의료이용 추이 모니터링 고도화 연구

의료이용 추이 모니터링 고도화 연구

연 구 진 연구책임자 이근정 부연구위원 한승진 부연구위원 공동연구자 조도연 주임연구원 조상아 주임연구원 박다혜 주임연구원 이다희 주임연구원 엄혜은 주임연구원

제1장 서론 ··· 1 1. 연구배경 및 목적 1 가. 연구 배경 1 나. 연구 목적 3 2. 연구 내용 및 연구 방법 4 가. 연구 내용 4 나. 연구 방법 5 제2장 이론적 검토 ··· 6 1. 의료이용 집중과 불균형 6 가. 의료이용의 집중과 불균형 6 나. 의료이용 불균형과 의료전달체계 8 2. 의료이용 결정요인 11 가. 의료이용의 결정요인 11 나. 의료이용의 모형 12 제3장 의료이용 지표 선정 및 분석 ··· 15 1. 의료이용 추이 분석 방법 검토 15 가. 선행연구 고찰 15 나. 지표 고도화 검토 결과 17 2. 의료이용 추이 분석 방법 정의 20 가. 분석 방향 20 나. 분석 내용 20 다. 분석 방법 24 3. 의료이용 추이 분석 결과 37 가. 전체 의료이용 현황 분석 37 나. 중증도 현황 분석 50 다. 의료자원 연계 현황 분석 75 4. 소결 82

가. 의료기관 이용 소비자 현황조사 개요 84 나. 의료기관 이용 소비자 정량조사 설계 89 다. 의료기관 이용 소비자 정성조사 설계 107 2. 의료기관 이용 소비자 정량조사 결과 112 가. 의료 이용 현황 114 나. 의료 이용 만족도 172 다. 정책인식 현황 177 라. 의료비용부담 203 3. 의료기관 이용 소비자 정성조사 결과 221 가. 환자대상 표적 집단 인터뷰 결과 221 나. 의료기관 관계자 대상 심층면접조사 결과 237 4. 소결 250 5장 결론 ··· 255 참고문헌 ··· 259 부록 ··· 263

<요약표 1> 지표 고도화 검토결과 ···ⅵ <요약표 2> 의료소비자 현황조사 주요내용 ···xi <요약표 3> 조사설계 ···xi <표 1> 의료이용 소비자 현황조사 방법 ···5 <표 2> 2019년 9월 의료전달체계 개선 관련 정책 내용 ···9 <표 3> 지표 고도화 검토 결과 ···19 <표 4> 고혈압, 당뇨 질환 목록 ···27 <표 5> 입원환자의 질병군별 분류기준 ···27 <표 6> 연도별 KDRG 버전 및 질병군 분류 현황 ···28 <표 7> 에피소드 합산 세부 기준 (예시) ···29 <표 8> 중증질환자 산정특례 대상 ···32 <표 9> 암, 뇌혈관, 심장 질환별 산정특례 특정기호 및 적용범위 ···33 <표 10> 연도별 종별 외래 내원일수 합계, 전년대비 증감률, 점유율 현황 ···37 <표 11> 종별 외래 내원일수 합계의 연평균 증감률 ···38 <표 12> 연도별 종별 입원일수 합계, 전년대비 증감률, 점유율 현황 ···41 <표 13> 연도별 종별 입원일수 합계의 연평균 증감률 ···42 <표 14> 기관별 외래 내원일수 합계의 전년 대비 증감률에 대한 통계적 분포 ···44 <표 15> 기관별 외래 내원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 이상치 탐색 결과 ···46 <표 16> 기관별 입원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 통계적 분포 ···47 <표 17> 기관별 입원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 이상치 탐색 결과 ···49 <표 18> 연도별 종별 외래 경증질환(52개) 내원일수 합계, 전년대비 증감률, 점유율 현황 ···50 <표 19> 연도별 종별 외래 경증질환(52개) 내원일수 합계의 연평균 증감률 ···51 <표 20> 연도별 종별 외래 내원일수 중 외래 경증질환(52개) 내원일수 비율 현황 ···53 <표 21> 연도별 종별 외래 경증질환(고․당) 내원일수 합계, 전년대비 증감률, 점유율 현황 ···54 <표 22> 연도별 종별 외래 경증질환(고․당) 내원일수 합계의 연평균 증감률 ···55 <표 23> 연도별 종별 외래 내원일수 중 외래 경증질환(고․당) 내원일수 비율 현황 ···57 <표 24> 기관별 외래 경증질환(52개) 내원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 통계적 분포 ···58 <표 25> 기관별 외래 경증질환(52개) 내원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 이상치 탐색 결과 ···60 <표 26> 기관별 외래 경증질환(고․당) 내원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 통계적 분포 ···61 <표 27> 기관별 외래 경증질환(고․ 당) 내원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 이상치 탐색 결과 ·63 <표 28> 상급종합병원 기관별 질병군별 입원 비율의 기술통계량(상급종합병원 지정기준 방법) ···65 <표 29> 상급종합병원 기관별 질병군별 입원 비율의 기술통계량(질병군 보정 방법) ···66 <표 30> 연도별 종별 중증 입원(암 질환) 내원일수 합계, 전년대비 증감률, 점유율 현황 ···68 <표 31> 연도별 종별 중증 입원(심장 질환) 내원일수 합계, 전년대비 증감률, 점유율 현황 ···69 <표 32> 연도별 종별 중증 입원(뇌혈관 질환) 내원일수 합계, 전년대비 증감률, 점유율 현황 ···71

<표 35> 연도별 의사 1인당 외래내원일수 현황 (「대안 1」적용) ···75 <표 36> 기관별 의사 1인당 외래내원일수 기술통계량 (「대안 1」적용) ···76 <표 37> 기관별 의사 1인당 외래내원일수 전년 대비 증감률 기술통계량 (「대안 1」적용) ···77 <표 38> 연도별 의사 1인당 외래내원일수 현황 (「대안 2」적용) ···78 <표 39> 기관별 의사 1인당 외래내원일수 기술통계량 (「대안 2」적용) ···79 <표 40> 기관별 의사 1인당 외래내원일수 전년 대비 증감률 기술통계량 (「대안 2」적용) ···80 <표 41> 연도별 종별 병상가동률 현황 ···80 <표 42> 의료소비자 현황조사 주요 내용 ···84 <표 43> 조사 설계 ···85 <표 44> 조사 추진 경과 ···87 <표 45> 국내 의료이용 관련 설문조사 비교 ···91 <표 46> 국외 의료이용 관련 문헌비교 ···93 <표 47> 기존 문헌 조사영역 및 참고문항 ···94 <표 48> 의료기관 선택요인 비교 ···95 <표 49> 설문지 초안 내 병원 선택 문항 ···95 <표 50> 설문지 초안 ···96 <표 51> 예비조사 응답자의 일반적 특성 ···99 <표 52> 설문지 조사지침 ···100 <표 53> 최종 설문지 구성 및 세부내용 ···102 <표 54> 본 조사의 표본크기 ···103 <표 55> 2018년 기준 서울, 경기 소재 상급종합병원 및 500병상 이상 종합병원 현황 ···104 <표 56> 조사대상 기관 표본추출 결과 ···105 <표 57> 조사대상 기관별 환자 수 현황 ···106 <표 58> 환자대상 FGI 대상자 특성 ···107 <표 59> 환자대상 FGI 질문지 ···108 <표 60> 의료기관 관계자 대상 IDI 대상 의료기관 특성 ···110 <표 61> 의료기관 관계자 대상 IDI 질문지 ···111 <표 62> 의료기관 이용 소비자 설문조사 일반적 특성 ···113 <표 63> 외래 진료 이용자의 병원 이용 기간 (1) ···115 <표 64> 외래 진료 이용자의 병원 이용 기간 (2) ···116 <표 65> 외래 진료 이용자의 병원 이용 빈도 (1) ···118 <표 66> 외래 진료 이용자의 병원 이용 빈도 (2) ···119 <표 67> 외래 진료 이용자의 진료 질환 – 오늘 (1) ···121 <표 68> 외래 진료 이용자의 진료 질환 – 오늘 (2) ···122 <표 69> 외래 진료 이용자의 진료 질환 – 최초 (1) ···123

