만성질환 건강관리 강화를 위한 인센티브 도입방안 연구

만성질환 건강관리 강화를 위한

인센티브 도입방안 연구

연 구 진

연구책임자

박 춘 선

신 숙 연

부연구위원

부연구위원

공동연구자

전 은 정

김 수 경

김 유 진

부연구위원

연구위원

연구원

식습관의 변화, 인구의 고령화로 인하여 만성질환이 꾸준히 증가하고

있는 추세이다. 선진국에서는 이미 급성질환에서 만성질환으로 관심을

돌려 만성질환관리를 위한 다양한 프로그램을 개발하고 있으며, 만성

질환을 주로 담당하는 일차의료에 성과지불제도를 도입함으로써 만성질환

관리의 질적 수준을 도모하고 있다.

그간 우리나라는 만성질환관리의 필요성에 대해 많은 논의가 이루어

졌으며, 다양한 대안들이 제시되어 왔으나, 아직 통합적이고 실질적인

만성질환 관리 프로그램은 미비한 상태이다. 이에 따라 정부는 2012년에

고혈압과 당뇨를 대상으로 의원급 만성질환관리제를 도입하였다.

본 연구에서는 만성질환관리제의 효과적 시행을 위해, 외국의 만성질환

관리 프로그램 및 재정적인 지원방안을 검토하여 향후 우리나라 보건

의료체계에 적합한 만성질환관리의 기본적인 개념과 틀과 단계적 발전

방안을 제시하고자 한다. 뿐만 아니라, 만성질환관리의 질적 수준을 도모

하기 위한 구체적인 재정지원방법과 모의시험 결과를 제시함으로써

만성질환관리제 시행에 필요한 기초 자료를 제공하고자 한다.

끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의

공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.

2013년 3월

건강보험심사평가원 원장 강 윤 구

심사평가연구소 소장 김 윤

목 차

요 약

··· ⅶ

제1장 서 론

··· 1

1. 연구배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구목적 ··· 4

제2장 연구내용 및 연구방법

··· 5

제3장 외국의 만성질환 성과지불제도 현황

··· 7

1. 만성질환의 정의 ··· 7 2. 만성질환관리와 일차의료 ··· 8 가. 만성질환관리 ··· 8 나. 일차의료 ··· 11 3. 성과지불제도의 구성요소와 효과 ··· 13 가. 성과지불제도의 인센티브 설계 ··· 13 나. 성과지불제도의 효과 ··· 16 4. 외국의 만성질환 관리를 위한 일차의료 P4P 현황 ··· 18 가. 호주의 만성질환 성과지불제도 ··· 18 나. 독일의 만성질환 성과지불제도 ··· 22 다. 대만의 만성질환 성과지불제도 ··· 27 라. 프랑스 만성질환 성과지불제도 ··· 32 마. 영국 만성질환 성과지불제도 ··· 37 바. 외국의 주요만성질환(고혈압 ․ 당뇨) 성과지불제도 요약 ··· 40

제4장 우리나라 만성질환 관리 및 인센티브제도

··· 49

1. 만성질환 관련 현황 ··· 49 2. 우리나라에서 시행되고 있는 만성질환 관리 사업 ··· 51

3. 우리나라 만성질환 관리의 문제점 ··· 53 4. 우리나라의 성과지불제도 ··· 55 가. 재정적 인센티브 사업 ··· 55 나. 비재정적 인센티브 사업 ··· 56

제5장 만성질환 건강관리 강화를 위한 인센티브 모형개발

··· 59

1. 의원급만성질환관리제 성과인센티브의 단계적 체계 ··· 60 2. 의원급만성질환관리제 성과인센티브 모형(안) ··· 61 가. 설계의 기본방향 ··· 61 나. 인센티브의 구성과 모형 ··· 62 3. 의원급만성질환관리제 성과인센티브 계획(안) ··· 63 가. 계획의 기본 가정 ··· 63 나. 인센티브와 관련된 고혈압 적정성평가 결과 현황 ··· 64 다. 인센티브 세부 계획(안) ··· 67 4. 의원급만성질환관리제 인센티브 지급 시뮬레이션 ··· 72 가. 시뮬레이션 대안 ··· 72 나. 시뮬레이션 결과 ··· 73 5. 의원급만성질환관리제 인센티브 지급(안) 요약 ··· 78

제6장 결론 및 제언

··· 79

참고문헌

··· 83

부 록

··· 87 부록 1. 외국의 일차의료 P4P 프로그램 ··· 89 부록 2. 2011상반기 고혈압적정성평가결과 표시과목별 의원 분포 ··· 114 부록 3. 2011상반기 고혈압적정성평가 대상 의원의 지역별 분포 ··· 115 부록 4. 의료급여 환자 제외, 건강보험 환자 성과인센티브 지급(안) ·· 116

표 목 차

<요약표 1> 2010년 건강보험&의료급여 의원 외래 고혈압 당뇨 진료비 ···· x <요약표 2> 2010년 의원 외래 고혈압 당뇨 의료급여 비율 ··· xi <요약표 3> 2011상반기 고혈압 적정성 평가결과 반영한 인센티브 지급(안) ·· xvi <요약표 4> 질 향상과 환자이동을 반영한 인센티브 지급(안) ··· xvii <요약표 5> 의원급만성질환관리제 인센티브 지급 대안별 의원수 및 관리환자수··· xviii <요약표 6> 의원급만성질환관리제 인센티브 지급(안)의 구성항목별 비중 ··· xviii <표 1> 전통적 치료와 만성질환 관리의 개념 비교 ··· 8 <표 2> 환자 중심의 일차의료와 일반적인 건강관리의 비교(건강관리 측면) ··· 12 <표 3> 성과지불제도의 보상방법별 장 ․ 단점 ··· 14 <표 4> 호주 PIP에서 제공하는 항목별 인센티브 ··· 20

<표 5> PIP의 질(quality stream) 부문에서의 인센티브 적용 ··· 20

<표 6> 대만 論質計酬에 등록되어 있는 환자 비율 (%) ··· 29 <표 7> 대만 論質計酬 해당질환별 평가지표 ··· 29 <표 8> 대만 인센티브 지급 지표 (2009년 4월 30일 개정, 당뇨병에 한정) ···· 30 <표 9> 대만 성과지불제도(論質計酬 )의 질환별 보상 기준 ··· 31 <표 10> 프랑스 CAPI 성과지표 ··· 35 <표 11> 호주 PIP에서 일반의에게 지급되는 인센티브 ··· 40 <표 13> 독일 DMP의 고혈압, 당뇨병 관리지표 ··· 42 <표 14> 대만 당뇨병 인센티브 지급지표 및 포인트 ··· 43 <표 15> 프랑스 CAPI 만성질환 관리 영역에 해당하는 지표 및 목표치 ·· 44 <표 16> 영국 QOF 고혈압 지표 ··· 44 <표 17> 영국 QOF 당뇨병 지표 ··· 45 <표 18> 만성질환 환자수 추이 ··· 49 <표 19> 2010년 건강보험&의료급여 의원 외래 고혈압 당뇨 진료비 ···· 50 <표 20> 우리나라 만성질환 관리사업 ··· 51

<표 21> 의원 외래처방 인센티브 지급 기준 ··· 56 <표 22> 그린처방의원 비재정적 인센티브 사업 ··· 56 <표 23> 평가 대상 영역별 평가대상 항목 ··· 57 <표 24> 지역별 고혈압 적정성평가결과가 양호기관인 의원수의 분포 ··· 65 <표 25> 시 ․ 군 ․ 구 구분에 따른 지역별 양호기관 분포 ··· 65 <표 26> 처방지속성 환자수 기준에 따라 표시과목별 해당의원수의 분포 ··· 66 <표 27> 고혈압 ․ 당뇨 적정성평가대상 의원 및 의사수 현황 ··· 68 <표 28> 의원별 의사수에 따른 분포 ··· 68 <표 29> 2011년 상반기 고혈압 적정성평가 결과 양호기관의 관리환자수 ·· 70 <표 30> 2011년 상반기 고혈압 적정성 평가 양호기관의 관리환자수에 따른 의원수분포··· 71 <표 31> 2011상반기 고혈압 적정성 평가결과 반영한 인센티브 지급(안) ·· 74 <표 32> 질 향상을 반영한 인센티브 지급(안) ··· 75 <표 33> 2011년 상반기 고혈압적정성평가 결과 동반상병유무에 따른 의료기관종별 환자 분포··· 76 <표 34> 질 향상과 환자이동을 반영한 인센티브 지급(안) ··· 77 <표 35> 의원급만성질환관리제 인센티브 지급 대안별 의원수 및 관리환자수··· 78 <표 36> 의원급만성질환관리제 인센티브 지급(안)의 구성항목별 비중 ·· 78 <부록표 1> 호주 PIP 인센티브 프로그램 유형 ··· 89 <부록표 2> 호주 PIP 인센티브 종류 ··· 90 <부록표 3> 독일 DMPs의 주요 특징 ··· 102 <부록표 4> 독일 DMPs의 관상동맥심질환 평가지표 ··· 103 <부록표 5> 독일 DMPs의 천식 평가지표 ··· 103 <부록표 6> 2011 상반기 고혈압적정성평가결과 표시과목별 의원 분포 ·· 114 <부록표 7> 2011 상반기 고혈압적정성평가 대상 의원의 지역별 분포 ·· 115 <부록표 8> 양호기관 각 구간별 의료급여 환자 비율 ··· 116 <부록표 9> 건강보험 환자 대상 인센티브 지급(안) ··· 117

