제6장 결론 및 제언
현재까지 우리나라 의료체계는 급성기 진료와 첨단의료장비 중심으로 발 전해왔다. 그러나 앞으로는 만성질환과 복합상병, 고령사회의 시대에 부합하 는 의료체계가 요구되며, 이는 고혈압․당뇨병과 같은 만성질환을 얼마나 성 공적으로 관리할 수 있는가에 따라 국민의 건강수준과 의료체계의 지속가능 성이 결정된다고 할 수 있다. 이러한 맥락에서 올해 4월부터 시행된 의원급 만성질환관리제는 진료성과에 따라 재정적 인센티브를 달리하는 일차의료 P4P 요소를 담고 있으며, 재정투자를 통한 일차의료 활성화뿐만 아니라 향 후 우리나라 의료체계에 큰 영향을 미칠 수 있다고 생각한다.
이 연구는 의원급만성질환관리제의 재정적 인센티브 설계를 주요 목적으 로 시행되었다. 일반적으로 P4P의 개념적 틀은 측정과 인센티브의 근거, 인 센티브라는 세 가지 요소로 설명한다. 이러한 세 가지 요소에 대해 초, 중, 장기적으로 어떻게 발전시켜나가야 할지에 대해 제안하였다. 즉, 측정은 단 기적으로는 처방지속성과 처방적정성의 질과 효율성을 측정하며, 중기에는 초기에 계획했던 환자관리표와 같은 양식을 제출받아 환자의 혈압, 혈당치와 같은 진료결과와 관련된 자료의 제출, 만성질환 환자관리의 주요 내용인 교 육․상담을 통한 생활습관 교정 등의 만성질환 환자관리 요소를 추가하는 방안을 제시하였다. 장기적으로는 진료결과에 대한 자료제출에서 발전하여 실제 결과를 얼마나 향상시켰는지를 측정하며, 일차의료가 얼마나 환자중심 으로 제공되었는지를 판단할 수 있는 환자경험 측정을 제안하였다.
이러한 측정에 기반하여 초기에는 처방지속성 평가결과와 일차의료 저변 확대를 위한 보수교육 이수 등을 인센티브의 근거로 한다. 중기에는 혈압, 혈당 수치 및 교육․상담에 대한 기록 제출 여부를 인센티브의 근거로 추가 하였다. 장기적으로는 진료결과의 향상 및 환자경험 측정 결과를 인센티브 근거로 함으로써 일차의료에서 제공해야 하는 만성질환관리서비스를 포괄적 으로 포함하는 것으로 제안하였다. 더 바람직하게는 일차의료에서 적절한 환 자 의뢰 및 회송까지 담당할 수 있도록 발전시켜 나가야 할 것이다.
이에 따라 초기 재정적 인센티브는 처방지속성과 보수교육 이수여부가 인센티브의 주요 비중을 차지하며, 중기 인센티브는 자료제출이나 교육․상담에 대한 인센티브를 증가시켜나간다. 장기에는 보수교육과 교육․상담에 대한 인센 티브를 유지하면서 결과관리에 대한 인센티브를 증가시키는 것으로 제안하였다.
인센티브 구성은 기본적으로는 세 가지로 구분하였다. 일차의료의 저변확 대를 위해 보수교육을 이수한 의사가 있는 의원은 진료과목과 무관하게 지 급하는 보수교육비와 일정수준의 성과를 보이는 모든 의료기관에게 정액으 로 지급하는 기본인센티브, 평가결과에 따라 차등 지급하는 진료성과 인센티 브이다. 이 밖에 예비비를 고려하여 질 향상과 환자 이동, 환자의 자연증가, 질병에 대한 환자의 인지율 증가 등을 감안하였다.
이에 따라 실제 인센티브 지급에 대한 시뮬레이션 결과는 세 가지 대안 에 따라 제시하였다. 현재의 적정성 평가결과를 반영한 최소의 대안과, 의료 기관의 처방지속성이 향상되는 질 향상을 반영한 안, 질 향상과 동반상병이 없는 상위 의료기관 환자들이 모두 의원으로 이동한다고 가정한 최대의 대 안에 따라 각각 인센티브 구성이 어떻게 달라지는 지를 제시하였다. 보수교 육에 대한 인센티브는 전체 재정의 15%를 차지하며, 기본 인센티브는 안에 따라 2~5%, 진료성과인센티브는 32~72%를 구성하게 된다.
