골다공증질환의 의료이용 및
약제처방 양상에 관한 연구
연 구 진
연 구 책 임 자 장 선 미 연구위원 공 동 연 구 자 박 찬 미 장 수 현 신 찬 수 하 용 찬 부연구위원 주임연구원 대한골대사학회, 서울대학교병원 내분비내과 교수 대한골대사학회, 중앙대학교병원 정형외과 교수 자 문 위 원 대한골대사학회 역학위원회 윤 현 구 김 덕 윤 김 범 택 이 영 균 이 성 수 최 지 엽 관동대학교병원 내과 교수 경희대학교병원 핵의학과 교수 아주대학교병원 가정의학과 교수 분당서울대학교병원 정형외과 교수 가톨릭대학교병원 내과 교수 인제대학교 약물유전체연구센터 교수골다공증은 골강도가 지속적으로 약화되는 질병으로서 고관절이나 척추
등과 같은 부위에 골절을 일으키는 주요 위험 인자이다.
인구고령화가 급속히 진행됨에 따라 골다공증과 이로인한 골절 환자가
크게 증가하고 있으며 사회경제적 부담도 늘어나고 있다. 그럼에도 불구
하고 골다공증은 유병상태에 있을 때에는 증상이 없어 적극적인 진단과
치료가 이루어지지 않고 있다. 또한 골다공증 및 골다공증 골절에 대한
발생과 의료이용, 치료 현황 등에 대한 선행연구도 부족한 것으로 알려져
있다. 이를 감안하여 본 연구에서는 다년간의 건강보험심사청구데이터를
이용하여 골다공증 및 골다공증 골절의 발생양상과 환자관리현황, 처방
양상 등을 자세히 파악해 보고자 하였다. 본 연구결과는 향후 골다공증
및 골절과 관련된 다양한 정책방안을 수립하는데 많이 활용될 것으로 기대
된다.
본 연구는 대한골대사학회 역학위원회의 여러 전문가들과 협조하여 이
루어졌다. 본 연구에 헌신적으로 참여해 주신 대한골대사학회 역학위원회
선생님들께 깊이 감사드린다.
끝으로 본 연구보고서의 내용은 참여한 연구자의 의견이며, 본원의 공식
견해가 아님을 밝혀둔다.
2010년 2월
요 약 ···1 제1장 서론 ···21 1. 연구필요성 및 목적 ···21 2. 연구내용 ···22 골다공증의 정의 및 건강보험데이터를 이용한 조작적 정의 제2장 골다공증의 정의 및 치료, 급여기준 ···27 1. 골다공증의 진단 및 치료 ···27 2. 주요국의 골다공증 진료지침 및 급여기준 고찰 ···36 제3장 건강보험심사청구데이터를 이용한 골다공증 및 골다공증 골절의 조작적 정의 ···63 1. 의사진단 골다공증에 대한 조작적 정의 ···63 2. 골다공증 골절 발생의 조작적 정의 ···72 3. 동반 질병의 종류와 조작적 정의 ···78 우리나라 골다공증 및 골다공증 골절의 역학적 특성 제4장 의사진단 골다공증 환자규모 및 발생 ···83 1. 의사진단 골다공증 환자 현황 ···83 2. 의사진단 골다공증 신환자 발생 양상 ···93 제5장 골다공증 골절의 발생 및 사망 ···97
제6장 골다공증 환자의 의료이용과 관리 ···119 1. 골다공증 환자의 의료이용 현황 ···119 2. 골절 고위험군에 대한 관리현황 ···126 제7장 골다공증 치료제의 처방지속성과 골다공증 골절 발생 ···147 1. 골다공증 치료제 처방지속성 변화양상 ···147 2. 골다공증 치료제 처방지속성과 골다공증 골절과의 관련성 ···151 3. 골다공증 치료제 처방지속성에 영향을 미치는 요인 ···155 제8장 골다공증 치료제 외래 처방양상 ···163 1. 분석대상 및 방법 ···163 2. 2008년 외래처방에서 나타난 골다공증 치료제 처방양상 ···168 참고문헌 ···183 부 록 ···191 부록 1. WHO의 골다공증 진단기준 및 미국 FDA 승인 골다공증 치료제 ···· 193 부록 2. 주요국 진료지침의 이차성 골다공증 유발가능질환 ···194 부록 3. 분석대상 골다공증 치료제 성분 목록 ···197 부록 4. 골다공증 골절 발생의 조작적 정의에 사용된 기준 ···203 부록 5. 추계인구 ···204 부록 6. 의사진단 골다공증 환자수 및 골다공증 골절 발생률 ···205 부록 7. 재정의 의사진단 골다공증 환자 및 골다공증 골절 ···227 부록 8. 골다공증 골절 경험 후 1년내 조사망률 ···232 부록 9. 골밀도 검사비율 ···234 부록 10. 성별, 연령별 골다공증 치료제 처방양상 ···247
<표 2-1> 임상적 위험인자 ···40 <표 2-2> 메타분석에서 확인된 골절위험인자 ···45 <표 2-3> 골다공증의 위험인자 ···47 <표 2-4> 유럽 각국별 골밀도 검사와 골다공증 치료의 보험 급여기준 ···53 <표 2-5> 골다공증 약제 치료 보험급여 기준 ···56 <표 2-6> 주요국의 골다공증 진료지침 ···57 <표 2-7> 주요국의 골다공증 관련 급여기준 ···60 <표 3-1> 골다공증 치료제의 종류 및 분류 ···65 <표 3-2> ‘골다공증 적응증만을 가진 골다공증 치료제’가 처방된 건의 골다공증 상병명 기재 현황 ···66 <표 3-3> 7개국의 골다공증 진료지침에 명시된 골다공증 유발가능약제 ··· 68 <표 3-4> 골다공증 유발가능약제로 분류된 의약품의 종류 ···69 <표 3-5> 골다공증 유발가능질환으로 분류된 질병의 종류 ···70 <표 3-6> 골다공증 골절 부위 상병명 ···73 <표 3-7> 조작적 정의 타당성 검증표 ···78 <표 3-8> Charlson 동반질병지수 포함 질병 및 상병코드 ···79 <표 3-9> Charlson 동반질병지수 포함 질병외의 동반질병과 상병코드 ··· 80 <표 4-1> 의사진단 골다공증 환자비율 ···84 <표 4-2> 연령별 의사진단 골다공증 환자수 및 비율 ···86 <표 4-3> 조작적 정의 기준별 의사진단 골다공증 환자 비율 ···89 <표 4-4> 한국인의 골다공증 유병률에 관한 선행보고 ···90
<표 5-3> 비척추 골절 부위별 연령표준화 발생률 ···100 <표 5-4> 골다공증 골절 발생수 및 발생률 ···103 <표 5-5> 척추 골절 발생수 및 발생률 ···105 <표 5-6> 고관절 골절 발생수 및 발생률 ···106 <표 5-7> 골다공증 골절 전생애 위험도 ···108 <표 5-8> 골다공증 골절 유병률에 관한 선행보고 ···111 <표 5-9> 50세 이상의 고관절 골절 경험 후 1년내 사망률 ···114 <표 5-10> 발생년도별 고관절 골절 경험후 1년내 조사망률 ···115 <표 6-1> 분석대상자의 일반적 특성 ···121 <표 6-2> 의사진단 골다공증 환자의 주 의료기관 분포 ···122 <표 6-3> 의사진단 골다공증 환자의 골밀도 검사율 ···124 <표 6-4> 주 의료기관별 골밀도 검사율 ···126 <표 6-5> 골다공증 골절 환자의 일반적 특성 ···131 <표 6-6> 이차성 위험요인 골다공증 환자의 일반적 특성 ···133 <표 6-7> 골다공증 골절환자의 골밀도 검사율 ···134 <표 6-8> 첫 번째 방문기관별 골밀도 검사율 ···137 <표 6-9> 골다공증 골절환자의 추적검사율 ···137 <표 6-10> 골다공증 골절환자의 골밀도 검사기기의 일치도 ···138 <표 6-11> 골다공증 골절환자의 골밀도 검사여부에 영향을 미치는 요인분석 결과 ···140 <표 6-12> 이차성 골다공증 위험요인 환자의 골밀도 검사율 ···141 <표 6-13> 이차성 골다공증 위험요인 환자의 추적검사율 ···142 <표 6-14> 이차성 골다공증 위험요인 환자의 골밀도 검사기기의 일치도 ··· 143
<표 7-1> 연도별 연간 골다공증 치료제의 처방지속성 변화양상 ···150 <표 7-2> 골다공증 환자 특성에 따른 골다공증 골절의 발생 위험 ···154 <표 7-3> 골다공증 치료제 처방지속성에 영향을 미치는 요인 ···156 <표 7-4> 분석대상자의 일반적 특성 ···158 <표 7-5> 골다공증 치료제 처방지속성에 영향을 미치는 요인분석 결과 ··· 161 <표 8-1> 골다공증 치료제 분류 ···165 <표 8-2> 제형 및 투여간격에 따른 골다공증 치료제 성분수 및 약품수 (1) ···166 <표 8-2> 제형 및 투여간격에 따른 골다공증 치료제 성분수 및 약품수 (2) ···167 <표 8-3> 골다공증 치료제 외래처방전의 일반적 특성 ···168 <표 8-4> 골다공증 치료제 처방양상 ···171 <표 8-5> 연령층화(65세 기준) 후 골다공증 치료제 처방양상 ···174 <표 8-6> 연령별 처방양상 ···175 <표 8-7> 전문과목별 처방양상 ···177 <표 8-8> 골다공증 치료제 처방전당 성분군별․제형별 평균투약일수 ···179 <표 8-9> 요양기관별 칼슘계열 병용처방 양상 ···181 <표 8-10> 전문과목별 칼슘계열 병용처방양상 ···181
