1. 들어가며
요양병원의 기관수는 일당정액제가 처음 도입된 2008년 690개에서 2015년 2월 말 현재 1,336개로 지난 6년 동안 2배 가까이 증가하였지만 의료법에 명시된 의료기능보다 의료서비 스 요구도가 낮은 단순보호와 요양서비스 제공과 같은 사회적 입원 증가로 본연의 기능이 왜 곡되고 있다. 노용균 등(2010)의 연구에서는 요양병원에 입원한 환자의 상태조사를 통해 전 체 입원 환자 중 43.2%는 의료적 처치가 필요하지 않은 환자로 지적한 바 있으며, 요양병원 의 입원환자를 대상으로 미국 전문요양시설의 환자평가표(InterRAI)를 적용한 연구(권순만 등, 2013)에서는 입원 부적절 환자군인 신체기능저하군이 전체 환자의 28.2%에 해당한다 고 지적하였다. 더욱이 2008년 7월부터 노인장기요양보험의 시작으로 요양시설과 요양병원 사이의 기능 중복, 상호연계체계 미흡으로 인한 비효율적인 자원 활용 및 분절적인 제도운영 등이 문제점으로 꾸준히 지적되어 오고 있다(김진수 등, 2013). 요양병원이 본연의 기능을 못하는 문제 외에도 의료의 질이 낮다는 지적이 있다. 2014년 5월에 발생한 요양병원 화재사고는 요양병원의 질적 문제에 대한 사회적 관심을 환기시켰고, 요양병원의 과소진료, 허위 인력 신고에 따른 부당청구, 불법 운영 등 다양한 문제가 수면 위 로 부상하게 되었다(보건복지부, 2014). 이러한 요양병원의 기능 왜곡 및 낮은 의료의 질은 급격한 노인인구의 증가에 비해, 가정 김정회 부연구위원 건강보험심사평가원 의료전달체계연구팀요양병원 지불제도 개선을
위한 문제점 분석
HIRA연구 구분되지 못하는 제도의 특성1)에 기인하는 것으로, 이러한 문제의 저변에는 공급자의 진료행 태 및 환자의 의료이용에 직접적인 영향을 미치는 지불제도, 일당정액제가 상당부분 차지하 고 있다(송현종 등, 2010). 따라서 본 연구에서는 요양병원 지불제도 검토를 위해 접근성(공급 및 수요), 의료의 질, 수 익성의 3가지 영역으로 나누어 현재 요양병원 지불제도의 문제점2)을 살펴보고자 하였으며, 건강보험심사평가원의 청구명세서 자료를 이용하여 2008년에서 2013년까지 요양병원에 입 원한 환자의 자료를 연속입원 에피소드를 구축하여 근거를 탐색하고, 전문가 자문회의 및 이 해관계자 의견수렴을 통해 문제점을 확인하였다.
2. 요양병원 수가 특성
요양병원 지불제도는 급속한 고령화로 노인성·만성질환 위주의 장기요양의료서비스 수요 가 늘어남에 따라 만성질환자 특성에 적합한 의료서비스 제공을 유도하기 위해 2008년 1월 부터 행위별수가제에서 일당정액제로 변경되었으며, 이는 환자의 의료서비스 요구도와 기능 상태에 따라 환자군별 입원 1일당 정액수가를 적용하는 방식이다. 요양병원에서는 환자평가 표에 의해 환자의 임상적 상태와 제공되는 의료서비스에 따라 7개의 군(의료최고도, 의료고 도, 의료중도, 문제행동군, 인지장애군, 의료경도, 신체기능저하군)으로 대분류하고, 각 군 별로 임상적 상태 혹은 일상생활활동(Activities of Daily Living, ADL) 기능상태에 따라 2개~3개 항목으로 세분류하고 있다. 또한 일당정액수가 이외에 별도의 행위별수가 적용 항 목3)을 갖고 있다. 그리고 의사 및 간호인력 확보 수준에 따라 입원료를 차등하고 있으며, 필 요인력 확보에 따른 별도 보상4)을 하고 있다. 요양병원의 일당정액수가는 환자분류군별로 차이가 크지는 않으나, 다양한 인력 차등 및 가산으로 인해 기본수가와 가산적용금액 사이에 상당한 차이가 존재한다(표 1). 1) 노인 인구가 급격히 증가한 반면에, 가정의 돌봄기능이 약화되면서 요양병원의 사회적 입원이 증가함. 노인장기요양보험이 도입되었지만 입소기준이 까다롭고, 등급판정을 받고도 일부 환자는 시설에 대한 부정적 인식 때문에 요양병원으로 입원을 하고 있음. 뿐만 아니라 가정 및 지역사회서비스가 미흡하여 가정에서 케어를 더욱 더 어렵게 하고 있음. 요양병원에 대한 사회적 요구와 일당 정액제 도입으로 급격히 기관수가 증가하면서 요양병원 간 뿐만 아니라 장기 요양시설, 급성기 병원 등과 유사한 환자를 두고 경쟁하고 있어 중증도가 높은 환자보다 사회적 입원 및 장기 재원 환자를 유치하는 것이 기관의 수익에 유리한 구조를 가지고 있음.2) 미국 메디케어 The Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC)에서 매년 지불제도의 적정성을 접근성, 질, 수익성 측면에서 평가하고 있음.
