효율적 간호인력관리를 위한 신고 및
관리체계 개선방안
효율적 간호인력관리를 위한 신고 및
관리체계 개선방안
연 구 진 연구책임자 박 영 택 부연구위원 공동연구자 이 중 순 교 수 (국립 동경공업대학)보건복지부는 충분한 간호인력의 확보를 통하여 간호서비스의 질을 개선시 킬 수 있도록 하는 간호관리료차등제를 1999년부터 실시해 오고 있다. 그 동안 “병상 수/간호사 수”로 하던 산정방식을 2018년 4월부터 서울특별시, 광역시 구지역, 경기도의 구가 있는 시 지역 이외 의료기관에 대하여 “환자 수/간호사 수”로 전환한 바 있다. 간호관리료의 산정방식 중 간호사 수의 산출은 매월 15일 근무 간호사 수를 신고 받아 분기별 평균으로 하여 다음 분기에 적용해 오고 있으며, 이러한 방식 은 초기방식 그대로 이어져 오고 있다. 최근 보건의료 정보통신기술(ICT)이 산업에 활발하게 적용되고 있으며, 이는 4차 산업혁명으로 불리고 있다. 그럼에도 불구하고, 이러한 기술이 건강보험의 인력자원관리에는 제한적으로 이용되고 있다. 이에 반 수작업으로 이루어지고 있는 간호인력 신고체계를 보다 투명하고 효율적으로 개선시킬 수 있는 다양한 방법의 모색이 필요한 시점이다. 본 연구의 목적은 ICT를 활용하여 효율적으로 간호인력의 신고 및 관리체계 를 검토해 보는 것에 있다. 향후 본 보고서가 간호인력의 신고 및 관리체계 개 선, 타 인력신고 분야로의 확산, 신고 업무의 효율성 및 투명성을 제고하는데 유 용하게 이용될 수 있기를 기대하는 바이다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원 의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2019년 12월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 심사평가연구소장 허 윤 정
제1장 서 론 1 1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구목적 2 3. 연구내용 및 방법 3 4. 용어의 정의 4 제2장 건강보험 간호인력 신고현황 및 문제점 5 1. 국내 간호인력 관련 연구 5 2. 간호인력 관련 규정 6 3. ICT를 이용한 근무현황 파악사례: 재가급여전자관리시스템 12 4. 현행 간호관리료차등제 인력신고 현황 17 5. 인력신고 관련 문제점 (문헌고찰) 23 6. 소결 및 시사점 26 제3장 외국의 간호인력 관리시스템 27 1. 미국 27 2. 일본 40 제4장 간호인력 신고·관리시스템 개선방안 78 1. 기본 방향 78 2. 간호인력 신고 및 관리체계 개선방안(안) 79 3. 외국의 사례가 주는 시사점 81 4. 기대효과 82
제5장 결론 및 제언 84 1. 간호인력 신고 및 관리체계 개선방안 요약 84 2. 정책제언 86 참고문헌 89 부록 94 부록1. 시설표 양식 95 부록2. 양식9: 입원 기본료 등의 시설 기준에 관한 신고서 첨부서류 99
표 목 차
표 1 입원환자 간호관리료차등제 종별 가산기준(2019.3.1.) ···7 표 2 간호관리료차등제의 간호서비스부문별 주당 근무시간 인정기준 ···8 표 3 간호관리료차등제 관련 간호사 인력 신고 현황(2018.1분기) ···11 표 4 국가인권위원회 상임위원회 재가급여전자관리시스템 관련 결정 ···16 표 5 서울시내 일 대학병원의 간호사 인력 신고 절차 (2019.7.기준) ···17 표 6 서울시내 일 병원의 간호사 인력변동 관련업무 (2019.7.기준) ···21 표 7 인력관련 요양기관의 편법운영 규모(정도와 금액) ···24 표 8 '13~'16년 의료기관 유형별 부당청구 금액 (인력기준 이외 포함) ···25 표 9 2017년 요양기관 현지조사 처분 결과 (인력기준 이외 항목 포함) ···25 표 10 미국 CFR 482.23(b)의 간호인력 규정 ···27 표 11 캘리포니아 주의 환자 대 간호사 비 ···30표 12 캘리포니아주 Health and Safety Code 규정(1276.4조항) ···32
표 13 캘리포니아주 법의 Title 22. Social Security법내 간호인력 규정 ···38
표 14 일본의 법체계 ···41
표 15 의료시설별 병상구분별 간호인력의 확보 표준 ···43
표 16 일본의 의료보험 제도의 종류 ···53
그림 목차
그림 1 간호인력 신고 및 관리체계 개선방안 연구수행체계 ···4 그림 2 보건의료자원통합신고포털의 인력신고 메인화면 ···9 그림 3 보건의료자원통합신고포털의 간호인력 및 차등제 인력신고 화면 ···10 그림 4 보건의료자원통합신고포털의 일반병동 간호관리료차등제 신고 화면 ···10 그림 5 재가급여전자관리시스템 구성요소 ···12 그림 6 재가전자급여관리시스템 설치 과정 ···14 그림 7 재가급여전자관리시스템 구성도 ···15 그림 8 요양병원의 간호등급 산정 화면 ···22 그림 9 인력신고 휴가등록화면 ···23 그림 10 요양병원의 간호인력 등 편법운영 발생현황 ···24 그림 11 캘리포니아 보건의료 시설 및 인력 규정 ···31 그림 12 미국의 일 병원의 간호인력 관리 전산프로그램 ···34 그림 13 근무번 별 월별 평균 간호사 대비 환자 수 보고 (한 가지 사례) ···37 그림 14 의료기능정보제공 제도 (의료정보 네트) ···45 그림 15 정부통계 온라인 조사종합창구 ···46 그림 16 병원보고 조사표 ···47 그림 17 병원보고 종사자표 ···48 그림 18 병원 실사시 검사표 (부분1) ···49 그림 19 병원 실사시 검사표 (부분2) ···50 그림 20 건강보험조합 수와 피보험자 및 피부양자 수의 추이 ···55 그림 21 의료보험 간호인력 배치에 의한 입원 기본료의 차이(수가개정) ···57 그림 22 간호인력 배치 7대1, 10대1의 의미[17] ···58 그림 23 입원기본료의 시설기준 양식 ···60그림 24 간호사등 면허보유자 신고 사이트「토도케룬」초기 화면 ···70 그림 25 간호사등 면허보유자의 신고 인원수 추이 ···72 그림 26 간호사 등 면허보유 신고자 연령대 ···72 그림 27 간호사 등 면허보유 신고자의 취업 상황 ···73 그림 28 일본 병원의 간호인력 관리(근무표와 메뉴) ···75 그림 29 일본 병원의 간호인력 관리 (근무 기록 상세내역) ···75 그림 30 일본 병원의 간호인력 관리 (체크리스트 화면) ···76 그림 31 입원기본료 등의 시설기준에 관한 신고서 첨부서류 (양식 9)의 출력 ···76 그림 32 초과근무 관리화면 ···77
제1장 서 론
1. 연구배경 및 필요성
보건복지부는 충분한 간호인력의 확보를 통하여 간호서비스의 질을 개선시 킬 수 있도록 하는 간호관리료차등제를 1999년부터 실시해 오고 있다. 그 동안 “병상 수/간호사 수”로 하던 산정방식을 2018년 4월부터 서울특별시, 광역시 구 지역, 경기도의 구가 있는 시 지역 이외 의료기관에 대하여 “환자 수/간호 사 수”로 전환한 바 있다. 의료취약지는 기본등급 미만(7등급)의 경우에도 기본 등급 입원료를 산정하고 있으며, 미신고기관은 종별 상관없이 7등급 산정하고 있다. 상급종합병원과 의원의 경우 1~6등급, 기타 종합병원과 병원의 경우는 1~7등 급으로 산정하고 있으며, 종별 등급산정의 가산율은 기본등급의 10%나 20%로 하고 있으나, 의원의 경우는 5등급은 6등급의 10%, 4등급은 6등급의 20% 순으 로 점진적으로 가산율을 적용하고 있다. 현행 간호인력의 주당근무시간 인정기준도 간호서비스 부분에 따라 다른데 일반병동의 경우 16~19시 미만은 0.4인, 20~23시간 0.5인 등으로 하고 있으며, 중환자실의 경우는 32~39시간 0.8인, 40시간 1인 등으로 하고 있다. 완화병동과 요양병원은 다른 근무시간 인정기준을 두고 있어, 간호사의 근무시간에 따른 인정기준은 간호서비스 부문별 다양하고 세밀한 구조를 가지고 있다. 간호관리료차등제 산정방식 중 간호사 수의 산출은 매월 15일 근무 간호사 수를 신고 받아 분기별 평균으로 하여 다음 분기에 적용해 오고 있으며, 이러한 방식은 초기방식 그대로 이어져 오고 있다. 이러한 간호사 수의 신고방식은 의 료기관이 매월 15일 간호사 수의 배치를 늘리는 경우, 간호등급의 상승으로 영 향을 미치게 된다. 한편, 보건복지부의 과거 보도자료1)에 따르면 인력신고 관련 부당청구 건수 와 금액이 적지 않았다. 2010년도 조사결과에 따르면 조사기관수 140개 기관에 1) 보건복지부 보험평가과. 요양병원 56개소 의료인력, 시설 편법운용, 17억 원 환수. 보건복지부 보도자료 2010.7.21.서 인력편법운영 기관수는 56건으로 40%이었으며, 부당수급액 규모도 심결금 액의 1.1%인 17억 원으로 적지 않았다. 그 내역을 보면 타업무 겸직자를 “전담” 으로 신고한 경우가 48.9%로 가장 많았고, 그 다음으로 입사 및 퇴사일 착오신 고가 18.9% 순으로 나타났다. 직종별 편법운영 비율을 보면 간호인력이 62.2% 로 가장 높았고, 조리사 및 영양사 26.7% 순이었다. 인력고용 수준에 따라 진료비를 차등으로 지급하는 분야는 다양한데, 입원환자 간호관리료차등제, 중환자실 간호관리료차등제, 요양병원 입원료차등제, 의료급 여 정신건강의학과 입원료차등제, 호스피스수가 가산제, 감염예방 및 관리료, 집 중치료실 입원료, 입원환자식 운영 현황 등 (영양사, 조리사 고용 등)이 있다. 최근 보건의료정보통신기술(ICT)이 산업에 활발하게 적용되고 있으며, 이를 4차 산업혁명으로 부르고 있다. 그럼에도 불구하고, 이러한 기술이 건강보험의 인력자원관리에는 제한적으로 이용되고 있다. 의료기관에 근무하는 간호인력의 신고는 “보건의료자원통합신고포털”에 반 수작업으로 입력이 이루어지고 있는 등 신고체계를 보다 효율적으로 개선시킬 수 있는 다양한 방법의 모색이 필요 한 시점이다.
