○ 고혈압․당뇨병 관련 인센티브 규모
의원에게 제공되는 재정적 인센티브 규모는 총 350억을 기본금액으로 고 려하였다. 또한 인센티브 시뮬레이션은 현행 고혈압 적정성 평가 결과를 반 영하여 제시하였다. 당뇨병 적정성 평가 결과는 2012년 하반기 발표 예정으 로 당뇨병 관련 인센티브는 당뇨병 환자수 규모를 고려하여 제시하였다. 즉, 당뇨병의 경우 2010년도 의원 내원환자수를 기준으로 고혈압 환자 4,305,069 명, 당뇨병 환자 1,458,224명이며 내원일수는 각 33,098,446명, 10,407,684명으 로, 당뇨병 환자는 고혈압 환자의 1/3에 해당되었으며 당뇨병 관련 인센티브 의 규모는 고혈압의 1/3금액으로 산출하였다.
○ 시뮬레이션 대안
재정추계를 위한 세 가지 대안에 대해 인센티브 시뮬레이션을 고려하였 다. 즉, 인센티브 규모를 결정하는 주요 요소인 의원의 환자수 및 해당 의원 수를 세 가지 경우로 구분하여 각각의 결과를 제시하였다. 첫째는 현재 고혈 압 적정성 평가 결과를 그대로 반영하여 양호기관과 환자 수를 이용하였으 며, 둘째는 처방지속군이 80%가 되지 않아 고혈압 적정성 평가 결과 양호기 관으로 선정되지 않은 기관 중 처방지속군이 70% 이상 80% 미만이었던 기 관이 모두 80% 이상으로 질 향상 되는 경우를 고려한 대안이다. 셋째는 두 번째 안에 추가로 고혈압 치료율이 60%에서 70%로 증가하고, 상급종합병원, 종합병원, 병원 고혈압 평가 대상 환자 중 동반상병이 없는 환자가 모두 의 원으로 이동한다는 가정에 근거하여 인센티브 지급방안을 검토하였다.
즉, 현재의 적정성 평가결과를 반영한 인센티브 계획안이 최소규모의 추정 이며, 질 향상과 환자이동을 고려한 인센티브 계획안이 최대규모의 추정이 된다.
나. 인센티브와 관련된 고혈압 적정성평가 결과 현황
○ 고혈압 적정성평가 결과 양호기관의 지역별 분포
고혈압 적정성평가 결과는 처방지표 평가 결과는 양호기관과 그렇지 않은 기관의 2등급으로 구분하여 공개된다. 인센티브는 고혈압 평가 결과가 양호 기관인 의원에게 제공되는 것으로 하였으며, 2011년 상반기 진료분에 대한 고혈압 적정성 평가 결과 지역별, 표시과목별 양호기관의 분포를 살펴보았다.
고혈압 적정성평가 대상기관 의원은 총 17,583개소로 지역별 분포를 살펴 보면 서울과 경기도에서 약 43%를 차지하는 것으로 나타났으며 양호기관 4,526개소의 지역별 분포 역시 서울과 경기도에서 약 40%를 차지하고 있었다.
구 분 전체 (col %) 양호기관 (col %)
2011년 고혈압 적정성 평가 양호기관으로 선정된 기관은 고혈압 관리환 자수 즉, 고혈압 처방을 해당 의원에서 지속적으로 받은 환자가 30명 이상인 의원이 선정기준이다. 현행 양호기관 선정 기준을 적용할 경우 내과(1,817개 소, 40.15%), 일반의(1,386개소, 30.62%), 가정의학과(431개소, 9,52%)의 점유율 을 보이는 것으로 나타났다. 처방전이 해당 의원에서만 발행된 환자를 관리 환자수로 정의 할 때, 관리 환자수를 50명 이상인 경우로 변경할 경우 대상 기관은 4,233개소로 관리환자수가 30명인 경우에 비해 323개소 감소한다. 관 리 환자수를 100명 이상으로 할 경우 해당기관은 2,631개소로 감소하게 된 다. 인센티브 지급의 기준인 관리 환자수를 늘릴 경우 대상기관에서 내과가 차지하는 비중이 더 커지게 된다.
