보건의료 재정지출 효율화를 위한 관리방안: OECD 보고서

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해외동향

1. 들어가며

최근 정부는 ‘13~’16년도 4대 중증질환 보장성 강화정책을 실시한 이후, 현재에 들어 서는 보장성 강화정책을 국정과제로 지정하면서 보건의료 지출규모를 증가시키고 있다. 보 건의료 재정규모가 확대됨에 따라 급여확대 대상선정을 위한 전략적 구매, 보험료 징수체 계 개편, 보건의료 자원의 효율적인 이용 등 건강보험제도의 재정건전성에 대한 관심이 집 중되고 있다. 그러나 현재 대부분의 연구들은 보건의료 지출 계획 및 관리 등 기획 단계에 만 초점을 두고 있고, 현재 발생되고 있는 낭비적 의료비 지출에 대한 연구는 부재하다. 낭 비적 의료비란 우선적으로 환자에게 해롭거나 효과없는 의료서비스를 의미하며, 치료효과 가 발생하더라도 더 경제적인 대안이 존재하는 경우에도 낭비적 의료비에 해당된다. OECD 보고서에 따르면 전체 의료비의 약 20%가 낭비적인 의료비로 발생되고 있지만, 낭 비의 유형과 발생기전 및 개선방안에 대한 국제적인 노력은 아직 착수단계이다. 이에 본고 에서는 공통적으로 보건의료체계 내에서 발생되는 낭비를 억제하기 위하여 국제적인 차원 에서 개념 틀을 정립하고 이에 맞는 전략적인 개선방안을 제시한 OECD 활동을 고찰함으 로써 국내 보건의료 재정지출 효율화를 위한 추가적인 대안을 탐색해 보고자 한다.

관리방안 : OECD 보고서

박진관‌주임연구원 건강보험심사평가원 급여정책연구팀

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정책동향 2018년 12권 2호

2. 보건의료체계상의 재정낭비

1) 1) 보건의료재정 낭비 방지의 필요성 재정위기 이전에 선진국들은 공통적으로 국민의 복지차원에서 의료보장에 대한 재정을 지속적으로 강화하였으며, 해당 시기에는 경제 부흥기이기 때문에 보건의료 재정관리에 대 한 필요성 및 자원의 효율적인 이용에 대해서는 초점을 두지 않았다. 그러나 오일쇼크 등 2000년대 초반 재정위기 이후 분야별 재정지원이 제한되면서 보건의료재정의 합리적 지출 에 대한 논의가 정책적으로 제기되었다. 보건의료재정지출을 감소시키기 위한 방안으로는 기존 재정을 삭감하거나 제도내 구조개혁 두가지로 나누어질 수 있다. 기존 재정삭감은 단 기적인 방편으로서 해당 분야의 무작정 삭감은 환자의 불건강을 초래할 수 있으므로 구조 적인 개편을 통한 합리적인 재정지출이 요구되는데, 구조개혁을 통하여 보건의료에서 발생 되는 재정누수를 억제함으로써 효율적인 재정지출을 도모할 수 있다. 실제로 보건의료제도 가 사실상 가장 발전되어 있는 OECD 가입국에서 보건의료 재정지출 중 상당부분이 낭비 로 이어지고 있으며, 이는 재정지출 뿐만 아니라 환자의 건강에도 부정적인 영향을 끼치고 있다. 재정낭비 방지는 단순하게 재정지출의 효율화를 도모할 뿐만 아니라, 절감되는 재정 누수분을 다른 보건분야에 대한 투자로 전환하면서 보건의료체계의 또 다른 발전을 위한 실질적인 재정적 토대를 마련하는데 기여할 수 있다. 2) 개념 및 유형정리 보건의료에서의 ‘낭비’는 두가지로 분류되는데 환자입장에서 해롭거나 효과없는 의료 서비스를, 운영자 입장에서는 동일효과 대비 상대적으로 비용이 적게드는 대안이 존재하거 나 효과적인 대안임에도 불구하고 비용을 지불하지 않는 경우에 해당된다. 그러나 난치병 환자 또는 말기암 환자처럼 고비용의 의료서비스가 요구되지만, 그 효과가 미미하더라도 반드시 낭비라고 말할 수 없다. 따라서 보건의료서비스 내 낭비에 대한 판단은 반드시 단면 으로 판단될 수 없으며 이에 공동적으로 인정되는 낭비에 대한 체계적인 접근이 요구된다. OECD 보고서에서는 낭비를 크게 진료적 낭비(wasteful clinical care), 운영적 낭비(operational waste), 관리운영상 낭비(governance-related waste)로 구분하였고, 각 유형별 세부내용과 발 생 요인을 주요 행위자(actor)와 주요요인(driver)으로 구분하여 낭비 유형별 관리방안을 제 시하였다.