<표 72> 외래 진료 이용자의 진료 질환 – 모두 (2) ···126 <표 73> 외래 진료 이용자의 예약 후 진료 대기 시간 – 오늘 (1) ···128 <표 74> 외래 진료 이용자의 예약 후 진료 대기 시간 – 오늘 (2) ···129 <표 75> 외래 진료 이용자의 예약 후 진료 대기 시간 – 최초 (1) ···130 <표 76> 외래 진료 이용자의 예약 후 진료 대기 시간 – 최초 (2) ···131 <표 77> 외래 진료 이용자의 적당하다고 생각하는 진료 대기 시간 (1) ···133 <표 78> 외래 진료 이용자의 적당하다고 생각하는 진료 대기 시간 (2) ···134 <표 79> 외래 진료 이용자의 오늘 질환 타 병원 진료 현황 (1) ···136 <표 80> 외래 진료 이용자의 오늘 질환 타 병원 진료 현황 (2) ···137 <표 81> 외래 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 – 1순위 (1) ···139 <표 82> 외래 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 – 1순위 (2) ···140 <표 83> 외래 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 – 종합순위 (1) ···141 <표 84> 외래 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 – 종합순위 (2) ···142 <표 85> 외래진료 시 최초 병원 정보 인지 경로 (1) ···144 <표 86> 외래진료 시 최초 병원 정보 인지 경로 (2) ···145 <표 87> 입원 진료 이용자의 병원 입원 기간 (1) ···147 <표 88> 입원 진료 이용자의 병원 입원 기간 (2) ···148 <표 89> 입원 진료 이용자의 입원 질환 (1) ···150 <표 90> 입원 진료 이용자의 입원 질환 (2) ···151 <표 91> 입원 진료 이용자의 예약 후 입원 대기시간 (1) ···153 <표 92> 입원 진료 이용자의 예약 후 입원 대기시간 (2) ···154 <표 93> 입원 진료 이용자의 적당하다고 생각하는 입원 대기 시간 (1) ···156 <표 94> 입원 진료 이용자의 적당하다고 생각하는 입원 대기 시간 (2) ···157 <표 95> 입원 진료 이용자의 입원 기간 동안 받은 주된 치료 (1) ···159 <표 96> 입원 진료 이용자의 입원 기간 동안 받은 주된 치료 (2) ···160 <표 97> 입원 진료 이용자의 입원 경로 (1) ···162 <표 98> 입원 진료 이용자의 입원 경로 (2) ···163 <표 99> 입원 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 – 1순위 (1) ···165 <표 100> 입원 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 – 1순위 (2) ···166 <표 101> 입원 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 – 종합순위 (1) ···167 <표 102> 입원 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 – 종합순위 (2) ···168 <표 103> 입원 시 최초 병원 정보 인지 경로 (1) ···170 <표 104> 입원 시 최초 병원 정보 인지 경로 (2) ···171 <표 105> 전반적 의료 서비스 만족도 (1) ···173 <표 106> 전반적 의료 서비스 만족도 (2) ···174

<표 109> 인지도 (1) ···178 <표 110> 인지도 (2) ···179 <표 111> 수혜율 (1) ···180 <표 112> 수혜율 (2) ···181 <표 113> 인지도 대비 수혜율 (1) ···182 <표 114> 인지도 대비 수혜율 (2) ···183 <표 115> 대형병원 이용 빈도 (1) ···185 <표 116> 대형병원 이용 빈도 (2) ···186 <표 117> 향후 대형병원 이용 의향 (1) ···188 <표 118> 향후 대형병원 이용 의향 (2) ···189 <표 119> 진료비 부담 변화 (1) ···191 <표 120> 진료비 부담 변화 (2) ···192 <표 121> 의료기관 변경 의향 (1) ···194 <표 122> 의료기관 변경 의향 (2) ···195 <표 123> 정책 관련 의견 (1) ···197 <표 124> 정책 관련 의견 (2) ···198 <표 125> 향후 의료기관 변경 의향 (1) ···200 <표 126> 향후 의료기관 변경 의향 (2) ···201 <표 127> 의사가 권유 시에는 의향이 없으나, 정책 시행 후에는 의료 기관 변경 의향을 보인 환자····202 <표 128> 의료보장 유형 (1) ···204 <표 129> 의료보장 유형 (2) ···205 <표 130> 비용부담으로 인해 대형병원에 방문하지 못한 경험 (1) ···207 <표 131> 비용부담으로 인해 대형병원에 방문하지 못한 경험 (2) ···208 <표 132> 비용부담으로 인해 치료‧진료‧검사를 받지 않은 경험 (1) ···210 <표 133> 비용부담으로 인해 치료‧진료‧검사를 받지 않은 경험 (2) ···211 <표 134> 민간의료보험 가입 현황 (1) ···213 <표 135> 민간의료보험 가입 현황 (2) ···214 <표 136> 민간의료보험 가입 이유 (1) ···216 <표 137> 민간의료보험 가입 이유 (2) ···217 <표 138> 민간의료보험 가입자의 대형병원 선택 시 영향 여부 (1) ···219 <표 139> 민간의료보험 가입자의 대형병원 선택 시 영향 여부 (2) ···220 <표 140> 전문가 인터뷰 대상자 특성 ···237

[요약 그림 1] 연구수행체계 ···ⅱ

[그림 1] 의료이용 불균형 현황 분석 및 지속적 진단체계 구축을 위한 로드맵 ···3

[그림 2] 연구수행체계 ···4

[그림 3] 앤더슨 의료이용 모형 ···12

[그림 4] Aday & Andersen 의료이용 모형 ···13

[그림 5] 분석 체계도 ···23 [그림 6] 입원 진료 질병군 분류의 질병군 보정 방법 ···30 [그림 7] 상자그림 설명 및 이상치 탐색 기준 ···36 [그림 8] 연도별 종별 외래 내원일수 합계 및 전년대비 증감률 ···39 [그림 9] 연도별 종별 외래 내원일수 합계 점유율 ···40 [그림 10] 연도별 종별 입원일수 합계 및 전년대비 증감률 그래프 ···42 [그림 11] 연도별 종별 입원일수 합계 점유율 그래프 ···43 [그림 12] 기관별 외래 내원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 상자그림 ···45 [그림 13] 기관별 입원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 상자그림 ···47 [그림 14] 연도별 종별 외래 경증질환(52개) 내원일수 합계 및 전년대비 증감률 그래프 ···52 [그림 15] 연도별 종별 외래 경증질환(52개) 내원일수 점유율 ···53 [그림 16] 연도별 종별 외래 경증질환(고․당) 내원일수 합계 및 전년대비 증감률 그래프 ···56 [그림 17] 연도별 종별 외래 경증질환(고․당) 내원일수 점유율 ···57 [그림 18] 기관별 외래 경증질환(52개) 내원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 상자그림 ···59 [그림 19] 기관별 외래 경증질환(고혈압,당뇨) 내원일수 합계의 전년대비 증감률에 대한 상자그림 ···62 [그림 20] 상급종합병원의 중증도별 입원 비율 분포 상자그림(상급종합병원 지정기준 방법) ···65 [그림 21] 상급종합병원의 중증도별 입원 비율 분포 상자그림(질병군 보정 방법) ···67 [그림 22] 연도별 종별 중증 입원(암 질환) 입원일수 합계 점유율 그래프 ···68 [그림 26] 의사 1인당 외래내원일수(신고의사수 적용) ···76 [그림 28] 연도별 종별 병상가동률 그래프 ···81 [그림 29] 외래 진료 이용자의 병원 이용 기간 ···114 [그림 30] 외래 진료 이용자의 병원 이용 빈도 ···117 [그림 31] 외래 진료 이용자의 예약 후 진료 대기 시간 ···127 [그림 32] 외래 진료 이용자의 적당하다고 생각하는 진료 대기 시간 ···132 [그림 33] 외래 진료 이용자의 오늘 질환 타 병원 진료 현황 ···135 [그림 34] 외래 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 ···138 [그림 35] 외래진료 시 최초 병원 정보 인지 경로 ···143 [그림 36] 입원 진료 이용자의 병원 입원 기간 ···146 [그림 37] 입원 진료 이용자의 입원 질환 ···149

[그림 40] 입원 진료 이용자의 입원 기간 동안 받은 주된 치료 ···158 [그림 41] 입원 진료 이용자의 입원 경로 ···161 [그림 42] 입원 진료 이용자의 오늘 질환 최초 병원 선택 이유 ···164 [그림 43] 입원 시 최초 병원 정보 인지 경로 ···169 [그림 44] 전반적 의료 서비스 만족도 ···172 [그림 45] 인지도 및 수혜율 ···177 [그림 46] 대형병원 이용 빈도 ···184 [그림 47] 향후 대형병원 이용 의향 ···187 [그림 48] 진료비 부담 변화 ···190 [그림 49] 의료기관 변경 의향 ···193 [그림 50] 정책 관련 의견 ···196 [그림 51] 향후 의료기관 변경 의향 ···199 [그림 52] 의료보장 유형 ···203 [그림 53] 비용 부담으로 인해 대형병원에 방문하지 못한 경험 ···206 [그림 54] 비용 부담으로 인해 치료‧진료‧검사를 받지 않은 경험 ···209 [그림 55] 민간의료보험 가입 현황 ···212 [그림 56] 민간의료보험 가입 이유 ···215 [그림 57] 민간의료보험 가입자의 대형병원 선택시 영향 여부 ···218

