 나타나 감염관리 프로그램의 효과를 확인할 수 있었다. Kacelnik 등(2011)은 병원과 너싱홈에서 실시하고 있는 손 위생에 대한 의식 향상, 가이드라인 준수 촉진, 알코올성 제품을 이용한 손 세정을 하도록 권장하는 손 위생 캠페인 의 효과를 확인하는 연구에서 손 위생 실천이 증가하였고(35%), 각 시설에서는 시설별 가 이드라인을 갱신하는 결과를 보고하였다. 또한 전문가들의 국가 감염관리 가이드라인에 대 한 인지도가 캠페인 전 48%에서 캠페인 후 77%로 상승하였으며, 병원과 비교하여 상대적 HIRA_

Health Insurance Review & Assessment Service

_

HIRA_Health Insurance Review & Assessment Service HIRA연구 으로 매우 낮은 손 위생 실천율을 보였던 너싱홈의 손 위생 실천율이 451%나 증가하였다 고 발표하였다. Fendler 등(2002)은 아급성 및 재활 중심의 시설을 대상으로 알코올성 손 세정제 사용이 감염률에 미치는 영향을 조사하였으며, 그 결과 손 세정제를 사용한 구역의 감염률이 대조군에 비하여 1998년과 1999년 각각 37%와 39%씩 감소하였고, 연구기간 전 체(1997~2000년)로 볼 때는 30%정도 감소하였다. 감염 유형으로 보면 가장 발생이 많은 요로감염과 호흡기 감염이 대조군 대비 각각 18%와 22%로 감소하여 알코올성 손 세정제 가 감염률 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다. Makris 등(2000)은 장기요양시설에서의 종합적인 감염관리 프로그램이 감염률에 미치는 효과를 확인하는 연구를 실시하였다. 이 연구에서는 손 씻기 강조, 감염 관리 교육 실시, 시설 환경에 대한 정기적인 청소 및 소독 의 중요성 강조 등의 내용으로 구성한 프로그램을 수행하였다. 2년의 연구기간 동안 실험 군의 전체 감염률은 34% 감소한 반면, 대조군은 7%만 감소하여 감염관리 프로그램이 효 과가 있는 것으로 나타났고, 감염 유형별로는 하기도 감염이 가장 많이 감소한 것으로 밝 혀졌다 (실험군 58.4%, 대조군 33.07%). Aboelela 등(2007)은 행동변화에 중점을 둔 감염관리 프로그램의 효과에 대한 체계적 문헌고찰을 실시하고 연구의 질을 평가하였다. 33개 논문 중 질 평가를 실시하고 우수한 논문 4개를 언급하였는데, 그 내용은 다음과 같다. 첫째, Brown 등(2003)은 알코올을 활 용한 손 세정 교육, 여러 전문분야에 걸친 질 향상 조직 구성, 직원 손 위생 교육, 피드백 등의 내용으로 구성된 프로그램을 실시한 결과, 손 위생 준수에는 큰 변화가 없었으나, 알 코올성 손 세정제의 사용은 매우 유의하게 증가하였다. 또한 클렙시엘라 폐렴(Klebsiella pneumoniae) 발생률도 현저히 감소한 것으로 보고하였다. 둘째, Coopersmith 등(2002) 은 다양한 분야 전문가로 구성된 질 향상 조직, 직원 업무에 기초하여 고안된 교육 모델을 적용한 프로그램을 실시하였고, 그 결과 일차 혈류감염(blood stream infection)이 66%나 감소하는 효과를 얻을 수 있었다. 셋째, Higuera 등(2005)은 감염관리 교육, 손 위생 및 장 치 관리 준수 피드백을 포함한 내용의 감염관리 프로그램을 실시하였다. 그 결과 손위생과 장치 관리를 이행하는 비율이 유의하게 증가하였으며, 혈관내장치(intravascular device) 의 혈류감염도 유의하게 감소한 것으로 나타나 프로그램이 효과가 있다고 보고하였다. 넷 째, Pittet 등(2004)은 손 위생 향상 캠페인의 장기적인 비용을 측정하는 연구를 실시하였 다. 캠페인은 손 위생 준수 감시, 교육 자료 제공, 지속적인 손 위생 주지, 개인 및 조직 차 원의 활발한 참여 및 피드백, 기관 대표의 관여 등으로 구성되었다. 직접 비용으로는 손 세 정제, 교육 비용, 디스펜서 등을 계산하였고, 간접비용으로는 월급 및 부가급여, 사무실 운 영 비용 등을 포함하여 계산하였다. 손 위생에 필요한 비용과 병원성 감염에 필요한 비용을