<그림 1-1> 연구내용 개요 ···23 <그림 2-1> 폐경 후 여성의 골다공증에 대한 치료 알고리즘 ···42 <그림 2-2> 일차성 골다공증 진단 - 진단 대상 선정 ···44 <그림 2-3> 가이드라인 2006년판의 취약성골절예방을 위한 약제치료개시기준 ···· 45 <그림 3-1> 의사진단 골다공증 환자 조작적 정의 ···72 <그림 3-2> 골다공증 골절의 조작적 정의 ···75 <그림 4-1> 연령별 의사진단 골다공증 환자비율(2005-2008년) ···85 <그림 4-2> 성․연령별 의사진단 골다공증 환자비율(2008년) ···87 <그림 4-3> 알고리즘에 따른 의사진단 골다공증 환자(2008년) 분포 ···88 <그림 4-4> 연령별 신규진단환자의 비율(2008년) ···94 <그림 5-1> 골다공증 환자 중 골다공증 골절 발생률(2008년) ···101 <그림 5-2> 골다공증 골절 발생률(2008년) ···102 <그림 5-3> 부위에 따른 연령별 골절 발생률(2008년) ···104 <그림 5-4> 연령에 따른 전생애 위험도 ···110 <그림 5-5> 고관절 골절 후 시간에 따른 사망률 ···113 <그림 5-6> 연령군별 고관절 골절 후 1년내 사망률(2007년) ···114 <그림 5-7> 고관절 골절 후 기간별 조사망률(2007년) ···116 <그림 6-1> 골다공증 골절환자의 골밀도 측정기기 종류별 검사비율 ···136 <그림 6-2> 이차성 골다공증 위험요인 환자의 골밀도 측정기기 종류별 검사비율 ···· 142 <그림 7-1> 골다공증 치료제의 처방지속성 변화양상 ···151 <그림 8-1> 2008년도 외래처방전 분석대상 선정과정 ···164
Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적
□ 골다공증은 낮은 골밀도가 원인이 되어 발생하는 질환으로서 고관절 골절이나 척추 골절 등과 같은 골다공증 골절의 위험요소임. □ 인구노령화에 따라 골다공증 및 골다공증 골절 환자가 지속적으로 증가하고 있음. — 2007년 연간 의사진단 골다공증 유병률은 인구 1만명당 510명으로 2002 년에 비해 4배정도 증가하였음(국민건강영양조사, 2007). 또한 2008년 실 시된 국민건강영양조사의 지역사회 골다공증 유병률 조사1) 결과에 따르면 50세 이상 인구의 19.3%가 골다공증인 것으로 나타남. — 노인의 주요 사망원인중 하나인 고관절 골절은 50세 이상에서 인구 1만 명당 12.8명(남 7.3명, 여 16.8명)정도에 이르는 것으로 추정됨. — 1999년 세계보건기구(WHO) 보고에 따르면 고관절 골절건수는 1990년 160만건에서 2050년 630만건으로 4배정도 증가할 것으로 예측되었음. — Cooper(1992)의 연구결과 2050년 발생하는 고관절 골절 중 약 50%가 아 시아에서 발생할 것으로 추정되어 아시아에서의 골다공증 골절에 따른 질병부담이 증가될 것으로 예상됨. □ 하지만 골다공증 및 골다공증 골절의 발생현황, 의료이용양상 그리고 처방 등에 대한 선행연구는 부족한 상황임. — 골다공증은 증세를 동반하는 질환이 아니고 고혈압, 당뇨 등에 비해 질 병인지도가 낮아 아직까지 적극적인 진단과 치료가 이루어지지 않고 있는 것으로 알려져 있음. 1) DXA를 이용하여 요추, 대퇴부 골밀도를 측정해서 산출한 결과이다.— 골다공증을 제대로 치료할 경우 골다공증 골절을 어느 정도 예방할 수 있으나 의료이용 및 처방 지속성 등에 대한 연구가 거의 이루어지지 않아 실태를 파악하기 어려움. □ 이에 본 연구에서는 전국민 대표성이 있는 건강보험심사청구데이터를 이용 하여 골다공증 및 골다공증 골절의 발생양상과 처방행태 등을 분석함으로써 향후 다양한 정책방안을 수립하는데 기초자료를 제공하고자 함.
Ⅱ. 골다공증 정의 및 치료, 급여기준
1. 골다공증의 진단 및 치료 □ 골다공증의 정의 및 진단 — 세계보건기구(WHO)는 골다공증을 ‘골량의 감소와 미세구조의 이상을 특징 으로 하는 전신적인 골격계 질환으로 결과적으로 뼈가 약해져서 부러지기 쉬운 상태가 되는 질환’으로 정의하였으며 젊은 성인군 평균치의 2.5 표준 편차 이하의 골밀도를 보이는 경우 골다공증으로 정의함. — 환자 치료 결정에 있어 골밀도 이외에 임상적 인자를 고려해야 하는데 WHO에서는 골절 과거력, 고관절 골절 가족력, 현재 흡연, 매일 3단위 이상의 음주, 글루코코르티코이드 사용, 류마티스 관절염 등을 고려하여 골절위험도를 산출하는 방법을 개발함(FRAX; Fracture Risk Assessment Tools). □ 골다공증의 약제치료 — 일반적인 치료 지침으로는 칼슘, 비타민 D의 충분한 공급과 적절한 체중 부하 운동 및 근육강화 운동이 중요하며 흡연이나 과도한 음주는 피해야 함. — 대한골대사학회는 2008년 골다공증 진단 및 치료지침에 다음과 같은 경우 약제 치료가 필요함을 권고하고 있음. 고관절 골절 혹은 척추 골절 있는경우, 골다공증(T값 -2.5이하)인 경우, 골감소증의 경우는 과거 기타 골절이 있거나 이차성 원인이 있거나 WHO의 10년내 대퇴골 골절 위험도 3% 이상이거나 주요 골다공증 골절 위험도가 20% 이상인 경우 약제치료를 권고함. — 약제치료에 사용되는 약제은 여성호르몬, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (SERM), 비스포스포네이트, 칼시토닌, 부갑상선 호르몬 등이 있음. 2. 주요국의 골다공증 진료지침 및 급여기준 고찰 □ 주요국 골다공증 진료지침
• 미국: NOF(National Osteoporosis Foundation)
— 기본적으로 대퇴골 골절이나 척추 골절이 있는 경우, 대퇴골 혹은 척추 골밀도 T값이 -2.5 이하인 경우 치료를 권하고 있음. FRAX라는 web-based 평가방법을 소개하면서 골감소증의 환자의 경우에도 치료를 권장함. — 골밀도 검사의 경우 65세 이상 모든 여성의 골밀도 측정을 권장하며 추가로 모든 70세 이상 남성의 골밀도 측정을 권장함. — 치료효과 모니터링은 매 2년마다 골밀도를 반복 측정하도록 되어있는 Medicare 지침에 동의하지만 특정 임상적 상황에 따라서는 더 자주 검사가 필요할 수 있다는 점을 인정하고 있음.
• 유럽: ESCEO(European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) 2008과 영국 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) 지침
— 유럽 ESCEO 2008 지침은 골밀도 측정 부위를 대퇴골 경부 한곳으로 지정하였고 T값 계산에 사용되는 젊은 건강한 대조군으로 미국의 NHANES Ⅲ 값을 사용할 것을 권장.
— 영국 NICE지침을 참고해보면 75세 이상 고령 여성의 경우에는 골밀도 검사 수치와 상관없이 치료를 권장하고 있으며 나이에 따라 골밀도와
위험인자를 적절히 다르게 적용하여 나이에 따른 골절 위험도 증가를 반영하고 있음. 또한 알렌드로네이트 처방 기준이 연령에 따라 다름.
• 호주: Australian Fracture Prevention Summit 2002
— 호주 지침은 미국 지침과 유사하나 폐경 후 여성의 골다공증에 대해 1차 선택약제 목록과 2차 선택약제 목록을 제안하고 골감소증 환자에 대해 서도 여성호르몬, 랄록시펜, 알렌드로네이트, 리세드로네이트 등으로 치료 할 것을 고려하도록 제안하고 있음. — 골다공증 유형에 따른 1차 선택약을 권고하였으며 폐경 후 여성의 골다 공증 치료 알고리즘을 제시함.