요약

제1장 서론

1. 연구배경 및 목적

○ 건강보험의 보장성 확대로 인한 대형병원의 환자집중 심화 문제가 사회적 이슈가 되고 있다. 대형병원으로의 환자집중은 환자의 질환과 상태에 따른 적정의료의 선택과 제공을 제약 하여 의료이용의 불균형을 야기할 수 있다. - 이러한 불균형 문제는 근본적으로 왜곡된 의료전달체계에 기인한 것으로 관련 문제는 긴 시간 사회적 쟁점이 되어 왔다. 이에 의료전달체계 내에서 지속되고 있는 불균형과 왜곡을 개선하기 위한 다양한 논의와 정책개선이 진행되고 있다. 이러한 정책적 노력이 실질적 개선으로 연결되기 위해서는 기존 현상 및 변화양상에 대한 다차원적 분석과 지속적인 모니터링이 반드시 수반되어야 한다. ○ 이에 본 연구는 의료전달체계 내 불균형과 대형병원 환자집중 현황을 진단하여 정책적 대안 마련 및 정책 시행의 근거자료를 생성하기 위하여 기존 연구의 산출 기준과 지표를 고도화하고 의료기관 특성 및 의료자원과 연계한 신규 지표를 추가 산출하여 의료이용 불균형과 관련된 추이를 분석하고 변화 경향을 탐색하고자 한다. - 이와 함께 대형병원 환자집중의 원인과 양상의 다각적인 분석을 위하여 대형병원 의료 소비자를 대상으로 의료이용 현황조사와 표적집단 인터뷰를 시행하고 의료기관 관계자를 대상으로 심층면접을 실시하여 정책시행에 따른 의료이용 변화와 개선방향을 제언하고자 한다. ○ 본 연구의 목적은 의료전달체계 내의 의료이용 불균형의 현황과 변화 양상을 진단하고 정책 대안 마련과 정책 시행을 위한 근거자료를 생성하는 것이다. 세부 목표는 다음과 같다. - 첫째, 1차 연구에서 개발한 의료이용 불균형 지표를 점검하여 이를 근거로 의료이용의 시계열 추이를 분석하고 의료이용 집중 경향을 탐색한다. - 둘째, 질병 중증도 분석과 의료자원 연계 분석 등 추가 지표 산출 및 분석을 통해 의료 기관 종별 의료이용 변화 양상을 분석하여 의료전달체계 개선을 위한 기초자료를 생성한다. - 셋째, 대형병원 환자집중 현상의 소비자 기반 원인 파악을 위해 대형병원 의료 소비자를 대상으로 정량조사를 실시하고 환자와 의료기관 관계자를 대상으로 정성조사를 실시하여 정책시행에 따른 의료이용 변화 양상을 파악하고 관련 정책의 개선방안을 제언한다.

2. 연구 내용 및 방법

○ 본 연구의 주요 내용은 다음과 같다. - 첫째, 의료이용 현황 지표 검토 및 지표의 고도화·정교화를 위하여 1차 연구를 통해 도출된 지표를 점검하고 의료이용 추이 및 의료집중 경향 분석한다. 이와 함께 중증도 추가지표 산출과 의료자원 연계 분석을 통해 의료기관 종별 의료이용 변화를 분석한다. - 둘째, 대형병원 이용 소비자 현황 조사 및 이해관계자 인터뷰를 통하여 대형병원 선택 사유와 이용 양상 및 실손형 민간의료보험의 가입 영향 등을 분석하고 보장성 강화 및 전달체계 개편 등 정책 변화에 대한 견해를 파악하여 대형병원의 환자집중 및 불균형 양상 개선을 위한 정책적 제언을 도출한다. ○ 본 연구는 의료이용 현황 분석을 위하여 기존 문헌 및 통계지표를 고찰하고 관련 전문가의 자문을 바탕으로 건강보험 청구자료 분석을 통해 신규 지표를 산출하고 분석자료를 구축 하였다. ○ 의료이용 소비자 현황조사는 대형병원 이용 실태와 관련 정책의 영향을 파악하기 위한 의료기관 이용 소비자 대상 정량조사와 표적집단 인터뷰(Focus Group Interview, 이하 FGI), 그리고 대형병원 이용 양상 및 관련 정책에 대한 의료기관의 의견 확인을 위한 의료기관 관계자 대상 개별심층면접(In-Depth Interview, 이하 IDI) 등 총 3개의 방법 으로 구분하여 조사를 설계하였다.

제2장 이론적 검토

1. 의료이용 집중과 불균형

○ 개인이 느끼는 필요인 욕구(want)가 필요로 표현되면 수요(demand)라 하고, 의료공급량 또는 이용량과 수요에 차이가 나타나면 미충족 필요(unmet health care needs)가 발생 하게 된다(Wright et al., 1998; 이진용, 2003 재인용). 미충족 필요는 의료이용의 집중 혹은 불균형의 형태로 의료전달체계에 영향을 미치게 된다. ○ 의료이용 불균형은 여러 가지 문제를 야기할 수 있다. 특히 대형병원으로의 환자 집중은 의료이용의 비효율을 높여 국민의료비를 증가시킬 수 있다. 또 의료자원에 대한 개별 투자를 집중시켜 국가적 차원의 효율적, 효과적, 형평적인 의료시스템 운용을 어렵게 만든다. ○ 하지만 이러한 환자의 집중이 무조건적으로 옳지 않은 것은 아니다. 환지집중은 의학적 환자집중과 부적절한 환자집중으로 구분할 수 있기 때문이다(신영석, 2013). - 환자의 의료이용 집중에 따른 부적절한 행태는 경증질환자의 선호에 따른 상급종합병원 이용과 상급종합병원에서 중증으로 입원 치료 후 재원기간이 연장되는 두가지 행태로 나타날 수 있다. 이러한 부적절한 환자 집중을 해소하고 의료의 가치를 높이기 위하여 의료전달체계 개편의 필요성이 함께 제기되고 있다. ○ 특히 2000년대 초부터 의료이용의 불균형에 따른 환자집중의 문제는 지속적으로 제기되어온 문제이며, 최근 정부는 상급종합병원으로의 환자집중을 해소하고자 2019년 9월 4일 의료 전달체계 개선 단기대책을 발표한 바 있다.

2. 의료이용 결정 요인

○ 의료이용을 결정하는 요인은 의학적 요인, 인구학적 요인, 경제적 요인, 의료체계 요인, 그 외 사회구조적 요인과 사회심리학적 요인으로 분류 된다. ○ 앤더슨의 의료이용 모형에 따르면, 의료이용은 소인성(predisposing) 요인, 가능 (enabling) 요인, 필요(need) 요인에 영향을 받는다(Andersen RM, 1995).

- 소인성 요인이란, 성, 연령, 결혼상태 등의 인구학적 요인을 의미하며, 가능 요인은 의료 이용을 할 수 있게 하는 요인으로 가구의 소득, 재산, 의료보험, 의료자원, 대기시간 등이 해당된다. 필요요인은 건강수준이나 질병상태와 관련이 있다(Andersen RM, 1995). - 앤더슨 모형에서 확장된 Aday & Andersen 모형은 3가지 요인 외에 보건체계의 특성을

제시하였다(문상연 외, 2000). 의료보장제도나 의료인력 관련 정책이 의료이용에 영향을 미치며 이용자의 만족도 또한 영향 요인이 된다고 지적하였다.

제3장 의료이용 지표 선정 및 분석

1. 지표 고도화 검토 결과

○ (선행연구 검토 결과) 1차 연구에서는 의료이용량에 대한 증감률, 점유율, 지역별 자체 충족률 및 외부유입률 등 의료이용 불균형 현황 지표를 선정하였다. - 증감률 지표는 전년동분기 대비 증감률, 전분기 대비 증감률을 세부지표로 제시하였으며 분기별로 자료분석을 실시하였다. 점유율 지표는 점유율, 요양기관간 의료수요 불균등도 관련 지니계수, 전체 요양기관 허쉬만-허핀달 지수, 종별 허쉬만-허핀달 지수 등 세부지표를 검토하고 결과를 산출하였다. 자체충족률, 외부유입률 지표는 시군구 단위로 환자 이동을 고려한 지표를 제시하였다. - 1차 연구의 지표들은 각각 세부지표로 나뉘어 의료이용 행태별, 요양기관 특성별, 환자 특성별, 질환 특성별로 구분된 지표 결과를 산출하였다. - 의료이용량은 입원진료(입원일수, 입원환자수, 입원진료비)와 외래진료(외래내원일수, 외래환자수, 외래진료비)로 구분하였다. - 요양기관 특성(종별·기관 규모별), 환자 특성(성별, 연령별), 질환 특성(경증질환, 만성 질환, 입원환자질병군별) 등 세부 범주를 구분하여 특성별 비교가 가능하도록 하였다. 예를 들어, ‘요양기관 종별(규모별) 외래 내원일수 점유율(경증질환)’지표의 경우, 경증 질환으로 정의된 외래 내원일수에 대한 요양기관 종별 점유율을 산출하는 것이었다. ○ (자료 산출 기간 확대) 지표 고도화를 위하여 자료 산출 기간은 가능한 최근 진료분을 적용해야하며, 심사결정년월 범위 등 기준은 공식통계(진료비통계지표 등) 산출기준과 일치시킬 필요가 있었다. - 현재 연구수행 시점(2020년 1월)을 고려하여 2019년 6월 진료분까지 산출 기간에 포함 하고, 익년도 +4개월까지 심사결정분을 분석대상으로 포함하였다. ○ (요양기관 특성 재정립) 요양기관 종별 구분에서 요양병원을 제외하고 규모별 구분을 제외하는 등 요양기관 특성에 따른 비교군을 단순화하여 결과 해석이 용이하도록 하였다. ○ (중증·경증 기준 정교화 및 신규 기준 추가) 질병 특성 범주의 경우, 기존의 중증 또는 경증을 구분하는 기준을 정비하고 추가 기준을 개발하여 질병 특성별 의료이용 추이 모니터링 결과를 정교화 할 필요가 있었다. - 외래 경증질환 정의의 경우, 기존에는 약제비 본인부담 차등제 대상 질환(약국 요양급여 비용총액의 본인부담률 산정특례 대상)에 포함된 52개 상병코드를 통해 정의하였으나, 2018년 개정된 100개 상병코드의 적용 가능성을 검토하고 특정 만성질환에 대한 세부

