1) Practice Incentive Program(PIP)개요3)4)
다른 OECD 국가는 의료비 지출이 꾸준히 증가하고 있는 반면, 호주는 건강관리 시스템이 잘 작동하고 있는 나라이다. 2007년 OECD 평균 의료비 지출이 일인당 3,137 US$이지만, 호주는 국민 일인당 $2,984 US$를 지출하였다.
하지만 최근 의료서비스의 질적 수준과 질병예방 및 관리에 있어 당뇨와 같은 만성질환은 전염병 수준의 발병률을 보이고 있으며 병원 서비스의 안전성과 질적 수준에 대한 문제가 나타나고 있다. 이러한 문제의 해결 책 중 하나가 일차의료에 대해 인센티브를 제공하는 Practice Incentive Program(PIP)이다.
PIP 프로그램은 만성질환에 대한 관리와 호주 왕립일반의협회의 일반의 가입기준에서 제시하고 있는 포괄적이고 질 높은 의료서비스에 대해 일반의
3) 윤석준 외(2011). 만성질환평가의 단계적 확대방안 연구. 건강보험심사평가원 고려대학교 보건대학원 4) http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/incentives/pip/index.jsp 2012년 7월 2일 접속
의 인식수준을 향상하기 위한 목적으로 1998년 7월 1일부터 시작되었다. 이 프로그램의 목표는 서비스의 양보다 진료의 수준에 따른 보상이다. 이 프로 그램은 행위별 수가와 비행위별수가(non fee for service, PIP)의 결합으로 PIP에 따른 인센티브는 행위별 수가와 별도로 제공되고 있어 정보관리, 야간 진료, 농촌지역 진료, 학생 교육 등 이전의 행위별수가제에서 보상되지 않았 던 영역에 대한 보상이 이루어진다.
PIP는 크게 질(quality stream), 자원(capacity stream), 농어촌지지(rural support stream)로 나누어져 있으며, 질(quality stream)에는 적절한 처방, 당 뇨병 인센티브, 자궁경부암검진 인센티브, 천식인센티브, 원주민건강인센티브 가 포함되어 있고, 자원(capacity stream)에는 e-Health, 전문간호사(practice nurse) 인센티브, 근무시간외 인센티브, 교육인센티브, 노인의료접근인센티브 가, 농어촌지지에는 농어촌수당, 일반의 시술 지불, domestic violence 인센티 브가 있다 (자세한 내용은 부록 1 참조).
○ Practice Incentive Program(PIP) 도입 목적 y 전자화 된 건강관리 시스템의 사용을 격려 y 환자의 진료시간외의 의료서비스 접근성 향상 y 외곽지역의 일반의에 대한 지원
y 외곽지역의 일반의가 절차에 따른 의료서비스를 제공할 수 있도록 격려 y 일반의가 전문간호사를 고용하도록 지원
y 일반의가 의예과 학생을 교육할 수 있도록 지원
y 교육활동과 처방행태 개선에 참여할 수 있도록 하기 위함 y 자궁경부암 검진을 격려
y 천식과 당뇨 환자 관리 수준을 향상하기 위함
y 일반의가 Commonwealth-funded Aged Care Facilities(RACFs)에 대한 지속적인 서비스를 제공할 수 있도록 도모하기 위함
y 만성질환을 가진 토착민과 섬주민의 건강관리 수준을 향상시키기 위함
PIP는 의료기관의 자발적인 참여에서 이루어지며, 최근에 약 5,000개 기 관(2/3 차지)에서 참여하고 있으며 일반의 환자의 82%가 포함되는 수준이다.
