이 연구는 의원급만성질환관리제에서 고혈압과 당뇨 만성질환 환자를 진 료하는 의원에게 성과 평가에 따라 인센티브를 달리 지급하는 일차의료 P4P 를 설계하는 연구이다. 현재 350억원의 재정을 의원의 성과에 따라 지급하는 것을 전제로, 앞에서 제안한 인센티브 계획이 실제 어떻게 구현될 수 있을지 확인해 볼 필요가 있다. 인센티브 지급 시뮬레이션을 위해 예상 가능한 몇 가지 대안을 고려하였다.
가. 시뮬레이션 대안
○ 대안 1 : 현재의 적정성 평가결과 적용
첫 번째 대안은 기본인센티브를 지급받는 양호기관수를 현재 적정성평가 결과를 반영하는 것으로 가정하였다.
○ 대안 2 : 질 향상에 따른 인센티브 증가분 반영
두 번째 안은, 질 향상을 고려한 안이다. 양호기관의 정의가 처방일수율 (평가대상 기간 중 혈압강하제 처방일수의 비율)이 80% 이상인 환자의 비율 이 80%이상이면서 처방지표별 하위 10%에 준하는 기관이 아닌 경우이다. 처 방지속군 환자 비율이 70%이상이면서 80% 미만인 의원이 모두 80% 이상으 로 향상되는 것을 질 향상으로 가정하였다. 당뇨 적정성평가 결과는 현재 공 개예정상태로 평가 원시자료를 이용하지 못하였으며, 공개범주기관이 모두 양호기관으로 질 향상되는 것으로 가정하였다.
이 대안의 질 향상은 처방지속성이 향상되는 것으로 측정되므로 국민건 강영양조사의 치료율(유병자중 한달에 20일 이상 혈압강하제 복용환자비율) 향상과 유사한 의미를 갖는다.
○ 대안 3 : 질 향상과 환자이동에 따른 인센티브 증가분 반영
세 번째 안은, 가장 이상적인 상황이다. 즉, 질이 향상되고, 상위 의료기관 에서 환자들이 의원으로 이동하는 것을 고려한 대안이다.
질 향상은 고혈압 적정성 평가 처방지속성 70%인 기관이 모두 80% 이상 으로 향상되고, 당뇨 적정성 평가 공개범주기관이 모두 양호기관으로 향상되 는 것으로 가정하였다. 환자 이동은 상위 의료기관인 병원, 종합병원, 상급종 합병원의 고혈압 평가대상 환자 중 동반상병이 없는 환자가 모두 의원으로 이동하는 것을 가정하였다. 고혈압 유병자중 한 달에 20일 이상 혈압강하제 를 복용하는 치료율이 현재 61.9%에서 70%로 항상 된다고 가정하였다. 환자 이동과 치료율 향상에 따른 환자 증가는 각 기관별로 동일하게 발생하는 것 으로 가정하였다.
나. 시뮬레이션 결과
1) 대안 1 : 현재의 적정성 평가결과 반영
고혈압 적정성 평가 양호기관 4,526개소와 이들 기관의 고혈압 관리환자 수 1,463,491명을 고려하였다. 당뇨병 적정성 평가 양호기관수는 2,541개소와 이들 기관의 당뇨병 관리환자수는 고혈압 환자의 1/3로 가정하였다. 이는 당 뇨병 예비평가 결과 당뇨관리환자수가 고혈압의 1/3 규모인 점을 고려한 것 이다.
보수 교육비는 교육 이수 여부를 확인하여 교육을 받은 의사가 있는 의 원에 정액 20만원을 지급하는 것으로 최대 25,000개 의원에 지급하는 것을 가정하였다. 고혈압 적정성 평가 또는 당뇨병 적정성 평가에서 양호기관으로 평가된 기관에 대해서는 각 10만원의 기본인센티브를 지급하여, 성과의 고저 와 상관없이 지급되는 부분을 반영하였다.
진료성과 인센티브는 관리환자수에 따라 차등지급된다. 고혈압의 경우 총 84억 정도이며 당뇨병은 고혈압의 1/3 규모로 추계하였다. 시뮬레이션 결과 보수교육비를 포함하여 최소 50만원에서 최대 650만원을 지급하게 된다. 관 리환자수에 따라 인센티브를 지급할 경우 인센티브를 가장 많이 받는 기관 과 가장 적게 받는 기관의 차이가 100배 이상인 것과 비교하면 인센티브 금 액의 차이는 13배로 감소하게 된다.
구분
1,463,491명(4,526개소)의 약 2배 정도로 증가하게 된다. 당뇨 적정성 평가결
3) 대안 3 : 질 향상과 환자이동, 치료율 향상 반영
질 향상은 대안 2와 동일한 방법으로 가정하였다. 환자이동은 고혈압 환 자 중 의원을 주 의료기관으로 이용하지 않던 환자가 의원을 이용하는 의료 기관 종간의 이동이다. 이 경우, 고혈압 외에 동반 질환이 없는 고혈압 환자 가 의원을 이용하게 된다고 가정하였다. 동반상병이 있는 환자는 의원으로 이동이 쉽지 않을 것이라고 판단하였으며, 이 때 동반상병은 고혈압적정성평 가지표인 “심뇌혈관질환 등의 동반상병이 없는 경우 혈압강하제 4성분군 이 상 처방비율”을 측정할 때 적용하는 동반상병군으로 한정하였다. 상급종합병 원에서 의원으로 161,332명, 종합병원에서 의원으로 219,990명, 병원에서 의 원으로 114,434명 총 495,756명이 이동할 것으로 추계되었다. 환자이동은 질 향상을 가정한 의원에서 발생하는 것으로 제한하였다.
질 향상과 환자이동으로 인한 양호기관의 총 고혈압 관리환자수는 3,328,468명으로, 전체 고혈압환자의 약 60%가 의원에서 양질의 서비스를 받 을 것으로 추정되었다.
구분 처방지속성
평가대상자수 (A)
동반상병이 있는 평가대상자(B)
동반상병이 없는 평가대상자(A-B)
전체 4,764,956 2,114,288 2,650,668
상급종합병원 496,464 335,132 161,332
종합병원 649,383 429,393 219,990
병원 229,751 115,317 114,434
요양병원 20,516 9,024 11,492
의원 3,043,338 1,140,172 1,903,166
보건소 256,148 64,465 191,683
보건지소 61,635 17,126 44,509
보건의료원 7,721 3,659 4,062
<표 33> 2011년 상반기 고혈압적정성평가 결과 동반상병유무에 따른 의료기관종별 환자 분포 (단위 : 명)
구분