2. 연구목적
이에 본 연구의 목적은 ICT를 활용하여 효율적으로 간호인력의 신고 및 관리체 계를 검토해 보는 것에 있다. - 첫째, 국내 간호관리료차등제 규정, 신고, 유사시스템 현황 및 문제점 - 둘째, 외국의 간호인력 관련 규정 및 신고, 관리체계 - 셋째, 위의 현황파악을 바탕으로 개선방안 제시3. 연구내용 및 방법
가. 연구내용
효율적 간호인력관리를 위한 신고 및 관리체계 개선방안을 위하여 연구내용은 다 음과 같이 구성한다. ○ 건강보험 내 간호 및 기타인력 신고, 관리체계 - 간호인력 신고체계, 간호등급 신고 및 미신고 현황 등 - 간호인력 신고와 유사한 인력신고체계 등 ○ 외국의 간호인력 신고 및 관리체계 (미국, 일본) - 관련 규정, 의료기관의 신고, 정부의 확인 및 관리 체계 등 ○ 간호인력 관리체계 개선방안 - 현행 제도에서의 기술적인 방법 등 기술 - 제도 도입에 따른 기대효과 등나. 연구방법(수행 체계)
본 연구의 목적을 위하여 (1) 국내현황으로, 제반규정, 간호인력 신고현황 파악, 타 인 력신고부문 파악, 보건의료자원통합신고포털 이용의 애로사항 파악, (2) 외국현황 분석으 로 미국과 일본의 현황파악을 위하여 문헌고찰을 수행하였다 (그림1). 이러한 결과를 통 하여 도출한 내용을 바탕으로 개선방안을 제시하였다.그림 1 간호인력 신고 및 관리체계 개선방안 연구수행체계
4. 용어의 정의
본 보고서에서 “간호인력정보”라고 하면 간호사의 근무형태, 근무기간, 근무부서 등을 포괄적으로 담고 있는 인력정보를 말한다. 본 보고서에서 “간호인력 자동관리시 스템”(가칭) 이라고 하면 의료기관에서 간호인력의 근무현황 파악, 스케쥴 조정 등의 업무를 위하여 자체적으로 개발 또는 운영하는 시스템을 말한다. 기술의 편의를 위하 여 건강보험심사평가원은 “심사평가원”으로, 국민건강보험공단은 “건강보험공단”으 로 기술하였다.제2장 건강보험 간호인력 신고현황 및 문제점
1. 국내 간호인력 관련 연구
본 연구는 효율적인 간호인력의 신고 및 관리체계 개선방안에 관한 것으로, 이에 대한 2000년 이후로 이루어진 이에 관한 선행연구들을 살펴보았다. 검토결과 건강보 험심사평가원(이하 “심사평가원”)이나 한국보건사회연구원(이하 “보사연”) 등 공공기 관에서 이루어진 선행연구들은 대부분 간호관리료차등제 기준에 관한 것이 대부분이 었다. 먼저 2011년 12월에 심사평가원에서 수행한 “간호관리료차등제 선정기준 개선방안 연구”는 상급종합병원과 종합병원1-2등급 역전구간 해소 방안/병상 수에서 환자 수로 변경 시 등급 변화 분석한 것이었으며, 2014년 12월에 심사평가원에서 완료된 “우수 간호인력 확보를 위한 간호수가체계 개선방안 연구”는 임시직 간호사 고용확대 시 간 호관리료 등급변화와 고용변화 예측를 예측한 것이었다. 2015년 12월에 심사평가원 의 외주용역으로 보사연에서 수행한“간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 개선방안 연구”는 개선방안으로 4가지를 제시하였는데, 첫째, 병상 가동률 감 안 환자 수 전환, 둘째, 상급기준 종별 역전 없도록 조정, 셋째, 간호등급 수 축소, 넷 째, 의료법 시행규칙 기준으로 수정(환자5명당 간호사 2명)하는 것을 제안하였다. 2018년도 2월 대한간호협회에서 수행한 “간호관리료 개선방안을 위한 연구”는 간호 관리료 수가의 문제점 지적 및 적정수가 산출에 관한 것이었다. 이처럼 간호관리료차 등제 관련 연구는 산정방법, 인력기준 및 수가에 관한 것이 일반적으로 공공기관에서 수행된 대부분의 연구였다. 의료기관에서의 간호인력 관리에 관한 연구는 대부분 개인들의 학위논문이나 인력 관리시스템에 관한 것이 주를 이루고 있었다. 이러한 것은 “효율적인 간호인력관리를 위한 주기적 근무일정 편성 시스템 개발”(1996), “간호인력관리 정보시스템 개발: 환 자분류에 근거하여”(2006), “전산화된 임상 데이터에 기반한 환자분류체계 및 간호인 력 관리방안”(2013) 등이 있었다. 이러한 개인이나 학위 논문을 제외한 공공기관에서 의 간호인력 관리를 위한 신고 및 관리체계 개선방안에 관한 연구는 거의 없었다.2. 간호인력 관련 규정
가. 건강보험고시
1) 간호관리료차등제 규정 변경 정부는 1999년 11월 간호관리료차등제를 도입하였다. 상급종합, 종합병원, 병원, 의 원 모두 기본등급 대비 가산방식을 도입하였으며, 등급은 1~6등급으로 운영하였다. 2000년 4월에는 “입원병원관리료(가-2 가), 입원환자의학관리료(가-2 나), 입원환자간 호관리료(가-2 다)”의 소정금액을 합산하여 입원료로 단일화하였다. 2007년 1월에는 종합병원 및 병원의 가산방식을 직전등급 대비 가산방식으로 개선하였다. 등급 산정 시 손해보는 구조를 완화, 간호사 확충 및 등급 상승을 유도하기 위한 것이었다. 이와 는 별도로 2007년 4월 1일에는 간호관리료차등제의 7등급을 신설 감산제도를 도입하 였다.2) 2008년 1월에는 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원료를 1% 인상하였다. 2008년 2월에는 7등급 입원료의 지역별 차등제도를 도입하였다. 의료취약지 감산을 미적용 하였으며, 서울광역시 제외 지역 2%감산, 서울 및 광역시 5%감산으로 변경하였다. 2014년 9월에는 4·5인실 급여화를 실시하였는데, 4인실은 기본입원료(6인)의 160%, 5 인실은 130% 수준으로 변경하였다. 상급병실료 손실 보상으로 기본입원료를 인상하 였는데, 상급종합병원 3%, 종합병원 3%, 병원 2%를 인상하였다. 2016년 9월에는 병원급 간호관리료차등제를 개선하였다. 선택진료 의사수 축소에 손실 보전 차원에서 간호관리료 차등제 가산수준을 기존보다 강화하였다. 기존에는 직전등급 대비 가산체계를 기본입원료 대비 15~68% 가산에서 기본등급 대비 20~70% 를 가산하였다. 2018년 1월에는 선택진료 보상 방안으로 4, 5, 6인실 입원료를 인상하 였다. 상급종합병원 7.5%, 종합병원 3.1%, 병원 1.5% 인상하였다. 2018년 4월에는 지 방병원, 공공병원의 차등제 산정기준을 병상수에서 환자수로 변경하였다. 서울특별 시, 광역시 구지역, 경기도의 구가 있는 시를 제외한 지역에 소재하거나 관련 법령에 의해 설립, 지역응급의료기관인 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원은 병상수에서 환 자수로 변경하였다. 2) 유선주, 최경숙, 김현영. 인력기준법 제도 개선방안 연구. 대한간호협회·한국보건산업진흥원. 2013.1.