지역보건의료정책의 현황과 개선방안

연구보고서 2010-01

지역보건의료정책의 현황과 개선방안

Improving Regional Health Care System in Korea

이상영·천재영

연구보고서 2010--01 지역보건의료정책의 현황과 개선방안 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈 페 이 지 등 록 인 쇄 처 가 격 2010년 12월 이 상 영 외 김 용 하 한국보건사회연구원 서울특별시 은평구 진흥로 268(우: 122-705) 대표전화: 02) 380-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일 (제8-142호) 대명기획 5,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2010 ISBN 978-89-8187-670-8 93510

머리말

최근 지역보건의료와 관련한 대내‧외적 환경이 급변하고 있다. 인구고령 화와 노인인구 증가, 만성질환 중심으로의 질병구조 변화, 생활환경의 악화 등과 함께 양질의 지역 보건의료서비스에 대한 지역 주민의 욕구도 증대되 고 있다. 만성질환 등으로 인한 국민의료비도 급속히 증가하고 있어 2010년 건강보험 재정도 약 1조 3천억 원의 적자를 기록할 것으로 예상되고 있다. 따라서 조만간 다가올 고령사회에 대비하여 사전 예방적 건강관리체계의 강화가 가장 효과적인 대안으로 지적되고 있는 지금의 시점에서 지역주민 의 욕구에 부응하는 서비스를 효과적으로 제공하기 위한 지역보건의료 체 계의 개선방안을 적극 모색할 필요가 있다. 특히 공공보건의료와 연계하여 지역보건의료 서비스의 확충이 요구되고 있으나 현행 체계 하에서의 외형 확대에는 많은 문제점이 내포되어 있다. 이에 본보고서는 민간부문과의 파트너십 형성을 통해 지역보건의료 서비 스를 확충하고 서비스의 질 향상을 도모하기 위한 정책방향과 추진전략을 제시하고 있다. 본 연구는 우리 연구원의 이상영 건강증진연구실장과 천재영 연구원에 의해 수행되었다. 연구진은 연구추진 과정에서 귀중한 자문을 해주신 인제 대학원대학교 류시원 교수, 경북대학교 박재용 교수, 경원대학교 이원재 교 수, 차의과대학교 지영건 교수께 감사를 표하고 있다. 아울러 보고서 원고 를 검독해 주신 경북대 의과대학 김건엽 교수, 경상대 의과대학 박기수 교 수, 건양대 의과대학 이무식 교수, 그리고 우리 연구원의 조재국 선임연구

위원, 오영호 보건의료연구실장께도 깊은 감사를 표하고 있다. 마지막으로 본 보고서의 내용은 우리 연구원의 공식 견해가 아님을 밝혀 둔다. 2010년 12월 한국보건사회연구원장

김 용 하

목 차

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Abstract ··· 1

요 약

··· 3

제1장 서 론 ··· 27

제1절 연구의 배경 및 필요성 ··· 27 제2절 연구목적 ··· 29

제2장 지역보건의료의 현황과 문제점 ··· 33

제1절 지역보건의료의 현황 ··· 33 제2절 현행 지역보건의료의 문제점 ··· 43

제3장 향후 지역보건의료체계 개편방향 ··· 53

제1절 기본방향 ··· 53 제2절 주요 추진전략과 과제 ··· 67

참고문헌

··· 97

부 록

··· 103

표 목차

〈표 Ⅰ-1〉 의료기관 및 병상수 변화 ···27 〈표 Ⅱ-1〉 지역보건의료기관 현황 ···37 〈표 Ⅱ-2〉 설립 구분별 요양기관 현황 ···38 〈표 Ⅱ-3〉 지역보건의료기관 종사자 현황 ···38 〈표 Ⅱ-4〉 입원·외래 환자수(환자조사 결과) ···40 〈표 Ⅱ-5〉 환자조사 결과 외래환자 수진율(인구10만명당) ···41 〈표 Ⅲ-1〉보건업의 매출액: 2007년 ···54 〈표 Ⅲ-2〉국민의료비 증가 추이 ···57 〈표 Ⅲ-3〉OECD 국가의 공공보건의료비(총 보건의료비 대비)비율 58 〈표 Ⅲ-4〉기능별 국민의료비 추이 : 1991-2008 ···59 〈표 Ⅲ-5〉 민간위탁의 개념 ···61 〈표 Ⅲ-6〉 민간위탁계약의 유형 ···63 〈표 Ⅲ-7〉 보건소 주요 업무 ···77 〈표 Ⅲ-8-1〉건강관리서비스 모형: 의료기관에서의 서비스 제공 ···89 〈표 Ⅲ-8-2〉건강관리서비스 모형: 건강관리회사에서의 서비스 제공 90 〈표 Ⅲ-8-3〉건강관리서비스 모형: 의료기관과 건강관리회사 협업 ··91 〈표 Ⅲ-9〉 저소득층에 대한 건강관리서비스 바우처 지원 비용 추정 ·94

1 A b s t r a c t

Abstract

The regional health care system in Korea faces emerging challenges of population ageing and increased number of the elderly, an increase in chronic diseases, deteriorated environment, and increased demand for improved regional health care services.

In order to meet these challenges, it is emphasized that preventive health care and health promotion services through regional health care system should be reinforced in a way that meets clients' demand.

The reinforcement of regional health care system, however, requires overcoming various problems concerning the efficiency of national health resource utilization and financing.

This report attempts to help resolve these problems by proposing to strengthen partnership with private sectors, which is expected to lead to an enhanced quality of service as well. The partnership may make it possible to introduce the concept of competition in providing regional health care services.

2 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안

In addition, this report provides policy measures to promote horizontal and vertical linkage among service providers: health related administration units in city and province offices, health centers, health center branches, and community health practitioners.

3 요 약

요 약

⧠ 본 연구에서는 지역보건의료체계를 지역단위의 공공보건의료를 중심으로 한 업무수행 및 서비스 제공체계로 정의하고, 현행 지역보건의료체계가 가지고 있는 총체적인 측면에서의 문제점과 지역보건의료체계의 새로운 틀에 대한 구상을 제시하는데 목적을 둠. ⧠ 시도, 보건소, 보건지소 등 각급 사업추진 주체가 가진 세부적인 문제 점보다는 이들이 하나의 시스템으로서 가지는 문제점을 중심으로 분석 하고, 앞으로의 지역보건의료의 발전을 위한 정책방향을 제시함.

1. 현행 지역보건의료의 문제점

가. 지역보건의료 확충과 관련한 체계상의 한계

⧠ 공보건의료 확충의 필요성은 오래전부터 제기 되어 오던 국가적 과제이 나 아직까지 여러 가지 측면에서 미흡한 실정에 있음. ○ 이에 따라 공공보건의료를 전체 의료의 30% 수준으로 확충해야 한 다는 주장도 제기된 바 있으나, 민간부문의 의료가 점차 확대되고 있는데 이에 맞추어 지속적으로 공공보건의료가 일정 비율을 유지하 는 것이 현실적으로 어려울 뿐만 아니라 이 비율이 나오게 된 기준 도 불분명함.

4 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 ⧠ 그러나 지역보건의료를 포함하여 전반적으로 공공보건의료가 확충되어야 할 당위성은 높음. ○ 특히, 공공보건의료의 확충은 의료시장의 개방, 영리법인의 의료기관 설립 문제 등과 관련한 전제조건으로서 의미를 가짐. － 영리법인 제도를 도입하고 있는 많은 국가들의 경우 공공보건의 료 기반이 우리나라에 비해 상대적으로 확고함. － 태국 등의 경우에도 공공보건의료가 확고한 기반을 구축하고 있 는 상황에서 영리법인을 도입하였으며, 싱가포르 역시 공공보건의 료가 약 80%를 차지하고 있는 상황임. － 미국 등 그렇지 않은 국가도 있으나 영국 등 유럽의 경우에도 NHS 등 공공보건의료를 기반으로 놓고 여기에 민간의료를 보충 하는 형태임. － 영리법인 의료기관을 도입하는 상당수의 국가들이 이미 공공의료 의 기반을 일정 수준 이상으로 갖추고 있음. 따라서 우리나라도 영리법인 의료기관의 도입을 위해서는 공공보건의료가 현재보다 확충되어야 함. ○ 의료시장 개방과 관련하여서도, WHO DDA의 서비스 부문 협상이 아직까지 빠른 진전을 보이지 않고 있어서 의료시장 개방과 관련한 논의가 최근에는 활발하지 않으나 경제자유구역에는 Mode 3(상업적 주재, commercial presence)에 해당하는 의료시장 개방이 이미 이 루어진 상태임. － 아직까지 외국 의료기관이 진출한 것은 아니지만, 의료시장 개방 이 본격적으로 이루어진다는 것을 전제로 한다면 공공보건의료의 확충이 선제적으로 이루어져야 함. ⧠ 그러나 문제는 공공보건의료를 어떤 방식으로 확충하느냐로서, 지역 공 공보건의료 기관의 시설과 인력을 확대하는 방식은 더 이상 적합하지 않은 것으로 판단됨.

