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심 재 정

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COPD와 천식 표준치료

고려대학교 의과대학 내과학교실

심 재 정

서 론

COPD와 천식의 표준치료는 각국 또는 각 지역별로 치료 의 지침 및 학술적 등의 목적으로 각각의 guideline을 따르 고 있다. 본 원고는 대한결핵 및 호흡기학회에서 2005년도 에 발행한 COPD와 천식에 대한 진료지침을 기준으로 안정 상태에서의 표준치료를 고찰하였다. 또한 COPD는 2006년 GOLD guideline과 최근에 연구된 전향적이고 이중 맹검, 장 기간 연구가 된 TORCH, UPLIFT 등의 결과를 추가하였으 며, 천식은 2007년 GINA guideline을 추가하였다.

본 론

1. COPD와 천식의 치료 목표

COPD와 천식 모두 만성 기도 질환으로, 두 질환은 병태 생리뿐 만 아니라, 치료에서도 유사성과 차이점을 가지고 있으며, 치료의 목표에서도 유사점과 차이점이 있다. COPD 는 질병의 진행 억제증상완화, 운동능력 향상, 건강상태 호 전, 합병증의 예방과 치료, 사망률의 감소, 치료와 관련된 부작용의 예방 또는 최소화에 목표를 두고 있다. 반면에 천 식은 COPD의 치료 목표와 유사하나, 일상적인 생활이나 활동에 지장이 없어야 하고 폐기능이 악화 또는 진행되는 것을 개선하는 것뿐만 아니라, 정상적인 상태로 개선하는 것에 염두를 두고 있다.

2. COPD의 표준 치료

COPD의 치료는 경과 감시와 평가의 진행, 위험인자의 제거와 안정상태에서의 치료 및 급성악화 시 치료로 크게 네 분야로 나눌 수 있다.

1) COPD의 경과 감시와 평가의 진행

COPD가 진행하면서 증상의 악화와 의료기관의 방문횟 수도 증가한다. COPD의 경과 감시와 평가의 진행을 위해 흡연을 포함한 위험인자의 노출, 질환의 진전과 합병증의

발생, 약물 치료와 내과적 치료, 악화의 병력뿐만 아니라, COPD와 동반된 질환 등을 확인하여야 한다. COPD는 대부 분 진행하며 적절한 치료에도 불구 하고 폐기능이 악화된 다. 증상이나 객관적인 기류제한의 측정은 합병증의 발생 을 확인하거나 적절한 치료의 변경을 위해 반드시 필요하 다.

① 약물 치료와 다른 내과적 치료의 감시

COPD가 진행할 때 적절한 치료의 조정을 위해서는 환자 가 매번 방문 할 때 마다 약제의 종류, 용량, 사용 방법 등 을 확인하여야 하며, 현재 약에 대한 효율성 및 부작용을 확인 하여야 한다.

② 악화병력의 감시

COPD에서 악화는 사망률과 깊은 연관이 있으며, 폐기능 의 악화 및 삶의 질을 떨어뜨리는 중요한 인자이다. 따라서, 악화의 빈도, 중증도 악화의 원인에 대하여 평가 및 예방하 여야한다.

③ 동반질환에 대한 감시

COPD와 동반되는 질환으로 폐암, 심부전 및 심혈관 질 환, 골다공증을 포함한 대사 장애, 근골격근의 위축 및 우 울증을 포함한 정신과적 장애 등이 자주 동반되므로 이를 위한 적적한 검사를 시행하여야 한다.

2) 위험인자의 제거와 안정상태에서의 치료

COPD의 치료는 흡연을 포함한 위험인자의 제거가 기본 적으로 이루어져야 한다. 금연 빠를수록 폐기능의 감소를 막을 뿐만 아니라 사망률 및 병의 진행을 늦추는 확실한 방 법이다. 질환의 심각도에 따라 단계적으로 치료를 증가시 키는 형태로 특정 지어진다. 천식의 치료와는 달리 COPD 는 지속적으로 진행되는 질환으로 COPD의 치료는 단계를 낮추는 치료는 추천되지 않는다. 치료는 질환의 정도에 대 한 개인별 평가와 각종 치료에 대한 반응에 기초를 둔다.