등급 상급종합병원 종합병원 병원 의원 간호사 1인당 환자(병상) 수* 가산율 간호사 1인당 환자(병상)수* 가산율 간호사 1인당 환자(병상)수* 가산율 간호사 1인당 환자(병상)수* 가산율 1 2.0 미만 2등급의 1.1 2.5 미만 2등급의 1.1 2.5 미만 2등급의 1.1 2.5 미만 6등급의 1.5 2 2.0~2.5미만 3등급의 1.1 2.5~3.0미만 3등급의 1.1 2.5~3.0미만 3등급의 1.1 2.5~3.0미만 6등급의 1.4 3 2.5~3.0미만 4등급의 1.1 3.0~3.5미만 4등급의 1.15 3.0~3.5미만 4등급의 1.1 3.0~3.5미만 6등급의 1.3 4 3.0~3.5미만 5등급의 1.15 3.5~4.0미만 5등급의 1.1 3.5~4.0미만 5등급의 1.1 3.5~4.0미만 6등급의 1.2 5 3.5~4.0미만 6등급의 1.1 4.0~4.5미만 6등급의 1.1 4.0~4.5미만 6등급의 1.2 4.0~4.5미만 6등급의 1.1 6 4.0이상 1.0 4.5~6.0미만 1.0 4.5~6.0미만 1.0 4.5이상 1.0 7 - - 6.0이상 6등급의 0.98, 0.95 6.0이상 6등급의 0.98, 0.95 - -주 1. 의료취약지는 기본등급 미만(7등급)의 경우에도 기본등급 입원료산정; 2: 환자수는 서울특별시, 광역시 구지역, 경기도의 구가 있는 시를 제외한 지역에 소재하거나 관련 법령에 의해 설립된 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 3: 미신고기관은 종별 상관없이 7등급 산정 표 1 입원환자 간호관리료차등제 종별 가산기준(2019.3.1.) 2018년 7월에는 상급종합병원, 종합병원의 2․3인실은 급여화하여 4인실 입원료 대 비 3인실은 120%, 2인실은 상급종합병원 160%, 종합병원 150% 수준으로 변경하였다. 상급종합병원, 병원의 간호관리료차등제 가감방식을 개선하였다. 종별 입원료 역전 개선 및 선택진료 폐지에 대한 추가보상으로, 상급종합병원, 병원 가감률 적용 방식 을 직전등급 대비 가산방식으로 변경하였다. 2019년 10월 이후에는 차등제 산정기준을 병상수에서 환자수로 적용하는 기관을 확대할 예정이다. 현재 서울특별시, 경기도의 구가 있는 시, 광역시 구지역은 병상수 기준(관련 법령에 의해 설립된 기관 및 지역응급의료기관은 지역에 상관없이 환자수 적용), 기외 지역은 환자수를 기준으로 하고 있으나, 10월 이후에는 서울특별시만 병 상수 기준이며, 기타 지역은 모두 환자수를 기준으로 변경될 예정이다. 또한 정부는 2020년 1월부터 간호관리료차등제 미신고 기관에 대하여 감산 비율을 높일 예정이다. 현행 미신고 기관은 7등급 입원료를 산정하여 5%를 감산하지만 이들 미신고 기관은 10%감산으로 변경할 예정이다.3)
2) 간호관리료차등제의 간호사 주당 근무시간 인정기준 현행 간호관리료차등제의 간호사 주당 근무시간 인정기준은 매우 복잡하다. 표2는 일반병동, 중환자실, 완화병동, 요양병원의 인정기준을 보여주는 것이다. 인정기준은 간호서비스 부문별 차이를 두고 있다. 일반병동의 경우 주당 최소 근무 인정시간은 16시간으로 16~20시간 미만은 0.4인, 20~23시간 미만은 0.5인 등으로 인정하고 있음 을 볼 수 있다. 구분 주당 근무시간에 따른 인정기준 간호 부문 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 일반 병동 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 중환 자실 0.8 1 완화 병동 0.8 1 요양 병원 0.4(0.5)* 0.6(0.7)* 0.8* (0.9) * 괄호 안은 의료취약지임 표 2 간호관리료차등제의 간호서비스부문별 주당 근무시간 인정기준 3) 간호인력 및 간호관리료차등제 인력 신고절차 현재 의료기관의 간호인력 및 간호관리료차등제 간호인력 신고는 보건의료자원통 합신고포털을 통하여 이루어지고 있다. 그림2는 보건의료자원통합신고 포털의 메인 화면을 나타낸 것이다. 메인화면의“현황신고변경”을 클릭하면 인력과 간호관리료차 등제 간호인력 신고를 할 수 있는 화면으로 이동하게 된다. 3) 보건복지부. 보건복지부 고시 제2019-109호, 113호
그림 2 보건의료자원통합신고포털의 인력신고 메인화면 그림3은 보건의료자원통합신고포털의 메인화면에 있는 “현황신고변경”을 클릭하여 간호인력 신고와 간호관리료차등제 인력신고를 할 수 있는 화면을 나타낸 것이다. 차 등제 신고에는 일반병동 간호관리료차등제 신고, 중환자실 간호관리료차등제 신고, 요양병원 입원료 차등제 신고 등 인력기준에 따라 수가가 변경되는 항목에 대한 신고 들이 있으며, 이러한 항목들은 보건의료자원통합신고포털을 통하여 인력신고를 받게 된다.
그림 3 보건의료자원통합신고포털의 간호인력 및 차등제 인력신고 화면
그림4는 “일반병동 간호관리료차등제 신고” 항목을 클릭하였을 경우 화면에 나타 나는 것을 보여준 것이다. 특정년도 특정 분기의 현황을 볼 수 있으며, 신규신고를 할 경우 현재의 현황을 볼 수 있다. 현행 간호관리료차등제 신고는 이렇게 보건의료자원 통합신고포털을 통하여 이루어지고 있다.
나. 간호인력 신고현황
국내 의료기관의 간호관리료차등제 관련 간호사 인력 신고현황을 보면 표3에 잘 나타나 있다. 상급종합병원과 종합병원의 경우는 각각 100%와 88.7%로 신고 되고 있 으나, 병원급의 경우는 36.6%로 미신고율이 매우 높은 편이다. 구분 전체기관 신고기관 미신고기관 기관수 % 기관수 % 기관수 % 상급종합 42 100.0 42 100.0 0 0.0 종합병원 302 100.0 268 88.7 34 11.3 병 원 1,471 100.0 538 36.6 993 63.4 전 체 1,815 100.0 848 46.7 967 53.3 자료원: 심사평가원 내부자료. 2019.7. 표 3 간호관리료차등제 관련 간호사 인력 신고 현황(2018.1분기)3. ICT를 이용한 근무현황 파악사례: 재가급여전자관리시스템
가. RFID설명
RFID는 Radio Frequency Identification의 약자로, IC칩에 있는 정보를 전파를 이용하 여 읽어 들이는 정보인식 기술이다. 현재 건강보험공단의 노인장기요양보험의 재가 급여 체계에 이러한 정보통신기술이 이용되고 있다. 이러한 시스템을 이용하여 서비 스를 제공하고, 급여를 청구하는 전체를 “재가급여전자관리시스템(RFID)”이다. 재가 급여전자관리시스템의 RFID카드는 장기요양기관에서 요양보호사들의 활동을 관리하 기 위하여 주로 사용하는 것으로 2011년도에 도입되었다 (보건복지부 고시 제2011-22 호).