3) 식대, CT, MRI, 전문재활치료, 혈액투석및투석액, 전문의약품치매치료제, 2007년 1월 이후 비급여에서 급여로 전환 행위 및 치료재료, 타 의료기관으로 진료의뢰한 비용(행위, 약제, 치료재료)
표 1. 환자분류군 및 일당정액 (단위: 원) 대분류군 중분류 (2014년 기준)일당정액 최고 금액 (의사1등급, 전문의비율 50%이상/ 간호1등급, 간호사비율2/3이상, 필수인력) 의료최고도 count 3 ~ 6 56,100 74,670 count 1 ~ 2 49,000 67,570 의료고도 46,610 65,180 44,400 62,970 39,990 58,560 의료중도 43,220 61,790 41,380 59,950 39,330 57,900 문제행동군 39,580 58,150 인지기능장애군 38,790 57,360 의료경도 40,790 59,360 38,750 57,320 신체기능저하군 29,450 47,840 27,510 46,080 24,420 42,990 자료 분석을 통해 나온 연구 결과를 토대로 완화의료 전문가 대상으로 수가(안)이 적정한 지 에 대해 표적집단면접(Focus Group Interview, FGI)을 실시하였다. 전문가 집단의 성격 을 고려하여 의료계와 환자단체 및 학계 전문가로 나누어 집단면접을 진행하였다.
3. 요양병원 지불제도의 문제점 분석
가. 접근성: 공급과 수요
2013년 요양병원의 요양급여비용은 약 4조 1천 7백억원(건강보험 3조 2천억원, 의료급 여 9천 5백 6십억원)으로, 이는 2008년 대비 두 배 가까이 증가한 것이다. 총 진료비의 증가 요인을 공급과 수요 두 부문으로 나눠서 살펴보면 다음과 같다. ADL ADL ADL ADL ADL ADL ADL ADL ADL ADL ADL ADL ADL 20점 16점 8점 20점 15점 8점 20점 20점 20점 12점 20점 12점 5점 17 9 4 16 9 4 4 4 13 6 13 6 4 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~HIRA연구 표 2. 연도별 요양병원 진료비 현황 (건강보험 및 의료급여) (단위: 건, 일, 원, %) 연도 명세서 건수 내원일수 심결요양급여비용총액 건수 2008년 대비 증가율 일수 2008년 대비 증가율 총액 2008년 대비 증가율 2008년 2,553,482 - 26,491,390 - 1,422,299,796 -2009년 3,102,268 21.5 31,787,958 20.0 1,846,532,571 29.8 2010년 3,402,102 33.2 37,100,333 40.1 2,390,099,709 68.0 2011년 3,914,747 53.3 42,708,789 61.2 2,886,054,467 102.9 2012년 5,954,498 133.2 50,102,449 89.1 3,489,354,223 145.3 2013년 6,462,482 153.1 58,003,682 119.0 4,171,828,180 193.3 먼저 공급측면에서 살펴보면, 요양병원은 2001년 28개 기관, 3,344개 병상의 규모에 서 2005년~2007년 사이에 폭발적으로 증가한 이후 계속해서 증가세를 유지하고 있으며, 2013년 12월말 기준 1,232개 기관, 189,322병상의 규모를 보이고 있다. 최근 6년동안 요 양병원의 총 병상수는 연평균 20%씩 증가하고 있으며, 이는 우리나라 전체 총 병상 증가율 (5.5%)의 3.6배 수준이다. 이처럼 전체적인 병상규모는 증가하고 있지만 아래 그림 2 에서 살펴볼 수 있듯이 지역별 공급병상의 격차는 여전히 존재한다. 