그림 목차

[요약그림 1] 의원급 만성질환 관리제 사업모형 ··· 8 [요약그림 2] 의원급 만성질환 관리제 성과인센티브 체계 ··· 12 [요약그림 3] 의원급 만성질환관리제 성과인센티브 모형 ··· 13 [요약그림 4] 고혈압 적정성평가 양호기관의 관리환자수 구간별 의료기관수 분포··· 15 [그림 1] 고혈압 입원율, 15세 이상, 2007 ··· 2 [그림 2] 조절되지 않는 당뇨병 입원율, 15세 이상, 2009 ··· 2 [그림 3] 만성질환 관리 모형 ··· 9 [그림 4] 그림 독일 DMP 해당 질환 적용시기 ··· 24 [그림 5] 대만의 질환별 성과지불제도 도입 시기 ··· 28 [그림 6] 2010년 의원의 건강보험&의료급여 고혈압 당뇨병 외래 내원일수 및 환자수··· 50 [그림 7] 의원급 만성질환 관리제도 사업 체계 ··· 59 [그림 8] 의원급 만성질환관리제 성과인센티브의 단계적 체계 ··· 61 [그림 9] 의원급 만성질환관리제 성과인센티브 모형 ··· 63 [그림 10] 고혈압 적정성평가 양호기관의 관리환자수 구간별 의료기관수 분포··· 71

요 약

Ⅰ. 연구 배경 및 목적

○ 급성기 진료 위주의 현재 우리나라 의료체계는 만성질환을 효과적으로 관리하는 데 적절하지 못함. 만성질환과 복합상병, 고령사회에 대처해 야 하는 의료체계의 지속가능성은 향후 고혈압․당뇨와 같은 만성질환 에 대한 관리능력에 달려있다고 할 수 있음

1. 의원급 만성질환 관리제 도입

○ 이 제도는 의료기관 기능 재정립 틀에서의 ‘일차의료 활성화’가 궁극적 목적이며, 고혈압․당뇨병 환자가 일차의료기관인 ‘의원’에서 적절한 진 료 및 건강관리를 받을 수 있도록 지원하기 위해 2012년 4월부터 시행 됨. 주요 내용은 다음과 같음 - 지속적으로 동일 의료기관을 이용하는 환자에 대한 인센티브는 재진 진찰료에 대한 본인부담률을 경감해주고 건강지원서비스를 제공하는 것임 - 의료서비스 질 향상을 위한 의료기관 인센티브는 질 평가 결과 및 보수 교육 여부에 따라 재정적 인센티브를 제공하는 것임 ○ 경과 - 2012.3. 건강보험정책심의위원회에서 구체적인 평가기준과 인센티브지 급방안을 중앙평가위원회로 위임함 - 2012.6. 중앙평가위원회에서, 기존의 고혈압․당뇨 요양급여적정성평가결과와 보수교육 이수여부에 따라 재정적 인센티브를 의원에 제공하기로 함 ○ 사업 체계 및 연구의 범위 - 고혈압․당뇨 환자에게 제공되는 만성질환관리 서비스에 대해 진료성 과를 평가하고 평가결과에 따라 성과인센티브 지급 방안을 도출하는

것이 건강보험심사평가원의 역할이며, 이중 재정적 인센티브 설계가 이 연구의 범위임

[요약그림 1] 의원급 만성질환 관리제 사업모형

2. 외국의 일차의료 P4P 현황

○ 만성질환관리에 대한 성과를 평가하고 평가결과에 따라 재정적 인센티브를 제공하는 것은 일차의료 P4P(pay for performance)라고 할 수 있으며, 많은 나라에서 만성질환 관리의 질을 향상시키고 보건의료 재정의 비용대비 가치(value for money)를 높이기 위해 일차의료 P4P제도를 시행하고 있음

▶ 영국 (Quality and outcomes Framework, QOF)

◦ 도입배경 : GP의 과도한 업무량 및 사기저하

◦ 목적 : 환자중심 서비스 재설계, 의료의 질 개선 문화와 관리구조 창출 ◦ 참여방법 : 자발적 참여

◦ 평가기준 : 4개 영역(임상진료, 조직, 환자경험, 부가서비스) 134개 지표 ◦ 인센티브 : 재정적, 성과결과 공개

▶ 프랑스 (Contracts for Improved Individual Practice, CAPI)

◦ 도입배경 : 의료비 부담 증가

◦ 목적 : 예방서비스 개선, 만성질환 질 향상, 처방 합리화 ◦ 참여방법 : 자발적 참여

◦ 평가기준 : 3가지 영역(예방, 만성질환, 비용효과적 처방) 16개 지표 ◦ 인센티브 : 재정적 보상(총 수입의 2.3%)

▶ 호주 (Practice Incentives Program, PIP)

◦ 도입배경 : 분절된 일차의료서비스, 예방서비스 부족

◦ 목적 : 건강관리시스템 사용 활성화, 접근성 향상, 예방서비스 강화 ◦ 참여방법 : 자발적 참여

◦ 평가기준 : 3개 영역(질, 역량, 지방지원) 13개 프로그램 ◦ 인센티브 : 재정적 보상(총수입의 4~7%)

3. 연구목적

○ 의원급만성질환관리제가 의료기관기능재정립 및 일차의료 활성화에 기 여할 수 있는 단계적 발전방안을 제시하고, 우리나라에 적용 가능한 일 차의료 P4P 모형과 재정적 인센티브 지급 방안을 설계함

Ⅱ. 연구 내용 및 방법

○ 청구자료 분석 및 적정성평가결과 자료 분석을 통해 의원급만성질환관 리제 및 재정적 인센티브 설계 관련 현황을 파악함 ○ 현황분석결과, 정책담당자와 전문가 의견수렴을 통해 제도의 틀과 단계 적 발전방안을 모색함 ○ 재정적 인센티브의 세부 내용을 구성하고 시뮬레이션을 통해 인센티브 제도 시행 방안을 개발함

Ⅲ. 연구 결과

1. 기본 현황 분석

○ 고혈압 당뇨 의원외래내원일수 현황 - 의원 외래 내원일수의 9.5%가 고혈압 및 당뇨 내원일수에 해당함 ○ 고혈압 당뇨 의원외래환자수 현황 - 의원 외래환자수의 15.9%가 고혈압 및 당뇨 환자수에 해당함 - 고혈압 환자 중 18.7% 환자는 고혈압과 당뇨 복합상병 환자에 해당함 - 당뇨 환자 중 40.5%는 고혈압과 당뇨 복합상병 환자에 해당함

주) 환자는 주상병과 제1부상병에 고혈압(I10~I13), 당뇨(E10~E14)가 기재된 경우로 정의함. ○ 고혈압 당뇨 의원외래진료비 현황 - 의원 외래 총진료비의 9.1%가 고혈압과 당뇨 진료비에 해당하며, 보 험자부담금은 9.5%의 비중을 보임(의료급여 제외시 9.34%) ○ 따라서, 보험자부담금의 약 1/10이 고혈압, 당뇨에 해당하므로, 전체 의 원외래 보험자 부담금의 1/100 이 의원급 만성질환관리제 인센티브의 상한선에 해당함 - 2010년 기준 건강보험&의료급여 고혈압 당뇨 보험자부담금 기준 약 650억원, 의료급여 제외 건강보험 보험자부담금 기준 약 580억원임 <요약표 1> 2010년 건강보험&의료급여 의원 외래 고혈압 당뇨 진료비 구분 금액, 백만원 (%) 진 료 비 의원 외래 총진료비 8,937,115 (100.0) 고혈압 (only) 진료비 487,895 (5.5) 고혈압 & 당뇨 진료비 104,174 (1.2) 당뇨 (only) 진료비 227,786 (2.5) 고혈압 and/or 당뇨 소계 819,730 (9.1) 보험자부담금 의원 외래 총보험자부담금 6,806,514 (100.0) 고혈압 (only) 보험자부담금 386,099 (5.7) } 467,189 고혈압 & 당뇨 보험자부담금 81,101 (1.2) 당뇨 (only) 보험자부담금 182,598 (2.7) 고혈압 and/or 당뇨 소계 649,799 (9.5) 주) 환자는 주상병과 제1부상병에 고혈압(I10~I13), 당뇨(E10~E14)가 기재된 경우로 정의함