나. 재가급여전자관리시스템 운영에 필요한 장비
재가급여전자관리시스템의 운영에 필요한 장비는 크게 휴대폰, 리더기 (휴대폰에 꽂아서 전자태그를 인식하는 장비), 전자태그(수급자 거주지에 부착하는 카드)가 필 요하다(그림5). 최근에는 리더기 없이 휴대폰에서 직접 전자태그를 인식할 수 있도록 하고 있다. 이 경우 휴대폰에 관련 앱을 설치해야만 한다. 자료원: 재가급여전자관리시스템(RFID) 기관용 전산 가이드북. 건강보험공단 (요양심사실). 2017.7.다. 서비스 제공체계
재가서비스를 제공하는 시설은 1) (재가)장기요양기관과 2) (상시)장기요양기관(시 설)으로 구분되는데 RFID카드는 (재가)장기요양기관에서만 사용하고 있다. 장기요양 기관에서 요양보호사들이 사용하며, 장기요양기관이 지자체에 신고하고 공단에 신청 하면 사용할 수 있다. 재가요양서비스가 실제 제공되는지에 대한 논란이 있어 왔기 때문에, RFID를 통하여 수집하는 데이터는 위치정보를 포함하고 있다고 한다. 수집데이터의 내용은 1) 방문요양, 2) 목욕, 3) 간호에 대하여 시작을 휴대폰을 전자 태그에 찍고, 종료를 다시 찍을 경우 해당 정보는 건강보험공단과 장기요양기관에 전 송되고 있다. 최근에는 스마트폰이 전자태그를 직접 RFID방식으로 인식하도록 하고 있으며, 비밀번호 입력부터 시작하도록 되어 있다. 또한 부정이용 되는 것이 발견되 고 있다고 하는데, 예로 전자태그를 떼어내는 경우도 있다고 한다. 현재 스마트폰과 RFID카드 인식을 연동하는 것에 참여하고 있는 요양보호사의 비율은 약 89%라고 한 다(자문회의4) 결과 참조).라. 재가서비스 후 진료비용 청구 등 업무 흐름도
RFID를 쓰지 않고, 재가서비스를 제공한 후 급여비용을 청구하는 경우도 가능하나 이는 청구를 수기로 해야 하는 불편함이 있다고 한다. 그래서 다수의 요양보호사들이 핸드폰을 통한 RFID 카드 인식에 참여하고 있다고 한다. RFID를 쓰는 경우 청구는 장기요양기관에 축척된 자료 그대로 이용할 수 있기 때문에 편리하다고 한다. 전자태그(RFID)는 전산으로 공단으로 신청해야 한다고 한다. 공단에서 교부하며, 태그내 재가서비스제공자의 아이디가 내재되어 있기 때문에, 반드시 제공자의 아이 디와 일치하여야 하며, 장기요양기관은 이를 수급자의 거주지에 부착하여 활용하고 있다고 한다. 공단에서 이러한 시스템을 이용하는 이유는 수급자와 서비스 제공자 (요양보호사)의 1:1 관계가 수급자의 집이라는 사적이며 폐쇄적인 공간 영역에서 이 루어지지기 때문에 필요하다고 한다 (자문회의 결과 참조). 4) 이하 “자문회의”란 본 연구의 수행기간 동안 건강보험공단 재가급여전자관리시스템의 현황 파악을 위하 여 공단 담당자와 수행한 자문회의를 말함그림 6 재가전자급여관리시스템 설치 과정 자료원: 재가급여전자관리시스템(RFID) 기관용 전산 가이드북. 건강보험공단 (요양심사실). 2017.7.
마. 재가급여전자관리시스템 구성도
재가급여전자관리시스템을 이용하는 경우, 공단은 요양보호사들이 자신의 휴대폰 가입 통신사를 이용하여 출퇴근, 제공 서비스 내역을 공단으로 전송할 수 있도록 하 고 있다고 한다. 재가급여전자관리시스템의 구성도는 그림7과 같다.그림 7 재가급여전자관리시스템 구성도 자료원: 재가급여전자관리시스템(RFID) 기관용 전산 가이드북. 건강보험공단 (요양심사실). 2017.7.
바. 재가급여전자관리시스템 도입시의 개인정보침해 검토
건강보험공단이 재가급여전자관리시스템을 도입할 당시 개인정보침해에 대 하여 검토하였다. RFID기술을 이용하여 재가서비스를 제공하는 요양보호사의 근무시작과 종료, 서비스 제공시간을 ICT를 활용하여 관리하는 것이 개인정보 침해에 해당하는 것인지에 대하여 국가인권위원회에 질의하였다(표 4).국가인권위원회는 건강보험공단의 “재가급여전자관리시스템”의 운영에 대한 개인정보침해 여부 질의에 대하여 QR Code를 활용하여 요양보호사들의 재가요 양서비스 제공 시간만을 확인하는 것에 대하여 전자감시에 의한 인권침해로 보 기 어렵다고 2011년 5월 25일 판정한바 있다. 제 목 재가급여전자관리시스템의 개인정보자기결정권 침해 관련 의견 표명 공단질의 건강보험공단은, 재가서비스에 대한 부정수급 문제와 급여신청서 작성에 대한 불편을 해결하고자, RFID(Radio Frequency Identification) 칩을 내 장한 태그에 장기요양요원(이하 ‘요양보호사’라 한다)의 휴대전화를 태 깅하도록 하여, 근로자의 위치정보 및 서비스 제공 내역을 전송하는“재가 급여전자 관리시스템” 사업을 구축하였다. 이와 더불어 스마트폰의 확산 에 따라, RFID 칩을 활용한 “재가급여전자관리시스템” 사업을 확대하여, 태그에 QR Code(Quick Response Code)를 부착하고 이를 활용한 서비 스 제공 시스템을 구축하였다. 이러한 시스템과 관련하여 국민건강보험 공단 이사장은, QR Code를 활용하여 요양보호사의 위치정보를 수집하여 근로감독을 실시하는 것이 인권침해인지에 대하여, 국가인권위원회(이하 “인권위”라 한다)에 질의함.(질의서 그대로 인용함) 인권위 결정문 건강보험공단 이사장에게, 재가급여전자관리시스템의 개인정보자기 결정 원의 침해여부와 관련하여 다음과 같은 의견을 표명한다. 1. QR Code를 활용하여 서비스 제공 시간만을 확인하는 위치정보 사용에 대한 것은, 전자감시에 의한 인권침해로 보기 어렵다. 2. 요양보호사의 개인정보 및 개인위치정보 활용과 관련하여, 요양보호사의 동의절차를 취하는 것이 바람직하다. 3. 재가서비스 수급권자의 RFID 태그부착과 관련하여, 수급권자에게 충분한 설명을 하고, 명시적으로 동의 여부를 확인하며, 부동의하는 의사를 표시 할 수 있다는 점에 대하여 설명하고, 태그 카드 번호에 대한 암호화 조치 를 하는 등의 적절한 조치를 취하는 것이 바람직하다. 자료원: 국가인권위원회. 재가급여전자관리시스템의 개인정보자기결정권 침해 관련 의견 표명. 2011.5.25. 표 4 국가인권위원회 상임위원회 재가급여전자관리시스템 관련 결정
4. 현행 간호관리료차등제 인력신고 현황
5) 현재 “간호관리료차등제”는 개별 병원에서 매월 15일 심사평가원의 “보건의료자원 통합신고포털”에 로그인하여 “일반병동 간호관리료차등제신고” 항목으로 이동하여 간 호사인력(간호사리스트)을 업로드 하고 있고, 등급은 본 시스템에서 분기평균을 산출하 여 다음 분기에 적용하고 있다. 이러한 시스템의 사용자 의견을 살펴보고자 병동근무 간호사를 대상으로 의견을 수집하였다. 의료기관의 일반병동에 근무하고 있는 간호사 를 대상으로 이러한 시스템의 사용 및 기타 간호인력 신고 관련 애로사항에 대하여 다 음과 같은 의견을 얻을 수 있었다.가. 서울시내 일 상급종합병원