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필요 시 속효성 기관지확장제 추가

만성호흡부전 시엔 장기산소요법 추가 외과적 치료 고려 반복악화 시

흡입 부신피질호르몬제 추가 한 가지 이상의 지속성 기관지확장제 정규치료 추가

호흡재활 추가 위험인자 회피: 인플루엔자 백신

FEV1/FVC<70%

FEV1<30% 혹은 FEV1<50%이면서 만성호흡부전 동반 FEV1/FVC<70%

30%≤ FEV1<50%

FEV1/FVC<70%

50%≤ FEV1<80%

FEV1/FVC<70%

FEV1≥80%

특징

고도중증 중증

중등증 경증

4기 3기

2기 1기

중증도

Table 1. COPD 중증도에 따른 단계별 치료

COPD의 중증도를 판단함에 있어서는 증상의 정도, 기류제 한의 정도, 악화의 횟수, 호흡부전의 유무 및 동반된 질환 의 평가 등에 염두를 둔다.

안정된 COPD 중증도의 분류는 개인별 질환 정도의 평가 와 이에 대한 반응을 치료계획에 반영하여야 한다(표 1.).

COPD의 약물 치료에 있어 최근에 발표된 대표적인 연구 로는 TORCH와 UPLIFT 연구 결과가 있다. TORCH는 다기 관, 다국가, 이중맹검 임상으로, 총 6,100명의 COPD환자들 을 4개 치료군으로 분류하고, 각각 세레타이드(살메테롤/플 루티카손 50/500&micro;g), 세레벤트(살메테롤50&micro;g), 프릭소타이드(플루티카손 500&micro;g) 또는 위약을 3년 동 안 복용하게 하였다. 세레타이드 치료군은 위약군에 비해 COPD 증상이 악화된 환자비율을 25% 정도까지 감소시켰 고, 삶의 질이 개선된 것으로 나타났다. 부작용는 이전 임 상결과와 동일하게 나타났다. 악화된 환자 비율은 감소했 다. 또한 2008년 10월에 발표한 UPLIFT는 COPD에 대한 전 세계 37개국의 5993명의 환자를 대상으로 진행됐다. 스피 리바 18µg을 1일 1회 투여하는 군과 위약 투여군으로 나뉘 어 진행됐다. 임상시험 기간 동안 모든 환자에서 흡입형 항 콜린제를 제외한 일반적으로 처방 받는 모든 호흡기 약물 의 사용이 허용됐다. 스피리바는 건강과 관련한 삶의 질을 통계학적으로 유의하게 개선시켰다. 4년 동안의 시험기간 동안 스피리바 환자군은 연구 개시 시점과 비교해 삶의 질 이 일관되게 개선된 것으로 확인됐다. 또 스피리바군에서

약물을 투여 받은 기간(on-treatment) 동안의 사망 위험이 통 계학적으로 유의하게 감소됐다. 연구약물 투약을 초기에 중 단한 환자의 사망도 분석에 포함시켰음에도 불구하고 생존 률에 대한 효과는 4년의 임상 시험 기간 동안 지속됐다. 치 료가 종료된 후 30일 후의 사망 위험을 평가한 결과 사망 위험은 통계학적으로 유의하지는 않지만 11% 감소한 것으 로 확인됐다. 스피리바는 호흡기 관련 이환율(p<0.05) 및 심 장 관련 이환율(p<0.05)을 감소시켰으며 이를 통해 스피리 바의 우수한 안전성이 다시금 확인됐다는 것이 중요하다.

COPD의 치료는 천식과 달리 약물치료 이외에도 비약물 치료인 호흡재활 치료, 산소 치료, 수술 요법 등이 강구해 야 한다.

3. 천식의 표준치료

천식의 치료목표는 환자가 천식 조절 상태에 도달하고 이를 잘 유지하는 것이다. 천식 치료 약제는 질병조절제 (controller)와 증상완화제(reliever)로 분류할 수 있다. 질병조 절제는 주로 항염증효과를 통하여 천식 증상이 조절되도록 장기간 매일 사용하는 약제이다. 조절제에는 흡입 또는 경 구 스테로이드, 류코트리엔 조절제, 흡입 스테로이드와 지 속성 흡입 베타2 항진제 복합제, 서방형 테오필린, 크로몰 린제, 항IgE 항체, 그리고 기타 전신적 스테로이드 감량치 료(steroid-sparing therapy)를 위한 약제 등이 있다. 이들 중 흡입 스테로이드는 현재 사용하는 조절제 중에서 가장 효 과적이다. 증상완화제는 신속히 기도 수축을 회복시켜 증

