1) 인센티브 지급 목적
의료의 질에 대한 인센티브를 제공하는 성과지불제도(pay for performance, P4P)는 가치에 기반 한 구매, 인센티브 연계, 성과에 근거한 보상과 제재 등 의 맥락에서 이해되고 있다. P4P는 과학적 근거에 기초한 질 표준을 측정하 여 양질의 진료를 제공하는 의료서비스 공급자에게 인센티브를 제공하는 전 략으로 정의할 수 있다. P4P의 목적은 단순히 성과가 좋은 조직 혹은 개인 에게 보상하고 비용을 줄이기 위한 것은 아니다. P4P는 모든 사람에게 양질 의 진료를 보장하고 지속적 질 개선을 장려하기 위해 인센티브를 연계하는 기전으로 볼 수 있다.
P4P의 실행을 위해서는 우선 몇 가지 여건이 조성되어야 한다. 첫째, 의 료의 질에 대한 사회적 관심과 더불어 근거중심의학의 기반이 있어야 한다.
둘째 의료의 질 측정 및 보고시스템이 구축되어야 한다. 타당도와 수용도가 높은 질 지표가 개발되어야 하며 신뢰성 있는 자료를 수집하여 소비자에게 올바른 정보의 제공이 이루어져야 한다. 셋째, 의료기관의 적극적 참여가 필 요하다. 궁극적으로 의료의 질 개선은 의료기관과 보건의료인의 행태변화를 통해서 이루어진다. 따라서 정책 당사자들은 의료기관과 협력적 파트너쉽을 구축해야 한다. 구체적인 P4P 프로그램의 설계 및 실행 원칙은 다음과 같다.
y 적정한 건강결과와 양질의 진료를 신뢰성 있게 정의할 수 있는 질 지표를 사용한다.
y 효과적이고 환자중심적이며 효율성 있는 양질의 진료에 대해 보상한다.
y 우수한 질을 성취한 공급자는 물론 질 개선이 된 공급자에게도 보상한다.
y 의료서비스 공급자간 진료의 연계 및 조정을 장려한다.
y 개선된 정보 기술을 활용하여 자료를 수집하고 보고하는 방향으로 보상한다.
y 소비자에게 의미가 있고 이해할 수 있는 방식으로 공급자의 성과를 공 개한다.
y 모든 공급자를 지속적으로 참여시키기 위한 질 지표를 개발한다.
‘질향상기금’은 특정 분야의 질향상을 목적으로 한다. ‘질향상기금’을 받기 위해 공급자들은 특정 분야에서 어떻게 질을 향상시킬 것인지 일종의 계획 서를 제출하게 되며, 이 계획서를 평가 후 우수제안기관을 선정하여 질향상 기금을 지원하게 된다.
‘특정영역에 대한 추가 보상’이란 만성질환, 사례관리, 임상정보체계에 대 한 투자 등과 관련하여 추가적인 보상을 제공하는 것으로 당뇨, 천식, 고혈 압 등에 대한 일정한 관리 목표 달성 시 및 환자등록체계나 전자기록을 이 용한 결과 보고 시 등에 대해 환자 당 일정액을 지불하는 방식이다.
2) 인센티브 크기
Dudley 등(2011)은 미국의 P4P지불제도에서 의료 제공자의 전체 행위별 수가 소득의 5%이내를 적절한 인센티브 지급률로 제시하고 있으며, Mehrotra 등(2007)은 이상적인 인센티브 지급률이 수입의 5% 수준이 가장 적절하다고 하였다. 가감지급률에 대한 신숙연 등(2010)의 연구 결과에 의하 면 의료공급자들이 가장 적절하다고 생각하는 가감지급률은 1%가 가장 많았 으며 그 다음으로는 5%, 2%, 3%, 10% 순을 선호하였다. 경영진은 1%가 가 장 적절한 수준이라고 응답한 경우가 많았으며 AMI 의료진에서는 가장 적 절한 가감지급률을 5%로 제시하였다. 또한 10%로 응답한 비율도 전체 5.7%
를 차지하였다.
3) 보상기준
y 상위성과에 대한 보상(top performance award) : 각 영역별 상위 병원 에 인센티브 제공 (ex, 미국20%)
y 성과향상에 대한 보상(improved award) : 종합점수의 중앙값 수준을 달성하고 상위 % 고려, 이 중에서 가장 높은 수준의 질 향상 한 병원 에 인센티브 제공
y 목표달성에 대한 향상(attainment award) : 종합점수의 중앙값을 달성 or 초과한 경우
나. 성과지불제도의 효과
1) 독일 DMP(윤석준 등, 2011)
제2형 당뇨병 환자의 P4P 프로그램의 효과와 관련된 1차 평가에 따르면 사망률 감소, 치료에 대한 환자 만족도는 명백히 증가한 것으로 나타났으며 DMP 참여 이후 당뇨 족부 병변의 발생건수는 65%로 감소한 것으로 나타났다.
또한 제 2형 당뇨병 환자에 대한 치료비용은 DMP참여자에서 13% 감소하였다.