기준을 추가하였다. ‘일차의료 만성질환 관리제도’에 포함되는 등 대표적인 만성질환인 고혈압과 당뇨병을 경증질환으로부터 세분화하여 의원 중점 외래질환으로 정의하였다. - 입원 중증도 정의의 경우, 입원환자 질병군 분류 및 KDRG 버전이 연도별로 변화함에 따라 질병군 분류 기준을 대안별로 살펴보고 타당한 대안을 탐색하였다. 기존 입원환자 질병군 분류 기준을 적용하였고, 연도별로 변화하는 KDRG 버전과 질병군 분류를 보정한 방법을 적용하여 중증 입원을 정의하였다. - 또한, KDRG 버전 등 기준의 변화를 최소화하기 위하여 ‘중증질환자 산정특례 대상’ 및 ‘희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상’ 정의를 통해 중증 입원에 대한 신규 정의를 추가하였다. ○ (신환자 분석) 지속적으로 상급종합병원을 이용하는 환자 외에 상급종합병원을 처음 방문하는 신환자의 의료이용 현황을 분석하여, 특정 시점 전후 상급종합병원 환자 집중 현황을 측정하였다. ○ (의료자원 연계 결과 추가) 의료자원 대비 의료이용을 비교한 결과를 추가로 산출하는 등 의료 현장에서 체감하는 의료이용 증감 여부를 모니터링 할 수 있는 대안을 제시하였다. - 의사수 대비 외래환자수를 산출하여 의사 1인당 진료량이 증가 양상을 확인하고, 병상 가동률을 산출하여 의료기관이 보유한 병상수에 비해 입원 이용량이 눈에 띄게 증가하는지 확인하였다.

<요약표 1> 지표 고도화 검토 결과 구분　 1차 연구 2차 연구 비고 전체 의료이용 - 산출대상: 입내원일수, 환자수, 진료비 - 지표: 증감률(전년동기대비증감률, 전분기대비증감률), 점유율, 지니계수, 허쉬만-허핀달 지수 - 분석조건 ·대상기간:2008년-2017년 (월별) ·대상종별: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원 ·환자특성별 결과 산출 - 산출대상: 입내원일수, 환자수, 진료비 - 지표: 증감률(전년대비증감률), 점유율 - 분석조건 ·대상기간:2008년-2019년 (연도별) ·대상종별: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 - 기관별 이상치 탐색(1.5IQR, 3.0IQR) - 대상기간 확대 - 심사년월 기준 진료비통계지표 와 일치 - 기관별 이상치 탐색 추가 - 대상종별 단순화 중증도별 의료이용 - 산출대상: 입내원일수, 환자수, 진료비 - 지표: 증감률(전년동기대비증감률, 전분기대비증감률), 점유율, 지니계수, 허쉬만-허핀달 지수 - 분석조건 ·대상기간:2008년-2017년 (월별) ·대상종별: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원 ·환자특성별 결과 산출 - 경증질환: 52개 상병 외래 - 중증질환: 상급종합병원 지정 기준 - 산출대상: 입내원일수, 환자수, 진료비 - 지표: 증감률(전년대비증감률), 점유율 - 분석조건 ·대상기간:2008년-2019년 (연도별) ·대상종별: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 - 경증질환: 52개 상병, 100개 상병, 만성질환(고혈압․당뇨) 외래 - 중증질환: 상급종합병원 지정 기준, 질병군 보정 적용, 산정특례 기준 - 기관별 이상치 탐색(1.5IQR, 3.0IQR) - 대상기간 확대 - 경증질환, 중증 질환 정의 추가 - 기관별 이상치 탐색 추가 신환자 의료이용 -- 산출대상: 환자수, 입내원일수, 진료비 - 지표: 증감률(전년대비증감률) - 분석조건 ·대상기간:2008년-2019년 (연도별) ·대상종별: 상급종합병원 - 신규지표 의료자원 연계 -- 지표: 의사 1인당 외래내원일수 합계, 병상가동률 - 분석조건 ·대상기간:2008년-2019년 (연도별) ·대상종별: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 - 신규지표

2. 의료이용 추이 분석 내용 및 방법

○ 이 연구에서는 아래와 같이 분석 방향을 설정하고 종별, 기관별 분석을 수행하였다. ○ 첫째, 전체 의료이용 현황을 분석하여, 연도별 의료이용 추이 변화에 대한 종별 단위, 기관 단위별 차이를 비교하였다. - 외래 내원일수, 입원일수, 진료비의 종별 의료이용 추이를 전년 대비 증감률, 점유율을 통해 비교하여 의료이용이 집중되고 있는지, 그 경향이 심화하는지 분석하였다. - 기관별 전년 대비 증감률의 기술통계량 분석 및 이상치 탐색을 통해 특정 기관의 변화 크기가 평균적인 변화 크기에 비해 큰지 분석하였다. ○ 둘째, 중증도 현황은 의료전달체계의 종별 기능 분화 관점에서 해당 종별 기능에 적 합한 의료이용이 발생한 것인지 분석하였다. - 경증 외래(52개 경증, 100개 경증, 고혈압․당뇨) 내원일수의 종별 의료이용 추이를 전년 대비 증감률, 점유율을 통해 비교하고, 그 경향이 심화하는지 분석하였다. - 경증 외래의 기관별 전년 대비 증감률의 기술통계량 분석 및 이상치 탐색을 통해 특정 기관의 변화 크기가 평균적인 변화 크기에 비해 큰지 분석하였다. - 중증 입원(입원 환자 질병군을 이용한 2가지 대안) 비율을 통해 상급종합병원을 이용한 환자의 중증도 구성비율 추이를 분석하였다. ○ 셋째, 신환자 의료이용 현황은 상급종합병원을 이용하지 않던 신환자들이 특정 시점 이후 증감 추세를 분석하였다. 즉, 기존의 상급종합병원 이용 환자들 외에 새로 유입되는 환자 들의 수가 점차 증가하고 있는지, 특정 시점 이후 눈에 띄게 크게 증가했는지 탐색하여 상 급종합병원으로의 환자 집중 여부를 확인하였다. - 신환자는 연도별로 지난 1년간 외래 또는 입원 의료이용이 없던 환자가 당해연도에 진료 받은 경우로 정의하였고, 신환자의 내원일수, 환자수, 진료비 합계를 산출하여 전년대비 증감 등을 분석하였다. ○ 넷째, 의료자원 연계 의료이용 현황은 의료이용이 증감하는 상황에서 한정된 의료자원 내에서 감당하는 양적 부담이 어떻게 증감하는지 분석하였다. - 전체 의료기관의 연도별 의사 1인당 외래내원일수 현황을 분석하고 각 종별로 수치값의 추이를 비교하였다. 이 과정에서 의사수 정의를 위한 2가지 대안(신고 의사수, 실제 진료 면허수)을 검토하였다. 또한 기관별 기술통계량 분석 및 이상치 탐색을 수행하였다. - 전체 의료기관의 연도별 병상가동률을 분석하고 각 종별로 수치값의 추이를 비교하였고 기관별 기술통계량 분석 및 이상치 탐색을 수행하였다.

3. 의료이용 추이 분석 결과

1) 전체 의료이용 현황 분석 ○ 외래 이용은 2008년 이후 모든 의료기관이 증가하는 추세였으나, 점유율 측면에서 볼 때 의원의 외래 점유율이 점차 작아지고 병원과 종합병원, 상급종합병원의 외래 점유율이 증가하였다. ○ 입원 이용의 경우, 2008년 이후 입원 중심의 의료기관인 상급종합병원과 종합병원의 입원일수는 해가 갈수록 증가하였고 의원은 지속적으로 감소하는 추세였다. 입원 점유율 측면에서도 종합병원 이상 기관의 점유율이 지속 증가하는 등 동일한 추세였다. ○ 2017년 전후 의료이용 추이 변화 크기에 차이가 있는지 비교해본 결과, 외래와 입원 의료이용 모두 2017년 이후 증가 추이에 변화가 없었다. ○ 2015년 이후 전년 대비 외래 내원일수 또는 입원일수 증감률의 크기가 타 기관에 비해 큰 기관을 연도별로 검출할 수 있었다. 이상치로 검출된 기관의 경우 개별적으로 모니터 링을 실시하여 신규 개설, 폐업 등 사유 여부를 확인하였다. 2) 중증도 현황 분석 ○ 경증 외래 진료는 의원과 일부 병원을 중심으로 이루어지고 있었으며, 2008년 이후 해가 갈수록 상급종합병원과 종합병원에서의 진료 비중은 감소하고 있었다. - 약제비 본인부담 차등제 대상 질환(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상) 52개 경증질환 분석 결과, 2012년과 2019년 경증 외래 관련 정책 시행 시점 이후 상급 종합병원의 내원일수 감소 추세가 심화되었다. - 만성질환 주 관리질환인 고혈압․당뇨 질환 분석 결과, 2008년 상급종합병원 내원일수 점유율이 4.1%에서 2019년 2.7%로 감소하였다. - 의원의 경우, 약제비 본인부담 차등제 대상 질환(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상) 52개 경증질환 내원일수 점유율이 2008년 89.4%에서 2019년 87.9%로 감소한 반면, 고혈압․당뇨 질환 내원일수 점유율은 2008년 81.7%에서 2019년 84.4%로 증가하였다. - 기관별 분석 결과, 상급종합병원의 약제비 본인부담 차등제 대상 질환(약국 요양급여비용 총액의 본인부담률 산정특례 대상) 52개 경증질환 외래 내원일수에 대한 전년 대비 증감 률의 평균값이 2008년부터 2010년까지는 양수(positive number)로써 증가추세임을 알 수 있으나, 2011-2012년 평균 증감률이 –29.3%로 급감한 후 지속적으로 감소추세