아래의 표5는 서울시내 일 상급종합병원의 일반병동 간호사인력 이동에 따른 신고 절차를 인터뷰를 통하여 정리한 것이다. 간호인력의 신규, 변경, 이력신고와 휴직, 복 직, 병가 및 부서변경으로 구분하고 있으며, 매우 복잡한 행정절차가 이루어지고 있 음을 볼 수 있다. 구분 절차 신규, 변경 이력신고 매주 적어도 2주 1회 신고 1) 인사과에서 간호사 채용공고 (신입/경력) 2) 인사과에서 간호사 채용 3) 관리료 신고담당자에게 부서배치결재 통보됨 4) 해당 직원의 주민번호 획득 5) 간호인력 신고 - 신규신고 - 담당부서, 근무시작일, 근무종류 등을 신고 휴직/복직/병가 등 관리료 신고 담당자에게 휴직원/병가 결재 통보됨 부서 간 변경 매월 부서 변경 신고: 1) 등급외 부서와 등급 부서, 집중치료실 이동에 대해 월초 스케줄 확인하여 신고함, 2) PRN 14일 이상 가는 간호사 확인하 여 신고함. 표 5 서울시내 일 대학병원의 간호사 인력 신고 절차 (2019.7.기준) 5) 본 단원은 서울소재 간호대학 2곳의 대학원에 진학중이며, 현재 각 병원 일반병동에 근무하고 있는 간호 사를 대상으로 “간호인력” 신고체계 및 “보건의료자원통합신고포털” 이용의 애로사항 등을 본인 동의를 받은 후 이메일을 통하여 수집한 것임이와는 별도로 분기별 심사평가원에 신고하는 절차는 먼저 매월 15일자 근무인원 을 작성하고, 이와 관련 인사팀에서 근태실적(근무여부 및 일자), 원무팀에서 병상자 료를 받아 심사평가원에 신고한 인력현황과 비교한다. 이상이 없는지 확인한 후 부서 장 결재를 득하여 보험심사팀 간호관리료차등제 신고담당자에게 통보하면, 보험심사 팀 담당자가 최종 신고를 하고 있다고 한다. 간호관리료차등제 신고의 어려운 점을 질의한 결과 다음과 같은 의견을 받았다. 첫 째, 상급종합병원이다 보니 인력 변동(휴직, 병가, 부서변경, 입/퇴사 등)이 많다. 따 라서 신고량이 많아 업무 부담이 된다고 하였다. 둘째, 신규신고시 해당 직원의 주민 번호를 입력해야 하는데, 개인정보보호에 따라 주민번호를 알기가 매우 어려워 그때 마다 인사팀 담당자에게 주민번호를 받아야 하는 어려움이 있다. 셋째, 개명한 간호 사들의 경우 변경이 되지 않아 병원정보는 개명된 이름이나 관리료상 과거 이름이라 비교시 오류 가능성이 높다. 넷째, 신고시 오류가 발생했을 때 홈페이지 내에서 오류 라고 떠있으나 신고자에게 개별 연락이 제대로 되지 않아 수일 뒤 발견하는 경우가 많다. 다섯째, 분기별 간호관리료차등제 인력신고를 위해서는 10일 ~ 20일까지 10 여일 정도의 시간이 소요된다고 한다. 신고 된 결과만 믿고 할 수가 없어 분기 이력 을 모두 조사해보고 제외된 사유들을 모두 체크하고 이후 최종 결재를 얻는 과정을 거치고 있다고 한다. 뿐만 아니라 간호간병통합신고 역시 기간이 16일~20일 이므로 분기마다 심리적 압박감이 크다고 한다. 제안사항으로 신고의 오류가 있는 경우 담당자에게 직접 연락 또는 메일을 보내는 절차가 필요하다고 하였다. 업무 담당자가 매일 홈페이지를 들어갈 수가 없어, 이러한 절 차가 필요하다고 하였다. 끝으로 신고기간의 연장을 요청(15일~31일) 하였다.
나. 종합병원급 의료기관
보건의료자원통합신고포털 및 간호관리료차등제의 현황을 파악하기 위하여 서울시 내에 위치한 2개 의료기관의 병동근무 간호사를 대상으로 이메일을 통하여 의견을 수집하였다. 의료기관은 편의상“A종합병원”과“B종합병원”으로 기술하였다. 먼저 A종합병원의 "보건의료자원 통합신고포털"내 일반병동 간호관리료차등제 신 고에 간호사 수 또는 이름을 입력하기까지의 과정을 보면 다음과 같다: 1) 인사과에서 간호사 채용공고, 2) 인사과에서 간호사 채용, 3) 임용대기, 4) 간호부에서 매월 결원 또는 증원 발생 시 임용 순서대로 인사발령, 5) 간호부 인사담당자가 매월 15일 자 기준으로 병동간호사 리스트를 보험심사팀 신고담당자에게 송부, 6) 보험심사팀 신고담당자가 "보건의료자원 통합신고포털"에 신고 입력, 7) 간호부 인사담당자가 근 무 일정 변경여부 수시 확인. 신고는 15일자가 아니더라도 사직, 휴직, 장기 병가, 휴 가 등 발생 즉시 신고 하고 있다고 하였다. 보험심사팀에서 심사평가원의 "보건의료 자원 통합신고포털"에 입력신고를 하고 있고, 병동에서는 인력변경이 발생할 경우 이 를 보험심사팀에 통보하여, 담당자가 수시로 입력하도록 하고 있었다. 간호사의 병가 발생 시 간호부 담당자까지 당일 보고되지 않는 경우도 있고, 여러 업무를 맡아서 하니 현실적으로 업무과중으로 이어진다는 의견도 있었다. 병원에는 간호인력 모니터링시스템은 별도로 없다고 하였으며, 담당자가 일일이 정보 취합 후 보고를 한다고 하였다. 간호인력모니터링시스템이 잘 구축된다면, 업무 효율성 측면 에서 좋을 수 있다는 의견을 주었다. 현행 시스템은 휴가 신고 날짜변경 시 시작일자 등 변경이 활성화되지 않는 부분이 있다고 하였다. 신고자가 변경할 수 없어서 일일이 메모로 변경사항을 요청해야 하 며, 접수 후 일부분이 완료되면 그 이후에 다른 부분을 신고할 수 있다고 한다. 즉, 여 러 번에 걸쳐 신고가 이루어져야 하는 건이 있다고 하였다. 또한 휴가는 종료일자만 수정이 가능한데, 이것이 불편하다고 하였다. 예로 5/1~5/30일 휴가등록이 되어있는 상황에서 5/1~5/27일 휴가를 하고, 28일 근무, 5/29~5/30일 휴가로 변경하고자 하 면, 이미 5/30 휴가가 등록되어 있기 때문에 등록을 다시 할 수 없다고 한다. 간호간 병 통합병동의 경우, 공단과 정보를 공유하여 이중으로 신고하지 않았으면 좋겠다고 하였다. 또한 '신규인력신고'에서 주민등록번호부터 하나하나 수기 입력하지 않고 업 로드로 일괄입력이 되어 오류 가능성을 줄였으면 한다는 의견을 제시하였다. 또한 업 로드시 업로드 키(key)가 있으면 좋겠다는 의견도 주었다. 다음은 B종합병원의 간호사로부터 온 응답지를 정리한 것이다. 보건의료자원 통합 신고포털을 통하여 간호인력을 신고하는 절차는 A종합병원과 거의 동일하였다. 병원 에 간호인력을 모니터링하는 시스템은 별도로 있지 않았고, 행정간호사가 인력관리 를 엑셀 작업으로 하고 있다고 하였다. 이러한 간호인력관리 프로그램이 필요한지 문 의 결과, 심사평가원 인력정보와 연동이 되어서 관리하는 프로그램이 있으면 좋겠지
만, 별도의 프로그램이 설치되어서 심사평가원 따로, 병원 프로그램 따로 이용하는 것이라면 이중업무라고 답하였다. 간호관리료차등제가 필요한지 문의결과 필요하다 고 답하였으며, 차등제가 있어야 적정 간호사 수를 맞춰줄 수 있을 것 같다고 응답하 였다.6) 현재의 보건의료자원통합신고포털과 관련하여 간호인력정보 중 주민번호 등록할 때, 주민번호 창에서 숫자입력이 끝나면 다음 창으로 바로 넘어갈 수 있도록 해달라 는 주문이 있었다. 현재는 주민번호 앞6자리 입력 후 탭을 눌러야 다음 창으로 넘어 간다고 하였다 (예: 주민번호 앞6자리 입력이 끝나면 바로 그 뒤 7자리를 입력할 수 있도록 함). 두 번째는 주민번호 모두 입력 후 엔터를 치면 바로 면허번호 조회가 될 수 있도록 요청하였다. 현재는 주민번호 입력 후 면허확인 클릭을 해야 면허번호 조 회가 된다고 하였다. 세 번째로, 정보 수정 후 로그아웃될 때 “최종제출”이 되지 않고 있다고 하였다. 즉, “로그아웃하시겠습니까?” 라는 팝업창이 뜨면 좋겠다고 하였다. 네 번째, 최종제출 시에도 전화번호 기록 칸으로 바로 넘어갈 수 있도록 해주면 편할 것 같다고 하였다. 구체적으로 최종 제출 시 이름, 전화번호를 기록 할 수 있게 되어 있는데 탭을 눌러 전화번호 입력이 가능한 창으로 넘어가면 02~010을 선택할 수 있 는 칸으로 넘어가는데 거기에서 바로 02를 누를 수 있는 것이 아니고 마우스로 클릭 을 해야 지정 번호로 02를 선택할 수 있다고 한다. 인력 신고를 추가로 하면 하루에 2회 또는 3회 지정된 시간에 인력신고 접수가 되었으면 좋겠다는 의견을 주었다. 정 해진 접수시간이 있는지는 모르겠지만 그것을 확인할 수 있는 방법이 없어서 인력신 고 접수가 되었는지 수시로 들어와서 확인해보게 된다고 하였다. 최종제출을 하면 팝 업창으로 "오후5시에 신고 접수됩니다" 라는 식의 문구가 뜨면 좋을 것 같다고 하였 다. 그것이 어려우면 도움말에 접수시간을 공지해 주는 것도 도움이 될 수 있다고 하 였다. 끝으로, 간호인력 신고시 동명이인인 경우 주민번호로만 구분하는 경우 혼동하는 경우가 많으므로 다른 표시를 통해 구분할 수 있도록 해주시면 좋겠다고 하였다. 이 름을 개명한 경우, 인력신고는 개명 전 이름으로 되어 있고, 면허 재발급 진행 과정 6) 간호관리료차등제가 병원의 어떠한 행정업무와 관련이 있는지, 병동근무 간호사 수와 의료기관별 진료비 청구 명세서의 주진단 불가코드, 중복코딩, 평균상병코드, 병용불가코드 발생건수와의 관계를 각각 분석 하였으며, 일부 항목에서 통계적으로 유의한 관련성이 있었다. 다만, 본 분석결과는 이 연구와 직접적인 관련성이 적다는 검토의견이 있어, 본 보고서에는 포함시키지 않았다.