• 일본: Diagnostic criteria for primary osteoporosis: year 2000 revision / 일본임상(Nippon Rinsho, 2009)
— 일본 지침의 가장 큰 특징은 젊은 정상인의 골밀도 평균과 표준편차를 통해 계산한 T값을 사용하지 않고, 젊은 정상인 측정치 평균값의 몇 백 분율에 해당하는지 계산하는 YAM(young adult mean) %값을 사용함. — YAM 70% 이하를 골다공증으로 진단하며, YAM 70~80% 사이를 골감 소증으로 진단함. 또한 골감소증에 해당하더라도 음주, 흡연, 가족력에 따라 치료를 지시함. • 한국: 대한골대사학회 골다공증 진단 및 치료지침 2008 — 대한골대사학회에서 2008년 발간한 골다공증 진단 및 치료지침은 미국 NOF 지침과 유사함. 진단 기준에서 요추와 대퇴골을 중심으로 이 두 부위에서 측정된 골밀도 중 낮은 수치를 기준으로 진단함. — 약제 치료 적응증으로 대퇴골 혹은 척추 골절이 있는 경우, 골다공증 (WHO 기준)을 제시하였으며 골감소증의 경우 과거 기타 골절 있거나 이차성 원인이 있는 경우 FRAX에서 제시한 10년내 대퇴골 골절 위험 도가 3% 이상이거나 주요한 골다공증 골절 위험도가 20% 이상인 경우로 제시함.
□ 주요국의 골다공증 관련 보험급여기준 • 미국: Medicare 급여 기준 — 미국은 골다공증 치료에 대한 전국적이며 명확한 보험급여 기준을 가지고 있지 않음. 각각 치료에 대한 보험급여 기준을 부여하여 보험재정을 관리 하고 있을 뿐만 아니라 환자부담금, 사전승인 등 다른 방법으로 보험 재정을 관리하고 있기 때문으로 판단됨. — 지역별 공보험 Medicare기관이 알아서 지역병원과 협의하여 기준을 정해 관리하는 체계이기 때문에 한국과 같은 전국적인 보험급여 기준은 없음. 반면 골밀도 검사에 대해서는 분명한 보험급여 기준이 정해져 있음.
• 유럽: 공적체계(사회보험 혹은 National Health Service) 급여기준
— 대부분의 유럽 국가들은 골밀도 검사에 대해 포괄적인 보험급여 인정 기준을 갖고 있지 않음. — 프랑스, 독일, 영국 등의 경우 연령, 골절 과거력, 폐경, 가족력, 스테로 이드 치료 등 특정 위험인자를 가지고 있는 경우로 제한하여 급여함. 프랑스, 독일의 경우에는 일정 부분 환자 부담금을 책정하여 보험급여를 조절함. — 골다공증 치료의 경우 일반적으로 T값 -2.5를 기준으로 적용하고 있으며 대체로 연령, 위험인자 등의 기준에 해당하는 경우 보험급여를 인정하고 있음. • 한국: 건강보험 급여기준 — 한국의 경우 골밀도 검사와 골다공증 약제 치료에 있어서 전국적으로 동일한 기준을 가지고 있음. 골밀도 검사의 경우 연령기준, 고위험 요소, 골절력 등의 기준에 부합될 경우 급여를 받을 수 있으며 추적검사 간격은 1년임. — 골다공증 약제 치료의 보험 급여시 T값 요구함. 성분에 따라 기준이 되는 T값이 다르며 비호르몬 치료제의 경우 T값이 -3.0 이하인 경우에 급여 하고 있음.
Ⅲ. 건강보험심사청구데이터를 이용한 의사진단 골다공증 및
골다공증 골절의 조작적 정의
□ 의사진단 골다공증2)에 대한 조작적 정의 — 건강보험심사청구데이터에 기재된 상병명의 정확성을 높이기 위해 다양한 정보를 활용해서 골다공증을 조작적 정의함. <그림 1> 의사진단 골다공증 환자 조작적 정의 2) “의사진단” 골다공증이란 표현은 국민건강영양조사(2005)의 ‘연간 의사진단 유병률’ 용어를 차용한 것임.□ 의사진단 골다공증 환자 파악을 위한 알고리즘(그림 1)은 크게 1) 골다공증에만 사용되는 약제(골다공증 적응증만을 가진 치료제)3)가 처방된 경우 2) 골다공증 상병명이 기록되어 있으면서 골다공증 이외의 적응증을 가진 치료제4)가 처방된 경우 3) 연간 골다공증 상병명이 기록된 의료이용이 2회 이상 있으면서 ∙ 남성 70세 이상, 여성 65세 이상이거나 ∙ 이전 1년간 골다공증 유발가능약제5)을 90일 이상 처방받은 경우 ∙ 이전 1년간 골다공증 유발가능질환6)으로 인한 의료이용 이력이 3회 이상 있는 경우 4) 골다공증 골절이 발생한 경우 □ 골다공증 골절 발생건에 대한 조작적 정의(그림 2) — 골절이 발생한 경우, 대부분은 요양기관을 방문하므로 건강보험심사청구 데이터로 산출된 골다공증 골절 발생률은 실측치와 거의 유사함. 그러나 골절의 발생률을 산출하기 위해서는 이전에 발생한 골절을 치료하기 위한 방문인지 새로운 골절의 발생으로 인한 방문인지를 구분할 수 있는 조작적 정의가 필요함. 따라서 전문가 자문회의를 통해 조작적 정의 기준을 설정 하고, 타당성 검증을 하였음. — 골다공증 골절은 척추, 쇄골, 위팔뼈, 손목, 고관절, 발목부위의 골절상병 명을 기준으로 부위별로 정의를 달리함. 3) 비스포스포네이트, SERM, 비타민 K2, 비스포스포네이트 복합제, 칼시토닌, 이프리플라본, 불소+탄산 칼슘 4) 여성호르몬, 티볼론, 남성호르몬, 칼슘제, 칼슘∙비타민 D 복합제, 비타민 D, 옥시메톨론 5) 글루코르티코이드(외용제 제외), 항전간제, 성선자극호르몬 분비호르몬 작용제, 항암제, 면역 억제제, 와파린, 아로마타제 억제제, 갑상선 호르몬
6) 고프로락틴혈증, 뇌하수체저하증, 조기난소부전등, Turner's & Klinefelter's syndrome, 쿠싱증후군, 부갑상선기능항진증, 갑상선기능항진증, 류마티즘성 관절염, 만성신부전증, 만성폐쇄성 폐질환, 위장 우회술, 염증성 장질환, 다발성 골수종, 특발성 고칼슘뇨증
<그림 2> 골다공증 골절의 조작적 정의 ∙ 척추, 쇄골, 위팔뼈, 손목, 발목 골절의 경우 6개월 이내에 동일부위상 병명으로 인한 입원(2일 이상) 1회 또는 외래(1일 입원 포함) 3회 이 상인 발생을 대상으로 조작적 정의기준을 적용하였고, ∙ 고관절 골절의 경우 6개월 이내에 고관절부위상병명으로 입원(2일 이 상) 1회 또는 응급실 1회 이상이면서 관련 처치행위가 있는 발생건을 대상으로 조작적 정의기준을 적용하여 골다공증 골절 발생건을 조작 적으로 정의함.
— 골다공증 골절 발생건을 파악하기 위한 알고리즘(그림 2)은 골다공증 골절 부위의 골절 상병명이 기록된 의료이용이 있는 경우, ∙ 50세 이상이거나 ∙ 전, 후 1년 내7) 골다공증 적응증만을 가진 치료제 처방이 1회 이상인 경우 ∙ 전, 후 1년 내 골다공증 이외의 적응증을 가진 치료제 처방이 1회 이상인 경우 ∙ 이전 1년간 골다공증 유발가능약제을 90일 이상 처방받은 이력이 있는 경우 ∙ 이전 1년간 골다공증 유발가능질환으로 인한 의료이용이 3회 이상 있는 경우를 골다공증 골절 발생으로 조작적 정의함.