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간헐성 주간증상 <1회/주,

단기간의 악화, 야간증상 ≤ 2회/월

FEV1 혹은 PEF(% 정상예측치) ≥80%

PEF 혹은 FEV1 변동률 <20%

경증 지속성 주간증상 >1회/주, <1회/일, 악화시 활동과 수면 장애 야간증상 >2회/월

FEV1 혹은 FEF ≥80%

PEF 혹은 FEV1 변동률 <20-30%

중등증 지속성 매일 천식증상,

악화시 활동과 수면 장애 야간증상 >1회/주

속효성 베타2 항진제 매일 사용 FEV1 혹은 FEF 60-80%

PEF 혹은 FEV1 변동률 >30%

중증 지속성 매일 천식증상,

잦은 악화

잦은 야간천식 증상 신체활동 장애

FEV1 혹은 FEF ≤60%

PEF 혹은 FEV1 변동률 >30%

Table 2. 치료 전 임상 양상에 의한 천식 중증도 분류

상을 개선시키는 약제로 필요할 때만 사용한다. 증상완화 제에는 속효성 흡입 베타2 항진제(rapid-acting inhaled β2

-agonist), 항콜린제, 속효성 테오필린, 속효성 경구 베타2 항 진제 등이 속한다.

천식의 조절은 천식의 분류를 이해하고 조절에 대한 방 법을 이해하여야 한다.

1) 천식의 분류

천식을 증상의 정도, 기류 제한, 폐기능의 변동률에 따라 간헐성, 경증 지속성, 중등증 지속성, 중증 지속성 네 가지 로 분류하였다(표 2). 환자의 초기 평가에서 치료 방법을 결 정하는데 천식의 중증도에 따른 분류는 유용하다. 그러나 천식의 중증도가 기저질환의 중증도와 치료에 대한 반응성 두 가지를 포함한다는 것을 깨닫는 것이 중요하다.

즉 심한 증상과 기도폐쇄를 가진 경우 초기에는 중증 지 속성으로 분류될 수 있으나, 이후 치료에 잘 반응하는 경우 에는 중등증 지속성으로 다시 분류될 수 있다. 중증도는 변 하지 않는 고유한 특징이 아니며, 몇 달 또는 몇 년 사이에 변할 수 있다. 이 때문에 표 2에 제시된 중증도 분류는 향 후 치료를 결정하기 위한 기준으로 추천되지 않는다. 중증 도 분류는 단지 흡입 스테로이드 치료를 받고 있지 않은 환 자들의 특징을 구분하거나, 천식 연구에 적합한 환자를 선 택할 때 유용하다. 중증도 분류의 한계는 환자에게 어떠한 치료가 요구되며 환자가 그 치료에 반응할지 예측하는데 가치가 부족하다는 것이다. 이러한 목적을 위해서는 천식 조절의 주기적 평가가 더욱 타당하고 유용하다.

2) 천식 조절

일반적으로 조절이라는 용어는 질환의 예방 또는 치료를 말한다. 그러나 천식에서 현재로는 이 둘 모두 현실적이 아 니며, 임상증상의 조절을 의미한다. 이상적으로는 임상증상 뿐 아니라 염증에 대한 지표와 질환의 병태생리적 양상의 조절도 의미한다. 질병조절제 치료로 염증을 줄이면 임상 적 조절을 얻을 수 있으나, 기도 조직검사와 객담 호산구와 호기 산화질소 등의 측정은 비싸고 현실적으로 실행이 어 렵다. 따라서 폐기능을 포함한 천식의 임상 양상의 조절을 치료 목표로 할 것을 권장한다. 표 3은 조절되거나 부분적 으로 조절된(부분 조절됨), 조절되지 않은 천식(조절 안됨) 의 특징을 제시한다. 치료를 통해 대부분 천식의 완전한 조 절에 이르게 된다. 천식의 치료 목표는 천식 조절 상태에 도달하고 장기간 유지하는 것이며 이 과정에 치료의 안전 성과 부작용의 가능성, 비용을 고려하여야 한다.

3) 천식 조절 상태 달성 치료

환자의 현재 천식 조절 상태와 현재 치료 내용에 따라 약제를 선택한다. 예를 들면, 천식이 현재 치료로 조절되지 않으면 천식 조절 상태를 달성할 때까지 치료 단계를 올려 야 한다. 만일, 천식이 조절된 상태로 최소한 3개월 동안 유 지되면 치료 단계를 내려볼 수 있는데 천식 조절 상태를 유 지하면서 가장 낮은 치료 단계 및 용량을 정하기 위함이다.