있는 것은 손 위생, 직원 및 환자 교육, 환경 위생 관리 등이 있다. 그 중에서도 손 위 생은 간단하고, 저렴한 비용으로 실행할 수 있는 감염관리 방안 중 하나이며, 병원성 감염을 예 방하는데 탁월한 효과가 있기 때문에 가장 비용효과적인 감염관리 방법이라고 언급하고 있 다(Fendler 등 2011; Kacelnik 등 2011; Flanagan 등, 2011). 그러나 선행연구에서 손 씻 기는 비용효과적인 감염관리 수단임에도 불구하고, 이를 실제 현장에서 실천하는 정도는 20~50% 정도라고 언급하고 있다(Fendler 등, 2002; Flanagan 등, 2011). 그 이유로는 과 중한 업무로 인하여 비누와 물을 사용하여 손을 씻는데 필요한 시간 부족, 잦은 손 씻기로 인한 피부 염증 및 건조 증상, 손을 씻을 수 있는 시설(개수대 등)에 대한 접근성, 단순 망각 등으로 설명하고 있다. 이러한 시설적인 측면, 불편함, 건강상의 문제와 관련된 장애 요소 는 알코올성 손 소독제와 세정제를 도입함으로써 일정 부분을 해결할 수 있으며(Pittet 등, 2000), 쉽게 접할 수 있는 알코올성 손 소독제를 비치함으로써 직원의 손 위생 준수를 향 상시키고, 이와 관련된 감염을 예방할 수 있다. 알코올성 손 세정제의 도입은 급성기병원 직원의 손 위생 준수를 향상시키고, 병원성 감염률 및 MRSA 감염을 감소시키는 결과를 보 였으며 전문간호시설(Skilled Nursing Facility)에서의 손 위생 준수를 향상시켰다. 그러나 요양병원 및 요양시설의 경우 비용 상승을 가져올 수 있다. 하지만 최근의 자료에 의하면 급성기병원에서 알코올성 손 세정제 사용 등 손 위생 향상 프로그램의 전체 비용은 병원성 감염으로 인해 발생한 비용의 1%에도 못 미치는 것으로 나타났다(Pittet 등, 2004).

4. 결론

감염관리는 장치(중심정맥관, 비위관, 유치도뇨관 등) 관리, 소독, 멸균, 환자 위생, 직원 교육, 교차감염 예방, 환경 및 시설 위생 등의 다차원적인 접근이 필요하다. 감염환자를 치 료하기 위한 시설 및 인력의 부족, 진단의 어려움, 진단의 지연 등과 같은 우리나라 요양병 원의 특성상 감염관리 지침의 권고사항을 따르기에 어려움이 있어 예방적인 측면이 강조될 수밖에 없다. 또한 외국의 장기요양시설, 너싱홈, 전문간호시설 등도 기관별로 제공할 수 있는 서비스의 질적, 양적 수준에 있어서 큰 편차를 보이고 있어서 개별 시설의 역량에 맞 게 적용할 것을 권고하고 있다. 따라서 가장 좋은 방법은 우리나라 요양병원에서 사용할 수 있도록 초점을 맞춘 감염관 HIRA_

Health Insurance Review & Assessment Service

_

리 가이드라인이나 권고사항을 개발하는 것이지만, 국내 요양병원이 활성화된 기간이 길지 않고, 근거 기반 가이드라인 개발을 위한 기초 연구가 부족한 실정이다. 이에 대한 대안으 로 국외 장기요양병원, 너싱홈, 전문간호시설 등과 같이 국내 요양병원에서 제공하는 서비 스와 비슷한 의료서비스를 제공하고 있는 시설에서 활용하고 있는 가이드라인을 우리나라 요양병원에 적절하게 수정하거나, 국내 병원에서 감염관리 가이드라인 중에서 적용 가능한 것을 선택하여 수용하는 것을 권장하는 바이다.