Ⅳ. 우리나라 골다공증 및 골다공증 골절의 역학적 특성
1. 의사진단 골다공증 환자규모 및 발생 － 골다공증은 고혈압, 당뇨 등과 같이 유병상태에 있을 때 특별한 증세가 나타나지 않는 질병임. 따라서 골다공증 환자 중에는 의료이용을 하지 않는 경우가 있을 수 있어 건강보험심사청구데이터로는 전체 골다공증 유병률이나 발생률은 알 수 없음. 하지만 건강보험심사청구데이터를 이 용할 경우 골다공증으로 인해 의료이용이 있었던 환자 즉, 의사 진단에 의한 골다공증 환자(이하 의사진단 골다공증 환자)의 규모와 발생현황은 파악할 수 있음. □ 의사진단 골다공증 환자규모 － 2004～2008년 건강보험심사청구데이터를 분석한 결과, 50세 이상의 연간 7) 해당년도의 6개 부위 골다공증 골절 발생건 중 가장 빠른 발생건 일자를 기준으로 산정함. 2008년의 경우 이전 1년부터 2009년 6월까지만 산정함의사진단 골다공증 환자는 2005년 107만명, 2006년 120만명, 2007년 133 만명, 2008년 146만명으로 나타났고, 남성 환자의 비중은 약 10%에 해당 되었음. 연령별로는 60대가 가장 많았으며, 50~79세가 전체의 의료이용 자의 85%를 차지했음. － 50세 이상의 연간 의사진단 골다공증 환자비율은 인구 1만명당 2005년 934명에서 2008년 1,118명으로 증가한 것으로 나타남. 특히 65세 이상 노 인의 2008년 추계인구수 대비 19%정도가 골다공증으로 의료이용을 하고 있었음. － 성별로 볼 때 2008년 50세 이상 의사진단 골다공증 환자비율은 여성에서 인구 만명당 1,851명인데 반해 남성에서는 인구 1만명당 265명으로 7배 정도 낮았으나, 남성의 유병률도 2005년 214명에서 꾸준히 증가하고 있음. － 해당년도에 의사진단 골다공증 환자 중 요양기관 방문 시작일 이전 1년 동안 골다공증으로 인한 의료이용이 없었던 환자를 골다공증 의사진단을 새롭게 받은 자(이하 신규진단자)로 정의함. 새롭게 골다공증으로 요양기 관을 방문한 환자는 2005년에 66만명으로 전체 의사진단 골다공증 환자 중 57.4%인 반면 2008년에 63만명으로 전체 의사진단 골다공증 환자 중 40.4%로 신규진단자의 비율이 감소함. 성별로 나누어 보면, 남성 의사 진단 골다공증 환자 중 신규환자는 2008년 61.6%로 전체의 2/3에 이르는 반면, 여성 의사진단 골다공증 환자 중 신규진단환자는 37.3%로 1/3에 불과한 것으로 나타남. － 2008년 국민건강영양조사의 골다공증 유병율에 대한 지역사회 코호트 조사 결과에 따르면 50세 이상 인구의 19.3%가 골다공증으로 나타남. 2008년 추계인구수로 외삽하면 약 251만명이 골다공증인 것으로 추산됨. 건강 보험심사청구데이터로 정의된 2008년 의사진단 골다공증 환자는 146만명 으로 국민건강영양조사 추산 골다공증 환자 중 58%(=146만/251만)정도만 의료이용이 있었던 것으로 나타남.
－ 의사진단 골다공증 환자(2008년) 중 골다공증 치료제를 처방받은 환자는 83%였고, 골다공증 유발가능약제 및 유발가능질환 이력을 가진 환자는 4.6%임. 또한 골다공증 골절이 발생한 환자는 14.9%로 나타남. 2. 골다공증 골절의 발생 및 사망 □ 골다공증 골절 발생현황 － 2004～2008년 건강보험심사청구데이터를 분석한 결과, 50세 이상의 골다 공증 골절 발생은 2005년 22만건, 2006년 23만건, 2007년 23만건, 2008년 24만건으로 연평균 3.8%씩 발생수가 증가함. 전체 골다공증 골절 발생건 중 77%가 여성에서 발생함. － 골다공증 골절의 발생은 50세 이후 급격히 증가하는 양상을 보임. 발생률 (인구1만명당)은 50대에는 80여명, 60대에는 180여명, 70대에는 350여명, 80세 이상에서는 500여명으로 나타남. 특히 65세 이상에서의 골다공증 골절 발생률은 335명으로 50~64세의 3.5배에 이름. － 2008년 골다공증 유병자의 골다공증 골절 발생률은 국민건강영양조사 결과 251.8만명(제4기 2차년도 조사결과) 대비 9.7%로 나타남. － 발생률(2008년, 인구 1만명당)이 높은 부위는 척추(95.6명), 손목(42.5명), 발목(19.7명), 고관절(15.1명), 위팔뼈(8.0명), 쇄골(6.8명) 순임(표 1).
골절 부위 2005년 2006년 2007년 2008년 전체 남성 여성 전체 남성 여성 전체 남성 여성 전체 남성 여성 척추 97.37 41.27 144.50 99.13 42.44 147.34 98.87 43.14 146.84 95.59 42.37 141.92 쇄골 6.46 8.22 4.99 6.57 8.25 5.15 6.80 8.42 5.41 6.81 8.49 5.36 위팔뼈 7.98 4.73 10.71 7.99 4.63 10.83 8.08 4.51 11.14 8.04 4.70 10.94 손목 47.50 17.25 72.92 43.71 16.22 67.02 40.97 15.77 62.56 42.45 16.02 65.32 발목 18.85 14.27 22.70 18.82 14.23 22.71 18.84 13.92 23.03 19.67 14.49 24.13 고관절 14.76 9.48 19.19 14.88 9.29 19.62 14.55 8.92 19.35 15.08 9.45 19.94 <표 1> 골다공증 골절 부위별 연령표준화 발생률 (50세 이상, 인구 1만명 당, 2005년 기준) － 50세 여성이 죽을 때까지 골다공증 골절을 최소 한번이상 경험할 확률 (전생애 위험도, lifetime risk)은 28.97%로 남성에서 10.68%에 비해 2.7배 가량 높게 나타남. 특히, 사망률이 높은 고관절 골절의 전생애 위험도는 50세 남성에서 3.25%, 여성에서 9.06%임(표 2). 50세인 경우 65세인 경우 전체 남 여 여/남 비 전체 남 여 여/남 비 골다공증 골절 21.22 10.68 28.97 2.7 20.52 10.23 27.21 2.7 척추 15.15 7.13 21.07 2.6 15.61 7.44 20.97 2.8 쇄골 6.98 3.72 9.33 3.0 7.43 3.98 9.65 2.4 위팔뼈 7.21 3.54 9.87 2.5 7.71 3.91 10.16 2.6 손목 9.46 4.21 13.41 2.8 9.28 4.32 12.53 2.9 고관절 6.62 3.25 9.06 2.6 7.72 4.11 10.06 2.4 발목 7.65 4.02 10.32 3.2 7.19 3.67 9.46 2.6 <표 2> 골다공증 골절 전생애 위험도(%)
□ 고관절 골절의 사망양상 － 사망 및 일상생활 수행능력에 큰 영향을 미치는 고관절 골절은 50세 이상 에서 2005년에 1.7만건이 발생하였고, 2008년에는 21% 증가한 2.0만건이 발생함. － 50세 이상의 여성에서 고관절 골절 발생률(2008년, 인구 1만명당)은 20.7명 으로, 남성 9.8명에 비해 2.1배 높음. 연령이 증가함에 따라 고관절 골절의 발생률도 증가하는데, 여성에서 더 빠르게 증가함. － 고관절 골절을 경험한 사람의 사망양상을 추적한 결과, 사망률은 대체적 으로 골절 발생 후 1년 후부터 일정한 수준을 유지하는 형태를 보임 (그림 3). 남성 여성 <그림 3> 고관절 골절 후 시간에 따른 사망률 － 고관절 골절 발생률은 여성에 비해 남성이 더 낮으나, 남성의 고관절 골절 경험 후 1년내 사망률은 22.6%로 여성 17.3%보다 1.3배 높음. 연령이 증가 할수록 남녀 사망률의 차이는 더 크게 벌어짐.
