○ 보건의료체계(health care system)는 전체적인 사회체계에 포함되는 하위체계의 하나에 해당된다. 보건의료체계는 보건의료로 특정이 되는 분야에서 서로 변화의 영향을 주고받는 요소들이 국민의 건강권과 같은 목적을 위해 조직화된 체계이다(윤강재 외, 2014).
- 보건의료체계에는 의료전달체계(health care delivery system)가 하위 요소로서 중요성을 가지며, 전달이라는 개념은 공급자와 소비자(환자)와의 연결을 의미하는 것이다(윤강재 외, 2014).
- 또한 유승흠(1988)의 정의에 따르면, 의료전달체계는 가용할 수 있는 의료자원을 효율적으로 활용하는 것을 통해 적시에 적절한 의료기관에서 적합한 의료인에게, 적정서비스를 받도록 제도화 하는 것으로 정의된다(유승흠, 1988).
1) 의료전달체계의 현황2)
○ 의료전달체계는 의료이용과 제공체계로 구분이 가능하며, 이용과 제공은 모두 특별한 규정이나 제한이 없다.
- (이용체계) 상급종합병원에서 진료를 받고 건강보험을 적용받기 위해서는 그 외 기관에서 진료의뢰서가 필요하지만, 의뢰서가 없더라도 이용이 가능하다. 다만, 의뢰서가 없이 이용 할 때는 요양급여비용 전액을 환자가 부담하게 된다.
- (제공체계) 의료법 등에서 의료기관의 종류에 따라 기관별 표준 업무를 제시하고는 있으나 권장되는 수준으로 적용되고 있다.
○ 지난 10년간 꾸준하게 상급종합병원을 중심으로 한 의료이용이 증가하였고, 상급종합병원의
2) 보건복지부 보도자료(2019) ‘대형병원, 중증환자 중심으로 확 바뀐다’ 참조
원래 기능에 맞지 않는 외래․경증환자의 진료가 계속되는 것으로 나타났다.3) 이러한 환자의 집중은 중증 질환자나 경증 질환자 모두가 안전하고 적정한 진료를 보장받기 힘들게 하며, 아울러 의료자원 활용을 비효율적이게 만든다.
- 따라서, 의료기관이 종별 기능에 맞는 의료서비스를 제공하고 환자의 합리적인 의료서비스 선택을 유도할 수 있도록 의료전달체계의 개선이 필요하였다.
2) 의료전달체계의 개편
○ 의료전달체계 확립에 대한 논의가 1970년대에 시작된 이후, 지역 간 공급 불균형을 해소하기 위해 다양한 규제 개혁과 정책들이 시행되었으며, 그간 시행된 정책의 방향은 의료소비자인 환자의 합리적인 의료이용 유도와 의료기관 기능 강화로 구분될 수 있다.
○ 2000년대 초부터 의료이용의 불균형에 따른 환자집중의 문제는 지속적으로 제기되어온 문제이며, 최근 정부는 상급종합병원으로의 환자집중을 해소하고자 2019년 9월 4일 의료전달체계 개선 단기대책을 발표하였다(보건복지부, 2019)<표 2>.
3) 의료기관별 외래일수 점유율 변화: (’08.→’18.) 상급종합병원 4.1%→5.6%, 의원 81.3%→75.6%, 입원 일수 점유율 변화: (’08.→’18.) 상급종합병원 14.9%→16.7%, 의원 13.8%→7.7%
추진방안 세부 내용
① 중증 위주 진료를 위한 평가․보상체계 개선
○ 상급종합병원 지정기준(제4기, 2021~2023년) 개선
- 입원환자 중 중증환자(전문진료질병군) 비율 상향(21%→30%) - 입원환자 중 경증환자(단순진료질병군) 비율 하향(16%→14%) - 외래환자 중 경증환자(의원중점 52개 질환) 비율 하향(17%→11%),
상대평가 기준 신설(4.5%~11%)
- 회송률 예비지표 도입: 차기 지정․평가시 예비지표로 활성화 준비 유도
○ 수가보상: 경증 및 중증 진료 수가 조정 등 차등화
- 경증환자 수가 인하: ① 외래 경증질환(100개) 진료에 대해서 의료질 평가 수가 산정 제외(2020년 상반기), ② 절감 규모만큼 입원 의료질 수가 상향 조정, ③ 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자는 종별가산율 적용 배제
- 중증환자 수가(중환자실 등) 인상: 중증환자 대상 다학제통합진료료 수가 조정(2020년 상반기)
○ 중증심층진료: 중증 심층진료 위주로 운영 시 별도 수가체계 적용 - 중증환자 비율, 심층진찰 제공 수준 등 기준 선정
- 해당기관의 종별가산 상향 및 심층진찰료 산정, 입원료 가산 등
○ 명칭변경: 상급종합병원 ⇒ 중증종합병원
- 상급종합병원이 중증환자를 중점으로 진료하는 기관임을 명확히 함 (의료법 개정, 2020년)
<표 2> 2019년 9월 의료전달체계 개선 관련 정책 내용
② 적정 의료기관에서