기준 환자수 30명이상 50명 이상 100명 이상 200명 이상
표시과목 기관수 점유율 기관수 점유율 기관수 점유율 기관수 점유율
전체 4,526 100.0 4,233 100.0 3,663 100.0 2,631 100.0 내과 1,817 40.15 1,804 42.62 1,752 47.83 1,571 59.71 일반의 1,386 30.62 1,292 30.52 1,077 29,40 608 23.11 가정의학과 431 9.52 409 9.70 342 9.34 196 7.45
외과 317 7.00 298 7.04 237 6.47 144 5.47
정형외과 170 3.76 122 2.88 73 1.99 33 1.25
소아청소년 162 3.58 104 2.46 46 1.26 14 0.53
신경외과 74 1.63 64 1.51 37 1.01 14 0.53
마취통증의 43 0.95 31 0.73 16 0.44 7 0.27
신경과 28 0.62 27 0.64 24 0.66 11 0.42
영상의학과 23 0.51 21 0.50 16 0.44 12 0.46
재활의학과 23 0.51 16 0.38 10 0.27 6 0.23
흉부외과 19 0.42 19 0.45 17 0.46 8 0.30
산부인과 10 0.22 6 0.14 5 0.14 2 0.08
정신과 8 0.18 8 0.19 2 0.05 1 0.04
진단검사의 5 0.11 5 0.12 4 0.11 1 0.04
이비인후과 4 0.09 1 0.02 - - -
-비뇨기과 2 0.04 2 0.05 1 0.03 1 0.04
<표 26> 처방지속성 환자수 기준에 따라 표시과목별 해당의원수의 분포
다. 인센티브 세부 계획(안)
1) 일차의료 보수교육 이수한 의원에 지급하는 인센티브
우리나라는 아직 일차의료에서 만성질환자 관리를 위해 어떤 서비스를 제공해야 하는지에 대해 학계, 의료계, 정책담당자, 환자 등 여러 이해당사자 간에 논의의 장이 활성화되지 않았다. 일차의료와 만성질환 관리의 중요성이 커지면서 앞으로 이런 논의가 진행될 것으로 예상된다. 우선 의원급만성질환 관리제 인센티브에 의원 근무 의사들이 관련 보수교육을 받도록 장려할 수 있는 요소를 포함하였다.
보수교육 비용을 지불하는 방법에는 두 가지 고려사항이 있다. 첫째는 지 불단위를 개별 의사로 할 것인지 혹은 의원단위로 할 것인지가 있으며, 둘째 는 보수교육을 받은 의원에게 진료성과인센티브에 가점을 주는 방법과 성과 와 상관없이 정액을 지불하는 방법이 있다.
여기서는 개별 의원단위로 정액을 지불하는 것으로 정하였는데, 이는 의 사별 교육 이수 여부를 확인하기보다 기관별 확인이 용이하고, 실제 의원의 평균 의사수가 1.2명, 전체 의원 중 진료의사수가 1명인 의원이 85.2%, 적정 성 평가 단위도 개별 의사가 아닌 의원이라는 점 등을 고려하여 의료기관 단위로 지불하는 것으로 하였다. 또한 보수교육 인센티브의 목적이 일차의료 활성화를 위한 저변확대이므로 우수한 기관에 가산하는 방식보다 모든 교육 이수 기관에 정액으로 제공하여 교육에 대한 동기부여를 중요시 하였다.
2010년 말 기준 전체 의원수는 27,469개소이며, 2011년 상반기 고혈압 처 방지속성 평가대상 환자27)가 1명 이상인 요양기관을 적정성 평가 대상으로 하고 있으며 총 17,117개소이다. 고혈압․당뇨 환자수나 진료과목에 상관없 이 일차의료 보수교육을 받은 의원에게 일정금액(연 1회 20만원)을 인센티브 로 제공하여, 지역사회에 있는 모든 의원을 대상으로 일차의료의 저변이 확 대되어 나갈 수 있도록 하였다. 보수교육에 대한 인센티브는 총 350억원의 15%에 해당하는 50억원을 지불하는 것으로 계획하였다.