Ⅴ. 골다공증 환자의 관리
1. 골다공증 환자의 의료이용과 관리양상 □ 골다공증 골절 발생을 예방하기 위해서는 우선 골다공증을 체계적으로 관리 해야함. － 특히 이미 골다공증 골절이 발생했거나 골다공증 유발가능약제을 복용하거나 유발가능질환을 앓고 있는 환자는 강한 골다공증 골절 발생 위험요인을 가지고 있다고 보아야 하므로 주기적으로 골밀도 검사를 실시하여야 하며 필요한 경우 골다공증 치료를 해야 함. □ 골밀도는 현재 임상적으로 골다공증의 진단에 가장 유용한 기준임. 따라서 골다공증을 진단하거나 이환상태를 알아보기 위해서는 골밀도 검사가 필수 적임. 또한 추적검사를 평가할 때는 이전검사와 동일한 조건에서 얻어진 결과 인지가 중요함. ― 골밀도 검사율 : 골절 및 골다공증 진단일 전 6개월부터 후 6개월까지 1회 이상 골밀도 측정기기(DXA, QCT, RA 등)를 통한 검사를 받은 비율임. 비스포스포네이트 등 골다공증 적응증만을 가진 치료제를 처방받은 경우도 골밀도 검사를 받았다고 간주함. ― 추적 검사율 : 진단 전후 골밀도 검사를 받은 날로부터 6~15개월내 골밀도 검사를 받은 비율임. ― 검사기기 일치율 : 진단 전후 검사기기와 추적검사 기기의 일치 비율임. 가. 골다공증 골절환자의 관리 □ 2007년 50세 이상의 골다공증 골절 환자 195,968명 중에서, 골절 발생 전후 로 하여 골밀도 검사를 받은 비율은 48.7%임. ― 골밀도 측정기기를 통한 검사를 받은 환자는 42.5%임. 비스포스포네이트2005년 2006년 2007년 명 % 명 % 명 % 골다공증 골절 156,190 100.00 183,698 100.00 195,968 100.00 골밀도검사 65,556 41.97 84,992 46.27 95,427 48.70 기기검사 56,815 36.38 74,645 40.63 83,185 42.45 치료제처방 49,930 31.97 61,560 33.51 73,151 37.33 기기검사안함+치료제처방 8,741 5.60 10,347 5.63 12,242 6.25 기기검사함+치료제처방 41,189 26.37 51,213 27.88 60,909 31.08 기기검사함+치료제처방안함 15,626 10.00 23,432 12.76 22,276 11.37 <표 3> 골다공증 골절환자의 골밀도 검사율 등 골다공증 적응증만을 가진 치료제를 처방받은 환자는 37.3%임. ― 남성의 검사율은 24.8%로 여성의 55.7%에 비해 현저히 낮음. ― 기기검사를 받은 83,185명 중 DXA로 검사를 받은 환자는 51.9%, QCT 25.0%, RA 2.4%, 기타 36.9%로, 다양한 기기로 골밀도 검사가 이루어지고 있음. ― 골다공증 골절이 발생한 부위에 따라 검사율에 차이가 나타났는데, 척추 골절의 경우 66.0%로 가장 높았고, 고관절 57.8%, 위팔뼈 34.4%, 손목 28.6%, 발목 20.0%, 쇄골 17.9%순임. ― 과거 1년간 글루코코르티코이드 복용이력이 있는 골절환자의 경우 75.1%가 검사를 하였고, 1년전 골절 발생 이력이 있는 환자는 60.8%가 검사를 한 것으로 나타남. □ 골다공증 골절 전후 골밀도 측정을 한 사람들 중에서 추적검사를 받는 경우는 55.1~57.6%정도였음. ― 추적검사율도 남성이 38.4%로 여성의 60.1%에 비해 현저히 낮음 ― 이전 검사 및 추적검사 기기에 대한 정보가 존재하는 환자에 제한했을 때 이전 검사와 추적검사 기기가 일치하는 비율은 65.4%임.
나. 골다공증 유발가능 요인을 가진 환자의 관리 □ 2007년에 골다공증 유발가능약제 및 유발가능질환 이력이 있는 환자의 골밀도 검사율은 80.1%로 검사를 받지 않은 사람은 19.9%정도임. 따라서 골절이력이 있는 환자에 비해 골다공증 유발가능요인을 가진 환자에 대한 관리가 더 잘 이루어지고 있음. 2. 골다공증 치료제의 처방지속성과 골다공증 골절 발생 가. 골다공증 주 치료제8) 처방지속성 변화양상 □ 2005년(259,394명), 2006년(328,138명), 2007년(388,657명) 골다공증 주치료 약 제를 처음 처방받은 환자를 대상으로 분기별로 1년동안의 처방지속성을 측 정하였음. 처방지속성은 분모를 분기내 일수(91일)로 하고 분자를 분기내 골 다공증 치료제 처방 일수로 하여 MPR(Medication Possession Ratio) 방식으 로 산출하였음. □ 분석대상자는 처방지속(순응) 정도에 따라 ‘지속군’(80%이상), ‘비지속군’(80% 미만)으로 구분했으며, 특정 분기에 골다공증 주치료제를 처방받다가 다음시 기에 전혀 처방받지 않은 사람은 ‘중단군’으로 구분하였음. □ 골다공증 주치료제에 대한 처방지속성을 추적한 결과 － 지속군은 첫 번째 분기에 42.4%(2007년) 정도였으나 6개월경에는 29.7%(2007 년)로 감소하여 1년후에는 약 15% 정도에 불과한 것으로 나타남. － 반면에 중단군은 3-6개월 사이에 46.2%에 이르는 것으로 나타났음. 1년경 에는 중단군의 비중이 70%에 이름. － 처방개시 3개월 이후부터 처방지속성이 크게 감소하는 경향은 2005, 2006, 2007년에 유사하게 나타남. 8) 골다공증 주치료제는 골다공증 적응증만을 가진 치료제를 의미함.
나. 처방지속성과 골다공증 골절과의 관계 □ 처방지속성외에 골다공증 골절 발생에 영향을 미치는 다른 요인을 보정한 뒤 처방지속성에 따른 골절 발생위험도를 산출하기 위해 Cox hazard regression을 적용하여 분석하였음. － 처방지속성외에 연령, 성별 등과 같은 인구사회학적 특성과 임상적 특성 등을 나타내는 변수가 포함되었음. □ 2006년에 골다공증 주치료제 처방을 받기 시작한 골다공증 환자를 대상으로 6개월 동안의 골다공증 주치료제 처방지속성을 산출하고 그 후 1년내 골다 공증 골절 발생 여부를 파악하였음. □ 처방지속성에 따른 골다공증 골절 발생 위험을 분석한 결과 － 처방 비지속군은 지속군에 비해 향후 1년 동안 골다공증 골절이 발생할 위험이 1.3배 높은 것으로 나타남. 또한 연령이 높아질수록 골다공증 골절 이 발생할 위험이 커졌으며 우울증과 알콜리즘이 있는 사람이 없는 사람 에 비해 골다공증 골절 발생 위험이 높았음. 다. 골다공증 주 치료제9)의 처방 지속성에 영향을 미치는 요인 □ 2005년, 2006년, 2007년 골다공증 주 치료제를 처음 처방받은 환자를 대상으 로 연간 골다공증 주 치료제에 대한 처방지속성에 영향을 미치는 요인을 측 정하였음. － logistic regression을 이용하여 처방지속성(‘지속군’ 또는 ‘비지속군’으로 구 분)과 독립변수들간의 관련성을 검정하고 영향력을 추정하였음. － 독립변수에는 인구사회학적 특성으로 성, 연령, 의료보장형태, 주이용 요 양기관의 소재지 등이 포함되었음. 9) 골다공증 주치료제는 골다공증 적응증만을 가진 치료제를 의미함.
－ 또한 임상적 특성으로 골다공증 유발가능약제 사용유무, 골다공증 유발가 능 질환 유무, 골절기왕력, 우울증, 알콜리즘 유무 등을 변수화했으며 그 외 주이용 의료기관의 종류, 의사 전문과목, 방문당 평균 투약일수, 복용 횟수에 따른 구분 등도 포함되었음. □ 골다공증 주치료제에 대한 처방지속성에 영향을 미치는 요인을 보면, － 남성에 비해 여성이 비순응군이 될 가능성이 낮은 것으로 나타났음. － 연령별로는 30-49세와 비교할 때 50-64세가 비순응군이 될 가능성이 가장 낮 았음. 그러나 80세 이상은 30-49세에 비해 오히려 비순응군이 될 가능성이 높았음. － 주이용 요양기관의 소재지가 대도시로 갈수록 농촌에 비해 비순응군이 될 가능성이 낮아졌으며 골다공증 주치료 약제 처방개시 연도가 2005년에 비해 2007년인 경우가 비순응군이 될 가능성이 낮았음. － 골다공증 유발가능질환 또는 골다공증 유발가능약제을 사용한 경우 비순응 군이 될 가능성이 다소 낮았음. － 복용방법이 날마다 복용해야 하는 경우에 비해 매주, 월1회이상인 경우가 비 순응군이 될 가능성이 낮았음. － 처방당 평균 처방일수가 28일 이하와 비교할 때 평균 처방일수가 길수록 비 순응군이 될 가능성이 낮아졌음. 3. 골다공증 치료제 외래 처방양상 □ 일반적 외래처방양상 － 2008년도 골다공증 치료제 외래처방전을 분석한 결과, 여성이 93.7%, 60 세 이상이 78.4%를 차지하였고 건강보험으로 청구된 경우가 83.52%였음. － 전체 처방전의 성분별 처방분율 분석결과 비스포스포네이트를 39.68%로 가장 많이 사용하였으며 칼슘․비타민 D 복합제(26.89%)와 칼시토닌