○ 건강보험과 의료급여를 구분해서 분석하면, - 의료급여 비율은 고혈압 당뇨 환자수 6.6 %, 총진료비(고혈압, 당뇨)는 8.9%, 보험자부담금은 10.7%임 <요약표 2> 2010년 의원 외래 고혈압 당뇨 의료급여 비율 구분 의료급여 비율 (%) 환자수 의원 외래 총환자수 3.4 고혈압 (only) 환자수 6.0 고혈압 & 당뇨 환자수 7.3 당뇨 (only) 환자수 7.9 소계 (고혈압 and/or 당뇨 환자수) 6.6 진료비 의원 외래 총진료비 6.9 고혈압 (only) 진료비 8.4 고혈압 & 당뇨 진료비 8.3 당뇨 (only) 진료비 10.4 소계(고혈압 and/or 당뇨 진료비) 8.9 보험자부담금 의원 외래 총보험자부담금 8.7 고혈압 (only) 보험자부담금 10.1 고혈압 & 당뇨 보험자부담금 10.0 당뇨 (only) 보험자부담금 12.2 소계 (고혈압 and/or 당뇨 보험자부담금) 10.7

2. 의원급 만성질환관리제 성과인센티브 체계(안)

1) 단기 체계 ○ 측정 : 처방지속성과 처방적정성을 통한 질과 효율성 측정 ○ 인센티브 근거 : 처방지속성 절대치와 보수교육 이수여부 근거 ○ 인센티브 : 질 향상 및 환자수 증가로 인한 증가분과 관련된 인센티브 를 제외한 나머지 부분을 재정적 인센티브로 지급

2) 중기 체계 ○ 측정 : 혈압․혈당 측정치 등 진료결과 및 교육․상담 중심의 측정과 자료제출 추가 ○ 인센티브 근거 : 교육 상담 및 진료결과 자료 제출 근거 ○ 인센티브 : 처방지속성 인센티브 비중은 줄이면서 자료제출 인센티브 추가 3) 장기 체계 ○ 측정 : 환자 경험 중심의 질 측정 및 자료제출 추가 ○ 인센티브 근거 : 추가 지표 절대치 및 자료 제출 근거 ○ 인센티브 : 결과 관리 및 자료제출 인센티브 추가 [요약그림 2] 의원급 만성질환 관리제 성과인센티브 체계

3. 의원급 만성질환관리 성과인센티브 모형(안)

1) 설계 기본 방향(안) • 대표적 만성질환 환자를 진료하는 의원에 재정을 투자함으로써 일차의료 저변을 확대한다. • 의료기관 기능 재정립을 위한 핵심 정책으로서 정부-의원-환자 간 신뢰관계를 구축한다. • 의원의 만성질환 관리에 대해 동기부여가 될 수 있어야 한다. • 불필요한 경쟁과 부작용 발생을 예방할 수 있어야 한다. • 일차의료의 균형 발전을 위해 형평성이 저해되지 않도록 한다. • 일차의료 발전을 위한 초기투자비용(예, 보수교육)을 포함한다. • 향후 만성질환관리제의 발전적 모형에 대한 적용가능성을 고려한다. 2) 성과인센티브 모형(안) ○ 역량강화를 위한 기본 지급액 유지 : 교육 및 환자관리 기본인센티브 ○ 인센티브 근거의 중심을 환자진료 과정부문에서 진료결과 및 환자관리 부문으로 전환시켜 나감 초기 ⇢ ⇢ ⇢ 중기 ⇢ ⇢ ⇢ 장기 [요약그림 3] 의원급 만성질환관리제 성과인센티브 모형

4. 의원급 만성질환관리 성과인센티브 지급방식(안)

1) 의원급 만성질환관리제 성과인센티브 구성 ※ 규모 약 350억원 내외 : 진찰료 경감 등에 따른 환자 인센티브 소요 재정 약 350억원과 동일한 규모로 책정 ○ 인센티브는 다음의 세 가지 주요 항목으로 구성하고, 질 향상 및 환자 증가에 대한 예비비를 포함함 ⅰ) 보수교육 이수한 의원에게 지급하는 교육비 ⅱ) 정액으로 지급하는 만성질환 지속관리 기본 인센티브 ⅲ) 평가결과에 따라 차등지급하는 진료성과 인센티브 ○ 인센티브 지급 방안은 다음의 세 가지 대안별로 개발함 ⅰ) 현재의 적정성 평가결과를 반영한 인센티브 지급(최소규모) ⅱ) 질 향상을 반영한 인센티브 구성 ⅲ) 질 향상과 환자이동을 고려한 인센티브(최대 규모) 2) 의원급 만성질환관리제 성과인센티브 세부 구성 (1) 보수교육에 대한 인센티브 지급 ○ 총 규모 350억원의 15%에 해당하는 50억원 ○ 교육비는 교육 이수 여부를 확인하여 교육을 받은 의사가 있는 의원 에게 정액으로 20만원 지급 (최대 25,000개 의원에 지급 예상) (2) 만성질환 환자 지속관리(양호기관)에 대한 기본 인센티브 지급 ○ 사업의 도입단계이므로 제도에 대한 인식제고 및 동기부여를 위해 양호기관(기본 조건 : 단일기관 이용 환자수 최소 30명)에 환자 지속 관리에 대해 정액(10만원)을 지급하는 기본 인센티브 ○ 총 규모 350억원의 2~5 %가 기본인센티브에 할당됨. 고혈압과 당뇨 환자를 모두 진료하는 의원의 경우 각각 10만원을 지급함

(3) 관리환자수에 따른 진료성과 인센티브 지급 ○ 총 350억원의 최소 32~최대 72%를 진료성과 인센티브로 차등 지급함 ※ 최소(32%) : 현재 적정성 평가결과 적용하여 산출한 금액 최대(76%) : 질 향상 및 환자수(환자이동) 증가를 고려한 금액 ○ 관리 환자수를 고려한 구간별 일정액을 지급함 - 인센티브가 환자수에 비례할 경우 불필요한 경쟁과 부작용이 발생 할 수 있는 반면, 지나치게 환자수 구간을 넓게 정할 경우 의원의 만성질환 관리 동기 약화 가능 - 두 가지 상반된 상황을 고려하여 적정 환자수 구간별 정액 인센티브 지급 ○ 인센티브의 근거가 되는 환자수 최대값 설정 - 구간의 최대값을 정하지 않고 인센티브를 줄 경우 최소와 최대 인센 티브의 차이가 100배 이상 발생할 수 있음. 환자를 많이 보는 의원에 더 많은 인센티브를 주는 것보다 많은 의원에 인센티브를 주는 것이 제도의 취지와 부합하므로 인센티브를 주는 환자수의 최대값을 정함 - 기관별 환자수 분포에서 상한 이상치(outlier)를 제외하고, 구간별 적정 기관수를 고려하여 연간 관리환자수 1,000명을 최대값으로 정함 [요약그림 4] 고혈압 적정성평가 양호기관의 관리환자수 구간별 의료기관수 분포

3) 의원급 만성질환관리제 성과인센티브 지급 (안) ○ 재정적 인센티브 최소 규모의 안은 고혈압 적정성 평가 양호기관수는 4,526개소 이며, 이들 기관의 관리환자수 1,463,491명을 대상으로 지급안을 마련함. 단, 당뇨환자수는 예비평가 결과 관리환자수가 고혈압평가대상의 1/3인 점을 고려하여 당뇨병에 대한 진료성과인센티브는 고혈압의 1/3로 추산함 <요약표 3> 2011상반기 고혈압 적정성 평가결과 반영한 인센티브 지급(안) (단위 : 천원) 구분 고혈압 영역 당뇨영역 계 (35,000,000) 환자수 구간 (13구간) 기관수 구간별 정액 총인센티브 금액 현 평가결과 적용시 추정금액 (약 48%) 소계 (약 48%) 16,921,633 교육 (약 15%) 5,000,000 기본 (2%) 4,526 100 452,600 254,100 (2,541개소) 706,700 진료성과 인센티브 (32%) 소계 8,411,200 2,803,733 11,214,933 30≤n≤50 305 200 61,000 50<n≤100 571 500 285,500 100<n≤150 527 800 421,600 150<n≤200 505 1,100 555,500 200<n≤250 427 1,400 597,800 250<n≤300 382 1,700 649,400 300<n≤400 552 2,000 1,104,000 400<n≤500 381 2,600 990,600 500<n≤600 284 3,200 908,800 600<n≤700 178 3,800 676,400 700<n≤800 133 4,400 585,200 800<n≤1000 139 5,000 695,000 > 1,000 142 6,200 880,400 예비비 (약 52%) 18,078,367 ○ 재정적 인센티브 최대 규모의 안은 질 향상과 상위 의료기관에서 의원으로 환자 이동을 고려한 안임. 질 향상은 고혈압 처방지속성이 70% 이상 80% 미만인 의원이 모두 처방지속성 80% 이상으로 향상된다고 가정함. 환자 이동은 유의한 동반상병이 없으면서 병원․종합병원․상급종합병원에