관상동맥질환 환자 185명을 대상으로 조사한 결과 참여 후 6개월 후 임 상증상이 호전된 것으로 나타났으며 중증의 부종을 가졌던 환자의 비율은 초기 21.9%에서 6개월 후 4.6%로 통계적으로 유의한 수준에서 감소한 것으 로 나타났다. 또한 ACE-억제제 치료를 받은 환자의 비율은 첫 6개월 후 49.7%에서 70.2%로 증가하였고 β-차단제 치료를 받은 환자의 비율은 45/7%
에서 60.3%로 증가하였다.
2004년 연방보험당국의 자료에 따르면 DMP에 참여하지 않는 사람의 의 료비 지출이 DMP에 등록된 피보험자의 평균 지출 비용보다 더 낮은 것으로 나타났는데 그 이유는 DMP에 등록된 만성질환자의 경우 중증도가 높지 않 은 사람이 많았기 때문인 것으로 보인다. 의료비 지출비용의 차이는 연령에 따라 다양하였으며 연령이 높을수록 차이는 더 적어졌는데 그 이유는 중증 도가 높은 경우 높은 의료비 지출의 효과는 DMP 등록자보다 DMP에 등록 되지 않은 환자에게서 더 주요한 역할을 하였기 때문일 수 있다.
2) 프랑스 CAPI(윤석준 등, 2011)
CAPI에 등록한 14,800명의 일반의의 2/3가 첫 해가 지난 후 성과급을 받 았으며 평균 목표 달성률은 45%로 나타났으나 등록의사와 미등록 의사간의 성과 변화를 분석한 결과 큰 차이가 나타나지 않은 것으로 보인다. CAPI 시 행 1년 후 예방, 만성질환 관리, 비용-효과적인 처방에서 모두 성과 지표의 결과값이 향상된 것으로 나타났으며 그 중 가장 큰 향상을 보인 것은 만성 질환 관리 영역으로 미등록 의사들에서도 비용-효과적인 처방과 예방 영역은
동일한 결과 값을 나타냈다. 당뇨병 영역에서 CAPI 참여자들의 목표 달성률 은 41.7%에서 47.1%로 증가되었으며(2009년 대비 2010년), 미 참여의사집단 의 증가율은 1%에 그쳤으나 통계적으로 유의한 변화는 아니었다.
3) 대만 (Raymond 등, 2011; Chen 등, 2011)
일반적으로 P4P 효과에 대해 정확하게 결론내리기 어렵지만 대부분의 연 구에서 P4P에 등록된 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 치료효과가 더 큰 것 으로 나타났다. 그러나 환자 등록에 있어서는 나이가 많거나 위중도가 높은 사람이 P4P에서 배제되는 경향을 보였다.
대만의 결핵관련 P4P 등록된 환자는 등록되지 않은 환자보다 비용지출이 많았으며 평균 병원 방문횟수도 많았다. 그러나 P4P에 등록된 환자의 사망 률이 대조군에 비해 더 낮게 나타났다. 대부분의 나라에서 결핵에 대해서는 정부 주도의 환자 관리 시스템이 작동하지만 대만의 경우 정부와 민간영역 의 결합을 통해 새로운 접근방식을 모색하고 있다.
유방암의 경우 P4P 등록된 환자군은 대조군에 비해 젊고 동반상병의 수 가 적었으나 중증도에 있어서는 큰 차이를 보이지 않았다. P4P에 등록된 환 자가 등록되지 않은 환자에 비해 제공받은 서비스 수준이 높았으며 5년 사 망률과 재발률이 낮게 보고되었다. 일부 병원의 경우 다학제적인 접근이 불 가능하기 때문에 P4P에 환자를 등록시키더라도 완전한 의료서비스를 제공할 수 없는 경우가 존재한다.
나이가 많고 동반상병이 많거나 중증도가 높은 당뇨병환자는 P4P 서비스 에서 제외되는 경향을 보였으며 P4P에 등록된 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 당뇨관련 검사를 더 많이 받고, 평균적으로 2회 이상 의사를 더 많이 방문하였고 입원율과 입원비가 낮게 나타났다.
4) 영국 QOF(윤석준 등, 2011)
P4P 시행 전˙후를 비교한 연구 결과, 2004년 P4P 시행으로 인구 10만 명 당 11명(하한 7명, 상한 16)명의 사망률을 감소시켰으며 만약 모든 이용 가능
한 환자에게 적용하였다면 인구 10만 명당 최대 56명(하한 29명, 상한 81)의 사망을 막을 수 있었을 것으로 추정하였다.
한편 Fleetcroft 등(2010)은 2006년 P4P 도입의 효과를 분석한 결과 측정 시점에서 이미 기저 성과가 목표 성과를 초과한 것으로 나타나 P4P가 사망 률 감소에 미치는 영향이 없는 것으로 보고하였다.
만성질환 관리에 있어 인센티브를 적용한 각국의 사례를 살펴보면, 만성 질환 관리에 있어 인센티브를 지급하는 것이 긍정적인 효과를 보였다고 단 언하기는 어렵지만, 전반적으로 인센티브를 지급하는 경우, 환자 치료 효과 가 상대적으로 높았다고 볼 수 있다. 하지만, 고위험 환자군에 대한 배제 등 은 우리가 만성질환 환자 관리에 대한 인센티브 지급에 있어 고려해야 할 부분이며 중증도가 낮은 환자와 높은 환자를 관리하는 것에 대한 차별화된 기준을 제시할 필요가 있을 것이다.