(14.44%), 비스포스포네이트 복합제(11.53%)가 그 뒤를 따름. 여성호르몬과 조직특이여성호르몬을 포함한 호르몬 계열의 경우 총 5% 정도로 골다공 증 치료제에 있어서 차지하는 비중이 작은 것으로 나타남. － 요양기관별 처방양상 차이를 확인한 결과, 종합전문에서는 칼슘․비타민 D 복합제(49.38%), 비스포스포네이트(39.96%), 비스포스포네이트 복합제 (16.73%)순으로 처방되었으며 의원급의 경우 비스포스포네이트(35.97%), 칼슘․비타민 D 복합제(24.23%), 칼시토닌(19.99%)순으로 처방되어 요양기 관 종별에 따라 치료제 처방양상이 달랐음. － 전문과목별에 따른 양상을 확인한 결과 골다공증 치료제 처방전 중 대다 수가 정형외과(41.37%)와 내과(34.26%)에서 처방되었으며, 모든 진료과목 에서 비스포스포네이트 계열과 칼슘제가 주로 처방되는 양상은 유사하였 음. 다만 정형외과의 경우 칼시토닌(24.34%)이 많이 처방되었으며 산부인 과에서는 호르몬제제(44%)의 처방비율이 높았음. － 연령 층화 후 처방양상을 분석한 결과, 65세 미만에서는 칼슘․비타민 D 복합제(36.36%)처방이 가장 많았으며 여성호르몬(6.73%), 조직특이여성호 르몬(5.11%)순임. 65세 이상에서는 비스포스포네이트 계열(55.93%)이 가장 많이 처방되었으며, 호르몬 계열(1.41%)은 거의 처방되지 않은 것으로 나 타남. □ 골다공증 치료제 투약일수 － 골다공증 치료제를 처방받는 경우 처방전당 평균 투약일수는 약 34일로 나타났으며 성분군 및 제형에 따라 투약일수에 차이가 있었음. — 요양기관 종별로 투약일수가 달랐음. 의원급(약 25일)에서 종합전문(약 72일)으로 갈수록 평균 투약일수가 길어짐. □ 칼슘 병용처방 양상 － 골대사학회 진료지침에서는 골다공증 예방과 치료에 사용되는 골다공증
치료제와 칼슘, 비타민 D를 기본적으로 함께 투여하도록 권고하고 있으 며 2007년 국민건강영양조사에 따르면 칼슘 섭취에 있어서 65세 이상 노 인의 82.7%가 영양섭취기준 미만 섭취자인 것으로 나타남. 건강보험 급여 기준에 골다공증 치료제와 칼슘제의 병용은 인정하고 있으므로 칼슘 병 용처방 비율을 파악하였음. － 골다공증 치료제를 호르몬10) 요법과 비호르몬11) 요법으로 구분하고 칼슘 제12) 병용 비율을 확인한 결과 호르몬 요법과 칼슘제 병용이 2.15%, 비호 르몬요법과 칼슘제 병용이 12.85%로 전체 처방의 15% 정도로 매우 적은 것으로 나타남. 요양기관 종별로 치료제(호르몬요법 또는 비호르몬요법)와 칼슘병용 비율에 차이가 있었음. 종합전문에서 가장 높았고(29.9%) 종합병 원(24.27%), 병원(14.96%), 의원(11.04%)순으로 나타나 칼슘제 병용처방 비 율이 전반적으로 낮았음. 전문과목에 따라서는 산부인과가 34.05%, 가정 의학과(18.82%), 내과(16.84%), 정형외과(11.45%)순으로 나타났음. 10) 호르몬요법은 여성호르몬, 티볼론, 남성호르몬을 의미함. 11) 비호르몬요법은 비스포스포네이트, 비스포스포네이트 복합제, SERM, 칼시토닌, 비타민 K2, 이프리 플라본, 옥시메톨론을 의미함. 12) 칼슘제는 칼슘 단일제, 칼슘․비타민 D 복합제, 비타민 D 를 의미함.
1. 연구필요성 및 목적
골다공증은 “골강도의 약화로 골절의 위험성이 증가하게 되는 골격계질환 (NIH)"으로서 고관절이나 척추, 손목 등과 같은 부위에 발생하는 골다공증 골 절의 위험요인이다. 또한 골다공증 및 골다공증 골절은 노년기에 많이 발생하는 질환이다. 최근 우리나라에서는 인구 고령화가 급속히 진행되고 있으며 이에 따라 골다 공증 및 골다공증 골절 발생도 크게 증가하고 있다. 국민건강영양조사 결과에 따르면 2007년 연간 의사진단 골다공증 유병률은 2002년 인구 만명당 115.5명 에서 2007년 인구 만명당 510명으로 5년 사이 4배 정도 증가한 것으로 나타났다 (국민건강영양조사, 2007). 2008년 실시된 국민건강영양조사의 지역사회 골다공 증 유병률 조사13)결과에 따르면 50세 이상 인구의 19.3%가 골다공증인 것으로 확인되었다. 또한 노인의 거동장해를 불러일으키는 주요 원인이 되는 고관절 골절은 50세 이상에서 인구 1000명당 12.8명(남 7.3명, 여 16.8명)정도에 이르는 것으로 추정된 바 있다(하용찬, 2004). 골다공증 환자의 총 건강보험 진료비도 2008년 575억원으로 2004년의 389억원에 비해 47.8% 증가한 것으로 나타나(심 평원, 2009) 이로 인한 전체 사회적 부담도 지속적으로 증가할 것임을 쉽게 예측 할 수 있다. 그러나 골다공증은 증세를 동반하는 질환이 아니고 질병인지도가 낮아 아직 까지 적극적인 진단과 치료가 이루어지지 않고 있으며, 골다공증 및 골다공증 골절에 대한 유병과 발생현황에 대한 자료도 제대로 확립되어 있지 않은 상태 13) 19세 이상 인구를 대상으로 DXA를 이용해 요추, 대퇴부 부위 골밀도 측정을 바탕으로 산출한 유병률 조사 결과이다.이다(강혜영 등, 2008). 한편 골다공증 골절은 골다공증을 제대로 치료할 경우 어느 정도 예방할 수 있는 것으로 알려져 있다(신현호, 2002). 현재 다양한 종류의 골다공증 치료제가 환자치료에 사용되고 있다. 그러나 행정자료를 이용하여 외국에서 수행된 연구 들을 보면, 골다공증 치료제에 대한 순응도가 낮아 임상연구에서 관찰된 효능 만큼의 골절예방효과를 거두지 못하는 것으로 보고되고 있다(Siris, 2009). 우리 나라에서도 유사한 현상이 나타날 것으로 예상되나 우리나라 골다공증 환자를 대상으로 한 처방양상이나 처방 지속성 등에 대한 선행 연구가 거의 없어 실태를 파악하기 어려운 실정이다. 이에 본 연구에서는 전국민 대표성을 갖는 건강보험심사청구데이터를 이용하여 골다공증 및 골다공증 골절의 규모와 발생양상 그리고 처방과 환자관리양상 등을 파악함으로써 향후 골다공증 및 골다공증 골절과 관련된 다양한 정책방안을 수립14)하는데 기초자료를 제공하고자 하였다.
2. 연구내용
본 연구는 다음과 같이 크게 세부분으로 구성되어 있다(그림 1-1). 첫 번째가 골다공증의 치료 및 급여기준에 관한 것이다. 제2, 3장에서는 주요 국의 진료지침과 급여기준을 고찰하고 골다공증 관리에 영향을 미치는 제반 요인을 파악하여 건강보험심사청구데이터를 이용하여 골다공증 및 골다공증 골절을 조작적 정의하는데 활용하였다. 두 번째는 우리나라 골다공증 및 골다공증 골절의 역학적 특성에 대한 것이다. 제4장에서는 2004～2008년까지의 건강보험심사청구데이터를 이용하여 의사진단 14) 여기에는 ‘기등재 의약품 목록정비 계획(보건복지부 공고 제2007-116호)’도 포함된다. 기등재 의약품 목록정비 계획의 1차년도 평가대상 약제에 골다공증 치료제가 포함되어 있다. 본 연구를 통해 파악 된 우리나라 골다공증 및 골절의 제반 역학적 특성은 골다공증 치료제 평가에 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.<그림 1-1> 연구내용 개요 골다공증 환자의 규모와 골다공증 발생양상을 파악하고, 제5장에서는 골다공증 골절의 발생과 고관절 골절을 경험한 환자의 사망양상에 대해 분석하였다. 세 번째는 골다공증 및 골다공증 골절 환자의 관리에 대한 것이다. 먼저 제6 장에서는 골다공증 환자의 의료이용양상과 골다공증 환자 관리현황을 살펴보고 제7장, 8장에서는 골다공증 치료약제 처방양상과 처방지속수준 그리고 처방지 속성과 골절과의 관계를 분석하였다. 각 영역별로 연구방법과 분석데이터가 상이하여 연구대상 및 방법에 대해서는 각 장별로 별도로 기술하였다.
1. 골다공증의 진단 및 치료
가. 골다공증의 정의
세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 골다공증을 “골량의 감소와 미세구조의 이상을 특징으로 하는 전신적인 골격계 질환으로, 결과적으로 뼈가 약해져서 부러지기 쉬운 상태가 되는 질환”으로 정의하였으며, 최근 미국 국립 보건원(미국국립보건원 National Institutes of Health, NIH)에서는 이를 다시 “골강도의 약화로 골절의 위험성이 증가하게 되는 골격계 질환”으로 규정하였다. 골강도는 골량(quantity)과 골질(quality)에 의해 결정되며, 현재까지 골질을 측정 하는 방법이 보편화 되어 있지 않고, 골강도의 상당 부분이 골량 즉 골밀도에 의존하기 때문에 실제 골다공증의 진단시에는 골밀도를 이용하게 된다. 1990년 대초 세계보건기구에서 정의한 기준에 따르면 젊은 성인군 평균치의 2.5 표준 편차 이하의 골밀도를 보이는 경우를 골다공증, 평균치보다 아래 1과 2.5 표준 편차 사이를 골감소증(osteopenia) 또는 낮은 골량 (low bone mass)라 하였다.