서 진료받는 고혈압 환자가 모두 의원으로 이동한다고 가정함. 질 향상 과 환자이동으로 인한 양호기관의 총 고혈압 관리환자수는 3,328,468명 으로, 전체 고혈압환자의 약 60%가 의원에서 양질의 서비스를 받을 것 으로 추정됨 <요약표 4> 질 향상과 환자이동을 반영한 인센티브 지급(안) (단위 : 천원) 구분 고혈압 영역 당뇨영역 계 (35,000,000) 환자수 구간 (13구간) 기관수 구간별 정액 총인센티브 금액 질 향상 결과 적용시 추정금액 (91%) 소계 (91%) 31,789,767 교육 (15%) 5,000,000 기본 (5%) 9,535 100 953,500 692,000 (6,920개소) 1,645,500 진료성과 인센티브 (72%) 소계 18,858,200 6,286,067 25,144,267 30≤n≤50 557 200 111,400 50<n≤100 1,261 500 630,500 100<n≤150 1,123 800 898,400 150<n≤200 991 1,100 1,090,100 200<n≤250 863 1,400 1,208,200 250<n≤300 706 1,700 1,200,200 300<n≤400 1,112 2,000 2,224,000 400<n≤500 818 2,600 2,126,800 500<n≤600 560 3,200 1,792,000 600<n≤700 415 3,800 1,577,000 700<n≤800 297 4,400 1,306,800 800<n≤1000 388 5,000 1,940,000 > 1,000 444 6,200 2,752,800 예비비 (9%) 3,210,233 4) 의원급 만성질환관리제 인센티브 지급 (안) 요약 ○ 대안별로 인센티브를 받게 되는 의원수와 이들 기관의 관리환자수는 다음과 같음.. 질 향상과 환자이동을 고려하면 전체 고혈압 환자의 60% 가 양질의 고혈압 관리서비스를 받게 되며, 처방지속성 평가대상자 1명 이상인 의원의 56%가 진료성과에 따른 인센티브를 받게 됨

<요약표 5> 의원급만성질환관리제 인센티브 지급 대안별 의원수 및 관리환자수 구분 전체 고혈압 환자수 562만명 의원 고혈압 환자수 426만명 고혈압 관리환자수 현재 적정성평가결과 반영 질 향상 반영 질향상과 환자이동 반영 146만명 283만명 333만명 전체 의원수 27,469개소 처방지속성 평가대상자 1명 이상 의원수 17,117 / 15,960 (고혈압 / 당뇨) 처방지속성 평가대상자 30명 이상 의원수 10,388 / 6,920 (고혈압 / 당뇨) 양호기관수 현재 적정성평가결과 반영 질 향상 반영 질향상과 환자이동 반영 4,526 / 2,541 (고혈압 / 당뇨) 9,535 / 6,920 (고혈압 / 당뇨) 9,535 / 6,920 (고혈압 / 당뇨) 주) 고혈압 환자수는 2011 적정성평가 결과, 의원 고혈압 환자수는 2010년 청구자료 분석결과임. 환자의 정의가 상이하므로 실제 값과 다를 수 있음 ○ 대안별 인센티브 구성요소의 비중을 요약하면 다음 표와 같음. 여기서 질 향상과 환자이동을 반영한 안에서의 예비비는 환자의 자연증가분 및 고혈압환자이면서 의료기관을 찾지 않는 환자가 의료기관을 찾아 질병에 대한 인지율이 향상되는 것을 고려한 것임 <요약표 6> 의원급만성질환관리제 인센티브 지급(안)의 구성항목별 비중 구분 인센티브 구성항목별 비중 (%) 현재 적정성평가 결과 반영 질 향상 반영 질 향상과 환자이동 반영 보수교육 인센티브 15 15 15 기본 인센티브 2 5 5 진료성과인센티브 32 62 72 소계 48 81 91 질 향상 및 환자증가에 대한 예비비 52 19 9 계 100 100 100

Ⅳ. 결론 및 제언

○ 이 연구는 의원급만성질환관리제의 재정적 인센티브 설계를 주요 목적 으로 시행함. 일반적으로 P4P의 개념적 틀은 측정과 인센티브의 근거, 인센티브라는 세 가지 요소로 설명함. 이러한 세 가지 요소에 대해 초, 중, 장기적 발전 방안을 제안함 - 측정은 단기적으로는 처방지속성과 처방적정성의 질과 효율성을 측정 하며, 중기에는 초기에 계획했던 환자관리표와 같은 양식을 제출받아 환자의 혈압, 혈당치와 같은 진료결과와 관련된 자료의 제출, 만성질 환 환자관리의 주요 내용인 교육․상담을 통한 생활습관 교정 등의 만성질환 환자관리 요소를 추가하는 방안을 제시함. 장기적으로는 진 료결과에 대한 자료제출에서 발전하여 실제 결과를 얼마나 향상시켰 는지를 측정하며, 일차의료가 얼마나 환자중심으로 제공되었는지를 판단할 수 있는 환자경험 측정을 제안함 - 이러한 측정에 기반하여 초기에는 처방지속성 평가결과와 일차의료 저변 확대를 위한 보수교육 이수 등을 인센티브의 근거로 함. 중기에는 혈압, 혈당 수치 및 교육․상담에 대한 기록 제출 여부를 인센티브의 근거로 추가함. 장기적으로는 진료결과의 향상 및 환자경험 측정 결과를 인센 티브 근거로 함으로써 일차의료에서 제공해야 하는 만성질환관리서비스를 포괄적으로 포함하는 것으로 제안함. 더 바람직하게는 일차의료에서 적절한 환자 의뢰 및 회송까지 담당할 수 있도록 발전시켜 나가야 할 것임 - 이에 따라 초기 재정적 인센티브는 처방지속성과 보수교육 이수여부 가 인센티브의 주요 비중을 차지하며, 중기 인센티브는 자료제출이나 교육․상담에 대한 인센티브를 증가시켜나감. 장기에는 보수교육과 교육․상담에 대한 인센티브를 유지하면서 결과관리에 대한 인센티브 를 증가시키는 것으로 제안함 ○ 인센티브는 기본적으로는 세 가지 구성 요소를 제안함. 일차의료의 저변 확대를 위해 보수교육을 이수한 의사가 있는 의원은 진료과목과 무관 하게 지급하는 보수교육비와 일정수준의 성과를 보이는 모든 의료기관

에게 정액으로 지급하는 기본인센티브, 평가결과에 따라 차등 지급하는 진료성과 인센티브임. ○ 실제 인센티브 지급에 대한 세 가지 시뮬레이션 결과를 제시함. 현재의 적정성 평가결과를 반영한 최소의 대안과, 의료기관의 처방지속성이 향 상되는 질 향상을 반영한 안, 질 향상과 동반상병이 없는 상위 의료기 관 환자들이 모두 의원으로 이동한다고 가정한 최대의 대안에 따라 각 각 인센티브 구성이 어떻게 달라지는 지를 제시함 ○ 인센티브 설계를 위해 몇 가지 기본 방향을 설정함 - 이 제도가 대표적 만성질환 환자를 진료하는 의원에 재정을 투자함으 로써 일차의료 저변을 확대한다는 것이며, 의료기관 기능 재정립을 위한 핵심 정책으로서 정부-의원-환자 간 신뢰관계를 구축하는 것임 - 의원의 만성질환 관리에 대해 동기부여가 될 수 있도록 하기 위해, 관리환자수에 따라 진료성과인센티브를 차등지급하는 것으로 설계하 였으며, 너무 낮은 관리환자수 최대값을 정할 경우 성과가 높은 의원 을 반영할 수 없으므로 최대한 높은 수치로 환자수 최대값을 설정함 - 일차의료의 균형발전을 위해 형평성을 고려하였는데, 이를 위해 기본 성과를 보이는 모든 의원에게 정액의 기본인센티브를 제공하는 것으로 제안함 - 불필요한 경쟁과 부작용 발생을 예방하기 위해, 성과를 판단하는 관 리환자수의 구간을 정함. 또한 환자수 구간이 지나치게 좁을 경우 환 자유인이나 업코딩이 발생할 수 있으므로 구간별 의원수 분포를 감안 하여 전체를 13구간으로 구분함 ○ 향후 일차의료 활성화 및 통합적 만성질환 관리에 대한 단계적 발전방 안 개발이 이루어져야 할 것이며, 그에 따라 일차의료 P4P도 지속적으 로 발전시켜나가야 할 것임. 이는 의료기관의 만성질환관리서비스 제공 에 대한 책임성과 환자의 자기관리에 대한 책임성을 향상시키고 이에 따라 재정적 인센티브도 높여나감으로써 전반적인 일차의료의 비용 대 비 가치 향상을 추구해야 할 것임

제1장 서 론

1. 연구배경 및 필요성

그동안 우리나라의 보건의료체계는 주로 급성기 진료를 제공하는 병원을 중심으로 성장해왔으며, 최근의 많은 보건의료정책, 특히 의료서비스의 질 향상을 위한 정책들도 주로 병원을 중심으로 설계되고 시행되고 있다. 한편, 급속한 경제발전과 생활양식의 변화는 건강에 대한 새로운 위험요인들을 만 들어내고 있으며, 더불어 급격한 인구 고령화는 만성질환 유병률이 지속적으 로 증가할 것을 예고한다. 최근 사망원인 통계결과에 따르면, 만성질환으로 인한 사망이 전체 사망의 반을 차지하고 있으며(보건복지부, 2011), 전체 진 료비의 1/3이 만성질환에 쓰이고 있다(Lee & Yun, 2009).