상황에서 신고를 해야 하거나, 실사를 나오거나 하는 경우 문제가 발생하기도 한다고 하였다. 빈번한 업로드 시 시간 걸리는 문제, 제출 과정 중 오류발생도 해결되었으면 좋겠다고 하였다.
다. 일 병원급 의료기관
표6은 서울시내 일 병원급 의료기관의 간호사 인력변동 관련 업무를 정리한 것이 다. 간호사의 인력신고는 매주 진행하고 있다고 하였다. 표에 제시된 바와 같이 간호 인력의 변동에 따른 병원내 여러 부서의 업무가 상호 연계되어 있음을 볼 수 있다. 주관부서 내용 간호부 채용요청, 인력변동 발생시 타부서 통보(입사, 퇴사, 휴직, 휴가 등)근무 일정표 작성 인사팀 신규 및 변동인력 확인, 명단작성 (원무팀 전달_매주)채용공고 및 채용, 변동내역 수신 원무팀 차등제 신고기간내 인력현황 확인 인력현황 확인 후 “보건의료자원 통합신고포털”에 신고(간호사 입사, 퇴 사, 휴직, 휴가 등) 표 6 서울시내 일 병원의 간호사 인력변동 관련업무 (2019.7.기준) 병원에 간호인력근무를 모니터링하는 별도의 간호인력모니터링시스템이 있는지 여 부를 문의한 결과, 없다고 하였으며, 이에 대한 필요성에 대하여 필요하지 않다고 하 였다. 간호인력은 행정업무와 다르게 근무인력의 변동이 있을 때 병동인력내에서 팀 장이 조율하여 인력조정을 하기 때문에 시스템적으로 접근할 수 있는 부분이 적다고 하였다. 간호관리료차등제가 필요하냐는 질의에 대하여 환자대비 인력기준이 높은 병원에서는 간호관리료 가점이 되면 입원료가 증가하기 때문에 그 만큼 추가 채용이 나 전문간호사 도입으로 간호서비스의 질 향상을 기대할 수 있다고 답하였다. 병원의 간호인력 신고 담당자가 매월 15일 심사평가원의 「보건의료자원 통합신고포털」에 접속하여 간호관리료차등제의 간호사 인력신고를 수행할 때 현행 시스템의 개선점은 무엇이 있는지 질의하였다. 간호인력 신고 시 평균 인원수를 기재하면 예상 간호등급을 조회할 수 있는 기능이 있었으면 좋겠다고 하였다. 현재 요양병원 입원료 차등제 산정현황은 이러한 정보를 제공하고 있다고 하였다. 그림 8 요양병원의 간호등급 산정 화면 기존 신고내역 존재 시 추가 및 변경, 수정작업이 불가능하다고 하였는데, 차등제 신고의 마감전이라면, 또는 구체적인 사유 기재 시 기존 신고했던 간호인력의 입·퇴 사(휴가) 신고 변경 및 취소가 가능했으면 좋겠다고 하였다. 현재 입·퇴사 및 인력변 경의 경우가 많아 매주 신고하고 있지만, 취소 및 변경의 경우가 있어 신고내역을 수 정할 수 있도록 개선하였으면 좋겠다는 의견이 있었다. 끝으로‘휴가등록’시 현재 종료 일만 수정가능하나, 수정일도 가능할 수 있도록 요청하였다. 휴가구분 및 시작 일자 변경이 있을 수도 있어 구체적인 사유 및 첨부서류 기재 시 변경이 가능했으면 한다 는 의견이 있었다.
그림 9 인력신고 휴가등록화면
5. 인력신고 관련 문제점 (문헌고찰)
의료기관의 인력신고와 관련하여 사회적으로 나타나고 지적되는 문제점들에 대하여 고찰해 보았다. 2010년도 보건복지부의 요양병원 인력기준 운영실태 조 사결과7)에 따르면 140개 요양병원을 대상으로 조사한 결과 56개 기관(40.0%)에 서 인력운영에 관한 문제점을 발견하였으며, 심결금액 1,531억원중 부당금액은 7) 보건복지부 보험평가과. 요양병원 56개소 의료인력, 시설 편법운용, 17억 원 환수. 보건복지부 보도자료 2010.7.21.17억원(1.1%)이었다. 당시의 현지조사는 인력기준에 한정하여 이루어졌으며, 부 당수급액 규모의 비율은 낮았으나, 많은 기관에서 이러한 인력편법운영이 발생 하는 것을 볼 수 있었다 (표 7). 조사기관 수(요양병원) 기관 부당 수급액 규모 기관수(A) 인력편법운영기관수(B) 비율(B/A) 심결금액(C) 부당금액(D) 비율(D/C) 140 56 40.0 1,531억원 17억원 1.1 보건복지부. 요양병원 56개소 의료인력∙시설 편법운용, 17억원 환수 (전국 140개 요양병원 조사결과 56개 기관(40%)에서 부당이득). 보건복지부 보도자료. 2010.7.21. 표 7 인력관련 요양기관의 편법운영 규모(정도와 금액) 그림 10 요양병원의 간호인력 등 편법운영 발생현황 자료원: 보건복지부. 요양병원 56개소 의료인력∙시설 편법운용, 17억원 환수 (전국 140개 요양병원 조사결과 56개 기관(40%)에서 부당이득). 보건복지부 보도자료. 2010.7.21. 유형별 편법운영 비율을 보면 “타업무 겸직자 전담으로 신고”(48.9%), “입․퇴 사일 착오신고”(18.9%), “비상근을 상근으로 신고”(15.6%) 순으로 높았다. 직종 별 편법운용 비율을 보면 전체의 62.2%가 간호인력, 26.7%는 조리사․영양사에 서 발생하였다. 이러한 측면에서 볼 때, 인력관리에 대한 새로운 방식으로의 전 환이 필요하다(그림10). 이러한 인력신고 오류는 건강보험의 재정 누수에 영향을 주고 있다. 건강보
험재정의 누수 수준을 연도별로 보면, 의료기관 유형별 부당청구 금액은 매년 꾸준히 증가하고 있다 (표 8). 표에 제시된 자료는 인력기준 이외의 항목을 포 함하지만, 인력기준 관리에 대한 합리적인 개선방안이 존재하지 않기 때문에 이러한 재정 누수의 가능성이 지속될 수 있다. 연도 병원 요양병원 의원 치과 2013년 22억 20억 22억 1억 2014년 59억 30억 39억 2억 2015년 138억 47억 73억 4억 2016년 136억 113억 95억 3억 자료원: 치과의사신문. “치과 의료기관 부당청구 5년간 4배 증가”. 2017.9.28. 표 8 '13~'16년 의료기관 유형별 부당청구 금액 (인력기준 이외 포함) 2017년도 요양기관 현지조사 처분결과를 보면 부당청구기관 수는 조사대상 946개소의 792개소 (83.5%)로 높게 나타났다(표 9). 2017년도 현지조사 처분결 과의 부당청구 금액은 인력기준 이외 항목 포함 300억원 이었다. 정부는 꾸준 히 이러한 문제를 관리하고 조사하고 있으나, 이러한 문제가 지속적으로 발생 하고 있음에 비추어 볼 때, 합리적인 개선방안 마련이 시급한 실정이다. 구 분 종합병원 병원 의원 약국 조사대상기관 수 68개소 208개소 540개소 130개소 부당청구기관 수 792개 (전체 946개소 중 83.5%) 부당청구 금액 300억원 자료원: 보건복지부 보도자료. 건강보험 거짓청구 요양기관 34개소 명단 공표. 2018.7.13. 표 9 2017년 요양기관 현지조사 처분 결과 (인력기준 이외 항목 포함)
6. 소결 및 시사점