5 요 약 ○ 시설과 인력 확충에는 막대한 비용이 소요될 뿐 아니라, 농어촌 지 역의 공공보건의료인력 확보는 비용을 떠나 현실적으로 거의 불가능 해질 가능성도 있음. － 의전원 체제의 등장, 여학생의 증가 등으로 공중보건의사 자원이 감소하는 상황에서 보건소나 보건지소의 공중보건의사를 충분히 확보하는 데 한계가 있음.

나. 민간의료부문과의 대결적 구도

⧠ 공공보건의료가 민간 부문과 상호 보완적 관계를 형성하지 못하고 상호 배타적인 경쟁 구도를 형성하고 있다는 지적도 오랫동안 제기되어 왔음. ○ 특히 공공보건의료를 30%로 확충한다는 것도 공공과 민간의료를 대 결적 구도로 생각하는데서 비롯된 결과라 할 수 있음. ⧠ 이와 관련하여 아직도 사회 일각에서는 보건소 등의 진료기능을 제한해 야 한다는 주장이 제기되고 있는 반면, 일부 지방자치단체의 경우 고가 의 시설‧장비를 도입하여 검사와 진료 기능을 대폭 확대하고 있음. ○ 이러한 지방자치단체의 경우 재정자립도나 경제적 여건이 우수한 지 역으로서 저소득층 중심의 서비스 제공이라는 공공보건의료 본래의 취지를 훼손한다는 지적도 끊임없이 제기되고 있음. ⧠ 그러나 앞으로 민간의료기관과 공공보건의료 기관이 대립적인 경쟁구도 를 형성하는 것은 더 이상 바람직하지 않음. ○ 특히 고령사회의 도래라는 사회적 변화를 고려해 볼 때 공공과 민간 의 대결적 구도는 국가적 자원 활용과 효율성 측면에서 바람직하지 못함. － 노인의 경우 면대면(face-to-face) 방식 또는 현장밀착적인 서비 스 제공이 중요한 접근방식이 될 수밖에 없는데, 이러한 사업 추

6 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 진방식에는 많은 서비스 인력과 다양한 현장 접근 전략이 필요해 질 수밖에 없음. － 이러한 서비스 인력 소요증가와 다양한 현장접근 전략의 시행을 공공보건의료 중심의 지역보건의료체계만으로 감당하기는 곤란함. － 따라서 지역사회에 존재하는 민간의료 자원을 가능한 한 활용하 는 방안을 마련해야 할 것임. ⧠ 한편, 공공보건의료의 의의는 일반적으로 ① 민간이 기피하는 부문의 필 수 보건의료서비스 제공, ② 저소득층에 대한 서비스 제공, ③ 비상시 국가 의료안전망으로서의 기능 수행 등으로 지적되고 있음. ○ 그러나 이러한 기능을 반드시 공공보건의료 기관만이 수행해야 하는 것은 아니며, 비상시 국가 의료안전망과 관련하여서도 최근의 신종플 루 유행과정에서 민간의료기관이 국가적인 일선 서비스 기관으로서 역할을 수행한 경험이 있음. ○ 민간이 기피하는 부문의 필수 의료서비스는 보험수가의 문제와 깊은 연관이 있는데, 응급실과 신생아 집중치료실 등은 서비스에 대한 보 상이 미흡하다는 이유로 민간의료기관이 서비스 제공을 가장 기피하 는 분야 중 하나가 되었음.

다. 경쟁구도의 미비

⧠ 지금까지 공공병원이나 보건(지)소는 지역사회내의 공공보건의료서비스 를 제공하는 기관으로서 경쟁을 하지 않는 구도에 있음. ○ 보건(지)소는 ｢지역보건법｣에 의해 시‧군‧구 단위 및 읍‧면‧동단위로 설치하도록 되어 있으며, 해당지역 내에서는 지역단위의 공공보건의 료 서비스를 제공하는 유일한 기관임. ○ 이에 따라 지역사회 내 공공보건의료 서비스 제공과 관련한 경쟁이 존재하지 않으며, 경쟁을 할 파트너도 존재하지 않음.

7 요 약 － 행정구역 단위 간, 보건(지)소 간의 상호 경쟁도 의미가 있지만, 더욱 중요한 것은 해당지역 내에서 파트너와의 경쟁체제가 중요함. ⧠ 경쟁을 유도하는 가장 큰 이유는 서비스의 질 향상과 서비스 공급주체 의 비용 절감 노력을 유도하기 위해서임. ○ 현재, 서비스의 질과 관련하여서는 수요자 만족도 조사를 실시하고 이를 바탕으로 서비스의 질을 개선하려는 대책을 마련하는 등의 방 법이 가능함. ○ 그러나 이러한 방식에는 정책결정자와 관리자의 지속적인 관심과 체 계적인 평가시스템 및 환류체계의 뒷받침이 있어야 함. ○ 그러나 행정 현실에서 지방자치단체장 등의 개인적인 성향과 관심에 따라 지방자치단체별로 차이가 발생할 수 있고, 이러한 시스템이 항 상 객관적으로 작동된다는 보장도 없음. ○ 따라서 보다 미래지향적인 자원에서 공공보건의료 서비스 공급에 참 여하는 주체를 확대하고 이러한 주체들 간의 경쟁을 유도하는 방식 으로 전환하는 것에 대해 깊은 검토가 필요함. － 물론 지역사회 공공보건의료서비스에 대한 평가시스템 등은 필요 함. 그러나 인위적이고 행정적인 측면에 의존하여 서비스 질 관리 와 비용 절감을 위한 노력을 추진하는 것은 또 다른 행정 수요와 부작용을 낳을 수 있기 때문임.

라. 장소의 개념에 입각한 서비스 전달

⧠ 지역보건의료기관은 그 지역적 위치에 따라 주민의 서비스 접근도에 커 다란 영향을 미치게 됨. ○ 지역별로 최근 지역적인 개념을 타파하기 위해 도시형 보건지소를 포함하여 농어촌 지역의 이동진료, 맞춤형 방문진료 등 다양한 전략 이 시도되고 있는 것도 사실임.

8 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 ○ 그러나 지역주민의 생활양식 변화에 부응하여 고정된 장소의 개념을 탈피한 지역보건의료서비스 전달체계를 본격적으로 개발할 필요가 있음. － 특히 IT를 활용한 서비스 전달방법에 대한 검토가 필요하며, 고 도로 발전된 형태의 u-health체계가 구현되기까지 지금의 단계에 서는 off-line과 on-line을 적절히 혼합한 개념의 서비스 공급체 계의 도입이 필요함. － 즉, 보건과 복지 분야에서 “다가가는 서비스”의 기치를 내걸고 있지만 수요자와 공급자가 중간에서 만나는 개념을 도입하는 것 에 대해 검토가 필요함.