였다. 전년대비 증감률의 이상치를 3.0×IQR 기준으로 탐색한 결과, 2010-2011년 전년대비 증감률이 62.1%까지 크게 증가한 기관도 존재하는 것을 확인할 수 있었다. - 고혈압․당뇨 질환의 경우, 2010년부터 2014년까지는 상급종합병원의 외래 내원일수 전년 대비 증감률 평균이 –0.6%~-23.3%로 감소추세였으나, 2015년부터 2019년까지는 평균 1.3%~7.3%로 증가추세로 전환되었다. 전년대비 증감률의 이상치를 탐색한 결과, 2010-2011년 전년대비 증감률이 25.0%, 2012-2013년 전년대비 증감률이 34.8%로 3.0×IQR 기준보다 높은 기관이 존재하는 것을 확인할 수 있었다. 해당 이상치는 52개 경증질환 이상치 기준보다 작은 것을 알 수 있으며, 이는 고혈압 당뇨 전년대비 증감률 값의 분포가 52개 질환의 전년대비 증감률보다 편차가 작기 때문이다. ○ 입원 진료에 대한 중증도 분석 결과, 상급종합병원의 중증 입원 비율이 증가하고 경증 입원 비율이 감소하는 추세였다. - ‘상급종합병원 지정기준 방법’을 통해 상급종합병원의 전문진료질병군 입원 비율의 평균 값을 산출한 결과, 2015년 32.7%에서 2019년 44.2%로 상승하였으며, 최솟값 역시 22.8%에서 31.8%로 증가하였다. 반면, 단순진료질병군 입원 비율은 감소하였다. - ‘질병군 보정 방법’을 통해 상급종합병원의 전문진료질병군 입원 비율의 평균값을 산출한 결과, 2015년 32.7%에서 2019년 41.1%로 상승하는 추이를 보였으며, 최솟값 역시 22.8%에서 27.7%로 점차 증가하였다. ‘상급종합병원 지정 및 평가 기준 방법’에 비해 2018년, 2019년 전문진료질병군 증가폭이 둔화되었으나 중증 입원은 증가하고, 단순 질환 입원은 감소하는 추세는 같았다. - ‘중증 환자 산정특례 분류 방법’을 통해 상급종합병원의 중증 입원 비율을 분석한 결과, 암 환자 입원일수의 상급종합병원 점유율이 2008년 53.3%에서 2019년 55.7%로 상승 하였다. 암 환자 입원일수는 종합병원급 이상 기관의 점유율이 약 90%로 높았다. 심장 질환자 입원일수의 상급종합병원 점유율은 2008년 60.4%에서 2019년 55.7%로 감소 하였다. 반면 종합병원의 심장 질환자 입원일수 점유율은 2008년 39.2%에서 2019년 41.6%로 증가하였다. 뇌혈관 질환자 입원일수의 상급종합병원 점유율은 2008년 48.7%에서 2019년 41.9%로 감소하였다. 반면 종합병원의 뇌혈관 질환자 입원일수 점유율은 2008년 46.3%에서 2019년 55.7%로 증가하였다. 희귀․난치 질환자 입원일수의 상급종합병원 점유율은 2008년 24.9%에서 2014년 21.8%까지 감소하였다가 2015년 부터 증가하여 2019년 27.4%까지 상승하였다. 희귀․난치 질환자의 입원 점유율은 병원이 가장 높았다. 3) 신환자 의료이용 현황 분석 ○ 2008년부터 2019년까지 상급종합병원 신환자 현황을 분석한 결과, 2012년과 2015년

상급종합병원 신환자가 상대적으로 많이 증가하였으나, 해당연도 이전 몇 년간 신환자수가 감소한 만큼 증가하는 패턴을 보이는 것이며 2010년부터 2018년까지 전체 연도 증감율은 약 1.2%였다. 4) 의료자원 연계 현황 분석 ○ 의사 1인당 외래내원일수를 산출한 결과, 의원은 연도별 외래내원일수가 증가하고 있음에도 불구하고 의사 1인당 외래내원일수가 점차 감소하고 있었다. - 그 외 종별에서는 의사1인당 외래내원일수가 급격히 감소하거나 증가하는 추세를 보이지 않았다. ○ 병상가동률을 산출한 결과, 종합병원을 제외한 나머지 종별의 병상가동률이 2016년 이후 증가하고 있었다.

4. 소결

○ 대표적인 의료이용 추이 모니터링 지표로 전년 대비 증감률과 점유율을 활용하였다. - 전년 대비 증감률을 나열하고 특정 기관을 모니터링하는 것은 주관적이며 효율성이 떨어질 수 있다. - 이 연구에서는 1.5×IQR 또는 3.0×IQR 방법 등 통계적 분포에 기반한 이상치 탐색 방법을 제안함으로써 의료기관별 의료이용 추이 모니터링의 효율적 수행에 근거를 제공 하였다. - 점유율의 연도별 현황을 나열하는 것만으로는 특정 종별의 점유율이 증가하는지 파악하는데 단순한 수치비교에 불과하였으나, 경향 검정을 실시하여 증감 경향의 통계적인 해석을 가능 하도록 했다. ○ 의료이용 추이 분석 결과의 해석에 대해서는 분석 과정에서 고려하지 못한 요인 등 몇 가지 제한점을 고려해야한다. - 자연스러운 의료 이용 증감이 아닌 의료기관의 청구시스템 교체 등 외적인 사유에 의한 연도별 증감 차이 발생할 수 있다. 예를 들어, A 병원은 일반적으로 익년도 1월에 진료비를 청구하였으나, 특정 연도에 기관 내부 사정 등에 의하여 익년도 5월에 청구 하는 경우가 있을 수 있다. 이 연구에서는 심사년월 기준을 익년도 4월까지로 하였으 므로, A병원의 해당 진료분은 결과값으로 포함되지 않아 결과값이 과소추정될 수 있다. - 2015년 메르스 유행에 따른 특정 의료기관 의료이용 급감 등이 발생하는 등 의료이용 추이를 단순 분석 결과로 해석하기보다는 보건의료 환경 전반의 상황을 고려한 해석이 필요하다.

제4장 의료이용 소비자 현황 조사

1. 의료기관 이용 소비자 현황조사 개요

○ 본 조사는 환자들의 대형병원 이용 양상과 의료이용 실태 등을 파악하여 보건의료정책을 수립하는데 필요한 기초 자료를 제공하는 것을 목적으로 한다.

- 대형병원 이용 실태와 관련 정책의 영향 파악을 위한 의료기관 이용 소비자 대상 정량 조사와 표적 집단 인터뷰(Focus Group Interview), 그리고 대형병원 이용 양상 및 관련 정책에 대한 의료기관의 의견 확인을 위한 의료기관 관계자 대상 개별심층면접 (In-Depth Interview) 등 총 3개의 방법으로 구분하여 조사를 설계하였다. - 조사의 주요 내용 및 분석방향과 조사 설계는 다음과 같다. <요약표 2> 의료소비자 현황조사 주요 내용 구분　 주요 내용 조사 목적 및 분석 방향 의료 이용 이용 빈도 및 기간/ 주상병 / 진료과 의료기관 이용 양상 대기시간/대기시간 적정성 대기시간에 따른 적정성 인식 정도 의료기관 선택 이유/ 정보원 의료기관 선택 이유 분석 의료기관 서비스 만족도 진료 및 시설 이용 소비자 만족도 정책 인식 및 효과 보장성강화정책 인지도/ 수혜여부 정책민감성 및 보장성 항목별 인지도 병원선택 및 빈도, 의료비 변화 정책에 따른 의료이용 행태 변화 회송권유에 따른 전원 의향 의뢰회송정책 방향 및 대상 확인 정책 만족도 및 견해 정책 평가 및 향후 수행 방향 모색 비용부담 민간보험 가입 여부 및 영향 민간보험이병원선택에 미치는 영향 <요약표 3> 조사 설계 구분 정량조사 정성조사 의료기관 이용 소비자 설문조사 환자 대상 FGI 의료기관 관계자 대상 IDI 조사 방법 ·1:1 현장 면접조사 ·Focus Group Interview ·1:1 In-Depth Interview 조사 대상·상급종합병원 및 500병상 이상 종합병원 이용자 ·최근 2년 이내 상급종합병원 이용 환자 또는 보호자 ·상급종합병원/종합병원 기획 및 경영 책임자 유효 표본 ·3,000명 - 입원 환자 : 599명 - 외래 환자 : 2,401명 ·1그룹 : 중증질환집단 - 입원 경험 환자 6명 ·2그룹 : 경증질환집단 - 외래 경험 환자 6병 ·1그룹 : 상위5개 상종 2명 ·2그룹 : 그 외 상종 2명 ·3그룹 : 종합병원 2명 자료수집 도구 ·구조화된 설문지 ·반구조화된 질문지 ·반구조화된 질문지 ·의료기관 이용 소비자 설문조사 결과 자료