만성질환에 대한 사회적 부담 증가는 급성기 중심의 보건의료체계의 변 화를 요구하고 있다. 즉, 우리나라 국민의 건강수준과 의료체계의 지속가능 성은, 향후 고혈압, 당뇨병과 같은 만성질환을 얼마나 성공적으로 관리할 수 있는가에 달려있다고 해도 과언이 아닐 것이다. 그러나 현재 만성질환이 어떻게 관리되고 있는지는 몇 가지 지표를 통해 짐작할 수 있다. 2010년 국민건강영양조사 결과 고혈압 유병자 중 의사로부 터 진단을 받은 비율인 인지율은 67.9%, 고혈압 유병자 중 혈압강하제를 한 달에 20일 이상 복용한 분율인 치료율은 61.9%, 고혈압 유병자 중 혈압 조절 률은 43.6%였다. 이는 미국 고혈압 관리 수준에 비해 인지율은 13%p, 치료 율은 11%p, 조절률은 7%p 낮았다. 양질의 일차의료 서비스에 대한 접근성이 높으면 고혈압, 당뇨와 같은 만 성질환으로 인한 입원을 예방할 수 있다. 즉, 일차의료에서 질 높은 만성질 환 관리가 이루어지면, 질병의 악화와 합병증 발생을 예방하여 그로인한 입 원을 막을 수 있다. 그런데 우리나라의 고혈압, 당뇨로 인한 입원율은 OECD 평균의 2배 이상으로 회원국에서 가장 높은 것으로 보고되었다(OECD, 2009; OECD, 2011).

[그림 1] 고혈압 입원율, 15세 이상, 2007 [그림 2] 조절되지 않는 당뇨병 입원율, 15세 이상, 2009 우리나라에서 만성질환 관리의 효과에 대한 체계적인 연구는 찾아보기 어려우나, 진료비 청구자료를 이용한 일부 연구에서 진료의 지속성을 통해 만성질환을 효과적으로 관리할 수 있는 근거들을 제시하였다. 고혈압의 경우 치료지속성이 높은 환자에 비해 그렇지 않은 환자는 급성심근경색증이나 뇌졸중 등의 합병증 발생률이 3배 이상 높으며(박찬미 등, 2010), 당뇨 치료지속성이 낮은 환자는 입원 위험이 1.37배, 사망할 위험은 1.4배 높았다(Hong 등, 2011). 만성질환을 관리하기 위해 전세계적으로 다양한 프로그램들이 개발되어 왔다. Wagner(1988)는 건강관리 조직, 전달체계 디자인, 지역사회 자원과 정 책, 자가관리 지원, 결정지원, 임상정보 시스템의 6가지 요소가 만성질환관리 모형(Chronic care Model)에 필수적이라고 제안하였다. 이후 여러 유럽 국가 들이 이 모형에 근거한 만성질환 관리 정책을 수립하였다(Debbie Singh, 2008). 2003년에는 문화적 특성, 환자의 안전, 조직화된 질병관리, 지역사회 정책, 사례관리에 대한 내용을 추가한 Expanded Chronic care Model이 소 개되었다(Barr, 2003).

또한 2000년대 들어 영국, 프랑스, 호주, 미국 등 선진외국을 중심으로 일 차의료에서 예방서비스를 개선하고 만성질환의 질을 향상하고, 환자중심의 서비스 설계를 위해 일차의료 성과지불제도(Pay for Performance, P4P)가 도

입되었다. 이는 일차의료에서 다양한 지표를 이용하여 의료의 질을 측정하고 평가결과에 따라 재정적 인센티브를 지불하는 제도이다. 국내 만성질환 관리를 위한 프로그램은 국민건강보험의 건강검진과 보건 소를 중심으로 한 고혈압․당뇨병등록관리사업이 대표적이다. 이들 사업은 보건의료정책과 연계되지 못하는 한계가 있었으나, 최근 정부는 만성질환 위 험요인 관리를 강화하고 만성질환 관리체계를 구축하며 지역보건 전달체계 를 구축하여 만성질환을 예방하고 관리하는 체계를 개편해 나가겠다고 발표 하였다(보건복지부 보도자료, 2011.7.6). 이러한 정책의 일환으로 2012년 4월부터 ‘의원급 만성질환 관리제’가 시 행되었다. 이 제도는 처음에 ‘선택의원제’로 발표되었으며 제도의 주요 내용 은 다음의 세 가지 요소를 담고 있었다. 첫째는 고혈압․당뇨 환자가 자신이 이용할 동네의원을 정해 계속 이용하면 진찰료 본인부담 경감, 둘째, 참여 환자들에게 지역별 공단지사와 보건소에서 맞춤형 건강지원 서비스 제공, 마 지막 요소는 만성질환 관리 서비스를 제공하는 동네의원에게는 환자관리표 작성에 대한 별도 보상과 의료의 질 평가결과에 따른 성과인센티브의 P4P요 소였다(보건복지부 보도자료, 2011.9.8). 이후 건강보험정책심의위원회의 논의를 거쳐 의원급 만성질환 관리제로 제도명칭이 수정되고 위 요인들 중 환자관리표에 대한 부분이 삭제되었으며, 의원에 대한 재정적 인센티브는 건강보험심사평가원의 적정성평가결과를 활 용하는 것으로 결정되었다. ‘의원급만성질환관리제’는 보건의료정책의 틀 안에서 시행되는 일차의료 활성화 정책이며, 만성질환 관리뿐만 아니라 전체 의료기관 기능 재정립을 위해서도 중요한 핵심 과제이다. 요양병원을 제외한 급성기의과의료기관의 전체 외래 내원일수 중 80%가 의원에서 발생한다(2010 건강보험통계연보). 즉, 환자와 첫접촉의 많은 부분을 의원에서 담당하고 있으며, 이러한 첫접촉 에서 의료서비스 전달이 체계적으로 이루어진다면, 입원서비스와 중증질환을 담당하는 상위기관의 역할도 결국 의원급의 기능 정립에 따라 달라지게 될 것이다. 이에 새롭게 시작된 의원급만성질환관리제는 만성질환관리를 위한 일차의료 P4P제도로서 정교하고 미래지향적인 설계가 필요하다.

2. 연구목적

이 연구는 일차의료 중심의 만성질환 관리 모형인 ‘의원급만성질환관리 제’의 안정적 시행과 장기 발전을 위해, 우리나라에 적용 가능한 일차의료 P4P 모형을 설계하기 위한 연구이다. 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 재정적 인센티브가 일차의료 활성화에 기여하고 궁극적으로 만성질 환 환자의 효과적인 건강관리를 위해 지속적으로 작동할 수 있는 단계적 발 전 방향을 제시한다. 둘째, 제도의 초기 시행을 위해 의료기관의 참여를 독려하고 효과적인 만 성질환 관리를 견인할 수 있으며, 우리나라에 적용 가능한 의원급 의료기관 재정적 인센티브의 구성요소를 설계하고 인센티브 지급 방안을 개발한다.

제2장 연구내용 및 연구방법

이 연구는 의원급 만성질환관리제도의 인센티브 지급 방안에 대한 구체 적인 모형을 제시하여, 우리나라 의료정책으로 시작되는 일차의료 활성화제 도의 안정적 시행방안 개발을 주요 연구내용으로 하였다. 제도는 일차의료 영역의 만성질환 중 가장 대표적인 고혈압과 당뇨병 관리가 제대로 이루어 지는 것을 목표로 한다. 제도 도입 초기 고혈압, 당뇨병 환자가 해당 질병 관리를 위해 상급종합병원이 아닌 의원을 이용할 경우 본인부담금을 경감하 여 주고, 의원에는 환자 관리 노력을 평가하여 이에 대한 인센티브를 지급하 는 것을 주요 내용으로 한다. 이를 바탕으로 하여 연구에 포함되는 내용은 외국의 만성질환 관리와 Pay for Performance(P4P)에 대한 제도 고찰, P4P의 성과에 대해 고찰하였다. 또한 실제 의원급의 만성질환 의료서비스에 대한 평가결과를 이용하여 재정적 인센티브 지급 방안을 구체적으로 개발하였다. 의료기관에게 제공한 인센티브 규모를 350억원으로 가정하고 실제 자료를 이용한 시뮬레이션 결과를 포함하였다. 이를 위해 청구자료 분석을 통해 일차의료에서의 만성질환 관리의 규모 를 확인하고, 심평원 요양급여적정성평가에서 이루어진 고혈압 평가결과 자 료를 이용하여 재정적 인센티브의 세부 구성내용과 규모, 인센티브를 받게 되는 의원급에 대한 특성을 분석하였다. 현황분석과 시뮬레이션 결과를 바탕 으로 정책담당자와 전문가 의견수렴을 거쳐 재정적 인센티브제도의 틀과 시 행방안을 개발하고, 단계적 발전방안을 모색하였다.