27) 고혈압 처방지속성 평가 대상환자는 평가대상 기간 동안 단일기관에서 혈압강하제를 처방받은 고혈압 환자를 의미함
구분 고혈압 당뇨
∙ 고혈압 지속관리에 대한 기본인센티브 :
4,526~9,535개소 × 10만원 = ≒ 453~954 백만원
* 2011년 평가 공개된 고혈압 양호기관수 4,526개소, 처방지속성 70%인 의료기관이 모두 80% 이상으로 질 향상될 경우의 의원수 9,535개소
∙ 당뇨 지속관리에 대한 기본인센티브 :
2,541~6,920개소 × 10만원 = ≒ 254~692 백만원
* 2012년 하반기 공개 예정인 당뇨 양호기관수 2,541, 공개범주기관수 6,920개소 적용한 의원수
3) 진료성과 인센티브
고혈압과 당뇨 적정성평가는 지표별 결과를 종합하여 양호기관 여부를 공개하고 있다. 이러한 평가결과에 근거하여 의료기관의 진료성과는 각 의원 에서 관리하고 있는 고혈압 혹은 당뇨 관리환자수로 정의하였다. 즉, 의원은 고혈압 혹은 당뇨 관리환자수에 따라 인센티브를 차등 지급받게 된다.
진료성과 인센티브 설계에는 세 가지 부분을 고려하였다. 첫째는 환자당 지급하는 인센티브 기준금액에 대한 근거 개발이며, 둘째는 인센티브를 가산 지급하는 단위를 개별 환자수로 할 것인지, 환자수 구간으로 할 것인지에 대 한 부분, 셋째는 진료성과 인센티브의 최대값 설정 여부 및 기준이다.
환자당 지급하는 인센티브 기준금액은 고혈압환자 1인에 대한 연간 진료 비용 중 보험자부담금의 10%를 근거로 하여 산출하였다. 이는 현재 가감지 급사업의 제도적 근거29)를 따르기 위함이다. 고혈압 환자의 경우 연간 발생 하는 총 진료비용(약국비용 제외)이 진찰료와 만성질환관리료를 합한 금액과 비슷하였으며, 다음과 같은 산출식에 의해 인센티브 기준금액를 정하였다.
(재진진찰료 9,210원 + 만성질환관리료 1,660원) × 공단부담금 70% × 고혈압환자의 연간 내원횟수 11.2회 × 가감지급 금액 범위 10%
29) 보건복지부고시 2010-13호 “요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준” 제11조(가감지급 금액 범위 등) ① 평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 규칙 제11조의 규정에 따라 평가대상 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위안에서 정하되, 가산 또는 감액율은 다음 각호와 같이 결 정한다.
고혈압환자의 연가 내원횟수는 2011년 상반기 고혈압 적정성평가 결과 의 원 평균 방문횟수인 5.6회의 두 배로 계산한 것이다.
위에서 정한 환자당 인센티브 기준금액을 각 의원의 환자수에 비례하여 지급할 경우, 환자 유인 및 업코딩 등 불필요한 경쟁과 부작용이 발생할 수 있다. 또한 환자수 구간을 지나치게 넓게 정할 경우 의원의 만성질환 관리 동기를 약화시킬 수 있다. 이러한 두 가지 상반된 상황을 고려하여, 인센티 브의 근거가 되는 관리환자수의 구간을 정하여 구간별 일정액을 성과인센티 브로 정하였다. 환자수 구간은 구간별 기관수를 고려하여 정하였다. 구간별 정액은 “구간별 최소 환자수 × 인센티브 기준금액”에서, 제도적 가감지급 금 액범위를 고려하여 정액으로 지급하는 기본인센티브와 보수교육에 대한 인 센티브를 제외하고, 구간별 증가액을 어느 정도 균등하게 유지할 수 있도록 정하였다.
환자수 구간의 최대값을 정하지 않고 인센티브를 지급할 경우 최소와 최 대 인센티브의 차이가 100배 이상 발생할 수 있다. 또한 제한된 재정상황에 서 많은 환자를 진료하는 의원에 더 많은 인센티브를 주기 위해서는 인센티 브의 기준금액을 낮춰야 한다. 이와 같은 현황과 진료과목간, 도농간 형평성 등을 고려하여 환자수 구간의 최대값을 정하였다.
환자수 구간의 최대값을 정하지 않고 인센티브를 지급할 경우 최소와 최 대 인센티브의 차이가 100배 이상 발생할 수 있다. 또한 제한된 재정상황에 서 많은 환자를 진료하는 의원에 더 많은 인센티브를 주기 위해서는 인센티 브의 기준금액을 낮춰야 한다. 이와 같은 현황과 진료과목간, 도농간 형평성 등을 고려하여 환자수 구간의 최대값을 정하였다.