병상수 (단위: 개) 200,000 150,000 100,000 50,000 0 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 ‘10 ‘11 ‘12 ‘13 연도 28 65,696 189,322 3,344 592 1,232 기관수 (단위: 개) 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 병상수 기관수 그림 1. 요양병원 기관 및 병상수 증가 추이
70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0 병상수 (단위: 개) 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 세종 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 12.1 57.2 30.9 29.7 56.7 48.7 52.6 35.8 30.5 11.5 23.3 30.2 45.7 31.8 31.8 38.7 7.8 그림 2. 시군구별 65세 이상 인구 1000명 당 요양병원 병상수 병상 총량의 증가뿐만 아니라, 요양기관들의 병상규모도 성장하고 있다. 요양병원의 연 도별 병상규모별 증가현황을 살펴보면, 2008년 100병상 이상 비율이 47.1%에서 2013년 71.8%로 기관당 병상의 규모도 커지고 있다. 이러한 원인은 일당정액수가 특성으로 규모의 경제를 통해 수익을 거두기 위해 기관 규모가 커지는 것으로 보인다. ‘13 ‘12 ‘11 ‘10 ‘09 ‘08 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 점유율 (단위: %) 연도 100병상 미만 100~299 병상 300병상 이상 그림 3. 연도별 요양병원 병상규모 변화 지역
HIRA연구 수요부문의 변화를 살펴보기 위해 연간 환자수 및 환자 1인당 연간 입원일수의 변화를 살 펴보았다. 일당정액 도입 당시 2008년 요양병원 입원이용환자 수는 185,464명, 1인당 연 간입원일수는 127.8일이었으나, 2013년 각각 331,919명, 164.7일로 입원이용 환자수는 2008년 대비 78.9%, 연간 1인당 입원일수는 28.9% 증가하였다. 요양병원의 일당정액제 는 환자를 오래 입원시킬수록 병원의 수익이 올라가는 구조이기 때문에 해마다 환자 1인당 연 간 누적입원일수가 증가하는 것으로 여겨진다. 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 ‘08 ‘09 ‘10 ‘11 ‘12 ‘13 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 (단위: 일) (단위: 명) 환자당 연간 누적 입원일수 127.8 185,464 137.8 206,391 148 228,603 154.6 255,035 158.6 295,009 164.7 331,919 인원수 그림 4.연도별 요양병원 입원 환자수 및 1인당 연간 누적입원 일수 요양병원에 입원한 환자들의 장기입원 현황을 살펴보기 위해 2008년~2013년 사이의 청 구자료를 활용하여 동일기관 내 연속입원건을 하나의 에피소드로 보고 자료를 구축, 환자가 1 번 입원했을 때의 평균 입원일수를 분석해 보았다. 그 결과 환자들은 한번 입원하면 136.4일 (중위수는 38일) 동안 계속 입원하고 있으며, 360일 이상을 계속 재원하는 경우가 전체 입원 의 10.8%를 차지하는 등 장기 재원에 대한 문제가 발생하고 있음을 알 수 있다.