제3장 외국의 만성질환 성과지불제도 현황

1. 만성질환의 정의

만성질환(Chronic disease)은 급성기질환에 대응되는 개념으로 비전염성질환 (non-communicable disease)으로 분류되기도 한다. 만성질환은 다양한 원인 으로 발병하며 복합적인 위험요인의 영향을 받는다. 또한 완치가 쉽지 않으 며 질병의 악화와 완화를 반복하며 점차적으로 질병의 중증도가 심해지는 것으로 발병기간이 긴 것을 특징으로 한다. ○ 만성질환의 정의(WHO) 오래 지속되고 장애를 남기며, 비가역적인 병리적 활동에 의해 초래되고, 재활을 위한 환자의 특별한 훈련이 필요하며, 장기간의 감독, 관찰 또는 돌 봄이 필요한 질환으로 위의 특성 중 하나 이상을 가지고 있는 경우 만성질 환에 해당된다. 만성질환은 유병기간이 길고, 일반적으로 질병이 천천히 진행되는 질환으로 심장질환, 뇌졸중, 암, 만성 호흡기 질환, 당뇨 등으로 전 세계 인구의 약 63%가 만성질환으로 사망하게 된다. 2008년을 기준으로 3,600만 명이 만성질 환으로 사망하였다(WHO). ○ 우리나라 만성질환 관련 제도 하에서 포함하고 있는 만성질환

우리나라는 2002년부터 만성질환 관리료(Management of Chronic Disease) 를 건강보험 요양급여 비용에 포함하여 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육․상담 등을 통하 여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하였다. 만성질환 관리료의 대상 환자는 의원급 요양기관(보건의료원 포 함)의 외래에서 진료하는 환자로 고혈압(I10~I13), 당뇨병(E10~E14)을 상병명 으로 하는 자 및 정신 및 행동 장애, 호흡기 결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계 질환, 악성 신생물, 갑상선의 장애, 간의 질환, 만성신부전증을 주상

병명으로 하는 환자이다(보건복지부 고시 제2003-8호(2003.2.11.)). 또한, 우리나라에서 시행되고 있는 만성질환 관리 사업(만성질환 예방 관리 국가 종합대책, 국가 심뇌혈관 종합대책, 국가 아토피 천식 예방관리 종합대 책, 지방자치단체 만성질환 예방관리사업)에서도 심뇌혈관 질환을 중점적으 로 관리하고 있으며 이에 더하여 아토피․천식 예방 및 관리에 대한 사업도 진행하고 있다.

2. 만성질환관리와 일차의료

가. 만성질환관리

○ 전통적인 개념의 진료(치료)와 만성질병관리 비교 (김재용, 2007) 전통적인 개념의 치료가 급성기 환자 관리에 초점을 맞추고 있다면 만성 질환 관리는 질병의 예방부터 동반상병까지 질병의 연속선상에서 총체적인 관리를 해야 하는 것으로 광범위하고 통합된 체계로의 접근이 필요하다. 또 한 환자의 질환을 관리하는데 있어 진료를 통한 치료뿐만이 아니라 환자 개 인을 포함한 인구집단 즉, 지역사회 안에서 총체적인 관리가 필요한 것을 의 미한다(김재용, 2007). 구분 전통적인 개념의 치료 만성질환관리 치료의 초점 개인 처치 해당질병 개인과 인구집단 처치와 예방 해당질병과 전체동반상병 치료의 형태 반응적(reactive) 분절적(fragment) 개인의 고위험을 관리 전향적(proactive) 조직적(organized) 질병을 지닌 모든 사람을 관리 진료목적의 시점 단기 단기와 장기 공급자 진료 과(unit)나 독립적으로 개인적인 형태 통합된 팀 정보체계 없음 광범위하고 통합된 체계 <표 1> 전통적 치료와 만성질환 관리의 개념 비교

○ 만성질환관리를 위한 모형(Wagner, 1988) 만성질환 관리에 대한 대표적인 모델인 Wagner의 모형은, 만성질환 관리 체계에 있어 만성질환 관리와 관련된 각 요소의 조직화에 초점에 맞추어져 있다. 이 모델에서는 6가지의 독립적인 요소가 만성질환 관리에 있어 필수적 이라고 제안하고 있다. 건강관리 조직, 전달체계 디자인, 지역사회 자원과 정 책, 자가 관리 지원, 결정 지원, 임상정보 시스템이 그것이다. 유럽 국가 중 덴마크. 영국, 프랑스, 독일, 아일랜드, 이탈리아, 스코틀랜드, 스웨덴, 웨일즈 등이 모델에 근거한 만성질환 관리 정책을 수립하였다(Debbie Singh, 2008). 2003년에는 Chronic care Model에 문화적 특성, 환자의 안전, 조직화된 질병 관리, 지역사회 정책, 사례관리에 대한 내용을 추가한 Expanded Chronic care Model이 소개되었다(Victoria J. Barr, 2003).

[그림 3] 만성질환 관리 모형

출처: Wagner EH(1988). chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness?

○ Guide to Chronic Disease Management and Prevention

만성질환 관리는 인구집단을 대상으로 예방에 초점을 맞추어 접근해야 하며 이를 통해 만성질환의 조기 발견과 발생 가능한 합병증의 가능성을 줄 여야 한다. 다양한 전략적 접근을 통해 의사의 진료를 받는 환자뿐만 아니라

특정 질환을 진단받은 모든 환자의 건강수준 향상을 도모해야 한다. 이러한 접근은 추후 발생 가능한 급성기 의료이용을 감소시키고, 만성질환 환자의 독립적이고 지속적인 건강상태를 오랜 기간 동안 유지 가능하게 한다. 만성 질환의 성공적인 관리를 위한 프로그램은 다음과 같은 특징을 가지고 있어 야 한다(Ministry of Health and Long-term Care, Ontario, 2005).

y 근거중심(evidence-based)의 의학에 기반을 두어야 함 y 다양한 전략과 중재법의 활용 y 환자 중심의 전략 활용 y 환자 스스로 자신의 건강 상태를 관리하고 증진 시킬 수 있도록 독려 해야 함 y 의료서비스 제공자와, 개인, 가족, 지역사회 등의 협력 y 평가 요소를 포함하여 프로그램 목적 달성 정도를 확인하여야 함

○ 만성질환 관리의 중요 요소 (Improving Chronic Disease management, 2004)1)

y 환자 개인단위, 인구집단 단위의 정보 활용 y 만성질환 환자의 구분 y 위험요인에 따른 환자의 구분 y 환자 자가 관리가 가능하도록 함 y 조직적 접근(case-manager의 활용) y 다학제적인 팀 접근 y 일반의와 전문의의 통합 관리 y 불필요한 병원 방문과 입원의 최소화 y 의료서비스 제공에 있어 인센티브 지급 만성질환 관리 모형이나 만성질환 관리에 있어 고려해야 할 사항을 살펴보면 공통적으로 의사와 환자와의 관계에서 더 나아가 지역사회 자원을 활용한 다학제적인 팀접근이 요구되는 것으로 볼 수 있다. 또한 근거중심의 서비스를 1) Improving Chronic Disease Management (2004) http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/

제공해야 함은 물론이고, 환자 중심의 관리체계로 진료 영역 외에도 환자 스스로 식이관리 또는 생활습관의 변화를 통해 불필요한 의료서비스의 이용을 줄 일수 있으며 결과적으로는 만성질환 관리의 효율성을 높이는 것이라고 할 수 있다. 만성질환 관리는 급성기 질환 관리와는 달리 장기적인 관점에서 질병의 예방뿐만 아니라 환자 관리까지 포함하는 것으로 의료서비스 제공자의 역할 만이 중요한 것이 아니며 만성질환 관리와 관련이 있는 지역사회, 정책, 자 가 관리 등의 요소가 큰 영향을 미치게 된다고 볼 수 있다. 따라서, 만성질환 관리 프로그램은 환자의 자가 관리를 지원 또는 격려할 수 있어야 하며, 지역사회 자원을 활용하고, 다학제적인 팀접근을 통해 다양 한 중재안을 적용시키고 환자의 특성을 고려하여 환자를 구분하여 환자 각 각의 요구를 충족시킬 수 있어야 할 것이다. 또한 의료서비스 제공자 또는 프로그램 관리자에게 인센티브를 제공하여 프로그램의 효과를 극대화하고, 이에 대한 결과를 평가할 수 있어야 한다.

나. 일차의료 (Primary Health Care)

일차의료는 보건의료체계의 토대이자 의료 전달체계 내에서의 최초 의료 이며, 전체의료요구의 75~85%를 해결할 수 있는 효율적인 의료로 국민의 건 강증진을 달성하는데 가장 중요한 요소 중의 하나이다. 이러한 일차의료는 의료 전달체계의 문지기(gatekeeper) 역할을 통하여 소비자의 합리적인 선택 을 유도하고 불필요한 의료이용을 억제하여 국민의료비 절감에 크게 기여할 수 있다(오영호, 2010). ○ 일차의료의 정의2) 일차진료는 질병 예방, 건강증진, 전체적인 체계의 측면에서 지역사회 발 전을 아우르는 개념이다. 일차의료는 접근성(access), 형평성(equity), 본질성 (essentiality), 적절한 기술(appropriate technology), 다양한 분야에서의 협력 (multisectoral collaboration) 지역사회 참여(community participation), 역량강 2) http://www.uwo.ca/fammed/csfm/tutor-phc/documentation/trainin일반의apers/TUTOR_Definitio_%20of_primar_%

화(empowerment)를 기본적인 특성이라고 할 수 있다(WHO).