마. 지역보건의료사업 기획‧수행의 체계화 미흡

⧠ 시‧도→보건소→보건지소→보건진료소로 이어지는 지역보건의료사업 수 행체계가 하나의 시스템으로서 원활하게 작동하지 않고 있음. ⧠ 그러한 이유로는 다음과 같은 사항들이 지적되고 있음. ○ 첫째, 법적 측면의 규정이 미비함. 법적인 측면에서, 각각의 관련 법규 에서 해당조직의 업무와 기능을 평면적으로만 규정하고 있어서 입체적 인 차원에서 업무의 지도‧감독, 상호 협력 등에 관한 내용이 미흡함. － 특히 보건소와 보건지소의 기능 등이 ｢지역보건법｣에 규정되어 있으나 담당업무 영역 등만 규정되어 있음. ○ 둘째, 체계적인 사업기획‧수행이 이루어지는지에 대한 평가 체계가 미비함. 현재 정부합동평가를 통해 지방자치단체의 업무 실적을 평가 하고 있는데, 지역보건의료사업 수행체계를 얼마나 효율적으로 운영 하고 있는지에 대한 평가는 미흡함. － 특히, 정부합동평가 등을 통해 시‧도(시‧군‧구 실적 포함)의 실적 을 평가하여 실적이 우수한 지자체에 대해 인센티브로 특별교부

9 요 약 세 등을 제공하고 있는데, 이러한 평가가 실적위주의 평가로 흐르 지 않도록 경계할 필요가 있음. － 각 행정단위가 하나의 시스템으로 움직이기 위한 학습과 훈련의 기회로 삼아야 함. 당장의 성과도 중요하지만 합리적 역할 분담과 재원조달 방식, 사업수행 실적 모니터링체계 운영, 상호 협조 및 지도‧감독 등의 활동이 체계적으로 이루어지고 있는지 등을 점검 하는 것이 중요함. ○ 셋째, 국고 보조사업 수행에 따른 영향이 크다고 할 수 있음. 일선 보건소 업무의 많은 부분이 국가 위임사무, 국고보조사업 등으로 구 성되어 있는데, 이러한 사업들은 중앙정부의 지침에 따라서만 실시하 는 경향이 강함. － 이에 따라 시‧도 단위에서 시‧군‧구 단위에 이르기까지 지방자치 단체의 특성에 따른 독자적인 사업 수행전략 마련 등이 거의 이 루어지지 않고 있음. － 사업전략 개발, 사업 추진, 사업 수행실적 모니터링 및 평가, 평 가결과의 환류 등을 위한 각급 지자체 단위간의 수직적‧수평적 역할 분담과 유기적인 협조가 이루어질 여지가 없음. － 지역특화 행태개선사업의 예는 지역의 특성을 반영하면서 이러한 활동이 지자체 내에서 체계적으로 이루어지도록 유도하기 위한 사업이라 할 수 있음. － 그러나 현실적으로는 대부분의 일선 보건조직들이 거의 유사한 사업전략과 사업내용을 가지고 있음. － 각 프로그램의 명칭은 “몸만들기 교실” 등 지자체마다 특징적인 명칭을 붙이고 있으나 실제 그 내용은 지자체간 별다른 차이가 없는 것으로, 운동 프로그램, 영양상담 프로그램, 체성분 검사, 절 주 운동, 아동 및 청소년 비만예방교육, 금연 프로그램, 홍보물 배부 등을 운영하고 있음.

10 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 ○ 넷째, 지방자치단체의 기획 능력이 부족함. 철저한 지역진단 하에 주 민들의 욕구를 체계적으로 찾아내고, 이에 대한 서비스 제공계획을 기획할 수 있는 능력과 자료원이 부족함. － 자료원과 관련하여서는 지역사회건강조사 등이 실시되고 있어서 보건사업의 성과 측정과 사업기획 등에 활용할 여지가 확대되었 지만 이러한 자료를 활용하여 사업기획 및 프로그램 개발 등으로 연계시킬 수 있는 능력이 미흡함. ○ 다섯째, 지역사회 자원과 인프라 부족문제임. 농어촌 지역의 경우 해 당지역 내의 자체적인 인프라(의료기관, 건강관리 기관, 홍보교육 기 관 등)가 부족하고, 간호사 및 간호조무사, 치과위생사, 의사 인력 등의 확보가 용이하지 않은 지역이 많음. － 이에 따라 시‧군‧구 단위 등 자원이 제약되어 있는 지역에서는 이러한 사업기획 등을 포기하는 사례가 있음. － 지방자치단체의 지역보건의료계획에는 ｢지역보건법｣ 제4조에 따 라 다음 사항이 포함되어야 한다고 규정하고 있음. ∙ 즉, 보건의료수요 측정, 보건의료에 관한 장‧단기 공급대책, 인 력‧조직‧재정 등 보건의료자원의 조달 및 관리, 보건의료의 전 달체계, 지역보건의료에 관련된 통계의 수집 및 정리 등이 포 함되어야 한다고 규정되어 있음. － 나아가 동법 시행령 제3조 제1항은 시‧군‧구의 지역보건의료계획 에 다음 사항이 포함되어야 한다고 규정하고 있음. ∙ 즉, 지역보건의료계획의 달성목표, 지역현황과 목표, 지역보건 의료기관과 민간의료기관간의 기능분담 및 발전방향, 법 제9조 의 규정에 의한 보건소업무의 추진현황과 추진계획, 지역보건 의료기관의 확충 및 정비계획, 지역보건의료와 사회복지사업간 의 연계성 확보계획 등임. － 또한 동법 시행령 제3조제2항은 시‧도 지역보건의료계획에는 의

11 요 약 료기관의 병상수급에 관한 사항, 정신질환 등의 치료를 위한 전문 치료시설의 수급에 관한 사항, 시‧군‧구의 지역보건의료기관의 설 치‧운영의 지원에 관한 사항, 시‧군‧구의 지역보건의료기관 인력 의 교육훈련에 관한 사항 등이 포함되도록 규정하고 있음. － 그러나 현실적으로 보건의료전달체계, 지역보건의료기관의 확충 및 정비, 지역보건의료기관과 민간의료기관간의 기능분담 및 발전 방향 등 지역보건의 가장 핵심적 요인이라 할 수 있는 부분에 있 어서 지자체가 직접 수행할 수 있는 것이 많지 않음. ∙ 이미 기존에 주어진 자원만을 활용할 수밖에 없는 것이 현실이 고 보면, 자원이 희소한 지자체들의 경우 한계에 직면할 수밖 에 없음. － 따라서 지역보건의료에 종사하는 인력들에 대한 교육 프로그램이 확충될 필요가 있지만 지방자치단체 차원에서 자율적인 교육 프 로그램이 미흡함. ∙ 중앙단위의 보건복지인력개발원 등에서 일부 교육이 실시되고 있으나 교육기회 측면에서 한계가 있음. ∙ 지역사회 내의 대학 등과 연계하여 다양한 OJT 프로그램 등을 개발‧실시할 필요가 있음.

2. 향후의 지역보건의료체계 개편방향

현재 우리나라 지역보건의료체계가 안고 있는 문제점을 해결함과 동시에 미래사회의 변화와 국민들의 보건의료 욕구 및 보건의료서비 스 공급 여건의 변화 등을 고려하여 다음과 같은 방향으로 지역 공 공보건의료체계를 전환할 필요가 있음.

12 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안

가. 프로그램 중심으로의 체계 전환

⧠ 공공보건의료의 개념을 현재의 국공립시설에서 제공하는 서비스에서 국 공립 및 민간 시설 구분 없이 프로그램 중심으로 전환할 필요가 있음. ○ 지금까지 전통적으로 사용되어온 공공보건의료의 개념은 공공부문이 설립‧운영하는 보건의료시설에서 제공하는 서비스로 국한되어 있었음. ○ 물론 공공보건의료의 개념을 기능적인 측면으로 접근하고자 하는 논 의도 있었으나 논의가 일부 성과를 맺게 된 것은 2010년부터 보건 복지부가 공공보건의료의 개념을 전환하여 기능적으로 접근하겠다는 의지를 표명한 것이었음. － 즉, 특정 지역에서 부족한 필수 보건의료서비스를 민간기관이 제 공할 경우 이러한 민간의료기관에 대해 정부가 지원을 하는 형태 로 전환하겠다는 것임. － 이에 따라 “공공보건의료에 관한 법률 전부개정안”을 마련하여 현재 국무회의를 통과한 상태임. － 개정안에 따르면, 소유주체로만 국한되어 있던 공공보건의료의 정의 를 기능중심으로 전환하여 공공보건의료기반을 확대한다는 취지하에 공공보건의료에 관한 정의를 국공립이 소유하는 의료기관 중심에서 필수 공익 보건의료서비스의 기능 중심으로 전환한다는 것임. － 이러한 맥락 하에 개정안 제2조에서는 영리성 또는 효율성으로 인해 국가 보건의료체계에서 발생하는 지역별, 계층별, 부문별 불 균형을 보완하여 모든 국민의 건강증진과 보편적인 의료접근을 보장하는 일체의 활동으로 공공보건의료를 정의하였음. － 아울러 공공보건의료 수행기관으로, 공공보건의료기관, 개정안 제 14조에 따른 의료취약지의 거점의료기관, 제15조에 따른 분야별 공공전문진료센터, 제16조에 따라 공공보건의료 사업을 위탁받은 기관 등으로 정의하였음.