HIRA_Health Insurance Review & Assessment Service HIRA연구

참고 문헌

1. Aboelela SW, Stone PW, Larson EL. Effectiveness of bundled behavioural interventions to control healthcare-associated infections: a systematic review of the literature. J Hosp Infect 2007;66(2):101-108.

2. Baldwin NS, Gilpin DF, Tunney MM, Kearney MP, Crymble L, Cardwell C, et al. Cluster ran-domised controlled trial of an infection control education and training intervention programme focusing on meticillin-resistant Staphylococcus aureus in nursing homes for older people. J Hosp Infect 2010;76(1):36-41.

3. Brown SM, Lubimova AV, Khrustalyeva NM, Shulaeva SV, Tekhova I, Zueva LP, et al. Use of an alcohol-based hand rub and quality improvement interventions to improve hand hygiene in a Rus-sian neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24(3):172-179.

HIRA_

Health Insurance Review & Assessment Service

_

sanitizer use on infection rates in an extended care facility. Am J Infect Control 2002;30(4):226-233.

6. Flanagan E, Chopra T, Mody L. Infection prevention in alternative health care settings. Infect Dis Clin North Am 2011;25(1):271-283.

7. Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S. Infections among patients in nursing homes: policies, prevalence, problems. N Engl J Med 1981;305(13):731-735.

8. Higuera F, Rosenthal VD, Duarte P, Ruiz J, Franco G, Safdar N. The effect of process control on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infections and mortality in inten-sive care units in Mexico. Crit Care Med 2005;33(9):2022-2027.

9. Kacelnik O, Forland OJ, Iversen B. Evaluation of the national campaign to improve hand hygiene in nursing homes in Norway. J Hosp Infect 2011;77(4):359-360.

10. Khabbaz RF, Tenney JH. Infection control in Maryland nursing homes. Infect Control Hosp Epi-demiol 1988;9(4):159-162.

11. Makris AT, Morgan L, Gaber DJ, Richter A, Rubino JR. Effect of a comprehensive infection control program on the incidence of infections in long-term care facilities. Am J Infect Control 2000;28(1):3-7.

12. Mody L, Langa KM, Saint S, Bradley SF. Preventing infections in nursing homes: a survey of infection control practices in southeast Michigan. Am J Infect Control 2005;33(8):489-492. 13. Pearson DA, Checko PJ, Hierholzer WJ Jr, Jekel JF. Infection control practices in Connecticut's

skilled nursing facilities. Am J Infect Control 1990;18(4):269-276.

14. Pearson DA, Checko PJ, Hierholzer WJ Jr, Jekel JF. Infection control practitioners and committees in skilled nursing facilities in Connecticut. Am J Infect Control 1990;18(3):167-175.

15. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Pro-gramme. Lancet 2000;356(9238):1307-1312.

16. Pittet D, Sax H, Hugonnet S, Harbarth S. Cost implications of successful hand hygiene promotion. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(3):264-266.

17. Price LE, Sarubbi FA Jr, Rutala WA. Infection control programs in twelve North Carolina extended care facilities. Infect Control 1985;6(11):437-441.

18. Roup BJ, Roche JC, Pass M. Infection control program disparities between acute and long-term care facilities in Maryland. Am J Infect Control 2006;34(3):122-127.

19. Smith PW, Bennett G, Bradley S, Drinka P, Lautenbach E, Marx J, et al. SHEA/APIC guideline: infection prevention and control in the long-term care facility, July 2008. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(9):785-814.

20. Smith PW, Helget V, Sonksen D. Survey of infection control training program graduates: long-term care facility and small hospital practitioners. Am J Infect Control 2002;30(5):311-313