2. 의료기관 이용 소비자 정량조사 결과

1) 일반적 특성 ○ 3,000명의 응답자 중 남성은 1,258명(41.9%) 여성은 1,742명(58.1%)이었으며, 연령별로는 60세 이상이 34.1%로 가장 많았고 20대가 7.8%로 가장 적었다. ○ 종별로는 상급종합병원 78.5%(상위5개 기관 57.9%, 그 외 20.6%), 종합병원 21.5% 였으며 외래 환자 80%(2,401명), 입원 환자 20%(599명)로 조사되었다. 2) 의료이용 현황 ○ 외래진료 이용자 의료이용 현황 - 외래진료 이용자는 현재 이용중인 대형병원을 평균 4년 9개월 이용하였고 이용 빈도는 3개월 당 1회 정도 이용하는 경우가 24.2%로 가장 많았다. - 예약 후 대기 시간은 최초 진료시는 당일 포함 원하는 날짜에 진료받은 경우가 30.7%, 1주일 이내 23.7%, 1주 이상~15일 이내 16.3%였으나, 오늘 질환은 당일과 원하는 날에 진료받은 경우가 80%였다. 적정 대기 기간은 1주 이내가 47.6%로 조사되었다. - 조사 당일 진료 받은 질환으로 타 의료기관을 이용한 경우는 68.9%이며, 이용 기관은 병원 (59.9%), 의원 및 보건 기관(26.5%), 종합병원(16.0%), 상급종합병원(7.9%) 순이었다. - 오늘 이용한 의료기관의 최초 이용시 선택 사유는 의사의 실력이 좋아서가 61.1%로 가장 높았다. 이어 병원이 유명해서(49.6%), 시설과 장비가 좋아서(43.6%)의 순으로 조사 되었다(종합순위 기준). 그리고 처음 의료기관에 대한 정보를 획득한 경로는 친구, 이웃 등의 지인 추천이 25.3%로 가장 많았고 그 다음으로 가족추천(24.9%)이었다. ○ 입원진료 이용자 의료이용 현황 - 현재 이용중인 의료기관 입원 기간은 평균 16.1일이었으며, 입원시 진료 받은 질환은 암 22.4%, 정형외과 질환 16.2%, 뇌신경 계통 질환이 14.0% 순이었다. - 예약 후 입원대기 기간은 당일 포함 원하는 날짜에 입원한 경우가 48.4%로 가장 많았으며 다음으로 1주 이내가 17.9%였다. 적정 입원대기 기간은 1주 이내가 56.6%였다. - 입원경험이 있는 이용자들은 입원기간 동안 수술(52.8%), 시술, 약물 ,물리 재활치료, 수혈 등(36.4%), 항암치료(10.5%)를 받은 것으로 조사되었으며, 입원경로는 외래 진료 후 입원이 70.1%, 응급실 통한 입원 24.7%, 타병원 후송 입원이 5.2%였다. - 현재 의료기관의 최초 이용시 선택 사유는 의사 실력이 좋아서 64.3%, 시설과 장비가 좋아서 50.6%, 병원이 유명해서 49.6%로 나타났다(종합 순위 기준). 그리고 처음 의료 기관에 대한 정보를 획득한 경로는 가족 추천(26.9%), 지인 추천(26.2%)이었다.

○ 외래 및 입원진료 이용자의 의료기관 이용 만족도 - 현재 이용중인 의료기관의 만족도는 평균 8.4점이었으며(10점 만점), 좋음은 90.4%, 보통 8.7%, 나쁨은 0.8%였다. - 동네 병의원 대비 대형병원에 만족하는 이유는 의료의 질과 의료진의 실력이 38.6%였으며, 의료진 친절도(17.0%), 시설 및 장비(16.6%) 등의 순으로 나타났다. 불만족 이유는 긴 대기시간(49.5%)이 가장 높았으며 이어 접근성(22.0%, 먼 거리 및 복잡한 시스템 등), 환경(8.4%, 주차시설 부족, 혼잡함 등) 등의 순으로 나타났다. 3) 정책인식 및 정책영향 ○ 건강보험 보장성 강화 정책에 대한 인식 및 영향 - 보장성 강화정책의 항목별 인지도는 2~3인실의 건강보험 적용 확대가 55.6%로 가장 높았고, 뇌·뇌혈관 MRI 건강보험 적용이 54.9%, 선택진료비 폐지가 51.9% 순으로 조사되었다. - 환자가 인지하고 있는 보장성 강화 항목별 수혜율은 선택진료비 폐지가 37.8%로 가장 높았고, 2~3인실 건강보험 적용 확대가 14.5%, 심‧뇌혈관 MRI 건강보험 적용이 12.9%, 상복부 초음파는 12.2% 순이었다. - 보장성 강화정책에 따른 의료이용 행태 변화를 살펴보면, 응답자의 23.5%가 보장성 강화정책으로 대형병원을 더 자주 이용하게 되었다고 답했으며 정책 시행 후 진료비가 감소했다가 39.0%, 모르겠다 30.1%, 변화 없다는 28.7%였다. ○ 의료전달체계 개선 대책에 대한 인식 및 영향 - 대형병원 의사가 환자의 질병이나 건강상태를 고려하여 동네 의원 및 중소형 병원에서 진료 받을 것을 권유 했을 때 의료기관을 변경할 의향이 있는 경우는 60.7%이었다. 4) 의료비용 부담 ○ 비용부담으로 인하여 대형병원에 방문하지 못하거나 치료·진료·검사를 받지 못한 경험이 있는 응답자는 3.6%로 많지 않았다. ○ 민간의료보험 가입 현황 및 영향 - 민간의료보험에 가입한 응답자는 81.9%이었으며, 가입자 중 59.0%는 실손형 보험에, 19.0%는 정액형 보험에 가입되어 있었다. - 민간의료보험 가입이 대형병원 선택에 영향을 주었다는 답변은 27.9%로 나타났다.

3. 의료기관 이용 소비자 정성조사 결과

1) 환자 대상 포커스그룹 인터뷰 결과 ○ 의료이용 경험 - 대형병원 이용 경험 : 입원군은 주로 정밀진단이 필요하거나 의료진의 권유로 이용 하였으며 외래군은 중소형병원 방문 시 증상호전이 없어서가 주된 이유였다. - 대형병원 선택 이유 : 공통적으로 신뢰, 의료진 수준, 장비 및 세분화된 검사가 주요 이유였으며, 병의원의 오진과 과잉진료로 대형병원을 선택했다는 의견도 있었다. - 대형병원 환자집중 체감 정도 : 대형병원은 과거부터 지속적으로 환자들이 많았다는 의견이 다수였으며, 일부 최근 1-2년 사이 대형병원의 환자 집중이 늘어나 대기시간에 영향을 주었다는 의견이 있었다. - 경증질환으로 대형병원을 이용하는 이유 : 병의원에서 진료를 받아도 증상이 호전되지 않거나, 치료를 받지 못하고 대형병원을 권유받은 경험 등을 이야기했으며 종합적인 검사와 실력있는 의료진을 갖춘 대형병원을 선호한다는 의견이 다수였다. - 민간보험 가입이 대형병원 이용에 미치는 영향 : 대부분 민간보험 가입이 의료기관 선택에 직접적인 영향을 미치지 않는다는 의견이었으며, 민간보험 보다는 개인의 판단과 선호가 크게 작용한다고 답하였다. - 의료기관 이용 만족도 : 중소형병원과 동네의원의 장점으로 짧은 대기시간과 간단한 진료 절차, 긴 면담시간을 꼽았으며, 대형병원 이용 시 장점은 정확한 검사와 우수한 장비 및 서비스제공, 그리고 낮은 오진율과 과잉진료를 이유로 들었다. 불만족 사유는 대형병원의 복잡한 예약 시스템과 긴 대기시간을 언급하였다. ○ 정책인식 및 정책 영향 - 보장성 강화 정책 : 외래군의 50%, 입원군의 84%가 보장성강화 정책을 인지하고 있었 으며, 정책을 인지하고 혜택을 받는 경우에는 정책 실효성이 크다고 생각하고 있었다. - 대형병원의 중증질환 중심 체계 개편 : 입원군은 정책 취지에 긍정적인 반응이었으나, 외래군 환자의 대부분이 선택권 제한에 대하여 부정적인 반응을 보였다. - 경증질환의 대형병원 이용 제한 방안 : 입원군의 다수가 절차규제 보다는 본인부담금 인상에 대해 다소 긍정적인 반응이었으며, 외래군은 본인부담금 인상보다는 중증환자 배려 취지 설명 및 소견서 강화 등 절차적 규제 방안을 선호하였다. - 정부 및 의료기관의 역할 : 대형병원과 중소형병원의 협력 시스템 구축과 기관간 의료 서비스의 격차 해소, 의료기록 정보 공유로 중복검사 방지 및 이용편의성 제고를 희망 한다고 하였다.