위에서 간호관리료차등제와 관련된 신고현황, 신고규정, 인력신고 관련 현지 조사 결과 등 여러 가지를 살펴보았다. 입원환자의 다양한 간호서비스는 많은 수의 간호사들에 의하여 이루어지고 있으며, 따라서 간호행정을 크게 줄이고 적절한 간호서비스가 환자들에게 전달되도록 하는 것이 필요하다. 간호인력 정 도에 따라서 의료기관에 진료비를 지불보상 하여야 하기 때문에 인력신고와 같 은 행정업무가 필요하게 된다. 그러나 인력의 신고절차 및 과정, 인력기준의 인 정기준 등이 복잡하면 행정업무가 많이 발생하게 된다. 예로 간호사가 주당 40 시간을 근무하면 1인, 20시간을 근무하면 0.5인으로 인정을 하고 있는데, 이러 한 세부 기준이 다수 존재하기 때문에 합리적인 관리방안이 필요하다. 이러한 과정에서 불가피하게 발생할 수 있는 신고 누락 및 착오는 건강보험재정의 누 수로 이어질 수 있다. 현행 신고절차 및 규정의 복잡성, 신고 오류로 인한 재정낭비의 지속 가능성 을 고려할 때 이들을 합리적 수준으로 개선시키기 위해서는 다양한 정보기술을 이용하는 방안을 고려할 필요가 있다. 이러한 측면에서 건강보험공단에서 시행 하고 있는 “재가급여전자관리시스템”은 시사 하는 바가 크다고 하겠다. 바야흐 로 사회전반은 4차 산업혁명이 이루어지고 있으며, 다양한 업무들이 자동화 되 고 있다. 지금까지 간호관리료차등제 관련 인력의 신고는 많은 부분 의료기관 의 인력에 의하여 이루어져 왔다. 이러한 인력신고를 반 수작업으로 하는 현황 을 탈피하고 효율적으로 신고가 이루어질 수 있는 시스템으로 전환되어야 한 다. 이를 이루기 위해서는 전술한 ICT를 통한 자원관리를 활성화하는 방안이 대안이 될 수 있다.제3장 외국의 간호인력 관리시스템
1. 미국
8)가. 연방정부 차원에서의 간호인력 규정
미국은 수도인 워싱턴 D.C.(District of Columbia)와 50개의 주(state)로 구성되어 있다. 간호인력 관련 미국의 연방정부 법 (Code of Federal Regulation (CFR) 482.23(b))은 병원의 간호인력근무 규정을 포괄적으로 기술하고 있다. 표10은 미국 CFR 482.23(b)의 규정을 번역한 것이다. 관련규정 규정 § 482.23 조건:간호서비 스 병원에는 24 시간 간호 서비스를 제공하는 간호조직이 있어야 한다. 간호 서비스는 등록 된 간호사(Registered Nurse (RN), 이하 “간호사”)가 제공하거나 감독해야 한다. (a) 표준요건: 조직. 병원은 행정권한과 환자 치료에 대한 책임을 기술하는 계획을 세워야 한다. 간호 서비스의 책임자는 허가된 간호사이어야 한다. 병원의 모든 영역에 간호를 제공하는 데 필요한 간호 요원 및 직원의 유형 및 수를 결정하는 것을 포함하여 서비스 운영에 대한 책임이 있다. (b) 표준요건: 인력기준 및 서비스제공. 간호 서비스에는 간호사(RN), 준간호사(Licensed Practical Nurse(LPN) 또는 Licensed Vocational Nurse(LVN)9) 및 필요에 따라 모든
환자에게 간호를 제공하는 기타 인원이 있어야 한다. 필요한 경우 각 환자의 병동 간호를 위해 간호사(RN)을 즉시 이용할 수 있도록 각 부서 또는 간호 부서에 대한 감독 및 직원 요원이 있어야 한다. (1) 병원은 간호사(RN)가 제공하거나 감독하는 24 시간 간호 서비스를 제공해야 하며, 준간호사(LPN or LVN)가 항상 근무해야 한다. 단, 사실상 24 시간 간호 면제가 부여 된 농촌 병원은 예외이다. 이 장의 §488.54 (c)에 의거하여, (2) 간호 서비스는 면허가 필요한 간호 요원에게 유효한 면허가 있음을 보장하는 절차가 있어야 한다. (3) 간호사(RN)는 각 환자의 간호를 감독하고 평가해야 한다. (4) 병원은 간호 요원이 각 환자를 위한 간호 계획을 수립하고 최신 상태로 유지하도록 해야 한다. 간호 계획은 학제 간 치료 계획의 일부일 수 있다. (5) 간호사(RN)는 환자의 요구와 이용 가능한 간호 요원의 전문 자격 및 능력에 따라 각 간호 요원에게 간호를 할당해야 한다. (6) 병원에서 일하는 비정규직 간호사10)는 병원의 정책과 절차를 준수해야 한다. 간호 서비스의 책임자는 그 책임하에 병원에서 이루어지는 비정규직 간호인력의 임상 활동에 대한 적절한 감독 및 평가를 수행해야 한다. 표 10 미국 CFR 482.23(b)의 간호인력 규정
8) 아래 미국 간호인력 규정 및 관리 현황은 California State University San Bernardino 의 간호학과에 재직하고 있 는 김연숙 교수의 자문을 받아 작성된 원고임을 밝힌다.
연방정부에 소속된 메디케어메디케이드(Centers for Medicare and Medicaid Services, 이하 “CMS”)는 65세 이상 노인인구 및 저소득층 대상자의 의료수급에 따른 건강보험 및 진료비 지불보상업무를 담당하고 있기 때문에, 의료기관이 충분한 수의 간호인력을 배치할 것을 의무화 하는 별도의 인력규정을 가지고 있다. 65세 이상 노인인구에 의료서비스를 제공하지 않는 의료기관은 거의 없 기 때문에 대부분의 의료기관들이 이러한 규정을 준수하여야 한다. 본 CMS는 의료기관의 인력기준에 관한 사항을 관련법(Title XVIII of the Social Security Act)에 따라 정기적으로 조사11)하고 이를 공표하도록 하고 있다.
의료기관의 간호인력과 연방정부의 모니터링 관계에 대해 살펴보면, 먼저 연방정 부에 의한 모니터링은 의료신임인증원(the Joint Commission, 이하 “의료신임인 증원(TJC)” 또는 “TJC”로 기술)12)에 의해서 이루어지고 있다. 의료신임인증원 (TJC)의 감사내용은 CMS와 자료가 공유되고, CMS는 그 자료를 볼 수 있다. 의 료신임인증원(TJC)은 2007년도 이전에는 명칭이 JCAHO13)이었다. TJC규정에 따르면 병원의 부적절한 환자관리로 인해서 환자에게 발생한 추가비용은 CMS 에서 의료기관에 진료비지불보상을 하지 않는다. 그리고 CMS에서 의료기관에 지급하는 지불보상은 각각의 사례를 심사해서 진행한다. TJC의 평가결과는 요 양기관이 CMS에서 진료비를 환불받을 때 영향을 받을 수 있다. 평가 결과가 나쁘면 진료비 지급액이 삭감될 수 있거나 요양기관의 재인증 (Re-Accreditation)에 문제가 발생할 수 있다. 참고로 TJC는 환자 진료의 안전을 감시하는 기관으로서, 직접적으로 간호인 력과 관련한 법, 즉 환자 대비 간호사 수를 근거로 간호 인력이 적절한지 감시 하지는 않는다. 이것은 후술하겠지만 주정부의 보건국(Department of Public 9) 미국은 간호사를 RN (Registered nurse) 또는 LPN (Licensed practical nurse), LVN (Licensed vocational nurse)으로 나눈다고 함. LPN과 LVN은 같은 것이며, 주에 따라 다르게 부른다고 함. 특별히 한국에는 한 가지 밖에 없고 세분화된 명칭이 없어서, RN,을 간호사로, LPN을 준간호사로 번역함.