나. 골다공증의 진단
현재 임상적으로 골다공증의 진단에는 골밀도가 가장 유용한 방법으로 사용 되고 있다. 현재 국내에서 사용되는 정량적 골밀도측정법(bone densitometry)은 방사선흡수법(radiographic absorptiometry, RA), 이중에너지 방사선흡수법(dual energy X-ray absorptiometry, DXA), 정량적 초음파법(quantitative ultrasound, QUS), 정량적 전산화단층촬영(quantitative computed tomography, QCT)과 말 단골 정량적 전산화단층촬영(peripheral quantitative computed tomography,
pQCT) 등이 있다.
요추와 대퇴골 부위는 DXA와 QCT를 이용하며, 요골은 DXA와 pQCT, 손은 RA, 종골은 QUS와 pQCT, DXA를 사용할 수 있다. 전신 골밀도와 체지방 분석은 DXA로 측정이 가능하며, 보다 나은 골절 위험도 예측을 위해서는 한 부위보다는 두 부위를 측정하여 결정하는 것이 권장된다. 요추와 대퇴골 부위는 골다공증 골절이 흔히 발생하는 부위이며, 신체의 중축골로서 골밀도 측정의 표준 부위 이며 가장 많이 측정되는 부분이기도 하다. 이 두 부위에서 측정된 골밀도 중 낮은 수치를 기준으로 골다공증 여부를 진단하게 되는데, 요추와 대퇴골의 골 밀도 검사가 불가능할 경우와 피질골 소실이 심한 부갑상선기능항진증에서는 요골의 원위 1/3 부위를 이용하여 골밀도를 측정한다. 이 외에 pQCT, micro-MRI, micro-CT는 골의 구조를 평가하거나, 골밀도만으로 설명하기 어려운 골다공증의 병태 생리나 약제에 대한 효과를 설명하기 위해 사용할 수 있지만 골다공증의 진단을 위한 WHO의 기준에는 적용되지 않는다. 한편 골다공증을 진단하는데 있어 골밀도만을 이용하는 것은 위험성을 안고 있는데, 나이에 따른 골밀도의 변화는 그 자체가 성별, 측정 부위, 측정 방법에 따라 같은 환자에서도 다르게 측정될 수 있다는 점이다. 한편, 골다공증 골절을 줄이기 위해서는 골절의 고위 험군을 선별하여 예방하는 것이 무엇보다 중요하다. 골밀도는 골강도를 잘 반영하며 골절의 위험도를 가장 잘 반영하고 치료를 결정하는데 매우 중요하기는 하나, 낮은 골밀도가 골절의 단독 원인은 아니며 골격계의 취약성을 의미하지 않을 수 있다는 점에서 골밀도에만 의존한 선별법은 여러 임상적 위험 요소에 의한 골절의 위험성을 간과할 가능성이 있다. 또한, 골밀도를 이용하여 골다공증을 정의한 WHO의 기준은 폐경 후 백인 여성을 대 상으로 한 역학 연구를 통해 세워진 기준으로써 역학 연구에는 유용하게 이용 될 수 있으나 국내 환자에게 그대로 적용하는데 문제가 있을 수 있으며 모든 개인에게 적용될 수는 없다. 또한 골밀도 측정값이 골절에 대한 특정한 역치값을 가지는 것이 아니며 실제로 골다공증 골절이 발생하는 상당수의 환자들이
WHO 기준으로는 골다공증이 아닌 골감소증에 해당한다는 점에서 골밀도만을 기준으로 치료 대상을 선별하기에는 무리가 있다. 또한 환자 치료 결정에 있어 골밀도 이외에도 임상적 인자를 고려해야하며, 이를 보완하려는 목적에서 WHO에서는 아래와 같이 쉽게 적용할 수 있는 위험인자를 함께 고려하여 FRAX(fracture risk assessment tool)라는 10년내 골절 위험도 (10-year fracture risk)를 산출하는 방법을 개발하였다. FRAX 반영 위험인자로는 BMI, 50세 이후 골절 병력, 대퇴골 골절의 가족력, 현재 흡연, 매일 3단위 이상의 음주(1단위: 8g, 와인 한잔이나 맥주 200cc), 글루코코르티코이드 사용, 류마티스 관절염 등이 있으며 최근 개설된 웹사이트(http://www.shef.ac.uk/FRAX)에서는 골밀도와 위험인자를 입력하면 10년내 골절위험도를 산출할 수 있다. 골다공증의 치료 여부를 결정하는데 참고할 수 있도록 제시하고 있으며 향후 골밀도 측정결과와 함께 골다공증 환자의 치료에 널리 사용될 것으로 예상되나, 한국인의 역학조사 결과가 포함되어 있지 않기 때문에 추가 연구를 통하여 우리나라에서 골다공증 치료에 대한 지침을 세우기 위한 연구 및 조사가 필요하다. 다. 골다공증의 치료 (약제치료) 일반적인 치료 지침으로는 칼슘, 비타민 D를 충분히 공급해야 하며 적절한 체중부하와 근육 강화 운동이 골다공증을 예방하는데 중요하다. 또한 골다공증의 위험 인자로 알려진 흡연이나 과도한 음주를 피해야 하며 낙상 등을 주의해야 한다. 이외에 2008년 대한골대사학회에서는 다음과 같은 경우에 추가적으로 약제 치료가 필요로 함을 권고하고 있다. 대퇴골 혹은 척추 골절이 있거나 골다공증 (T값 -2.5 이하) 또는 골감소증의 경우에는 과거의 기타 골절력 있거나 골절의 위험이 증가된 이차성 골다공증의 원인이 있는 경우, WHO에서 제시한 10년내 대퇴골 골절 위험도가 3%이상이거나 주요한 골다공증 골절(척추, 대퇴골, 손목, 상완골 포함) 위험도가 20%이상인 경우(10년내 골절 위험도 활용의 경우는 국
내 역학 자료가 제시될 때 까지는 참조 사항임) 약제치료를 권고하고 있다. 약제치료에 사용되는 약제은 그 약리 기전에 따라 골흡수 억제제와 골형성 촉진제로 나눌 수 있다. 여성호르몬, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제, 비스포 스포네이트, 칼시토닌이 골흡수 억제제에 해당하며, 골형성 촉진제로는 부갑상선 호르몬이 있다. 1) 칼슘과 비타민 D 칼슘과 비타민 D는 골다공증의 예방과 치료에 사용되는 다른 약제와 함께 기본적으로 투여되어야 한다. 칼슘은 역치 영양소(threshold nutrient)로 적게 섭취하면 골소실과 골량감소가 발생하므로 역치 이상의 섭취가 반드시 필요 하다. 골밀도 및 골절에 미치는 영향의 경우 칼슘을 2년 이상 투여한 경우 골 밀도가 크지는 않으나 유의하게 증가하였고, 척추와 비척추골절 위험도가 감소 하였으나 유의하지는 않았다. 이상반응의 경우 고칼슘혈증이나 신석회증 (nephrocalcinosis)이 없으면 칼슘섭취를 증가 시켜도 위장장애나 변비 이외에는 중대한 이상 반응이 없다. 신결석증, 고칼슘뇨증이 있는 환자에게는 칼슘 투여를 줄이거나 중단하여야 한다. 비타민 D는 자외선에 의해 피부에서 생성되거나 음식을 통해 섭취된다. 특히 비타민 D는 골격 건강뿐 아니라 근력, 근육 수축 및 신경 근육 기능 조절에도 필요하다. 비타민 D 투여 후 요추 골밀도는 1년 후 유의한 차이를 보였으며, 대퇴골 밀도는 최소 2년 후 유의한 차이를 보였다. 과도한 비타민 D 투여시 고 칼슘혈증과 고칼슘뇨증이 장기간 지속되면 신결석증이나 신석회화증이 발생할 수 있으며 이외에도 오심을 동반한 위장관증상, 신경근육증상, 갈증 등의 이상 반응이 발생할 수 있다.
2) 여성호르몬 요법 폐경 이후 에스트로겐 결핍에 의해 발생할 수 있는 증상 및 질환을 예방 또 는 치료할 목적으로 시행된다. 여성호르몬요법은 에스트로겐 단독요법과 에스 트로겐-프로게스토겐 병합요법(EPT) 두 가지로, 자궁이 없는 여성의 경우에는 에스트로겐 단독요법을 시행하며, 자궁을 가진 여성의 경우에는 자궁내막의 증 식을 막기 위하여 에스트로겐-프로게스토겐 병합요법을 시행하는 것이 일반적 이다.