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해외동향 그림 1. 낭비발생 유형구분 및 정의

출처: Organization for Economic Co-operation Development. Tackling Wasteful Spending on Health. OECD; 2016.

(1) 진료적 낭비 진료적 낭비란 환자가 적절한 의료이용을 제공받지 못하여 효과가 미미하거나 해로운 경우를 의미하며, 의료사고 중 예방이 가능한 경우와 환자에게 질 낮은 의료서비스를 제공 하는 경우가 해당된다. 예방이 가능한 의료사고는 기관의 의료관리로 인한 부상 및 환자의 입원 또는 치료 기간이 길어지는 경우 중 예방이 가능한 것으로서 이 경우 환자상태가 악화 되어 추가적인 비용이 발생될 뿐만 아니라 심하게는 환자의 추가 질병보유 또는 사망으로 이어질 수 있다. 예방이 가능한 의료사고는 경제 선진국임에도 불구하고 개복술 이후 패혈 증을 사례로 보면, OECD 기준 평균 10만 입원건당 1,000건이 발생되고 있으며, 국가간 발생률 격차가 최대 10배까지 나타나고 있어 보건의료 재정지출 그 이상으로 국가 보건의 료체계에서 중요한 이슈가 되고 있다(OECD, 2016). 주요 발생원인은 의료공급자의 부적절 한 판단 또는 기관의 의료제공 과정상 착오에서 기인한다. 질 낮은 보건의료서비스는 의료사고와 다른 개념으로서 의료서비스 제공과정에서 과잉 진료, 검사, 수술 및 처치 등 환자에게 적절치 못한 비효율적인 부분이 발생하는 것을 의미 한다. 대표적인 예로는 건강한 여성대상의 유방암 검사, 불필요한 재왕절개, 무릎 관절치 환술, 과도한 항생제 처방이 국제적인 사례로서 많이 언급되고 있으며, 이는 국제적으로도 환자상태의 격차보다 더 큰 3~5배의 차이가 발생함으로서 국가적 수준에서도 적절한 기준 이 부재할 뿐만 아니라 해당분야는 환자의료제공 과정상에 모두 내재되어 총 규모 파악이 불가능하지만 반드시 극복해야 할 문제이다. 질 낮은 의료서비스 제공은 주로 의료인에 의 해서 발생되므로 원인 또한 의료인의 행위규제가 올바르게 작동되지 않음에 있다. 비용이 저렴학 효과가 동일한 자원을 사용하지 않는 비효율적인 자원운영 조직운영의 결함으로 인해 발생되는 부정행위 부적절한 판단 조직관리 미흡 인센티브 부족 고의적인 위반 관리자 규제기관 행 위 자 발생 요인 운영적 낭비 (Operational waste) 관리운영상 낭비 (Governance-related waste)