13 요 약 공공보건의료에 관한 법률 전부개정법률안 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다. 1. “공공보건의료”란 영리성 또는 효율성 등으로 인해 국가 보건의료체계 에서 발생하는 지역별, 계층별, 부문별 불균형을 보완하여 모든 국민의 건강증진과 보편적인 의료접근을 보장하는 일체의 활동을 말한다. 2. “공공보건의료기관”이란 국가나 지방자치단체 또는 대통령령이 정하는 공공단체가 공공보건의료의 제공을 주요한 목적으로 설립․운영하는 보건의료기관을 말한다. 3. “공공보건의료 수행기관”(이하 “수행기관”이라 한다)이란 다음 각 목 의 보건의료기관을 말한다. 가. 공공보건의료기관 나. 제14조에 따른 의료취약지 거점의료기관(이하 “취약지거점의료기 관”이라 한다) 다. 제15조에 따른 분야별 공공전문진료센터(이하 “공공전문진료센터” 라 한다) 라. 제16조에 따라 공공보건의료사업을 위탁받은 기관 ⧠ 따라서 민간의료기관의 공공보건의료 사업 수행에 대한 법적 기반은 마 련되고 있다고 할 수 있음. ○ 그러나 개정안의 주요 취지는 주로 의료취약지의 필수보건의료 서비 스의 부족문제에 대처하기 위한 노력의 일환으로 볼 수 있음. － 즉, 공공보건의료 수행기관을 정의함에 있어서 지리적 접근성 측면의 의료취약지, 그리고 필수 의료 공급의 부족문제 등을 강조하고 있음. － 개정안 제14조에서 의료취약지 거점의료기관의 지정과 관련하여, 의료취약지의 의료접근성 향상, 의료취약지에서 미충족 필수의료 서비스의 공급 등을 위해 취약지 거점의료기관을 지정할 수 있다 고 규정하고 있음.

14 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 ○ 아울러 개정안 제15조에서는 공공전문진료센터를 지정함에 있어 수 익성이 낮아 공급이 원활하지 않은 전문진료, 국민건강을 위하여 국 가가 육성해야할 필요가 큰 전문진료, 지역별 공급차이가 커 국가가 지원하여야 할 필요가 있는 전문진료 등을 위해 공공전문진료센터를 지정할 수 있는 것으로 규정하고 있음. ○ 개정안 제16조에서 공공보건의료사업의 위탁을 통해 반드시 취약지 나 부족한 필수 보건의료라는 전제 조건을 달지 않은 일반적인 경우 의 민간기관 위탁의 여지를 남겨 놓았음. ○ 그러나 전반적인 개정안의 취지에 비추어 볼 때 주로 의료취약지와 부족한 필수 보건의료에 중점을 두고 있는 것은 사실임. 공공보건의료에 관한 법률 전부개정법률안 제14조(의료취약지 거점의료기관의 지정) ① 보건복지부장관 또는 시․도지 사는 공공보건의료에 관한 다음 각 호의 업무를 행하게 하기 위하여 의 료법 제3조에 따른 의료기관 중에서 취약지거점의료기관을 지정하고 지 원할 수 있다. 1. 의료취약지의 의료접근성 향상 2. 의료취약지에서 미충족 필수의료서비스의 공급 3. 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 공공보건의료 업무 제15조(분야별 공공전문진료센터의 지정) ① 보건복지부장관은 모든 국민에 게 다음 각 호의 보건의료를 제공하기 위하여 의료법 제3조에 따른 의료 기관 중에서 공공전문진료센터를 지정할 수 있다. 1. 수익성이 낮아 공급이 원활하지 않은 전문진료 2. 국민건강을 위하여 국가가 육성하여야 할 필요가 큰 전문진료 3. 지역별 공급의 차이가 커 국가가 지원하여야 할 필요가 있는 전문진료 ⧠ 그러나 앞으로는 공공프로그램 방식으로 전면 전환하는 방안을 고려할 필요가 있음.

15 요 약 ○ 즉, 광범위한 서비스에 대해 광범위한 민간의료기관들과의 계약관계 를 통해 일정한 시설 및 인력을 갖춘 의료기관을 공공프로그램 실시 기관으로 지정하여 공공보건의료서비스를 제공하도록 하는 방안을 검토할 필요가 있음. ○ 소비자의 입장에서도 굳이 보건소 등 공공보건의료기관을 방문하지 않더라도 자기가 원하는 민간의료기관에서 공공프로그램의 적용을 받아 건강관련 서비스를 제공받을 수 있게 될 것임. ○ 이와 관련하여 참고로 할 수 있는 것은 사회복지 분야에 있어서 “서 울형 어린이집”의 사례임. － 서울형 어립이집은 일정한 조건과 기준을 갖춘 보육시설을 “서울 형 어린이집”으로 지정하여 국공립시설에 준하는 재정지원을 제 공함으로써 보육서비스의 질적 향상과 가계의 보육료 부담을 경 감하겠다는 취지임. － 지금까지 국공립시설을 중심으로 한 지원제도를 전환하여 공공과 민간의 구분 없이 보육 수요자의 입장에서 보육시설을 지원하겠 다는 것임. － 그간 국공립 보육시설을 확충해야 한다는 주장이 제기되어 왔는 데, 민간의 보육시설이 많이 존재하는 상황에서 추가적으로 국공 립시설을 설립하는 것은 국가적으로 재원 활용의 효율성 측면에 서 문제가 있기 때문에 기존의 민간자원을 활용할 수 있다는 장 점이 있음. － 아울러 일정한 조건과 기준을 충족해야만 서울형 어린이집으로 지 정 받을 수 있으며, 이 조건에 미달할 경우 지정에서 탈락하기 때 문에 보육시설에서의 서비스 질 향상에도 기여할 것으로 기대됨. － 서울형 어린이집으로 지정된 시설에 대해서는 인건비와 기타운영 비를 지원하는데, 시설장 인건비의 80%, 영아반 교사 인건비의 80%, 유아반 교사 인건비의 30%, 취사부 인건비 100%를 지원

16 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 함. 기타 운영비로는 평균보육료의 10%를 지원함. － 아울러 유아 보육료도 국공립 시설 보육료를 적용하도록 함. － 서울형 어린이집에서 제공하는 서비스의 내용은 다음과 같음. ∙ 첫째, 맞춤형 보육서비스임. 부모의 직업과 취업형태에 따라 다 양한 형태의 보육에 대한 수요가 발생하고 있음. 이러한 다양 한 보육수요에 대응하여 시간 연장, 시간제, 야간, 휴일보육 등 맞춤보육서비스를 1가지 이상 실시하도록 되어 있음. ∙ 둘째, 안심보육서비스임. 안심보육 모니터링단 운영, 조리실 및 급· 간식내용 공개, 주치의제 실시 등을 통해 부모들이 안심하고 자녀 를 맡길 수 있는 여건을 조성하고 있음. 아울러 자율장학 제도를 도입하여 1년에 한번 이상 시범공개수업을 실시하도록 하고 있음. ∙ 셋째, 클린운영임. 서울형 어린이집으로 지정받은 시설에는 국 공립시설에 준하는 종사자 인건비 지원과 함께 기타운영비를 지원하기 때문에 예산집행의 투명성 확보를 위해 회계 관리 시 스템 및 클린카드사용을 의무화하고 있음. ⧠ 이와 같이 민간자원을 활용하여 공공서비스를 제공하는 방식은 보건복 지 등 사회전반에 걸쳐 확산될 필요가 있음. ○ 특히 필수 의료서비스를 위해 공공전문진료센터를 지정하고 정부가 지원하는 것은 바람직함. ○ 그러나 앞으로 지속적으로 문제해결을 위해 이런 방식을 유지하기보 다는 수가를 현실화해야 할 것임. － 그러나 수가 현실화에 어려움이 있을 경우 정부의 재정 지원으로 이를 보충해나가는 방법을 고려해야 함. － 즉, 별도로 공공전문진료센터를 지정하는 등의 방법 보다는, 사전 에 정해진 필수 의료서비스를 제공하는 의료기관들에 대해 광범 위하게 정부가 원가를 보상해주기 위한 재정 지원을 하는 방식을 고려해 보아야 함.