일차진료(Primary care)의 첫 번째 구성요소는 지속적인 건강관리로 시의적 절한 의료서비스 제공과 2차, 3차 의료로의 환자 후송까지 포함하는 것이다.

○ 환자 중심의 일차의료 (WHO, 2008)

WHO Health report(2008)에 따르면, 현재 논의 되고 있는 일차의료 영역의 보건의료서비스는 개인과 지역사회의 직접적이고, 친밀한 관계로부터 시작되 며 환자 중심의 지속적, 통합적인 서비스를 제공하는 것으로 설명하고 있다. 의원에서의 일반적인 외래 진료 질병관리 프로그램 환자 중심의 일차의료 질병과 치료에 초점을 맞춤 우선순위에 있는 질병에 초점 을 맞춤 health needs에 초점을 맞춤 상담을 위한 관계에 있어 제한 점이 존재함. 질병프로그램 실행에 있어 제 한점이 존재함. 지속적인 관계 정립 에피소드 단위의 치료 프로그램은 질병관리 중재방안 으로 정의됨 통합적, 지속적인 환자 중심의 관리 일시적인 상담으로 효과적이며 안전한 중재를 함에 제한점이 존재함. 대상 인구집단과 질환 관리 목 표 간의 책임이 존재함. 생애주기 전반에 걸쳐 지역사회 안에서의 건강관리; 질병상태에 영향을 미치는 요인에 대한 관리 해당 서비스 사용자는 구매한 서비스에 대한 소비자임. 대상 인구집단은 질병 관리 중 재안의 목표대상이 됨. 자신의 건강관리뿐만 아니라 지역사회의 건강관리의 파트너임. <표 2> 환자 중심의 일차의료와 일반적인 건강관리의 비교(건강관리 측면)

출처: World Health Report 2008, WHO (3. Primary Health Care, Putting People first)

위에서 언급하고 있는 일차의료의 특징을 종합해보면, 일차의료는 일차 진료를 포함하는 개념으로 환자와 의사와의 관계에서 더 나아가 지역사회 자원을 활용하고, 다학제적인 팀 접근을 통해 질병 예방, 건강증진, 질병의 치료 및 재활 등의 서비스가 연속적으로 제공되는 것을 의미한다. 또한 환자 의 역량 강화를 통해 환자를 수동적 수혜자가 아닌 자신의 건강관리에 자발 적으로 참여할 수 있도록 격려하는 역할을 해야 한다. 일차의료의 이러한 특 징은 급성, 단발성 질환에 비해 지속적인 관리가 필요한 만성질환 관리에 더 적합하다고 볼 수 있다.

3. 성과지불제도의 구성요소와 효과

가. 성과지불제도의 인센티브 설계

1) 인센티브 지급 목적

의료의 질에 대한 인센티브를 제공하는 성과지불제도(pay for performance, P4P)는 가치에 기반 한 구매, 인센티브 연계, 성과에 근거한 보상과 제재 등 의 맥락에서 이해되고 있다. P4P는 과학적 근거에 기초한 질 표준을 측정하 여 양질의 진료를 제공하는 의료서비스 공급자에게 인센티브를 제공하는 전 략으로 정의할 수 있다. P4P의 목적은 단순히 성과가 좋은 조직 혹은 개인 에게 보상하고 비용을 줄이기 위한 것은 아니다. P4P는 모든 사람에게 양질 의 진료를 보장하고 지속적 질 개선을 장려하기 위해 인센티브를 연계하는 기전으로 볼 수 있다. P4P의 실행을 위해서는 우선 몇 가지 여건이 조성되어야 한다. 첫째, 의 료의 질에 대한 사회적 관심과 더불어 근거중심의학의 기반이 있어야 한다. 둘째 의료의 질 측정 및 보고시스템이 구축되어야 한다. 타당도와 수용도가 높은 질 지표가 개발되어야 하며 신뢰성 있는 자료를 수집하여 소비자에게 올바른 정보의 제공이 이루어져야 한다. 셋째, 의료기관의 적극적 참여가 필 요하다. 궁극적으로 의료의 질 개선은 의료기관과 보건의료인의 행태변화를 통해서 이루어진다. 따라서 정책 당사자들은 의료기관과 협력적 파트너쉽을 구축해야 한다. 구체적인 P4P 프로그램의 설계 및 실행 원칙은 다음과 같다. y 적정한 건강결과와 양질의 진료를 신뢰성 있게 정의할 수 있는 질 지표를 사용한다. y 효과적이고 환자중심적이며 효율성 있는 양질의 진료에 대해 보상한다. y 우수한 질을 성취한 공급자는 물론 질 개선이 된 공급자에게도 보상한다. y 의료서비스 공급자간 진료의 연계 및 조정을 장려한다. y 개선된 정보 기술을 활용하여 자료를 수집하고 보고하는 방향으로 보상한다. y 소비자에게 의미가 있고 이해할 수 있는 방식으로 공급자의 성과를 공 개한다.

y 모든 공급자를 지속적으로 참여시키기 위한 질 지표를 개발한다. y 재정에 대한 책임성을 가진다. y 단계별 계획을 세우고 실행하며, 경험으로부터 배우며 과정을 평가한다. 방법 개념 장단점 보너스 목표 달성시 의사보수의 일정 %를 추가 지불 자발적 참여가 가능 설계가 비교적 용이 공급자 수용이 용이 withhold 의사보수의 일정 %를 갹출한 후 목 표 달성 시 보상 자발적 참여 불가 공급자 저항 (법적)근거 확보 어려움 adjust fee schedule 성과에 따라 의사수가를 조정하여

지불 Quality grant 특정 분야 질 향상을 목적으로 지불 공급자 수용이 용이 Additional reimbursement 특정 진료의 목적을 완료했을 경우 지불 공급자 수용이 용이 다양한 지표 포함 가능 과정지표와 결과지표와의 관계가 분 명한 경우 바람직 <표 3> 성과지불제도의 보상방법별 장 ․ 단점 보너스의 경우 일정한 목표 수준을 만족한 의사나 기관에 대해 연간 진 료비 수입의 일정률을 지불하는 것이며, 상대적으로 수행하기 쉽고 공급자들 의 자발적 참여가 가능하다. ‘선공제-후보상’ 방식은 진료비의 일정률을 일괄 적으로 삭감하여 재원을 구성한 후 일정한 목표수준을 만족한 기관이나 의 사에게 모아서 지불하는 것으로, 의사입장에서는 선호하지 않아서 강제적 참 여에 의해 수행되어야 한다. ‘수가조정’은 일종의 ‘차등수가’라 할 수 있으며 평균적인 성과를 보인 기관에게는 법정수가 100%를 지급하나 우수한 성과를 보인 기관에 대해서는 법정수가에 일정한 가산율을 더해 지불하는 방식이다. 우리나라의 종별 가산율과도 유사할 수 있으나 기관 전체에 대해 지불하지 않고 평가항목에 대해 국한하여 지불한다는 점, 요양기관의 규모가 아니라 의료의 질에 근거한다는 점이 다르다.

‘질향상기금’은 특정 분야의 질향상을 목적으로 한다. ‘질향상기금’을 받기 위해 공급자들은 특정 분야에서 어떻게 질을 향상시킬 것인지 일종의 계획 서를 제출하게 되며, 이 계획서를 평가 후 우수제안기관을 선정하여 질향상 기금을 지원하게 된다. ‘특정영역에 대한 추가 보상’이란 만성질환, 사례관리, 임상정보체계에 대 한 투자 등과 관련하여 추가적인 보상을 제공하는 것으로 당뇨, 천식, 고혈 압 등에 대한 일정한 관리 목표 달성 시 및 환자등록체계나 전자기록을 이 용한 결과 보고 시 등에 대해 환자 당 일정액을 지불하는 방식이다. 2) 인센티브 크기 Dudley 등(2011)은 미국의 P4P지불제도에서 의료 제공자의 전체 행위별 수가 소득의 5%이내를 적절한 인센티브 지급률로 제시하고 있으며, Mehrotra 등(2007)은 이상적인 인센티브 지급률이 수입의 5% 수준이 가장 적절하다고 하였다. 가감지급률에 대한 신숙연 등(2010)의 연구 결과에 의하 면 의료공급자들이 가장 적절하다고 생각하는 가감지급률은 1%가 가장 많았 으며 그 다음으로는 5%, 2%, 3%, 10% 순을 선호하였다. 경영진은 1%가 가 장 적절한 수준이라고 응답한 경우가 많았으며 AMI 의료진에서는 가장 적 절한 가감지급률을 5%로 제시하였다. 또한 10%로 응답한 비율도 전체 5.7% 를 차지하였다. 3) 보상기준

y 상위성과에 대한 보상(top performance award) : 각 영역별 상위 병원 에 인센티브 제공 (ex, 미국20%) y 성과향상에 대한 보상(improved award) : 종합점수의 중앙값 수준을 달성하고 상위 % 고려, 이 중에서 가장 높은 수준의 질 향상 한 병원 에 인센티브 제공 y 목표달성에 대한 향상(attainment award) : 종합점수의 중앙값을 달성 or 초과한 경우