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정책동향 2018년 12권 2호 (2) 운영적 낭비 운영적 낭비란 환자에게 기존 의료서비스보다 상대적으로 적은 자원을 소모하여 저렴 한 비용으로 환자에게 동일한 치료효과를 기대할 수 있을 때 해당되며, 보건의료자원의 효 율적인 자원운용 측면과 밀접한 관련이 있다. 운영적 낭비의 발생유형은 지나치게 높은 가 격으로 구매, 구매이후 미사용으로 인한 폐기, 마지막으로 비용이 낮은 대체재가 있음에도 불구하고 사용하지 않는 경우로 나눌 수 있다. 보건의료에서 운영적 낭비가 가장 많이 발생되는 분야는 의약품, 치료재료이다. 이를 유형별로 살펴보면 의약품 구매 이후 사용하지 않아 폐기되는 경우는 의사 또는 약사의 과 다처방, 환자의 낮은 복약순응에 의해 발생되며, 이로 인해 실제로 미국과 영국은 매년 약 3,000억, 160억 가치의 의약품이 폐기되고 있으며 이는 제약회사 판매수익 중 상당한 비 중을 차지하고 있다(Trueman et al., 2010, Wan et al., 2015). 낮은 대체재 사용분야는 낮은 제네릭 의약품 처방이 대표적인 사례인데, 제네릭 의약품 단가수준은 오리지널 보다 85% 낮은 수준임에도 불구하고 사용률은 약 22%에 불과하다. 이를 극복하기 위해 국제적으로 제네릭 의약품 사용장려에 대한 정책이 진행중이며, 특정 의약품을 지정하기 보다는 성분 명 처방제도를 시행하고 있다. 이전 유형과 유사하게 지나치게 높은 가격으로 구매유형은 의약품 보다는 보건의료 서비스에 초점이 맞추어져, 일차의료 부문에서 해결 가능한 의료 서비스를 상위 기관에서 받는 경우가 이에 해당된다. 국내의 경우 의료전달체계의 기능이 정립되지 않아 전체 건강보험급여비 외래부문 중에서 의원이 차지하는 비중이 약 25%에 불과하고, 상급종합병원의 외래수입 비중이 31.3%로 기관별 역할 정립이 되지 못하고 있 다. 이는 의료비용 지출낭비 이외에 환자에게 적절하고 원활한 서비스 제공에도 부정적인 영향을 미치고 있다. (3) 관리운영상 낭비 각 국가별로 자신들만의 고유한 보건의료체계 운영방식을 가지고 있고, 그 방식 안에서 보건의료 이해관계자들의 보건의료 활동이 이루어지는데, 관리운영상 낭비는 국가의 운영 에서 이해관계자들의 활동방식까지 보건의료재정에 부정적 영향을 미칠 수 있는 일련의 요 소들을 의미한다. 이에 관리운영상 낭비는 환자에서부터 크게는 국가까지 모든 범위를 포 괄하며, 크게 조직의 행정운영상 낭비, 의료서비스 전달 및 지불제도 관련 규정위반, 기업 들의 부적절한 업무관행으로 나누어 볼 수 있다. 행정운영상 낭비는 조직을 운영하는데 있어서 발생되는 비효율적인 지출로서 의원에서 국가까지 모든 조직이 모두 포함될 수 있다. 행정운영 지출은 일반적으로 보건의료 활동에 서 국가가 차지하는 비중이 적을수록 기관의 운영형태가 분산되어 그 규모가 커지게 되는데,

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해외동향 의 발생 분야에 따라 의료서비스 전달 및 지불제도와 기업들의 부적절한 업무관행으로 구 분된다. 특히, 전자에서는 의료공급자와 환자간에 의료정보의 불균형이 발생되어 환자들은 바람직한 의료이용에 대한 충분한 정보가 없기 때문에 모든 결정을 의료공급자에게 맡기게 되고, 이는 의료공급자가 기준 이상의 이익을 발생시킬 수 있는 환경이 자연스럽게 조성된 다. 이로 인해 보건의료체계 안에서 적정의료의 기준설정 및 감시 관리를 진행하기 어려워 지고, 이는 궁극적으로 보건의료재정의 합리적인 지출을 도모하는데 큰 제한점으로 작용한 다. 기업들의 부정적인 업무관행은 기업의 생산 또는 판매에서 발생되는 불공정 행위이며, 리베이트가 대표적인 예로 해당된다. 이를 통해 의료진들은 환자에게 고가의 의약품이나 치료재료를 제공하게 되고, 이는 환자본인 뿐만 아니라 보험자에게도 재정적인 낭비를 초 래할 수 있다.