(단위: %) 30 25 20 15 10 5 0 15일 미만 15~30일 31~90일 91~180일 181~270일 271~360일 361일 이상 28.0 15.5 23.8 12.4 6.0 3.6 10.8 그림 5. 입원 건당 재원기간 분포 어떤 환자군이 주로 장기 입원하는지 살펴본 결과 의료최고도가 33.9%, 의료고도 35.3%, 의료중도 28.9%, 문제행동군 41.2%, 인지장애군 39.8%, 의료경도 27.5%, 신체기능저 하군 17.6%로 문제행동군과 인지장애군의 장기 입원환자 비율이 높았다. 2008년 도입 초기 와 비교해서 2013년에 장기입원환자 비율이 가장 많이 변한 군은 의료 경도로써 17.9%에서 28.9%로 변화하였으며, 문제행동군 및 인지장애군도 변화의 폭이 높았다. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (단위: %) 180일 미만 181~360일 361일 이후 26.4 19.2 54.4 33.9 15.8 49.3 24.5 20.2 55.2 35.3 17.4 47.3 17.9 18.7 63.4 28.9 16.2 54.9 27.0 21.2 51.8 41.2 19.0 39.8 26.8 22.3 51.0 39.8 20.1 40.1 21.0 19.7 59.3 27.5 16.5 56.0 16.1 15.7 68.2 17.6 10.9 71.5 ‘08 ‘09 ‘08 ‘09 ‘08 ‘09 ‘08 ‘09 ‘08 ‘09 ‘08 ‘09 ‘08 ‘09 의료최고도 의료고도 의료중도 문제행동군 인지장애군 의료경도 신체기능저하군 그림 6. 2008년 대비 2013년 환자군별 입원일수 분포
HIRA연구 HIRA연 구
나. 의료의 질: 구조(인력), 과정, 결과
의료의 질이 담보된 상태에서 공급과 수요의 양적 증가가 이뤄졌다면, 요양병원에 대한 문 제 제기는 지금보다 많지 않았을 것이다. 요양병원의 질적 변화를 살펴보기 위해 건강보험심 사평가원에서 실시한 적정성평가 결과의 구조·과정·결과 지표와 함께 요양병원의 입원료 차등제 신고서를 통한 분기별 인력의 변화를 살펴보았다. 우선 구조적인 부분 중 인력의 변화에서 의사 및 간호인력의 기관별 등급의 분포는 시간이 지남에 따라 향상되고 있었으며, 기준 미달 기관들도 의사인력의 경우 3등급 이하 기관들이 2010년 2분기보다(4.3%) 2013년 4분기에(0.9%) 크게 감소한 것으로 나타났고, 간호인력 기준미달(6등급) 이하 기관들도 유사하게 나타났다(5.3% → 0.8%). 다만 간호인력의 등급 은 전반적으로 향상된 반면에 간호사의 비중은 2008년 1분기의 59.9%에서 2013년 4분기 42.9%로 감소하였음을 알 수 있었다. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (단위: %) ‘08 ‘09 ’10 ’11 ’12 ’13 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 그림 7. 분기별 의사 등급 분포100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (단위: %) 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 6등급 7등급 8등급 9등급 ‘08 ‘09 ’10 ’11 ’12 ’13 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 그림 8. 분기별 간호인력 등급 분포 (단위: 명) 20,000 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 (단위: %) 70 60 50 40 30 20 10 0 간호인력대비간호사비율 간호사수 간호조무사수 ‘08 ‘09 ’10 ’11 ’12 ’13 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 1분기 2분기 3분기 4분기 그림 9. 간호인력 구성 비율 변화 이외에도 최근에 실시한 2012년1분기 4차 적정성평가 결과를 보면, 원내에 상주하는 당 직의사가 있는 기관은 43.5%(408개 기관)에 불과하였으며, 간호인력 이직률은 평균 29.7% 로 간호인력 이직률이 0%인 기관은 10개 기관에 불과하였다.