2) 의료기관 관계자 대상 심층면접조사 결과 ○ 대형병원의 환자집중 양상 및 대응 방안 - 환자집중현상 심화 체감여부 : 대부분 최근 의료이용 양상은 단기간의 환자집중보다는 자연적 증가추세에 따른 의료이용 증가로 보고 있었으며, 이미 최대 가용범위를 넘어 의료기관이 운영되고 있으므로 실질적인 의료이용 집중은 크지 않다는 의견이었다. - 보장성 강화 정책 이후 변화 : 공통적으로 급여로 전환된 항목의 이용이 증가하였으나 이로 인해 새로운 장비를 도입하지 않았으며 환자 대기시간 단축을 위한 원내 시스템 개편 등의 노력으로 대응하고 있다고 응답하였다. - 소비자의 대형병원 선택 이유 : 상급종합병원에서는 의료진과 기관에 대한 신뢰 및 고 도화된 시설과 장비에 대한 소비자의 기대와 만족도가 높기 때문으로 보았으며 교통의 발달로 수도권 위치한 기관에 접근성이 좋아진 것을 부가적인 이유로 꼽았다. - 경증환자 내원에 대한 기관 입장과 대응 : 상급종합병원은 중증환자 우선 치료를 원칙 으로 적극적 방안(수술실 배정, 일부과 외래진료 제한, 중증진료과 중심 의료진 선발, 회송제도 적극 활용 등)을 운영하고 있었다. 반면, 종합병원에서는 일부 초경증환자에 대한 회송은 실시하고 있으나 경증환자 규제를 위한 별도 방침은 가지고 있지 않았다. - 민간의료보험 가입이 대형병원 환자 집중에 미치는 영향 : 진입 문턱을 낮추는 효과는 있으나 민간보험 가입 자체가 환자 집중에 직접적인 영향을 주었다고 보지는 않았다. - 의학적 환자 집중과 선호에 의한 집중 구분 : 기존의 질병코드에 의한 분류를 환자의 연령과 기저질환, 재원일수 등을 고려하여 중증도 분류체계 개편이 필요하다고 하였다. ○ 정책에 대한 견해 - 보장성 강화 정책 : 방향성에 대해 대부분 타당하다는 의견이었지만, 빠른 시행 속도로 인한 현장 적용의 어려움을 토로하였다. 종별가산 보완 및 질평가 통한 인센티브 책정 방안, 장비 차등 수가 적용 방안, 중증 필수검사의 우선 급여화 등을 제안하였다. - 의료전달체계 단기 대책에 대한 의견 : 대부분 단기적인 효과는 있으나 장기적 효과는 크지 않을 것이라고 생각하고 있었다. 단기대책에서의 경증/중증 구분이 불명확하여 중증도 분류체계 재검토 및 기저질환 및 복합질환에 따른 분류체계 보완을 촉구하였다. - 의뢰·회송제도 활성화 및 내실화 방안 : 지역의료의 활성화, 지역별 병원의 인프라 구축, 네트워킹 확대 등의 필요성을 언급하였다. 또한 질환의 종류 및 정도에 따라 회송 단계를 제도화 하여 체계적으로 운영 방안을 수립해야 한다는 의견도 있었다. - 의료전달체계 개선 장기대책 : 지역 의료기관의 의료 질 강화를 위하여 국가적 차원의 질관리와 함께 소비자의 인식 변화 필요성, 환자 중심의 패널티 도입을 제안하였다.

제5장 결론

○ 본 연구의 수행을 통해 다음과 같은 정책적 제언을 하고자 한다. ○ 우선적으로 의료이용의 미시적 행태 및 거시적 양상의 체계적·연속적인 모니터링을 위해 관련 기준의 재수립과 함께 의료이용에 영향을 미치는 인구학적 요인과 경제적 요인 및 기타 사회구조적 요인 등을 반영할 수 있는 건강보험 외 자료와의 시스템 연계가 필요하다. - 이와 관련하여 첫째, 의료이용을 모니터링 하는 목적을 명확히 하여 그에 따른 산출지표의 기준과 정의, 산출 항목별 방법과 주기, 그리고 산출결과의 지속적 활용방안까지 재점검이 필요하다. 의료불균형 관련 지표에서는 이용량과 비용에 대한 모니터링 뿐 아니라 질병의 중증도 및 자원사용량에 따른 추이를 분석할 수 있는 보다 고도화된 기준 수립이 필요하다. 또한 의료이용량의 자연 증감이 아닌 기관의 내부 사정이나 기타 외부 요인에 의한 영향을 반 영할 수 있도록 건강보험 청구자료 외 지표를 추가적으로 연계하여 분석할 필요가 있다. - 둘째, 이상경향이나 특정 문제 발생 시 이에 대한 실태와 원인을 파악하는 논의 메커니즘이 보다 다각화되고 공식화될 필요가 있다. 정책당국과 관련 기관 뿐 아니라 의료전달체계의 주체가 되는 공급자와 환자 단체, 그리고 관련 전문가들이 공식적 논의 기구를 구성하여 통합적인 자료 검증을 함으로써 객관적인 정책 근거자료로서 활용도를 높여야 할 것이다. - 셋째, 의료이용 추이 및 불균형 현황의 상시적 모니터링을 위한 시스템 개편이 필요하다. 정책적 합의를 바탕으로 단일 모니터링 시스템을 운영하여 사회적 자원의 낭비를 막을 수 있도록 정부 차원에서 기관간 자료를 연계하여 통합 산출할 수 있는 기반을 구축해야 한다. ○ 다음으로 의료전달체계 개편과 관련하여 의료이용 추이를 분석한 결과와 의료소비자 현황 조사 및 의료기관의 관계자들의 견해를 반영한 제안이다. - 첫째, 의료기관의 기능과 역할에 따라 적정의료 제공을 확대하기 위한 제도적 노력이 강화 되어야 한다. 이를 위해 질병 중증도 구분을 위한 분류체계 개편과 중증·심층진료 강화를 위한 제도적 유인의 면밀한 설계가 필요하다. - 둘째, 의뢰회송사업의 내실화를 위한 지역의료 기반 확충 및 양질의 일차의료인력 양성을 위한 교육시스템 재정비가 필요하다. 이를 위해 1,2차 의료의 전문성 강화 및 지역의료기반 확충을 통해 상급의료기관이 적극적으로 회송에 참여하도록 유도하고 회송 이후 적정 진료 가 지속적으로 이루어 질 수 있는 장기적 전달체계 개편이 이루어져야 할 것이다. 또한 1차 의료의 역량강화를 위하여 의료인력의 육성과정부터 재설계가 필요하며 기존 인력들에 대한 재교육 및 기능강화를 위한 체계적이고 적극적인 지원이 이루어져야 할 것이다.

제1장 서론

1. 연구배경 및 목적

가. 연구 배경

○ 건강보험 보장성이 지속적으로 확대됨에 따라 비급여 진료의 단계적 급여화로 국민들의 의료비 부담이 점차 줄어들고 있으며 고액·중증질환 및 취약계층에 대한 지원 또한 확대되면서 의료적 사회안전망이 점차 강화되고 있다. - 하지만 비용부담 완화에 따른 의료서비스의 접근성 향상은 의료이용량을 증가시키는 또 하나의 원인이 되고 있다. 특히 건강보험의 보장성 강화에 따른 의료이용 증가가 대형 병원의 환자집중 현상을 촉진시키는데 영향을 미치고 있다는 지적이다. 즉, 선택진료비가 폐지되고 2·3인실 입원료에 대한 급여가 확대되는 등 주로 대형병원 이용 시 환자에게 부가되던 비용부담이 감소함에 따라 대형병원과 유명한 의사를 선호하는 현상이 더욱 심화되어 대형병원의 환자집중을 가중시키고 있다는 것이다. ○ 대형병원으로의 환자집중은 환자의 질환과 상태에 따른 적정의료의 선택과 제공을 제약 하여 의료전달체계의 불균형을 야기할 수 있다. - 의료전달체계는 환자가 적정 의료서비스를 적절한 시기에 적절한 장소에서 제공받을 수 있도록 보장하는 체계이다(보건복지부, 2019). 이는 적절한 의료자원의 공급과 의료기 관간 기능의 분담과 연계, 환자 의뢰회송체계의 수립, 진료권 설정 등을 담보한 합리적 의료 분권화가 이루어진 상태를 의미한다(WHO, 2008). - 한국은 1989년 진료권이 폐지된 이후, 모든 환자가 제약 없이 병원을 이용할 수 있게 되었으며 의료기관의 종별 표준 업무가 의료법에 명시되어 있다. 하지만 실재로는 기관 간 역할과 기능이 미분화되어 있고, 서울·수도권을 중심으로 의료인력과 자원이 집중되는 등 비효율적인 의료이용 및 제공체계로 인하여 이미 의료전달체계가 상당 수준 왜곡된 상태로 운영되고 있다. ○ 건강보험의 보장성이 확대되는 양상에 따라 대형병원의 환자집중 문제는 보다 강화 될 가능성이 있으나 근본적으로는 의료전달체계가 가진 여러 가지 양상이 복합되어 나타나는 쟁점으로 볼 수 있다. - 즉 대형병원 환자집중의 촉발 요인은 지속적인 보장성 강화정책의 누적효과 외에도 인구고령화, 민간의료보험의 가입 증가, 교통의 발달, 건강검진의 확대 등 다양한 요인이 복합적으로 작용할 수 있으므로 종합적인 해석이 필요하다(허윤정, 2019).