만일 천식이 완전히 조절된 상태가 아니라 일부분만 조절 된 경우(그림 4.3-1의 부분 조절됨)라면 치료 단계를 올려야 할지 고려해야 한다. 이 때 다른 치료 약제가 있는지 그리 고 안전성과 비용은 어느 정도인지 고려해야 한다. 이와 같 은 원리에 입각하여 천식 조절 상태를 달성하기 위한 치료

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조절 상태 특징

조절됨 (아래 내용 모두 만족)

부분 조절됨

(아래 내용 중 하나라도 있음) 조절 안됨

주간 증상 없음 ~ 2회/주 3회/주 이상

일주일 사이에 부분조절 내용 중 셋 이상 있음

활동 제한 없음 있음

야간 증상/수면 방해 없음 있음

증상완화제 사용 없음 ~ 2회/주 3회/주 이상

폐기능 (PEF 또는 FEV1) 정상 < 80% 예측치 또는

개인최고치

악화 없음 1회/년 이상* 1회/주

*천식이 악화되면 현재 유지치료 내용이 적절한지 바로 검토해야 한다

천식이 악화된 경우 그 주는 천식 조절이 안 된 주로 정의한다.

폐기능검사는 5세 이하 소아에서는 믿을 만하지 못한 검사이다.

Table 3. 천식 조절

Table. 4. 천식 조절 상태에 따른 치료 방법 (6세 이상의 소아 와 청소년 그리고 성인에 대한 천식 치료)

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를 그림 4.3-2에 도식적으로 제시하였다. 하지만, 실제 진료 하는데 사용하는 약제의 범위는 비용이나 기타 이유로 약 제를 구할 수 있는 지와 그 약제를 환자가 받아들이고 선호 하는지에 따라 다를 수 있다.

① 조절 달성 치료 단계

천식 환자가 사용하는 대부분의 약제는 다른 만성질환에 사용하는 약제와 비교하면 부작용 대비 효능이 아주 좋다.

각 치료 단계마다 다른 치료 약제를 선택할 수 있는 옵션을 두고 있는데 약제들의 효능은 동일하지 않지만 천식 조절 을 위한 대체 약물로 사용할 수 있다. 1단계에서 5단계로 올라갈 수록 치료 효능이 더 큰 약제를 선택하게 된다. 5단 계에 제시한 약제 중 약제를 구할 수 있는 지와 부작용도 약제를 선택하는데 고려해야 한다.

지속적으로 천식 증상이 있는 환자에게 처음 천식 치료 약제를 사용하는 경우, 일반적으로 2~3단계 치료를 시작해 볼 수 있다.

다섯 치료 단계 모두에서 증상완화제 (속효성 기관지확 장제)를 환자의 증상을 신속히 개선하기 위해서 사용해야 한다. 그러나, 증상완화제를 규칙적으로 사용한다는 것은 천식이 조절되지 않는다는 뜻이므로 질병조절제(조절제)를 증가시켜야 한다. 그래서, 증상완화제를 사용할 필요성을 줄이거나 없애는 것이 천식 치료의 목표이고 이를 통해서 치료 성공을 가늠할 수 있다. 치료 2단계부터 5단계까지 사 용할 수 있는 여러 가지의 조절제가 있다.

천식이 잘 조절되면 천식 조절 상태를 유지하면서 비용 을 최소로 하고 안전성을 최대로 하는 가장 낮은 치료 단계 및 용량을 정하기 위해서 지속적인 모니터가 필수적이다.

한편, 천식은 경과가 다양한 질병이므로 주기적으로 모니 터하여 증상이 나빠지거나 악화가 생기는 등 천식 조절이 잘 되지 않으면 치료 단계를 조정해야 한다.

결 론

COPD와 천식은 우리나라를 포함한 세계적으로 유병률 이 증가되는 추세이다. COPD와 천식의 조기진단 및 적절 한 치료로 환자의 삶의 개선과 병의 진행을 막고 폐기능을 개선함과 동시에 합병증 및 사망률을 감소시켜야 할 것으 로 사료된다.

REFERENCES

1) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. http://www.goldcopd.org [accessed 5 October 2007].

2) Peter M.A. Calverley, M.D., Julie A. Anderson, M.A., Bartolome Celli, M.D., Gary T. Ferguson, M.D., Christine Jenkins, M.D., Paul W. Jones, M.D., Julie C. Yates, B.S., Jørgen Vestbo, M.D., for the TORCH investigators. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8):775-89

3) Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1543-54.

4) Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, Gibson P, Ohta K, O'Byrne P, Pedersen SE, Pizzichini E, Sullivan SD, Wenzel SE, Zar HJ. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary

참조

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