<번역본>
보험의료기관 이름:
1. 입원 기본료 · 특정 입원료 신고 신고입원기본요금·특정입원료(신고구분)
□ 병동 별 신고 ※ (의료를 제공하고 있지만 의료자원이 적은 지역에 속하는 보험 의료기 관의 경우에 한함)
(□에 해당하는 경우 "✓"를 기입 할 것) 본 신고 병동 수_____※
본 신고 병상 수_____※
□ 입원 기본료 · 특정 입원료의 신고 구분의 변경없음 (□에 해당하는 경우 "✓"를 기입 할 것)
2. 간호 요원의 배치에 관한 가산 신고
(새로 신고 것에 대해서는 "신규신고”, 과거 신고한 적이 있는 것에 대해서는 "기신고”란의
□에 "✓"를 기입 할 것.)
신규신고 기
※ 소 수점 이하 올림
⑤ 야근 시간 (16 시간) 시 분 ~ 시 분
⑥ 월평균 야근 시간수 시간 〔(D-E) / B] ※ 소 수점 2 위 이하 버림
⑦ 월평균 1일 해당 입원료의 시설기준의 최소 필요인원 이상의 간호직원 배치 수 명
※ 소수점 둘째 자리 이하 버림
<간호직원 배치 가산 ( A308-3 지역 포괄케어 병동 입원료의 주 3)을 신고한 경우 기재>
(참고) 최소 필요수 이상의 간호직원 배치수 ( 필요수 ) : = [(A / 50 ) × 3]
※ 소수점 이하 올림
⑧ 월평균 하루 간호보조 배치수 명 ※ 소수점 둘째 자리 이하 버림
<간호보조 가산 ( A106 장애인 시설 등 입원 기본료의 주9), A207-3 급성기 간호보조 체제 가산, A214 간호보조 가산, 간호조무사 배치 가산 ( A308-3 지역포괄케어병동 입원료의 주 4) 을 신고한 경우 기재>
(참고) 1일 간호조무사 배치 수 ( 필요 수 ) : = [(A / 배치 구분의 수) × 3]
※ 소수점 이하 올림
⑨ 월평균 하루 간호조무사 야간 배치 수 명 ※ 소수점 둘째 자리 이하 버림
<간호보조 가산 ( A106 장애인 시설 등 입원 기본료의 주9 ), A207-3 야간 급성기 간호보조 체제 가산, A214 야간 75 대 1 간호보조 가산을 신고한 경우에 기재>
(참고) 야간 간호조무사 배치 수 ( 필요 수 ) : = [(A / 배치 구분의 수)]
※ 소수점 이하 올림
⑩ 월평균 1 일당 주로 사무적인 업무를 수행하는 간호조무사 배치 수 명
〔F / (일수 × 8)] ※ 소수점 제 3 위 이하 버림
( 참고) 주로 사무적인 업무를 수행하는 간호조무사 배치 수 (최대) : = [(A / 200) × 3]
※ 소수점 제 3 위 이하 버림 4. 근무 실적표
직종
[급성기 간호보조 체제 가산 · 간호보조 가산 등을 신고하는 경우
※ 3.간호조무사에 대해 총 근무시간 중 원내규정에서 정한 사무적인 업무를 수행한 시간이
※ 13. 지역포괄케어병동 입원료를 신고 경우에는 13대1의 "13"로 계산하지만, 지역포괄케 어 병동 입원료 주2에 해당하는 신고를 할 경우에 있어서는 15대1의 "15"로 계산한다.
※ 14. 지역 마이그레이션 기능 강화 병동 입원료를 신고한 경우에는 작업 치료사 및 정신 보건 복지사 간호직원 배치 수에 포함 할 수 있다. 이 경우 해당 작업 치료사 및 해당 정신 보건 복지사는 근무 실적 표에서 준간호사로 기입 할 것.
※ 15. 특수질환입원 의료 관리료, 특수질환 병동입원료 또는 정신요양 병동입원료를 신고 경우에는 "월평균 일일 간호직원 배치 수"는 "월평균 일일 간호직원 및 간호조무사 배치 수",
"1일 간호직원 배치 수 (필요 수)”는 “1일 간호직원 및 간호조무사 배치 수 (필요 수) "로 대체 한다. 이 경우 간호직원수 및 간호조무사의 합계가 기준을 충족해야 한다.
[신고 시의 주의 사항 ]
1. 의료를 제공하고 있지만 의료자원이 적은 지역에 속하는 보험의료기관에서 간호인력 배 치가 병동마다 다른 경우에 일반병동 입원기본료의 신고는 동일한 간호인력 배치 병동마다 신고 양식을 작성해야 한다.
2. 신고 전에 한 달간의 각 병동의 근무실적표를 첨부할 것.
3. 월평균 야근시간 초과 감산을 산정하는 경우에는 간호직원의 채용 활동 상황 등에 관한 서류를 첨부할 것.
4. 야근시간 특별 입원기본료를 산정하는 경우에는 의료 근무환경 개선지원센터에 문의하 여 상담 상황에 관한 서류 및 간호직원의 채용활동 상황 등에 관한 서류를 첨부할 것.
5. 야간간호 가산 (A101 요양병동 입원기본료의 주13), A207-4 간호직원 야간배치 가산, 간 호직원 야간배치 가산 (A308-3 지역포괄케어병동 입원료의 주7, A311 정신과 구급입원료의 주5, A311-3 정신과 구급・합병증 입원료의 주5)는, 항시 16대1 (A207-4 간호직원 야간배치 가산은 12대1의 경우도 포함한다) 을 충족해야 하므로 일상의 입원환자 수에 의해 야간의 간 호 배치 수가 달라진다. 따라서 신고 시에는 신고 전에 한 달간의 일일 입원환자 수에 따라 야간 간호직원의 배치상황을 알 수있는 서류를 첨부해야 한다.
<양식9 원본서식>