3. 보건의료재정 낭비 유형별 관리방안

2) 1) 보건의료재정 낭비 발생원리 OECD에서는 국가의 보건의료재정 낭비를 크게 진료적, 운영적, 관리운영상 낭비로 구 분하였고 각 유형별로 관련 행위자와 주요 요인에 따라 세부내용을 분류하였다. 보건의료 낭비는 보건의료체계와 관련된 모든 이해관계자들인 환자, 임상가, 국가 또는 기관단위의 운영관리자, 규제 기관에 의해 발생된다. 이들은 부적절한 판단(suboptimal decisions), 조직 관리 및 운영 미흡(organisiation shortcomings)에 의해 부정적인 환경이 조성되어 자신들이 인지하지 못한 체 비효율적인 의료행위가 이루어지거나, 불충분한 규제 또는 행위자의 부 정적인 윤리의식에 의해 고의적으로 부정적인 행위를 통해 낭비를 초래하여 보건의료재정 에 해로운 영향을 미치고 있다. 이에 OECD 보고서는 낭비발생 유형별로 행위자와 발생요인에 맞게 정책적인 대안 (policy lever)과 이를 위해 요구되는 정보체계 구축(Information systems required) 방안을 정형 화하였고, 실제적으로 이를 억제하기 위한 국가별 정책 활동을 사례중심으로 제시하였다.

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정책동향 2018년 12권 2호 그림 2. 보건의료재정 낭비의 발생원리 2) 유형별 발생원인 및 관리방안 (1) 진료적 낭비 진료적 낭비는 예방이 가능한 의료사고, 질 낮은 의료서비스 제공, 항생제 과잉처방영 역으로 구분할 수 있고, 항생제 과잉 처방을 제외한 나머지 영역은 주로 보건의료 공급자에 의해 발생된다. 발생의 주요한 원인은 공급자의 부적절한 판단과 해당 공급자가 소속되어 있는 해당 조직의 운영 및 관리 미흡이고 공통적으로는 이러한 행위를 규제하는 인센티브 의 부재에 있다. 예방이 가능한 의료사고에 대한 대안으로는 환자에 맞는 적절한 임상지침을 개발하여 임상의에게 보급하고 조직내 의료공급자간 협업 및 소통이 원활한 환경을 조성할 수 있게 의무적인 기관인증을 실시하는 동시에 이러한 모든 행위들을 경제적으로 보상해 주어야 한 다. 대부분의 선진국들은 국가단위 또는 국제적으로 인정받는 인증기관으로부터 의료기관 인증을 진행하거나 수술별로 체크리스트를 도입하여 예방이 가능한 의료사고를 억제하고 있다. 질 낮은 의료서비스 제공도 예방이 가능한 의료사고와 유사하지만 추가적으로 환자 들의 경험조사를 실시하고, 의료제공 수준을 종합적으로 측정하여 이에 맞는 수가를 도입 해야 한다. 미국과 영국은 환자들이 겪는 의료이용경로를 모두 평가하여 경제적인 인센티 브를 제공하거나 수가를 차등 지급하고 있다. 항생제 과잉처방을 억제하기 위해서는 적정 처방기준을 확립하고, 이를 규제하여 실제 처방행태에 따라 환자본인 또는 공급자에게 경 제적인 인센티브를 지급해야 하는데 프랑스와 미국은 환자에게 만성질환에 대한 의약품 사 용 교육을 진행하는 동시에 공급자를 상대로 과잉처방과 끊임없는 모니터링을 진행하고 있 다. 각 유형별 대안을 수립하기 위해서는 낭비발생 영역에 맞는 입원, 처방 등 의료전달 과 정에 대한 전산자료를 입력하여 이를 근거로 인센티브제도와 감시 및 규제 활동이 이루어 질 수 있다. • 환자 • 임상가 • 운영관리자 • 규제기관 행위자 • 진료적 낭비 • 운영적 낭비 • 관리운영상 낭비 보건의료 낭비 발생요인 • 부적절한 판단 • 조직 관리 및 운영 미흡 • 불충분한 규제 • 부정적인 행위 환 경 개 인