Quality stream Capacity stream Rural support stream Quality Prescribing e-Health Incentive Rural Loading Diabetes Incentive Practice Nurse Incentive Procedural GP Payment Cervical Screening Incentive After Hours Incentive Domestic Violence Incentive
Asthma Incentive Teaching Incentive Indigenous Health Incentive Aged Care Access Incentive
<표 4> 호주 PIP에서 제공하는 항목별 인센티브
○ 지급비용 및 시기
인센티브의 지급은 Electronic Funds Transfer를 통해 이루어지며 소외지역 에서 진료를 하는 일반의의 경우 전체 PIP 인센티브의 0~50%를 추가 지급 하며 진료 시간 외 진료를 할 경우에도 추가 인센티브를 지급하게 된다. 1년 간 각 지표에 해당하는 것을 모두 이행한 경우 일반의에게 환자 당 40AUS$ 지 급하며 일반의에게 지급되는 인센티브는 가이드라인에 따른 서비스를 제공 한 경우에 해당된다. 환자 관리에 대한 결과지표와 관련하여 HbA1C 검사결 과를 측정하지만, 이 수치를 기준으로 하여 인센티브를 지급하는 것은 아닌 것으로 보인다. 적절한 처방을 하고 있음이 ‘National Prescribing Service'를 통해 검증될 경우 일반의는 약 1,000AUS$를 지급 받게 된다. 이는 우리나라 외래처방 인센티브와 동일한 개념으로 이해할 수 있을 것으로 보이며 2010 년~2011년 동안 지급된 PIP 인센티브는 3억 2,670만 AUS$이며 2009년~2010 년을 기준으로 지급된 인센티브의 기관 당 평균 금액은 7,800 AUS$로 이는 기관별 수입의 4~7% 수준이지만 기관별 차이가 큰 것으로 나타났다.
3) 시사점
호주의 Practice Incentive Program(PIP)은 만성질환 관리와 함께 외곽지 역에서 진료할 경우, 적절한 처방을 한 경우, 원주민 건강관리, 의대 교육 등 의 영역에 대해서도 인센티브를 지급하는 것으로 나타났다. 추후 우리나라에 서 의원급 인센티브 지급을 확대할 경우 도서지역과 같이 의료서비스의 접 근 수준이 낮은 곳에서 환자 진료와 관리를 할 경우 추가 인센티브를 지급 하는 방안을 고려할 수 있을 것으로 보인다. 환자 관리에 대한 인센티브 지 급에 있어 환자등록, 서비스 인센티브, 환자 치료 및 관리 결과에 대한 인센 티브와 같이 총 3단계의 인센티브를 지급하는 것으로 나타났다. 환자 관리 및 치료 결과에 대해 검사 수치를 활용할 경우 일정 값 이하인 경우 인센티 브를 지급할 경우, 증상의 위중도가 심한 환자가 적절한 수준의 관리를 받지 못할 가능성이 존재하기 때문에 위중도가 높은 환자를 고려하거나 검사 결 과값을 기준으로 인센티브를 지급하는 것보다는 검사결과를 제출 하는 것만 으로 인센티브를 지급하는 것이 타당할 것으로 보인다.
나. 독일의 만성질환 성과지불제도
5)6)7)8)9)1) Disease Management Plan(DMP) 개요
독일정부는 1996년 국민들에게 질병금고 선택의 자율성을 부여하였으나, 이는 보험자가 가입 대상자의 성별 및 연령에 따른 평균 의료비 지출에 근 거하여 가입을 제한하는 위험선택(Risk Structure Compensations, RSC)문제 를 유발하여 환자 관리의 조직화가 제대로 이루어지지 않았으며 질환의 예 방뿐만 아니라 만성질환 관리가 제대로 이루어지지 않는 문제가 유발되었다.
이와 더불어 근거에 기반한 환자 치료가 이루어지지 않았다.
2001년 독일에서는 만성질환을 가진 피보험자의 경우 보험 가입 시 어려움을 겪었으며 국가적인 통합치료 시스템 구축도 한계에 도달한 상황으로 만성질 환자관리를 위한 의료서비스의 질과 효율성의 문제는 정치권에서 주된 화두로 등장하게 되었으며 이러한 문제를 해결하기 위해 2개의 법이 통과되었다.
하나는 질병금고 가입 변경 규정을 수정한 법으로 매년 3개월 간 자유등 록기간(Open enrollment period)을 부여했던 이전 규정을 변경하여 질병금고 가입자는 언제든지 보험자를 변경할 수 있게 되었다. 다른 하나는 The Act to Reform the Risk Adjustment Scheme(2002년 1월 1일부터 강제)이라는 법 이다. 이 법은 질환의 유병률과 보상체계를 연계하고 질병금고의 cream skimming을 방지하며 만성질환을 가진 피보험자를 치료하는 의료제공자에 게 인센티브를 제공하기 위한 목적으로 제정되었다. 이 법은 가입자의 나이, 성별, 장애, DMP 등록 여부에 따라 질병관리 금고에서 일정보조금을 지원하 였으나 2009년부터는 성별, 연령, 장애, 이환율을 고려하여 보조금을 지급하 는 것으로 변경되었다.