17 요 약 ⧠ 한편, 민간의료기관과 공공보건의료기관 간의 벽을 허물고 프로그램 중 심으로 공공보건의료 사업을 수행하기 위해서는 다음과 같은 사항에 대 한 고려가 필요함. ○ 첫째, 민간의료기관의 참여를 유도하기 위한 기전이 개발되어야 함. 공공보건의료사업에 참여할 지역사회내의 민간의료기관은 공모 방식 으로 선정하여야 하는데, 이 과정에서 민간의료기관이 적극 참여할 수 있는 동기를 부여 해주어야 함. － 공공보건의료 프로그램 실시기관이라는 표시를 부착하도록 하는 등의 조치를 포함하여 적정 이윤을 보장한 사업비 지원 등의 방 안을 마련해야 할 것임. ○ 둘째, 민간의료기관에서 수행하도록 할 공공프로그램의 서비스 내용 을 합리적으로 설정하여야 함. － 공공보건의료에서 제공하는 서비스 중에서 진료부문은 민간의료 기관에 위탁하는데 한계가 존재할 것으로 판단됨. － 방문한 환자에 대해 민간의료기관에서는 가능한 한 건강보험 환자 로 진료하려는 경향을 보일 것이나, 환자의 입장에서는 공공프로 그램에 의해 진료받기를 원할 경우 갈등의 소지가 있을 수 있음. － 지역 환자들이 대부분이 공공프로그램에 의해 진료받기를 원할 경 우 민간의료기관의 입장에서는 진료수입의 감소로 이어질 수 있기 때문에 진료부문은 민간부문 위탁에서 제외하는 것이 바람직함. ○ 셋째, 참여 민간의료기관에 대한 보상체계를 마련해야 함. 건강관리 를 위한 보건교육 및 상담 등의 서비스는 비용 보상에 있어서 어려 움이 있을 수 있음. － 피상담자 수 등 추진실적을 기준으로 보상하는 방안을 고려할 수 있지만 도덕적 해이 문제가 발생할 가능성이 높음. － 인두제 방식이 가장 적합한 형태이나 여기에도 도덕적 해이를 방 지하기 위한 제도적 장치가 마련되어야 함.

18 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 ○ 넷째, 민간의료기관의 서비스 질에 대한 평가가 이루어져야 함. 이에 따라 보건소는 민간의료기관들의 서비스를 관리하는 기능을 수행해 야 함. ○ 다섯째, 민간의료기관의 자원이 공공 부문의 자원이 되는 셈이기 때 문에 지역보건의료계획 수립에 민간의료기관들이 참여할 수 있는 기 전을 마련해야 함. ○ 여섯째, 비용-효과성 증대를 위한 관리체계의 수립이 필요함. 현재에 비해 프로그램 중심으로 지역보건사업을 수행할 경우 재정투입의 변 화를 면밀히 검토하여 비용통제를 위한 메커니즘을 마련해야 함.

나. 공공부문에서의 경쟁체제 도입

⧠ 공공보건의료 프로그램에 참여할 민간의료기관의 응모와 응찰과정 등을 통해 민간의료기관들 간의 가격경쟁과 서비스의 질을 향상시키기 위한 경쟁이 발생하게 될 것임. ⧠ 이는 공공보건의료기관의 서비스 전달과 관련된 비용의 산정 등의 참조 가격으로서의 의미를 가질 수 있게 될 것임. ⧠ 주민에 대한 서비스 만족도 조사 등을 실시하여 참여 민간의료기관들과 보건(지)소의 서비스를 평가하는 체계를 마련할 필요가 있음. ○ 중앙정부 단위의 평가를 통해 서비스의 질 향상 등 경쟁체제 도입에 서 얻을 수 있는 것과 같은 효과를 얻을 수도 있으나, 현지 수준에 서 주민들의 수요가 어느 정도 반영되고 있으며, 주민들이 원하는 수준의 서비스가 제공되고 있는지 등에 대한 평가는 중앙정부 단위 에서 이루어지기 어려움. ○ 지역주민들의 만족도 조사 등을 통해 지역 사회 공공보건의료기관과 민간의료기관들 간의 서비스에 대해 상대적인 평가를 통해 성과가

19 요 약 우수한 기관에 대해 더 많은 사업을 위탁 수행하도록 하는 방안을 강구해야 함.

다. 수직적‧수평적 업무 및 서비스 연계 강화

⧠ 지역보건의료의 주체 간의 연계는 서비스 전달측면과 업무추진 측면 두 가지로 구분해 볼 수 있음. ○ 우선, 업무수행 측면과 관련하여 지방자치단체들이 사업의 기획‧수행 ‧평가‧환류 등을 원활하게 수행할 수 있는 능력을 함양하도록 하는 것이 중요함. － 당장의 성과를 내는 것도 중요하지만 향후 지방자치단체들이 이 러한 기능을 수행할 수 있는 시스템과 능력을 구축해 나가도록 유도할 필요가 있음. － 이를 위해 정부합동평가 등에서 시스템의 개념에 입각하여 각급 단위별 사업 주체 간의 업무협조 및 연계 등이 유기적으로 이루 어지는 지 등에 대한 평가를 반영할 필요가 있음. － 한편, 주요 사업에 대해 시‧도 단위에 실질적인 책임을 지는 사 업 관리자를 지정한 다음, 사업 현지화 전략 개발은 소속 보건소 장의 지도 감독을 받으며, 사업성과 보고 및 업무추진 등은 시‧ 도 단위의 사업담당 관리자에게 보고하는 형태의 매트릭스 조직 과 유사한 형태의 업무추진체계를 부분적으로 시도해 볼만함. ∙ 이렇게 할 경우 소비자들의 수요에 민감하게 반응하는 프로그 램 개발과 시행이 가능하면서도 시‧도 단위의 자원을 공동으로 활용할 수 있다는 장점이 있음. ∙ 특히 보건(지)소의 업무가 증가하면서 전문직을 계약직 형태로 보건소 단위별로 채용하는 사례가 늘고 있는데, 시‧도 단위별 로 통합적으로 인력을 채용하여 일선사업부서에 배치하는 방법 도 고려해 볼만함.

20 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 － 아울러 지역보건의료 관계자에 대한 교육훈련 프로그램이 확충되 어야 함. ∙ 지역보건의료 관계자에 대한 교육의 중요성은 누누이 강조되어 왔지만 보다 획기적인 투자가 필요함. ∙ 지역 사회의 대학교와 각종 교육기관 등을 연계하여 교육프로 그램을 개설하고 현자 실무자와 중간관리자, 정책결정자 등이 교육에 적극 참여 할 수 있도록 인센티브를 확대해야 함. ○ 둘째, 서비스 연계와 관련하여 각 개인별 건강관리 이력을 관리하기 위한 연계가 가장 중요함. － 민간의료기관에서의 진료와 지역 공공보건의료기관에서의 건강관리 등을 통합한 이력관리체계의 구축을 위한 정보체계의 개발도 필요함. － 일본의 경우 현재 동경공업대학 통합연구원의 사회정보유통시스 템 연구센터 의료정보팀에서 생애건강관리 이력정보시스템 (life-cycle health care history information system)을 개발하여 미나미 마찌다 병원 및 국립동경 의과치과 대학병원에서 시범 운 영 중임. 국가적인 시스템 도입에 대한 검토와 함께 지역사회 단 위에서 우선 도입하는 방안을 검토하는 것도 바람직함. － 아울러 민간의료기관에서도 정부의 공공보건 의료프로그램을 운 영하게 되면 환자에 대한 정보를 종합적으로 관리하기 위한 지역 사회 내의 정보체계 구축이 필요함. ∙ 보건소나 공공병원을 중심으로 정보체계를 가동하여야 할 것이 며, 개인의 정보보호 등과 관련된 조치가 필요함. ∙ 지금까지 스마트카드 등의 논의와 함께 개인의료정보 관리에 대한 논의가 사회적으로 대두되었으나 주로 진료기록 중심의 이력관리에 치중되어 있었음. ∙ 그러나 평소의 건강관리 상태 등 진료의 영역을 벗어나는 건강 관리에 대한 정보를 보다 세밀하게 관리하기 위한 지역단위의 정보체계의 구축을 고려해야 함.