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해외동향 진료적 낭비 예방 가능한 의료사고 발생 임상가 O O O 운영관리자 O - O 질 낮은 의료서비스 제공 임상가 - O O 환자 - O O 운영관리자 - - O 항생제 과잉처방 임상가 - O O 환자 - O O

자료: OECD. Tackling Wasteful Spending on Health. 2016의 자료를 재구성하였음.

(2) 운영적 낭비 운영적 낭비로는 고가의 의료서비스 이용, 의약품·의료용품 폐기, 고가 의약품 사용으 로 인한 과다지출이 해당되며, 진료적 낭비와 유사하게 환자보다는 의료공급자에 의해 발 생된다. 주로 미흡한 규제기관의 활동과 인센티브 부재로 인해 의료공급자와 환자들의 비 효율적인 자원운영 및 지출이 이루어지고 있다. 의약품과 의료용품의 낭비를 줄이기 위해서는 환자의 복약지도 및 관리를 통해 복약 순 응도를 향상시키는 동시에 기관단위의 의약품 청구 및 처방, 의료용품 이용을 주기적으로 전산을 통해 관리함으로써 규제 활동을 진행해야 한다. 영국은 환자의 최초 처방시 약사에 의해 면대면 또는 유선으로 관리를 실시하는 동시에 의료공급자의 청구형태를 전산화하여 비교 가능하게 제시함으로써 감시 및 규제 활동을 진행하고 있다. 고가 의약품 사용의 대안 은 오리지널 대신 제네릭 약품이용을 권장하는 제도를 도입해야 하며, 현재 대부분의 선진 국들은 의료공급자의 제네릭 처방률을 기반으로 경제적인 인센티브를 제공하거나 환자에 겐 대체 의약품에 대한 인식 및 정보를 제공하는 활동도 진행하고 있다. 고가의 의료서비스 이용은 일차의료 또는 지역중심의 의료체계를 구축하고 의료전달체계 기능을 재정립하여 단순하고 의료적 요구도가 낮은 의료서비스에 대한 상급의료기관 비중을 낮추어야 한다. 이를 위해 주치의 제도 또는 지역단위의 의료이용모형을 수립하는 동시에 환자본인부담 및 의료제공자 일차의료제공에 대한 인센티브를 도입하여 단순의료 및 관리에 대한 환자의 상 급의료기관 이용을 방지해야 한다. 이러한 인센티브 및 감시관리 제도시행 등 구체적인 대 안이 수립되기 위해서는 의료청구, 제네릭사용, 시장동향, 일차의료중심의 의료정보 구축 도 함께 이루어져야 한다.

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정책동향 2018년 12권 2호 표 2. 운영적 낭비 발생유형 및 관리방안 낭비 유형 낭비 요소 행위자 주요 원인 조직관리 미흡 부적절한 판단 인센티브 부재 미흡한 규제 운영적 낭비 의약품 및 의료용품 폐기 환자 - O - -임상가 O - - -운영관리자 O - - -규제기관 - - - O 고가 의약품 사용 환자 - O O 임상가 - - O O 규제기관 - - - O 고가 의료서비스 이용 환자 - O O -임상가 - O - -운영관리자 O - O -규제기관 - - - O