5) Disease Management Programs Can Improve Quality of Care for the Chronically ill, Even in a Weak Primary Care System: A case Study From Germany (Sthephanie Stock et al. 2011)
6) ELSID-Diabetes study-evaluation of large scale implementation of disease management programs for patients with type 2diabetes (Stefanie Joos, et al. 2005)
7) Disease management Programs In Germany`s Statutory Health Insurance System (Richard Busse, 2004) 8) Disease management and health care reforms in Germany-Does more competittion lead to less solidarity?
(Stephine Ania Katharina Stocl, et al. 2004)
9) Major and Chronic Disease Report 2007 (Directorate-General for Health & Consumers)
DMP의 가장 특징적인 요소는 가이드라인을 준수하여야 하고, 정보기술 (IT) 사용, 의료서비스 제공자 간의 협력, 예방에 초점을 맞추는 것이라고 할 수 있다. 각 질병금고는 개별적인 프로그램을 개발할 수 있으나 연방보험당 국(Federal Agency for Insurance)에 의해 제시된 DMP의 6가지 최소 요건을 충족시켜야 한다.
○ 연방보험당국이 제시한 DMP의 요건
첫째, 환자 등록 기준과 등록 과정에 대한 정의
둘째, 근거 기반 치료 가이드라인 준수 또는 활용 가능한 근거(또는 가이드라인) 셋째, 질적 수준 확인 가능(의사에게 feedback제공: 환자 관리 및 예방에 관한
remind와 peer review) 넷째, 환자와 의사 교육 다섯째, 의무기록의 전자화 여섯째, 평가
각 질병금고에서 개발한 프로그램은 연방보험당국(Federal Agency for Insurance) 의 승인을 받아야 하며 매 3년 마다 각 규정에 대해서 재승인 받아야한다.
○ DMP에 해당되는 질환이 갖추어야 하는 요건 첫째, 특정 질병을 가진 피보험자 수가 많음 둘째, 의료서비스의 질 향상이 가능해야 함 셋째, 근거기반 가이드라인을 이용 가능해야 함
넷째, 환자 관리에 있어 의료서비스 제공자들 간의 조화와 협력이 필요로 하는 질환 다섯째, 환자의 자가 관리를 통해 질병 상태가 개선되어야 함
여섯째, 치료에 소요되는 비용의 크기가 커야함
이러한 기준을 바탕으로 독일의 DMP에 해당되는 질환은 다음과 같다.
y 2002년 6월: 당뇨병 Type2, 유방암 y 2003년 4월: 관상동맥질환
y 2004년 2월: 당뇨병 Type1
y 2004년 12월: 천식, 만성폐색성폐질환 y 2009년: 우울증
y 2010년: 요통, 당뇨 관리, 심부전
[그림 4] 그림 독일 DMP 해당 질환 적용시기
출처: German National Disease Management Guidelines Program 2010년 Guidelines International Network Conference 2010 발표자료 인용
DMP 프로그램 효과를 측정함에 있어 환자 권리, 질적 수준 향상에 대해서도 다루며 그 구체적인 내용은 당뇨병을 예로 들 경우 당뇨병에 대한 정보, 당뇨병 합병증, 관리 프로그램에 대한 정보를 제공 받았는지에 대해서도 확인 하고 있다. 가이드라인 적용과 관련하여 전문성으로 인해 정형화된 치료법을 의사들이 따르는 것이 제한적이기 때문에 가이드라인을 준수하는 것은 쉽지 않았다. 이러한 문제를 해결하기 위해 국가적 차원에서 3개의 협회에서 문헌을 검토하여 합의를 이루어 national management guidelines를 만들게 되었다.
DMP의 참여는 일반의, 가정의학과 의사로 한정하고 있으나 유방암이
DMP의 참여는 일반의, 가정의학과 의사로 한정하고 있으나 유방암이