나. 성과지불제도의 효과

1) 독일 DMP(윤석준 등, 2011) 제2형 당뇨병 환자의 P4P 프로그램의 효과와 관련된 1차 평가에 따르면 사망률 감소, 치료에 대한 환자 만족도는 명백히 증가한 것으로 나타났으며 DMP 참여 이후 당뇨 족부 병변의 발생건수는 65%로 감소한 것으로 나타났다. 또한 제 2형 당뇨병 환자에 대한 치료비용은 DMP참여자에서 13% 감소하였다. 관상동맥질환 환자 185명을 대상으로 조사한 결과 참여 후 6개월 후 임 상증상이 호전된 것으로 나타났으며 중증의 부종을 가졌던 환자의 비율은 초기 21.9%에서 6개월 후 4.6%로 통계적으로 유의한 수준에서 감소한 것으 로 나타났다. 또한 ACE-억제제 치료를 받은 환자의 비율은 첫 6개월 후 49.7%에서 70.2%로 증가하였고 β-차단제 치료를 받은 환자의 비율은 45/7% 에서 60.3%로 증가하였다. 2004년 연방보험당국의 자료에 따르면 DMP에 참여하지 않는 사람의 의 료비 지출이 DMP에 등록된 피보험자의 평균 지출 비용보다 더 낮은 것으로 나타났는데 그 이유는 DMP에 등록된 만성질환자의 경우 중증도가 높지 않 은 사람이 많았기 때문인 것으로 보인다. 의료비 지출비용의 차이는 연령에 따라 다양하였으며 연령이 높을수록 차이는 더 적어졌는데 그 이유는 중증 도가 높은 경우 높은 의료비 지출의 효과는 DMP 등록자보다 DMP에 등록 되지 않은 환자에게서 더 주요한 역할을 하였기 때문일 수 있다. 2) 프랑스 CAPI(윤석준 등, 2011) CAPI에 등록한 14,800명의 일반의의 2/3가 첫 해가 지난 후 성과급을 받 았으며 평균 목표 달성률은 45%로 나타났으나 등록의사와 미등록 의사간의 성과 변화를 분석한 결과 큰 차이가 나타나지 않은 것으로 보인다. CAPI 시 행 1년 후 예방, 만성질환 관리, 비용-효과적인 처방에서 모두 성과 지표의 결과값이 향상된 것으로 나타났으며 그 중 가장 큰 향상을 보인 것은 만성 질환 관리 영역으로 미등록 의사들에서도 비용-효과적인 처방과 예방 영역은

동일한 결과 값을 나타냈다. 당뇨병 영역에서 CAPI 참여자들의 목표 달성률 은 41.7%에서 47.1%로 증가되었으며(2009년 대비 2010년), 미 참여의사집단 의 증가율은 1%에 그쳤으나 통계적으로 유의한 변화는 아니었다. 3) 대만 (Raymond 등, 2011; Chen 등, 2011) 일반적으로 P4P 효과에 대해 정확하게 결론내리기 어렵지만 대부분의 연 구에서 P4P에 등록된 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 치료효과가 더 큰 것 으로 나타났다. 그러나 환자 등록에 있어서는 나이가 많거나 위중도가 높은 사람이 P4P에서 배제되는 경향을 보였다. 대만의 결핵관련 P4P 등록된 환자는 등록되지 않은 환자보다 비용지출이 많았으며 평균 병원 방문횟수도 많았다. 그러나 P4P에 등록된 환자의 사망 률이 대조군에 비해 더 낮게 나타났다. 대부분의 나라에서 결핵에 대해서는 정부 주도의 환자 관리 시스템이 작동하지만 대만의 경우 정부와 민간영역 의 결합을 통해 새로운 접근방식을 모색하고 있다. 유방암의 경우 P4P 등록된 환자군은 대조군에 비해 젊고 동반상병의 수 가 적었으나 중증도에 있어서는 큰 차이를 보이지 않았다. P4P에 등록된 환 자가 등록되지 않은 환자에 비해 제공받은 서비스 수준이 높았으며 5년 사 망률과 재발률이 낮게 보고되었다. 일부 병원의 경우 다학제적인 접근이 불 가능하기 때문에 P4P에 환자를 등록시키더라도 완전한 의료서비스를 제공할 수 없는 경우가 존재한다. 나이가 많고 동반상병이 많거나 중증도가 높은 당뇨병환자는 P4P 서비스 에서 제외되는 경향을 보였으며 P4P에 등록된 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 당뇨관련 검사를 더 많이 받고, 평균적으로 2회 이상 의사를 더 많이 방문하였고 입원율과 입원비가 낮게 나타났다. 4) 영국 QOF(윤석준 등, 2011) P4P 시행 전˙후를 비교한 연구 결과, 2004년 P4P 시행으로 인구 10만 명 당 11명(하한 7명, 상한 16)명의 사망률을 감소시켰으며 만약 모든 이용 가능

한 환자에게 적용하였다면 인구 10만 명당 최대 56명(하한 29명, 상한 81)의 사망을 막을 수 있었을 것으로 추정하였다. 한편 Fleetcroft 등(2010)은 2006년 P4P 도입의 효과를 분석한 결과 측정 시점에서 이미 기저 성과가 목표 성과를 초과한 것으로 나타나 P4P가 사망 률 감소에 미치는 영향이 없는 것으로 보고하였다. 만성질환 관리에 있어 인센티브를 적용한 각국의 사례를 살펴보면, 만성 질환 관리에 있어 인센티브를 지급하는 것이 긍정적인 효과를 보였다고 단 언하기는 어렵지만, 전반적으로 인센티브를 지급하는 경우, 환자 치료 효과 가 상대적으로 높았다고 볼 수 있다. 하지만, 고위험 환자군에 대한 배제 등 은 우리가 만성질환 환자 관리에 대한 인센티브 지급에 있어 고려해야 할 부분이며 중증도가 낮은 환자와 높은 환자를 관리하는 것에 대한 차별화된 기준을 제시할 필요가 있을 것이다.

4. 외국의 만성질환 관리를 위한 일차의료 P4P 현황

가. 호주의 만성질환 성과지불제도

1) Practice Incentive Program(PIP)개요3)4)

다른 OECD 국가는 의료비 지출이 꾸준히 증가하고 있는 반면, 호주는 건강관리 시스템이 잘 작동하고 있는 나라이다. 2007년 OECD 평균 의료비 지출이 일인당 3,137 US$이지만, 호주는 국민 일인당 $2,984 US$를 지출하였다. 하지만 최근 의료서비스의 질적 수준과 질병예방 및 관리에 있어 당뇨와 같은 만성질환은 전염병 수준의 발병률을 보이고 있으며 병원 서비스의 안전성과 질적 수준에 대한 문제가 나타나고 있다. 이러한 문제의 해결 책 중 하나가 일차의료에 대해 인센티브를 제공하는 Practice Incentive Program(PIP)이다.

PIP 프로그램은 만성질환에 대한 관리와 호주 왕립일반의협회의 일반의 가입기준에서 제시하고 있는 포괄적이고 질 높은 의료서비스에 대해 일반의 3) 윤석준 외(2011). 만성질환평가의 단계적 확대방안 연구. 건강보험심사평가원 고려대학교 보건대학원 4) http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/incentives/pip/index.jsp 2012년 7월 2일 접속

의 인식수준을 향상하기 위한 목적으로 1998년 7월 1일부터 시작되었다. 이 프로그램의 목표는 서비스의 양보다 진료의 수준에 따른 보상이다. 이 프로 그램은 행위별 수가와 비행위별수가(non fee for service, PIP)의 결합으로 PIP에 따른 인센티브는 행위별 수가와 별도로 제공되고 있어 정보관리, 야간 진료, 농촌지역 진료, 학생 교육 등 이전의 행위별수가제에서 보상되지 않았 던 영역에 대한 보상이 이루어진다.

PIP는 크게 질(quality stream), 자원(capacity stream), 농어촌지지(rural support stream)로 나누어져 있으며, 질(quality stream)에는 적절한 처방, 당 뇨병 인센티브, 자궁경부암검진 인센티브, 천식인센티브, 원주민건강인센티브 가 포함되어 있고, 자원(capacity stream)에는 e-Health, 전문간호사(practice nurse) 인센티브, 근무시간외 인센티브, 교육인센티브, 노인의료접근인센티브 가, 농어촌지지에는 농어촌수당, 일반의 시술 지불, domestic violence 인센티 브가 있다 (자세한 내용은 부록 1 참조).

○ Practice Incentive Program(PIP) 도입 목적

y 전자화 된 건강관리 시스템의 사용을 격려 y 환자의 진료시간외의 의료서비스 접근성 향상 y 외곽지역의 일반의에 대한 지원 y 외곽지역의 일반의가 절차에 따른 의료서비스를 제공할 수 있도록 격려 y 일반의가 전문간호사를 고용하도록 지원 y 일반의가 의예과 학생을 교육할 수 있도록 지원 y 교육활동과 처방행태 개선에 참여할 수 있도록 하기 위함 y 자궁경부암 검진을 격려 y 천식과 당뇨 환자 관리 수준을 향상하기 위함

y 일반의가 Commonwealth-funded Aged Care Facilities(RACFs)에 대한 지속적인 서비스를 제공할 수 있도록 도모하기 위함