(3) 관리운영상 낭비 이에 관리운영상 낭비는 보건의료 이해관계자를 모두 포함하며, 조직의 행정운영상 낭 비, 의료서비스 전달 및 지불제도 관련 규정위반, 기업들의 부적절한 업무관행으로 나누어 볼 수 있다. 나머지 낭비유형과 다르게 관리운영상 낭비는 환경적 요인과 개인적인 요인이 각각 강하게 작용하여 행정상 낭비는 환경적 요인을 그 이외의 낭비는 개인적 요인에 의해 발생된다. 행정운영상 낭비를 줄이기 위해서는 전체적인 지출규모를 감소시키고 비용효과적인 제 도 및 조직운영을 위한 개선활동을 진행해야 한다. 이에 지출규모를 줄이기 위해서는 건강 보험에 관여하는 조직단위를 통합하거나 표준업무체계를 확립하여 관리구조 및 역할의 효 율성을 극대화 해야하며, 제도의 주기적인 효과평가를 통해 제도운영의 효율성을 도모하여 궁극적으로 비용감소와 환자건강 향상을 동시에 달성해야 한다. 의료서비스와 지불제도와 관련하여서는 의료공급자의 유인수요를 방지하기 위해 환자의 충분한 임상적 정보를 제공 할 수 있는 시스템을 마련하고, 의료공급자를 위한 적정 의료지침 및 청구 형태를 지속적으 로 감시하여 적정 수준의 의료제공을 위한 기틀을 마련해야 한다. 기업들의 부적절한 업무 관행은 기업에 대한 지속적인 감시 이외의 신고 및 포상금 제도와 공급자와 기업이 동시에 처벌받는 쌍벌제를 도입하여 이를 근절하여 궁극적으로 보험자와 환자의 부담을 경감시켜 야 한다.

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해외동향 관리 운영상 낭비 행정상 낭비 임상가 O O -운영관리자 O O -규제기관 O O -의료서비스 전달 및 지불제도 관련 위반 환자 - - O 임상가 - - O 운영관리자 - - O 규제기관 - - O 기업의 부적절한 업무관행 기업 - - O 임상가 - - O 운영관리자 - - O 규제기관 - - O

4. 나가며

본 고에서는 OECD 활동 보고서를 통해 공통적으로 보건의료체계 내에서 발생되는 낭 비를 억제하기 위하여 정립한 개념의 틀과 각 낭비 유형에 맞는 전략적인 개선방안 들을 살 펴보았다. OECD는 보건의료재정 낭비를 크게 진료적 낭비, 운영적 낭비, 관리운영상 낭비 로 구분하였고, 각 유형별 세부내용과 발생요인을 주요 행위자(actor)와 주요요인(driver)으 로 구분하여 낭비 유형별 관리방안을 제시하였다. 우리나라는 지속적인 보장성 강화 및 고령화에 따른 재정부담을 추계하여 보건의료재 정 관리를 위한 대안을 분리적으로 수립하였지만, 국가적으로 발생되는 보건의료재정 낭비 를 유형화하고 방안을 마련하는 시도는 아직 초기 단계이다. 이에 우리나라도 국제적으로 정의한 낭비유형을 국가특성에 맞게 영역과 사례를 구성하여 새로운 틀을 마련하고, 이를 측정하여 각 영역의 낭비규모와 원인, 대안 및 예상재정 절감규모를 추정하여 정책적 함의 를 이끌어야 한다. 이후, 새로운 틀에 맞게 보건의료재정 낭비 방지를 위한 정책적 대안 및 정보구축 등 구체적인 실행 전략을 제시하여 지속적인 관리 방안을 수립해야 한다.

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정책동향 2018년 12권 2호

참고문헌

의료정책연구소. 부실 의료전달체계로 인한 상급종합병원 외래진료 확장과 동네의원과의 진료의뢰-회송체계 기능 실종 단면들. 의료정책포럼. 2015.10(3):122-125.

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national project, York Health Economics Consortium and the School of Pharmacy, University of London, York and London

Wan, E.L. et al. (2015), “Global Public Health Impact of Recovered Supplies from Operating Rooms:A Critical Analysis with National Implications”, World Journal of Surgery, Vol. 39, pp. 29-35