HIRA연구 구조 지표 외에도 과정 및 결과 지표의 변화5)를 살펴보기 위해 2010년 3차 평가결과와 2012년 4차 평가 결과를 비교해 보았다. 구조 부문과 진료부문, 그리고 구조와 진료부문 모 두의 종합점수를 3차와 4차 평가 결과를 비교한 결과 전반적으로 종합점수는 향상되었다. 다만 요양병원들 사이의 차이는 여전히 존재하고 있는 것으로 나타났다. 표 3. 요양병원 적정성 평가 결과: 종합점수 구분 2010년 (3차 평가) 종합점수 2012년 (4차 평가) 종합점수 구조부문 74.8 점 77.6 점 (2.8점 ↑) 진료부문 (과정+결과) 56.9 점 61.7 점 (4.8점 ↑) 구조부문 + 진료부문 66.7 점 70.3 점 (3.6점 ↑) 표 4. 2010년 대비 2012년 적정성 평가 결과 종합점수 현황 (단위: 개, 점) 구분 기관수 평균 종합점수 (‘10대비증감) 표준편차 변동계수 중앙값 최대값 최소값 1사분위수 3사분위수 4차 (‘12) 909 70.3(▲3.6) 10.2 14.5 69.8 96.1 36.4 63.0 77.2 3차 (‘10) 769 66.7 9.8 14.7 66.1 92.6 37.2 59.9 73.2
다. 수익성
기관 수입 및 일당 진료비 변화를 살펴보면, 우선 요양병원의 100병상 이상 기관수가 2008년 47.1%에서 2013년 71.8%로 증가함에 따라 기관당 급여진료비 실적이 증가하였 다. 이러한 전체적인 진료비 규모의 증가는 병상의 증가에만 국한된 것이 아니라 일당진료비 의 증가(2008년 53,689원→ 2013년 71,924원, 환산지수 증가율 8.9%)에도 영향을 받 은 것으로6), 이는 대부분의 기관이 인력 차등에 대한 가산을 받으면서 증가하게 된 것이다. 일당진료비의 연도별 구성을 살펴보면 가장 크게 증가한 부분은 정액수가 차등에 해당하 는 부분으로써 2008년 일당 1,235원에서 2013년 11,410원으로 약 8배 이상 증가하였으 며, 간호사비율과 필요인력 가산을 포함할 경우 2008년 1,541원에서 2013년 13,086원으 로 증가하였다. 5) 적정성 평가에서는 과정 및 결과 지표를 진료부문으로 통합하여 관리하고 있으므로, 크게 구조 부문과 진료부문 (과정 및일당진료비 기관당 진료비 (단위: 천원) 4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0 ‘08 ‘09 ‘10 ‘11 ‘12 ‘13 (단위: 원) 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 53,689 58,089 64,423 67,575 69,644 71,924 그림 10. 요양병원 기관당 수입 및 진료비 변화 (단위: 원) 90,000 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 ‘08 ‘09 ‘10 ‘11 ‘12 ‘13 33,080 39,069 39,370 39,352 39,703 40,553 3,881 3,549 3,904 7,801 4,272 10,168 4,203 10,183 4,346 11,410 4,728 필요인력가산 정액수가기본 정액수가 차등 간호사비용가산 식대 전문재활 기타 그림 11. 정액명세서의 진료비 구성별 일당정액 또 다른 문제는 환자분류군 사이에 실제 일당 진료비의 역전이 일어나고 있다는 문제이다. 이는 당초 환자의 임상상태와 의료적 처치 강도에 따른 자원이용량을 바탕으로 환자군을 나 누고 수가를 설정한 취지와 다른 형태로 중증환자보다 경증환자에게 더 높은 보상이 되고 있 다는 의미이다. 환자군분류군별로 일당 정액 수가 외에 각종 차등 가산과 별도보상을 포함한 일당 진료비를 살펴보면 의료경도군이 중증도가 가장 높은 의료 최고도보다 높은 일당 진료