21 요 약

라. 지역보건의료 서비스 공급채널의 다양화

⧠ 보건(지)소 등의 설치지역을 탈피한 보다 다양한 서비스 공급 채널을 구 하기 위한 노력이 필요함. ○ 농어촌 지역의 경우 농번기를 이용한 이동진료 차량 운영, 보건지소 보건요원의 방문진료, 맞춤형 방문보건사업 이외에 주민의 접근도 향 상을 위해 IT를 활용한 현장 밀착형 서비스 제공 방법을 개발할 필 요가 있음. ○ 최근 서울시의 경우 동 단위까지 간호사를 배치하여 온라인상으로 보건소 의사와의 원격진료 등을 통해 만성질환에 대한 정보를 받거 나 상담을 하는 사례들이 증가하고 있음. － 예로서, 서울시 강동구의 경우 8개동 주민센터에 담당간호사를 파견하여 “건강100세” 상담센터를 개설하고 당뇨, 고혈압, 고지 혈증 등 대사증후군을 관리하는 서비스를 제공하고 있음. ∙ 의료기관을 자주 방문하지 못하는 계층을 대상으로 보건소 의 사가 화상으로 상담을 실시하고 있음. 영양사와 운동처방사가 1주일에 1회 방문하여 맞춤형 서비스를 제공해주기도 함. － 도봉구의 경우도 “도봉건강 e-음터”를 13개 주민자체센터에 설치 하여 간호사가 상주하면서 혈압, 혈당, 스트레스, 콜레스테롤, 혈 관나이 검사 등을 실시하고 있음. ∙ 아울러 정신보건전문요원이 치매와 우울증, 알코올검사를 실시 하고 있으며, 치과위생사가 구강건강관리, 영양사가 영양 상담 을 실시하고 있음. － 마포구의 경우 15개 주민자치센터에 “U-헬스 마을건강센터”를 개설하여 상주 간호사가 혈압, 체지방, 맥박, 심전도 등을 검진하 고 있음. － 강북구도 우이동 주민자치센터에 “야호건강센터”를 운영하여 보 건소 의사와의 상담 등을 추진하고 있음.

22 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 － 성동구는 성수 1가 1동 주민센터와 이마트 왕십리점 고객 휴게실 에 전담간호사를 배치한 건강센터를 개설하고 있음. ⧠ 이와 같이 공공부문에서의 서비스 제공 채널을 다양화 하여 대중이 밀 집하는 지역에 건강관리를 위한 센터를 운영하는 방안을 적극 고려할 필요가 있음. ○ 농어촌의 보건지소의 경우에도 온라인을 통한 서비스 제공체계를 강 화하고 5일장이 개설되는 지역 등을 활용한 서비스 채널을 확충할 필요가 있음.

마. 건강관리서비스와의 연계

⧠ 건강관리서비스제도의 도입배경으로서, 우리나라는 인구고령화, 만성질환 의 증가 등에 따라 국민의 의료이용과 의료비 지출이 급증하는 추세임. ○ 특히 2003년 41.3조원이던 국민의료비는 2008년 66.7조원으로 급 증하여 GDP 대비 6.5%를 차지하였음. ⧠ 앞으로 고령사회에서의 국민의료비 폭증에 효과적으로 대응하기 위해서 는 사전 예방적 건강관리체계의 확충이 유일한 대안으로 대두되고 있음. ⧠ 그러나 사전 예방적 건강관리체계가 보건소 등 공공부문을 중심으로 구 축되어 있어 서비스에 대한 접근성 및 질 등의 측면에서 한계에 직면하 고 있음. ⧠ 이에 따라 정부는 건강관리서비스의 제도를 도입하여 의료기관이 아닌 건강관리 기관도 건강관리서비스를 제공하도록 함으로써 사전 예방적 서비스 전달체계를 확충한다는 계획을 가지고 있음. ○ 현재 ｢건강관리서비스법안｣이 국회에 제출되어 있으며, 서울 강동구‧ 강북구‧송파구, 경기도 양평, 대전, 전남 목포시‧나주시‧담양군‧함평 군 등에서 시범사업을 실시하고 있음.

23 요 약 ○ 서비스의 수가는 7만원으로 이중 본인부담이 7천원이며, 정부의 바 우처 지원이 6만 3천원으로 정부의 바우처 지원은 저소득층에 대해 6개월 간 이루어지게 됨. ⧠ 이와 관련하여 기존 건강보험의 틀 속에서 만성질환 관리비 인상 등을 통해 의료기관에서 서비스를 제공하는 것이 바람직하다는 주장이 제기 되고 있음. ○ 그러나 건강보험 재정이 악화되고 있는 시점에서 건강관리서비스에 대한 급여까지 건강보험에서 지급하는 것은 현실적으로 거의 불가능 하다고 판단됨. ⧠ 건강관리서비스 시장을 활성화시키기 위해서는 가장 우선적으로 민간기관 들이 건강관리시장에 적극 참여하도록 유도하는 것이 무엇보다 중요함. ○ 초기단계의 시장의 형성을 위해 저소득층에 대한 바우처 제도를 활용 할 수 있으나 시장이 활성화되기 위해서는 저소득층 뿐 아니라 중산 층 이상의 수요자들이 시장에서 서비스를 적극적으로 구매하려는 움 직임을 보여야 함. ⧠ 서비스의 가격은 시장에서의 수급여건에 따라 자율적으로 결정되지만 시장에서 형성되는 서비스의 가격이 높아질 경우 의료서비스에 대한 건 강보험 수가와의 상대적인 형평성에도 문제가 발생할 수 있음. ○ 따라서 서비스의 종류에 따라 가격 상한을 설정하는 방안을 적극 검 토해볼 필요가 있음. ○ 그러나 서비스 제공기관들로 하여금 가격 상한을 의무적으로 준수하 도록 하는 것보다는 소비자에 대한 정보 제공차원에서의 권장 가격 으로 하는 것이 바람직할 것임. ⧠ 이러한 건강관리서비스 제도와 연계하여 공공서비스의 민간위탁을 추진 할 필요가 있음.

24 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 ○ 본 연구에서는 민간의료기관을 중심으로 민간위탁을 제안하고 있는데, 건강 관리서비스 기관에는 의료기관과 건강관리회사가 모두 포함이 될 수 있음. ○ 이런 측면에서 공공서비스의 민간위탁은 결국 건강관리서비스 제도를 포괄하는 개념임. ○ 따라서 건강관리서비스 제도가 도입될 경우, 지역보건의료기관의 공공 서비스를 민간에 위탁함에 있어서 건강관리 부문은 건강관리서비스 제도로 대체하면 될 것으로 판단됨.

K I H A S A

01

서 론

27 제 1 장 서 론

제1장 서 론

제1절 연구의 배경 및 필요성

지역보건의료에 대해서는 다양한 정의가 가능하다. 그러나 본 연구에서 는 지역보건의료체계를 지역단위의 공공보건의료를 중심으로 한 업무수행 및 서비스 제공체계로 조작적 정의를 내리고자 한다. 1960～1990년대에 이르기까지 우리나라 보건의료정책의 가장 핵심적인 정책기조의 하나는 보건의료자원의 확충이었다. 정부의 다양한 노력과 그간 의 경제적 성과에 힘입어 의료시장으로 민간자본이 대폭 유입되면서 의료 기관이 급속하게 증가하였다. 1960년 당시 7,700개에 불과하던 의료기관이 1990년 21,701개로 증가하였다. 병상수도 1960년 9,951개에서 1990년 134,176개로 증가하였다. 〈표 Ⅰ-1〉 의료기관 및 병상수 변화 (단위: 개수) 구 분 1953 1955 1960 1970 1980 1990 2000 총의료기관 수 4792 6,073 7,700 10,493 11,781 21,701 38,665 총병상 수 - 7,975 9,951 16,538 65,041 134,176 287,040 주: 총 의료기관 수에는 보건소 등 기타 의료기관이 포함되어 있음. 자료: 보건복지부, 보건사회통계연보, 각 연도

28 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 그러나 민간의료시장과 달리 공공부문에서는 시설‧인력‧장비 등 모든 측 면에서 투자가 미흡했다. 그것은 민간부문에서의 보건의료자원이 급속하게 증대되고, 경제성장 위주의 정책집행이 이루어지면서 공공부문에서의 보건 의료자원 확충에 대한 정책적 우선순위가 낮았기 때문으로 판단된다. 그러나 공공부문의 보건의료 자원 확충에 대한 관심은 지속적으로 제기 되어 왔다. 특히 시설기준으로 민간의료기관이 전체 의료기관의 약 90% 이상을 차지하는 상황에 이르면서 공공보건의료의 확충이 필요하다는 주장 이 더욱 강조되기에 이르렀다. 그러나 전체 의료기관이나 병상 중에서 공공부문이 매우 낮은 비율을 점 유하고 있으며 이러한 측면에서 공공보건의료가 확충되어야 한다는 인식의 밑바탕에는 공공부문과 민간부문 간의 대립적 구도가 내재되어 있는 것이 사실이다. 즉, 민간부문의 점유율이 증가하면 공공보건의료의 점유율이 낮 아지는 상호 배타적인 관계를 바탕으로 하고 있다. 그간 기능적인 측면에서 민간과 공공간의 상호 협조와 보완을 강조하면 서도 실질적으로는 그러한 협조관계에 커다란 진전도 없었을 뿐 아니라 지 금도 배타적 구도 하의 공공보건의료 확충이 힘을 얻고 있다. 그러나 앞으로는 공공부문의 시설‧장비‧인력을 확대함으로써 공공보건의 료의 외형을 확대하는 접근에 대해서 근본적인 재검토가 이루어져야 한다. 공공보건의료를 확충함에 있어서 풍부한 민간의료 자원을 활용할 수 있도 록 정책방향을 전환하는 것에 대해 깊은 검토가 요구되는데 이는 국가 전 체적인 자원 활용의 효율성 측면과 서비스 질 등의 다양한 시각에서 공공 보건의료의 확충 방향에 대한 새로운 접근이 필요하기 때문이다. 이러한 정 책방향을 현실에서 구현하는 데는 많은 장애요인이 있을 것으로 예상되지 만 장기적인 대안의 하나로 검토할 필요가 있다. 이와 함께, 지금까지 공공보건의료 부문에서는 경쟁이 개입할 여지가 없 었다. 지역단위의 공공보건의료기관은 관련법에 의해 공공보건의료서비스를 제공하는 독점적 위치를 보장받아 왔다. 이에 따라 공공보건의료기관들이 비용절감과 서비스의 질 개선, 소비자 편의 등을 위해 스스로 노력할만한