무작위 대조연구인 PEPI(Postmenopausal Estrogen Progestin Intervention)에 의하면 여성호르몬을 투여하면 요추 골밀도가 3.5~5.0% 증가하며, 대퇴골 골밀 도는 1.7% 유의하게 증가하였다. 척추 골절은 34% 유의하게 감소되나 비척추 골절에는 영향이 없었다. 호르몬 치료는 비골격계에 대한 영향으로 유방암, 자 궁내막염, 심혈관계 부작용, 정맥 혈전색전증의 위험성이 증가하기 때문에 골다 공증 골절의 예방만을 위해서는 권장되지 않는다. 에스트로겐에 의하여 오심, 부종, 체중증가, 유방 압통, 편두통, 담즙저류, 담석증, 자궁경부 분비물 증가, 하지 경련 등이 발생할 수 있고, 프로게스토겐에 의하여 피로감, 여드름, 지루 성 피부, 식욕 및 체중의 증가, 질 건조감, 유방 압통, 성욕 감퇴, 불쾌감, HDL-콜레스테롤 감소가 있을 수 있으며, EPT의 경우 호르몬 투여에 따른 불규칙한 질출혈도 드물지 않게 경험할 수 있다. 진단이 불명확한 질출혈, 활동성 혈전색 전증, 급성 담낭질환, 급성 간질환과 유방암과 자궁내막암 등 에스트로겐 의존 성암에서는 금기이다. 3) 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (SERM)
선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (selective estrogen receptor modulator, SERM)는 신체의 조직에 따라, 에스트로겐과 동일한 효과를 가진 에스트로겐 용제(agonist)로 작용하거나, 혹은 반대되는 길항제로 작용할 수 있는 특징을 가 진 약제이다. SERM은 여러 가지가 있는데 랄록시펜(raloxifene)이 대표적이다.
랄록시펜은 에스트로겐 수용체에 결합하여 골에서는 에스트로겐 작용을 하며 자궁내막과 유방에는 에스트로겐 길항 작용을 하여 폐경여성에서 유방암의 예방 및 골다공증의 예방 및 치료제로써 사용되고 있다.
MORE (Multiple Outcomes of raloxifene Evaluation) 연구에 의하면 1일 60mg 을 4년간 투여시 위약군에 비해 척추 골밀도는 2.5%, 대퇴경부 골밀도는 2.1% 증가하였으며, 이는 호르몬 요법이나 비스포스포네이트 사용시의 약 절반 정도이다. 척추 골절은 36% 감소하였으나 대퇴부 골절은 감소하지 않았다. 그 외 유방암의 예방 효과와 심혈관계와 뇌혈관 질환의 발생 위험성을 감소시키는 것 으로 알려져 있다. 이상반응으로는 열성 홍조와 하지 동통이 있으며 호르몬 요 법과 유사하게 정맥 혈전색전증의 위험성을 2~3배 증가시킨다. 정맥혈전증의 과거력이 있거나 경구피임제, 에스트로겐 복용 후 정맥혈전증의 병력이 있는 경우, 장기간 절대안정을 요하는 경우, 수술 전후는 금기증이다. 수술 등 장기 간의 부동 상태가 예상되는 경우에는 적어도 3일 전에는 랄록시펜을 중단하여야 하며 보행이 가능 할 때까지는 투약을 하지 말아야 한다. 4) 비스포스포네이트 비스포스포네이트는 강력한 골흡수 억제제로서 현재 가장 많이 사용되는 약제 이다. 경구 투여시 장에서의 흡수율이 1%이하로 낮기 때문에 흡수를 최대화하기 위해 일어나자마자 아침 식사 최소 30분 전에 200ml 이상 충분한 물과 함께 복용 하며 식도 염증 유발 가능성 때문에 이후 눕지 않도록 권한다. 유제품이나 쥬스, 보리차 등은 비스포스포네이트의 흡수 장애를 초래하므로 반드시 맹물과 함께 복용 하도록 한다. 경구 비스포스포네이트를 사용하는 상당수의 환자에서 식도 및 위장관 증상을 경험하게 되며 이러한 이유와 공복에 약제을 복용해야 하는 불편함 때문에 치료를 중단하게 된다. 이런 측면에서 주사 비스포스포네 이트는 경구 제제에 비해 위장관 이상 반응을 최소화시키고 치료에 대한 순응 도를 높일 수 있다. 비스포스포네이트는 대사되지 않은 상태로 신장으로 배설
되기 때문에 빠른 속도로 정맥 주사할 경우 혈액 내에 칼슘과 복합체를 형성하 여 신장 기능에 장애를 줄 수 있으므로 정해진 주입속도를 준수해야 한다. 일 반적으로 독성이 별로 없으나 경구 투여 시 경도의 위장관 장애가 나타날 수 있다. 위장관 장애가 오래 지속될 경우는 내시경 검사를 통해 확인하고 원인 치료 후 재투여를 결정해야 한다. 그리고 식도협착, 역류성 식도염 등의 환자에 게는 투여하지 않도록 한다. 장기간 투여한 연구 결과에서 안전성이 확인되었으 나 과도한 골 재형성 억제로 인한 문제점이 제기되고 있다. 경증 내지 중등도 의 신장기능저하환자(크레아티닌 청소율 35~60ml/분)에서는 용량조절 없이 사 용 가능하나 중증의 신부전환자(크레아티닌 청소율 <35ml/분)에서는 이 약제의 투여가 권장되지 않는다. 정맥투여시에는 처음 투여시 급성기 반응(발열, 근육 통 등)이 발생할 수 있으나, 이는 대부분 3일 이내에 자연 소실되며 반복 투여 시 감소하나 증상이 심할 경우 해열 진통제를 예방적으로 사용할 수 있다. 일 과성 저칼슘혈증이 발생될 수 있으며 특히 비타민 D 결핍증이 있는 경우 문제 가 될 수 있기 때문에 칼슘과 비타민 D의 보충이 필요하다. 이외에 일시적으로 임파구가 감소할 수 있으며 홍체염, 결막염 및 포도막염 등이 나타날 수 있다. 항암제와 병행해서 사용되는 고용량 주사용 비스포스포네이트의 부작용으로 보 고된 턱뼈괴사 (osteonecrosis of the jaw, ONJ)는 주로 전이성 골질환을 치료할 때 발생되므로 적은 용량을 사용하고 면역 상태가 정상인 골다공증의 치료의 경 우에는 매우 드물게 관찰되지만 주의하여야 한다. 또한 저칼슘혈증, 골연화증, 임산부, 수유부, 크레아티닌 청소율이 30ml/분 미만에서는 사용하지 않는다. 5) 칼시토닌 칼시토닌은 파골세포의 수용체에 결합하여 골흡수를 억제하는 32개의 아미노 산으로 구성된 펩티드로 사람 칼시토닌보다 칼시토닌 수용체 친화력이 약 40배 정도 강한 연어 칼시토닌이 가장 널리 사용되며, 투여 방법으로는 주사와 비강 내 투여가 있다. 비강 분무는 흡수율이 근육내 투여의 25% 정도이나 이상 반응의
발생 빈도가 더 적게 나타나며, 통증 감소 효과 역시 주사 방법 보다 우월한 것으로 알려져 있다. 표준 용량 200IU 연어 칼시토닌 투여시 척추 골절의 위험 도는 유의하게 감소시켰으나, 비척추 골절 위험도는 현저히 감소시키지 못하였 다. 칼시토닌 주사 및 비강 분무는 급성 척추 골절로 인한 통증을 경감 시킬 수 있는데, 이러한 진통 효과는 골절 후 첫 수주일 동안에 가장 잘 나타나며 비강내 투여가 더욱 효과적이다. 골다공증 예방 및 치료에 있어서 일차적으로 선택되는 약제는 아니지만 다수의 약제를 복용하고 있는 고령의 골다공증 환 자, 비스포스포네이트 혹은 에스트로겐 치료에 순응하지 못하는 환자의 치료 방법이 될 수 있다. 연어 칼시토닌의 비강 분무에 의한 이상 반응은 경미하며 비염 정도가 문제 될 수 있다. 주사제는 안면 홍조, 오심, 구토 등이 발생할 수 있다. 6) 부갑상선호르몬 부갑상선호르몬은 고농도로 유지될 경우 골흡수가 증가하나 간헐적으로 투여 시 조골세포의 세포 자멸을 감소시켜서 조골세포의 수와 작용을 증가시켜 골형 성이 촉진된다. 현재 골다공증 치료를 위해 사용되는 약제 중 유일하게 공인된 골형성 촉진제로 폐경 후 여성에게 21개월간 투여했을 때 요추 골밀도 및 대퇴 골 골밀도가 증가하였으며 새로운 척추 골절 및 비척추 골절을 감소시키는 효 과를 나타내었다. 기립성 저혈압에 의한 어지럼증과 다리의 통증이 있을 수 있 으며 일부 환자에서 경미한 고칼슘혈증이 나타나 지속시 칼슘투여 용량의 조절이 필요하다. 파제트씨병 환자 혹은 설명되지 않는 알칼리성 인산분해효소의 증가를 보이는 환자, 소아, 골에 대한 방사선 치료를 받은 환자 등 골육종의 발생 위험 이 증가된 경우, 그리고 골전이암 혹은 골의 악성 종양, 골다공증 이외의 대사성 골질환, 고칼슘혈증이 있는 경우, 임신 혹은 수유 시 등이 금기증이다. 최근 혹은 현재 요관 결석을 지닌 경우, 디지탈리스를 복용중인 경우는 주의를 기울여야 하며 금기가 없는 경우에도 투여 기간은 2년 이내를 권장하고 있다. 크레아티닌