10) 여기서 말하는 비정규직 간호사는 일반적으로 Nursing Agency에서 공급하는 간호사들을 말하나, 한국 의 경우는 직접 고용되는 경우도 있기 때문에, 여기서는 비정규직으로 번역함.
11) 구체적인 사항은 State Operations Manual Appendix A - Survey Protocol, Regulations and Interpretive Guidelines for Hospitals. Rev. 183, 10-12-18에 제시되어 있음.
12) 우리나라의 경우 의료기관평가인증원(Korea Institute for Healthcare Accreditation)과 같은 것으로 그 구별을 위하여, 여기서는“의료신임인증원(TJC)”으로 기술함.
Health: DPH)에서 수행한다. 예를 들어, TJC에서는 간호인력에 대해서는, 어떤 부서는 24시간 동안 간호사가 배치되어 간호서비스가 제공되는지 등을 점검한 다. TJC의 평가내용 중 그 어디를 보더라도 간호인력 (간호사 수)에 대한 평가 는 언급되어 있지 않다. 환자간호(care)가 안전하게 될 수 있도록 간호인력 교 육, 간호의 질 평가, 환자에 대한 적절한 서비스가 제공(Safe care delivery) 되었 는지에 초점을 두고 있다.
나. 개별 주정부의 간호인력 관련 법
미국의 의료기관 병동 간호사 인력규정은 주별로 상이하다. 미국간호협회의 관점에 따르면 이러한 규정들은 상호 완전이 배타적이지 않지만 대체적으로 3 가지 형태로 구분된다고 한다. 첫째는 규정명시 형이다. 간호사대 환자수를 구 체적으로 주법에 명시하는 것이다. 예로 캘리포니아주의 경우는, 보건의료안전 법(Health and Safety Code)에 명시하고 있다. 기타 코네티컷, 일리노이, 메사추 세츠, 미네소타, 네바다, 뉴저지, 뉴욕, 오하이오, 로드아일랜드, 텍사스, 버몬트 및 워싱턴 주는 공식 규정에 따라 병원에 간호사 인력을 배치할 것을 규정하고 있다. 둘째, 간호운영위원회 운영 명시 형이 있다. 간호사대 환자수를 구체적으로 주법에 명시하지 않고, 간호위원회를 운영할 것을 명시하는 것이다. 현재 7개 주에서는 시행하고 있다고 한다. 코네티컷, 일리노이, 네바다, 오하이오, 오레 곤, 텍사스, 워싱턴과 같은 주들이다. 이러한 주들은 간호운영위원회 계획 (간호 사 중심 비율) 및 인력 정책에 책임이 있는 인력위원회를 요구하고 있다. 셋째, 정보공개 형이 있다. 위의 첫째와 둘째 유형이 아니며 간호인력운영 현 황을 공개하도록 하는 주(정보 공개형)이다. 미네소타주는 CNO(Chief Nurse Officer, 간호부장) 또는 지명 된 사람이 다른 사람들의 의견을 바탕으로 핵심 인력 계획을 수립 할 것을 요구한다. 요건은 공동위원회 표준과 유사하다. 5 개 주에서는 일리노이, 뉴저지, 뉴욕, 로드아일랜드, 버몬트와 같은 공개 및 / 또는 공개보고 형식으로 한다. 뉴멕시코는 특정 이해 관계자 그룹에게 입법부에 권 고 된 인력 충원 기준을 위임한다. 보건부는 표준을 채택하고 감독 프로그램 시행 비용을 보고하는 병원에 관한 정보를 수집한다.
위에서 언급한 것처럼 위의 3가지 특징은 각각 한주에서 배타적으로 나타나 는 경우도 있지만, 주에 따라서 복수의 원칙이 채택되는 경우도 있다. 예를 들 어 텍사스 주는 첫째와 둘째를 모두 채택하고 있다.
위에서 캘리포니아주는 관련법에 환자대 간호사 수를 명시하고 있다고 기술 한 바 있다. 구체적으로 California Department of Public Health가 title XXII(22) 에 인력규정이 명시14)되어 있다(표 11).
구분 Nurse: Patient Ratios
Intensive care
Critical care/ICU 1 : 2 (or fewer) Neonatal ICU 1 : 2
Continuing care 1 : 4
Mother/baby
Labor & delivery 1 : 2(active labor) Antepartum 1 : 4(non active labor) Postpartum 1 : 6 (mothers) Couplet care 1 : 4 (couplets) Well-baby nursery 1 : 8
Emergency(ER)
Trauma 1 : 1
Critical care 1 : 2
Visits 1 : 4 + triage nurse
Hospital services Medical/surgical 1 : 5 Operating room 1 : 1 Pediatrics 1 : 4 Postanesthesia 1 : 2 Psychiatry 1 : 6
Specialty(e.g. Oncology) 1 : 4 (fewer)
Step-down 1 : 3
표 11 캘리포니아 주의 환자 대 간호사 비
자료원: Southern California's Registered Nurse Union, 2018.1. 14) Title 22 California Code of Regulations Division 5
또한 인력관련 해서는 보건의료안전법 (Health and Safety Code – HSC, 이하 “보건의료안전법”)에서도 인력기준을 명시하고 있는데, XXII(22) 규정에 따라 병원 운영시 이를 준수해야 한다는 내용을 담고 있다(1276.4(a)).15)
그림 11 캘리포니아 보건의료 시설 및 인력 규정
표12는 그림11의 보건의료안전법 규정 1276.4.조항을 번역한 것이다. 캘리포 니아주 보건의료안전법 (Health and Safety Code) 1276.4.조항은 주내의 모든 의 료기관들이 최소 환자 대 간호사 비율을 따르도록 강제화하고 있고, 여기에는
15)
https://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes_displaySection.xhtml?sectionNum=1276.4.&lawCode=H SC
환자의 중증도에 따라 비율을 달리하는 내용을 포함하고 있다. 끝으로, 법체계 관련하여 Health and Safety Code (HSC)는 캘리포니아주헌법 (California Constitution)안에 규정된 사항이고, Title XXII(22)와 같은 사항은 캘리포니아주 행정법률(California Code of Regulation, CCR)에 관한 사항이다.16)
조항 내용 HSC 1276.4. (a) 2002 년 1 월 1 일까지 주 보건국은 인가 된 간호사 분류에 따라 최소 수치의 면허 간호사 대 환자 비율을 설정하는 규정을 채택해야 하며, 주 보건부는 캘리포니아 주 Title 22의 제 70053.2 항, 제 70215 항, 제 70217 항에 명시된 바와 같이, 제 분류에 따라 면허 된 모든 보건 시설에 대해 병원 단위별로 부처의 면허 및 인증 규정을 따르도록 한다 (제 1250 조 a 항, b 항 또는 제 f 항). (이하 생략) (b) 이 비율은 배정 된 등록 및 면허 된 간호사의 최소 수를 산출한 것이다. 추가 인력은 질병의 심각성, 전문 장비 및 기술의 필요성, 환자 치료를 설계, 구현 및 평가하는 데 필요한 임상 판단의 복잡성을 고려하여 간호요구사항을 결정하기 위한 문서화 된 환자 분류 시스템에 따라 배정해야 한다. 여기에는 간호계획 및 자기 관리 능력, 진료에 필요한 요원의 면허 부여 등이 포함된다. (c) 이 절에서 사용되는 "치명적 보호 장치"는 심각한 건강 상태가 계속되는 환자를 보호하고 면허 있는 간호사가 복잡한 중재를 해야 하는 환자를 보호하기 위해 고안 된 장치를 의미한다. (d) 제 1250 항 제 (a) 호, 제 (b) 호 또는 제 (f) 호에 따라 면허 된 모든 의료 시설은 간호 요원의 훈련 및 오리엔테이션을 위한 서면 정책 및 절차를 마련해야 한다. (e) 간호사(RN)는 해당 간호사가 해당 지역의 환자에게 유능한 진료를 제공하기에 충분한 진료 영역에서 처음으로 진료를 받고 해당 지역에서 진료를 제공 할 때 현재의 능력을 입증하지 않은 한 간호부나 임상 영역에 배정되지 않아야 한다.(이하 생략) (2012 년 개정판, 개정 24, 11 단락 (AB 1470) 2012 년 6 월 27 일부터 시행) 표 12 캘리포니아주 Health and Safety Code 규정(1276.4조항)
16)
https://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codesTOCSelected.xhtml?tocCode=HSC&tocTitle=+Health+and+Safety+ Code+-+HSC