29 제 1 장 서 론 동기부여가 미흡했다. 물론 최근 들어 정부합동평가 등 공공부문의 서비스 평가제도 등이 도입되면서 지역단위별로 서비스의 질 개선 등을 위한 노력 이 강화되고 있으나 근본적으로 공공보건의료 서비스를 제공하는 기관들 간의 경쟁을 통해 개선노력이 이루어질 수 있는 기전이 필요하다. 따라서 본 연구에서는 앞으로 우리나라 지역보건의료가 나아가야 할 방 향으로서 민간부문과의 공조 등을 위한 새로운 패러다임의 모색과 함께 서 비스 제공의 효율성 향상과 서비스의 질 제고를 위한 접근 전략을 모색해 보고자 한다.

제2절 연구목적

본 연구는 새로운 지역단위 공공보건의료 서비스 공급체계와 방식을 모 색함에 있어서 민간과의 연계‧공조방안을 마련하는데 일차적인 목적을 둔 다. 이와 관련하여, 현행 지역보건의료체계가 안고 있는 총체적인 측면에서 의 문제점과 지역 보건의료체계의 새로운 틀에 대한 구상을 제시하는데 목 적을 둔다. 즉, 시‧도 보건관련 조직, 보건소, 보건지소 등 각급 사업추진 주체가 가진 세부적인 문제점보다는 이들이 전체적인 시스템으로서 가지는 문제점을 중심으로 분석하고, 앞으로의 지역보건의료의 발전을 위한 정책방 향을 제시하고자 한다. 보다 구체적인 연구목적은 다음과 같다. 첫째, 프로그램 중심의 공공보건의료서비스 제공 방안 둘째, 수직적‧수평적 업무 및 서비스 연계 강화 방안 셋째, 공공보건의료서비스 제공과 관련한 경쟁체제의 도입 방안 넷째, 지역보건의료 서비스 공급채널의 다양화 다섯째, 건강관리서비스 제도화와의 연계

K I H A S A

02

지역보건의료의 현황과 문제점

33 제 2 장 지 역 보 건 의 현 황 과 문 제 점

제2장 지역보건의료의 현황과 문제점

제1절 지역보건의료의 현황

1. 지역보건의료의 법적 측면

지역보건의료에 관한 직접적인 관계 법령으로는 ｢지역보건법｣과 동법 시 행령 및 시행규칙이 있다. ｢지역보건법｣은 몇 가지 특징을 가지고 있는데, 본 연구에서 제안하려는 내용과 관련된 사항만을 소개하면 다음과 같다. 첫째, 법 내용상에 지역보건의료에 대한 명시적 정의가 없다. ｢지역보건 법｣ 제1조(목적)에서 “이 법은 보건소등 지역보건의료기관의 설치·운영 및 지역보건의료사업의 연계성 확보에 필요한 사항을 규정함으로써 보건행정 을 합리적으로 조직·운영하고, 보건시책을 효율적으로 추진하여 국민보건의 향상에 이바지함을 목적으로 한다”고 규정하고 있으나 지역보건의료에 대 한 명시적인 정의가 없다. ｢지역보건법｣은 부칙을 제외하고 총 26조1)_{로 구} 성되는데, 제1조(목적)를 필두로 하여, 제2조(국가와 지방자치단체의 의무), 제3조(지역보건의료계획의 수립등), 제4조(지역보건의료계획의 내용), 제5조 (지역보건의료계획의 시행), 제6조(지역보건의료계획 시행결과의 평가), 제7조 (보건소의 설치), 제8조(보건의료원), 제9조(보건소의 업무), 제10조(보건지 소의 설치), 제11조(보건소의 조직), 제12조(전문인력의 적정배치등), 제13 조(시설의 이용), 제14조(수수료 등), 제15조(보건소‧보건지소의 시설‧장비 1) 제16조는 2004.12.30일 삭제, 제23조 및 제25조는 1999.2.8일 삭제되었다.

34 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 등), 제17조(보건소 등의 회계), 제18조(건강진단 등의 신고), 제19조(비용 의 보조), 제20조(보고 등), 제21조(유사명칭 사용금지), 제22조(의료법에 대한 특례), 제24조(권한의 위임 등), 제26조(과태료 등)로 구성되어 있다. 이상의 전체 26개 조를 통틀어 지역보건의료의 정의와 연관되는 조항은 제1조(목적) 제9조(보건소의 업무), 제10조(보건지소의 설치) 등이다. 우선 제1조 목적에서 ｢지역보건법｣은 지역보건의료기관의 설치·운영에 관한 사항 을 규정한다고 언급되어 있으며, 지역보건의료기관으로 보건소, 보건지소, 보건의료원, 보건진료소 등을 언급하고 있기 때문에 법 조항에 충실할 경우 결국 이들 기관들이 지역보건의료 서비스 제공의 주체로 볼 수 있다. 여기 서 보건진료원은 ｢지역보건법｣ 내에서 별도의 조항으로 언급되어 있지는 않지만 동법 제9조의 9에서 보건소의 업무로서 “｢농어촌등보건의료를위한 특별조치법｣에 의한 공중보건의사·보건진료원 및 보건진료소에 대한 지도 등에 관한 사항”이 포함되어 있기 때문에 보건진료소도 지역보건의료기관 으로 보아야 할 것이다. 지역보건의료의 내용으로는 보건소의 업무를 토대로 유추해 볼 수 있다. 즉, ｢지역보건법｣ 제9조에서 보건소 업무를 규정하고 있는데, 국민건강증진 ‧보건교육‧구강건강 및 영양관리사업, 감염병의 예방‧관리 및 진료, 모자보 건 및 가족계획사업, 노인보건사업, 공중위생 및 식품위생, 의료인 및 의료 기관에 대한 지도 등에 관한 사항, 의료기사·의무기록사 및 안경사에 대한 지도 등에 관한 사항, 응급의료에 관한 사항, ｢농어촌등보건의료를위한특별 조치법｣에 의한 공중보건의사·보건진료원 및 보건진료소에 대한 지도 등에 관한 사항, 약사에 관한 사항과 마약·향정신성의약품의 관리에 관한 사항, 정신보건에 관한 사항, 가정·사회복지시설 등을 방문하여 행하는 보건의료 사업, 지역주민에 대한 진료, 건강진단 및 만성퇴행성질환등의 질병관리에 관한 사항, 보건에 관한 실험 또는 검사에 관한 사항, 장애인의 재활사업, 기타 보건복지부령이 정하는 사회복지사업, 기타 지역주민의 보건의료의 향 상·증진 및 이를 위한 연구 등에 관한 사업 등이다. 결론적으로 ｢지역보건법｣에서 정의되는 지역보건의료 서비스는 보건소,