HIRA연구 (단위: 원) 100,000 90,000 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 3 의료최고도 의료고도 의료중도 의료경도 신체기능저하군 문제 행동군 인지 장애군 심결 일당진료비 정액수가 그림 12. 환자분류군별 정액수가 대비 심결 일당진료비 현황 그리고 2007년 수가 개발당시 일당 정액수가는 환자분류군별 자원소모량을 근거로 설계 되었으나 현재 환자분류군별 입원일수 점유율을 살펴보면 구성이 크게 변화하였음을 알 수 있 다. 의료 중도군의 경우 2008년에는 ‘경미하거나 중증도의 통증이 매일 있는 경우’가 62.2% 로 가장 높았으나, 2013년에는 ‘뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경 성희귀난치성질환을 가진 환자가 ADL이 11~ 17점인 경우’가 46.3%로 가장 높게 나타났 다. 2008년 대비 2013년 변화가 큰 분류기준은 ‘경미하거나 중증도의 통증이 매일 있는 경 우’가 62.2%에서 34.1%로 감소하였고, ‘배뇨훈련을 받고 있는 경우’ 해당 환자가 10.1%에 서 1.3%로 감소하였다. 표 5. 환자분류군별 입원일수 점유율 (단위: %) 환자군 연도 의료 최고도 의료고도 의료중도 문제 행동군 인지 장애군 의료경도 신체기능 저하군 2008년 3.1 27.5 42.2 9.4 8.7 1.8 7.2 2009년 2.7 25.5 49.0 9.4 8.3 1.4 3.7 2010년 2.4 24.7 50.1 9.5 9.0 1.4 2.9 2011년 2.1 23.5 38.0 12.5 18.1 1.6 4.2 2012년 2.0 23.7 31.6 9.2 27.0 1.6 4.9
수가 개발 당시 일당정액으로 묶일 경우 과소 제공으로 인해 진료의 질 저하가 우려되거나 활성화가 필요하다고 판단하여 행위별 수가를 적용한 전문재활치료의 실시 현황을 분석한 것 은 다음과 같다. 표 6. 연도별 환자군별 전문재활 실시비율: 청구명세서 기준 (단위: %) 환자군 연도 의료 최고도 의료고도 의료중도 문제 행동 인지 장애 의료경도 신체기능저하군 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 3 2008년 8.27 10.26 24.51 24.5 7.59 20.73 28.38 13.89 8.93 16.21 86.59 90.77 4.14 4.6 13.7 2013년 2.61 2.42 22.13 22.62 4.63 18.34 26.84 8.19 2.36 3.88 88.62 95.16 3.38 2.38 4.25 타 기관 진료의뢰시 해당 요양병원에서 청구한 경우는 2008년부터 2013년까지 6년간 평 균적으로 입원전체 청구의 1.9%에 불과하였으며, 최근인 2013년 4/4분기 기준으로 요양병 원의 전체 입원 명세서 가운데 입·퇴원일을 제외하고 타 요양기관 외래진료가 발생한 명세서 의 비율이 23.7%로 나타났다.
4. 나가며
본 연구는 요양병원의 사회적 관심에 부응하고, 일당정액수가를 둘러싼 문제제기에 대한 객관적인 근거 생산을 위해 진행되었다. 요양병원의 일당정액수가 제도의 적정성을 판단하기 위해 접근성, 의료의 질, 수익성 부분을 공급 및 수요, 질 수준 및 기관 간 변이, 진료비 청구 행태로 각각 진단해 보았다. 그 결과 요양병원은 현재 과잉 공급 및 급격한 증가의 문제와 더불어 부적정 입원 및 장기 재원 문제가 있음이 확인되었다. 의료의 질적 변화를 살펴본 결과, 전반적으로 의료서비스 수 준은 향상되고 있으나 기관 간 차이는 여전하였다. 그리고 인력 차등에 따른 가산을 확보하기 위해 대부분의 의료기관이 가산에 맞춰 인력을 고용함에 따라 일당진료비가 증가하였으며, 환자분류군 구성 변화 및 별도 인정 항목으로 행위별로 전환된 부분은 과도하게 청구되는 경 향이 있음을 확인하였다.HIRA연구 지불제도의 적정성 문제점 1. 접근성 2. 의료의 질 3. 수익성 공급 및 수요 질 수준 및 기관간 변이 진료비 및 청구행태 ·과잉공급 및 급격한 증가, 부정적 입원 및 장기 재원 ·전반적인 의료 서비스 수준은 향상되고 있으나, 요양병원간 차이는 여전 ·인력차등으로 인한 일당진료비 증가 ·환자분류군 구성 변화 ·별도 인정 항목(타기관 진료의뢰 및 재활)