○ 한국의 의료전달체계가 가진 이러한 복합적인 문제의 해결을 위하여 지난 '19년 4월, 보건복지부는 의료전달체계 개선을 위한 단기대책을 발표하였다. 이 대책의 주요 목적 중 하나가 심화되고 있는 대형병원으로의 환자집중 현상을 완화하는 것이었다. - 이를 위해 복지부는 첫째, 상급종합병원의 중증환자 중심의 진료를 할 수 있도록 평가· 보상체계를 개선하기 위하여 상급종합병원 지정기준을 개선하며, 경증진료 감소 및 중증· 심층진료 위주의 운영이 가능하도록 수가체계를 조정하고, 둘째, 환자의 적정기관 진료를 보장하기 위하여 의뢰제도를 내실화하고, 셋째, 경증환자의 지역 병의원 회송을 활성화 하고, 넷째, 환자의 적정 의료이용을 유도하기 위하여 비용부담체계를 합리화하고, 다섯째, 지역 의료의 역량 강화 및 신뢰 확보를 위한 기반을 구축하겠다 발표하였다. ○ 이상과 같이 의료전달체계 내에서 지속되고 있는 불균형과 왜곡을 개선하기 위한 다양한 정책적 논의와 시행이 진행되고 있다. 이러한 정책적 노력이 실질적 개선으로 연결되기 위해서는 기존 현상 및 변화양상에 대한 다차원적 분석과 지속적인 모니터링이 반드시 수반되어야 한다. - 기존 연구들을 통해 의료전달체계 내 불균형에 대한 여러 현황이 제시되었고 관련 통계 지표도 산출되었다. 하지만 기존 연구에서는 단편적인 현황을 부분적으로 제시하고 있는 것이 대부분이며 최근 건강보험심사평가원에서 산출한 통계지표의 경우 전체 현황은 제시하였지만 불균형에 맞춘 세부적인 지표는 산출되지 않았다. - 따라서 전체 의료전달체계 내 불균형 현황에 대한 지표의 정리와 기존에 고려하지 못한 요인들을 포함하여 세부적인 추가 지표개발, 그리고 이를 지속적 관리하기 위한 시스템 정립이 필요한 상황이다. 이와 함께 정확한 현황 도출 체계를 수립한 후, 이를 통해 기존 정책시행에 따른 의료전달체계 내 불균형 현황의 변화를 점검하고, 향후 시행될 정책을 점검하고 보완할 수 있는 근거자료의 생성이 필요하다. ○ 이에 본 연구는 의료전달체계 내 불균형과 대형병원 환자집중 현황을 진단하고 정책적 대안 마련 및 정책 시행의 근거자료를 생성하기 위하여 기존 연구의 산출 기준과 지표를 고도화하고 의료기관 특성 및 의료자원과 연계한 신규 지표를 추가 산출하여 의료이용 불균형과 관련된 추이를 분석하고 변화 경향을 탐색하고자 한다. - 이와 함께 대형병원 환자집중의 원인과 양상의 다각적인 분석을 위하여 대형병원 의료 소비자를 대상으로 의료이용 현황조사를 실시하고 그 결과를 바탕으로 환자와 의료기관 관계자를 대상으로 면접조사를 실시하여 정책시행에 따른 의료이용 변화와 개선방향을 제언하고자 한다.

나. 연구 목적

○ 본 연구는 의료이용 불균형 현황 분석 및 지속적 진단 체계 구축을 위한 전략적 연구의 일환으로 관련 지표의 개발 및 인프라 구축을 목적으로 한 1차 연구에 이어 지표의 고도화와 정교화 및 의료소비자 현황 조사를 통하여 불균형의 양상을 보다 심층적으로 분석 하고 대형병원 환자집중의 원인을 다각적으로 분석하는 2차 연구이다. ○ 본 연구의 목적은 의료전달체계 내 의료이용 불균형 현황과 변화 양상을 진단하고 정책 대안 마련과 정책 시행을 위한 근거자료를 생성하는 것이다. 세부 목표는 다음과 같다. - 첫째, 1차 연구에서 개발한 의료이용 불균형 지표를 점검하고 이를 근거로 의료이용의 시계열 추이를 분석하고 의료이용 집중 경향을 탐색한다. - 둘째, 중증도 분석과 의료자원 연계 분석 등 추가 지표 산출 및 분석을 통해 의료기관 종별 의료이용 변화 양상을 분석하여 의료전달체계 개선을 위한 기초자료를 생성한다. - 셋째, 대형병원 환자집중 현상의 소비자 기반 원인 파악을 위해 대형병원 의료 소비자를 대상으로 정량조사를 실시하고 환자와 의료기관 관계자를 대상으로 정성조사를 실시하여 정책시행에 따른 의료이용 변화 양상을 파악하고 관련 정책의 개선방안을 제안한다. [그림 1] 의료이용 불균형 현황 분석 및 지속적 진단체계 구축을 위한 로드맵

2. 연구 내용 및 연구 방법

가. 연구 내용

○ 본 연구의 주요 내용은 다음과 같다. ○ 의료이용 현황 지표 검토 및 지표의 고도화·정교화 - 1차 지표 점검 및 의료이용 추이 및 의료집중 경향 분석 - 중증도 추가지표 산출을 통한 종별 의료이용 변화 분석 - 의료자원 연계 분석을 통한 종별 의료이용 변화 분석 ○ 대형병원 이용 소비자 현황 조사 및 이해관계자 인터뷰 - 대형병원 선택 사유와 이용 양상 및 실손보험 가입 영향 등 분석 - 보장성 강화 및 전달체계 개편 등 정책 변화에 대한 견해 및 의료이용 변화 분석 - 대형병원 환자집중 및 불균형 양상 개선을 위한 정책적 제언 도출 [그림 2] 연구수행체계

나. 연구 방법

○ 의료이용 추이 분석을 위하여 건강보험심사평가원의 건강보험 청구자료와 요양기관 현황 신고자료를 사용하였다. 건강보험 청구자료를 통해 의료이용 관련 진료 정보를 분석하였으며, 요양기관 현황 신고자료를 통해 요양기관에서 신고한 인력, 병상수 등 기관 정보를 연계하여 분석하였다. - 중증도 분석을 위해서 52개 경증 외래 질환 목록, 100개 경증 외래 질환 목록, 고혈압․ 당뇨병 목록을 통해 경증 외래를 정의하고 중증 입원을 정의하기 위하여 상급종합병원 지정 시 입원환자의 질병군 기준을 적용하였다. - 의료자원 연계 분석을 위해 의사 1인당 연간 외래내원일수는 연도별 의료이용의 증감과 의료 인력 증감을 연계하여 연도별 추이를 모니터링 할 수 있는 지표로 산출하고 병상 가동률을 함께 산출하였다. ○ 의료이용 지표의 연도별 증가 경향 또는 감소 경향을 통계적으로 평가하기 위해 코크란 아미티지 경향 검정(Cochrane-Armitage trend test)을 실시하였으며 기관별 결과값의 이상치를 탐색하기 위하여 사분위 범위(InterQuartile Range, IQR)와 비교를 실시하였다. ○ 의료이용 소비자 현황조사는 대형병원 이용 실태와 관련 정책의 영향을 파악하기 위하여

의료기관 이용 소비자 대상 정량조사와 표적집단 인터뷰(Focus Group Interview, 이하 FGI), 그리고 대형병원 이용 양상 및 관련 정책에 대한 의료기관의 의견 확인을 위한 의료 기관 관계자 대상 개별심층면접(In-Depth Interview, 이하 IDI) 등 총 3개의 방법으로 구분하여 조사를 설계하였다. - 정량조사와 정성조사의 개별 조사 방법은 다음 표와 같다. 구분 정량조사 정성조사 의료기관 이용 소비자 설문조사 환자 대상 FGI 의료기관 관계자 대상 IDI 조사 방법 ·1:1 현장 면접조사 ·Focus Group Interview ·1:1 In-Depth Interview 조사 대상 ·상급종합병원 및 500병상 이상 종합병원 이용자 ·최근 2년 이내 상급종합병 원 이용 환자 또는 보호자 ·상급종합병원/종합병원 기획 및 경영 책임자 자료수집 도구 ·구조화된 설문지 ·반구조화된 질문지 ·반구조화된 질문지 ·의료기관 이용 소비자 설문조사 결과 자료 <표 1> 의료이용 소비자 현황조사 방법