인센티브 설계를 위해 몇 가지 기본 방향을 설정하였다. 이 제도가 대표 적 만성질환 환자를 진료하는 의원에 재정을 투자함으로써 일차의료 저변을 확대한다는 것이며, 의료기관 기능 재정립을 위한 핵심 정책으로서 정부-의 원-환자 간 신뢰관계를 구축하는 것이다. 이 제도가 의원의 고혈압, 당뇨 진 료결과에 따라 350억원의 재정을 투자하기로 하고, 일차의료에 대한 보수교 육을 강조한 점은 이러한 방향을 따른 내용이다.
의원의 만성질환 관리에 대해 동기부여가 될 수 있도록 하기 위해, 관리 환자수에 따라 진료성과인센티브를 차등지급하는 것으로 설계하였으며, 너무 낮은 관리환자수 최대값을 정할 경우 성과가 높은 의원을 반영할 수 없으므 로 최대한 높은 수치로 환자수 최대값을 설정하였다.
일차의료의 균형발전을 위해 형평성을 고려하였는데, 이를 위해 기본 성 과를 보이는 모든 의원에게 정액의 기본인센티브를 제공하는 것으로 제안하
였다. 현재의 설계로는 기본인센티브를 지급하는 양호기관의 정의와 성과를 판단하는 기준이 모두 관리환자수이므로 기본인센티브의 의미가 모호할 수 있다. 하지만 기본인센티브의 개념을 포함시킴으로써, 앞으로 인센티브 모형 이 수정될 경우에도 이러한 측면을 고려할 수 있을 것이다.
불필요한 경쟁과 부작용 발생을 예방하기 위해, 성과를 판단하는 관리환 자수의 구간을 정하였다. 또한 환자수 구간이 지나치게 좁을 경우 환자유인 이나 업코딩이 발생할 수 있으므로 구간별 의원수 분포를 감안하여 전체를 13구간으로 구분하였다.
의원급만성질환관리제는 양질의 만성질환관리서비스를 제공하는 의원에 재정적 인센티브를 주는 P4P요소를 포함하고 있으며, 이 제도가 효과적으로 작동할 경우 전체 고혈압 환자의 60%가 양질의 고혈압 관리서비스를 의원에 서 받게 되며, 처방지속성 평가대상자 1명 이상인 의원의 56%가 진료성과에 따른 인센티브를 받게 된다.
연구의 제한점은, 첫째 일차의료 P4P의 단계적 발전방안을 고혈압, 당뇨병 으로 제한하였다는 점이다. 향후 일차의료의 포괄적 발전 방향 모색을 위해서는 질병을 확대하고 질병 중심이 아니라 복합상병을 가진 환자 중심으로 개선해 나가야 할 것이다. 그렇더라도 이 연구에서 제안한 발전방안의 핵심인 진료 결과와 환자중심성 방향으로 발전시켜 나가야 한다는 점은 그대로 유지될 것이라고 생각한다.
둘째, 이 연구의 목적이 재정적 인센티브 설계로 한정되어 있기는 하나, 만성질환관리라는 포괄적 목적을 위해서는 통합적 만성질환 관리에 대해 고려 되어야 한다. 이는 기존의 의원급만성질환관리제에서 계획하고 있는 건강관 리서비스의 제공과 환자의 자기관리 능력 함양 등도 검토되어야 할 것이다.
향후 일차의료 활성화 및 통합적 만성질환 관리에 대한 단계적 발전방안 개발이 이루어져야 할 것이며, 그에 따라 일차의료 P4P도 지속적으로 발전시켜 나가야 할 것이다. 이는 의료기관의 만성질환관리서비스 제공에 대한 책임성과 환자의 자기관리 에 대한 책임성을 향상시키고 이에 따라 재정적 인센티브도 높여나감으로써 전반적인 일차의료의 비용 대비 가치 향상을 추구해야 할 것이다.
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