35 제 2 장 지 역 보 건 의 현 황 과 문 제 점 보건지소, 보건진료소, 보건의료원 등이 제공2)_{하는 국민건강증진‧보건교육‧} 구강건강 및 영양관리, 감염병의 예방·관리 등의 서비스를 말한다. 그러나 이렇게 정의되는 지역보건의료가 시대적 요구 등에 부합하는지에 대해서는 재검토가 필요하다. 뒤에서 언급되겠지만 ｢공공보건의료에관한법 률｣에서는 공공보건의료서비스를 정의함에 있어서 서비스의 공급 주체에 따른 구분은 폐지하였다. 즉, 공공보건의료를 기능적인 측면에서 접근하여 민간의료기관이라도 공공보건의료서비스를 제공할 수 있도록 하였다. 따라서 지역보건의료의 제공 주체 등과 관련하여서도 새로운 접근이 필요 하며, 본 연구에서는 지역보건의료를 지역단위에서 제공되는 공공보건의료로 조작적 측면에서 정의하고 이에 따른 문제점과 개선방안을 모색하고자 한다. 두 번째 특징으로는, 지역보건의료 서비스를 제공함에 있어서 민간 위탁 의 가능성을 열어 놓았다. ｢지역보건법｣시행령 제22조 제1항에서 의료기관 및 기타 보건의료기관‧단체에 위탁할 수 있는 업무로서 전염병의 진료, 전 염병의 예방업무 중 방역소독 업무, 가정·사회복지시설 등을 방문하여 행하 는 보건의료사업, 특수한 전문지식 및 기술을 요하는 진료, 실험 또는 검사 업무, 기타 지역주민의 보건의료의 향상·증진을 위하여 특히 필요하다고 인 정되는 업무 등을 규정하고 있다. 아울러 제22조 제2항에서는 의료인에게 대행하게 할 수 있는 업무로서, 특수한 전문지식 및 기술을 요하는 진료업무, 기타 지역주민의 보건의료의 향상·증진을 위하여 특히 필요하다고 인정되는 업무 등을 규정하고 있다. 이와 같이 민간에 대한 지역보건의료의 위탁을 규정하고 있으나, ｢공공 보건의료에관한법률｣에서와 같이 기능적 접근을 채택하고 있다고 보기는 어렵다. 셋째, ｢지역보건법｣ 제1조에서 동법의 목적으로 지역보건의료사업의 연 2) 뒤에서 언급되겠으나 ｢지역보건법｣ 제24조(권한의 위임 등)에서 시·도지사 또는 시장·군수· 구청장은 보건소 및 보건지소의 업무 중 보건복지부장관으로부터 위임 또는 재위임 받은 업무에 대하여 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 일부를 의료기관 기타 보건의료관련기 관·단체에게 위탁하거나, 의료법 제2조의 규정에 의한 의료인에게 그 업무의 일부를 대행 하게 할 수 있도록 하고 있다. 그러나 위탁을 받은 의료기관이나 보건의료기관‧단체가 지 역보건의료기관으로서의 지위를 가지는 지 등에 대해서는 언급이 없다.

36 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 계성 확보에 필요한 사항을 규정하고 있으나 실질적으로 각 서비스 공급 및 업무 주체간의 연계성 확보를 위한 구체적인 사항이 규정되어 있지 못 하다는 점이다. 사업 단위 간의 업무 보고 등의 내용만 일부 포함되어 있 을 뿐이다. 지역보건의료기관 간의 서비스 연계 강화의 필요성이 오랫동안 제기되어 왔으나 실질적인 업무 추진과정에서 이를 위한 구체적인 대안이 모색된 적이 별로 없다. 넷째, ｢지역보건법｣에 의해 수립되는 지역보건의료계획이 형식적으로 수 립되는 측면이 있다. ｢지역보건법｣에서 규정한 지역보건의료를 구체적으로 실현하기 위한 계획이 지역보건의료계획으로서, 동법 제3조(지역보건의료계 획의 수립 등)에 따라 지방자치단체장은 지역보건의료계획을 수립하도록 되 어 있으며, 동법 시행령 제5조(지역보건의료계획의 수립시기 등)에서는 지 역보건의료계획은 매 4년, 연차별 계획은 매년 수립하도록 규정하고 있다. 지역보건의료계획에 포함되어야 할 내용은 ｢지역보건법｣ 제4조(지역보건 의료계획의 내용)에 따라 보건의료수요 측정, 보건의료에 관한 장단기 공급 대책, 인력·조직·재정 등 보건의료자원의 조달 및 관리, 보건의료의 전달체 계, 지역보건의료에 관련된 통계의 수집 및 정리 등이다. 나백주(2009)는 지역보건의료계획 수립상의 문제점으로 “서식은 복잡하고 작성 방법이 상 세히 안내되고 있지 않아 틀에 짜 맞추는 식의 비자율적인 작성이 되기 쉽 다”는 점을 지적하였다3)_. 다섯째, ｢공공보건의료에관한법률｣과의 연계가 부족하다. ｢지역보건법｣에 서 규정하는 지역보건의료 서비스는 ｢공공보건의료에관한법률｣ 개정안 이 전의 기준에 따르더라도 공공보건의료서비스에 속하며, 더욱이나 개정안의 기준에 따르더라도 공공보건의료 서비스에 속한다. 이에 따라 본 연구에서 도 지역보건의료를 지역 단위의 공공보건의료 서비스로 조작적 정의를 내 린 것이다. 3) 나백주(2009)는 이외에도 실질적인 도움을 줄 수 있는 가이드라인 미흡과 체계적 교육 부족, 의회 의결 등 타 정부 계획에 없는 절차의 존재, 중앙정부의 보건의료발전계획과의 연계 부족 등의 문제점을 지적하였다.

37 제 2 장 지 역 보 건 의 현 황 과 문 제 점 그럼에도 불구하고 양 법률 간의 연계를 찾아보기 어렵다. ｢공공보건의 료에관한법률｣ 개정안에서 구현된 공공보건의료의 정의가 지역보건의료에도 적용될 필요가 있다. 즉, 보건소 등이 아니더라도 주체에 상관없이 기능적 인 측면에서 지역보건의료 프로그램에 의해 제공되는 서비스를 지역보건의 료서비스를 규정하고 이에 따른 서비스 제공 체계의 구축과 관련한 사항을 규정하는 것이 필요하다.

2. 지역보건의료 기관 현황

보건소, 보건지소, 보건진료소 등 지역보건의료기관은 2008년을 기준으 로 보건소 253개, 보건지소, 1,288개, 보건진료소 1,907개 등으로 최근 약 20년간 별다른 변화가 없다. 〈표 Ⅱ-1〉 지역보건의료기관 현황 (단위: 개수) 구 분 보건소 보건지소 보건진료소 1990 260 1,318 2,038 1995 238 1,327 2,039 2000 242 1,269 1,906 2002 242 1,268 1,891 2004 246 1,273 1,901 2006 251 1,280 1,911 2008 253 1,288 1,907 자료: 보건복지통계연보 각 연도 및 보건복지부 내부 자료 2009년 건강보험통계연보에 따르면 설립 구분별 국·공립 요양기관은 종 합병원이 33개, 병·의원이 각각 50개, 19개, 치과병·의원은 각각 1개, 5개, 그리고 보건의료원은 17개이다.

38 지 역 보 건 의 료 정 책 의 현 황 과 개 선 방 안 〈표 Ⅱ-2〉 설립 구분별 요양기관 현황 (단위: 개) 구 분 국립 공립 계 종합병원 2 31 33 병원 9 41 50 의원 14 5 19 치과병원 - 1 1 치과의원 3 2 5 보건의료원 - 17 17 한방병원 1 1 2 한의원 1 6 7 주: 연도말 기준 자료: 건강보험심사평가원, 2009 건강보험통계연보. 보건소, 보건지소, 보건진료소에 종사하는 인력도 전체적으로 2008년 12,781명으로 연도별로 큰 변화가 없다. 〈표 Ⅱ-3〉 지역보건의료기관 종사자 현황 (단위: 명) 구 분 계 의사 치과의사 한의사 소계 의무직 전문직 공보의 일반 공보의 일반 공보의 소장 소장외 2001 11,217 807 117 116 168 406 48 205 - 161 2002 11,353 821 113 88 184 436 74 207 35 176 2004 12,189 910 116 141 467 467 49 293 41 353 2006 12,364 906 122 105 460 460 48 291 44 283 2008 12,781 1,033 118 99 587 587 52 260 51 290 구 분 약사 간호사 영양사 의료기사 간호 조무사 행정직 보건직 기능직 등 방사 선사 임상 병리사 치과 위생사 물리 치료사 2001 166 2,797 63 447 733 517 248 1,215 773 1,519 1,518 2002 167 2,755 65 456 713 496 210 1,241 773 1,687 1,486 2004 167 2,816 113 496 769 553 304 1,333 816 1,572 1,604 2006 172 2,994 134 484 822 555 332 1,310 883 1,521 1,585 2008 165 3,179 169 527 826 623 364 1,139 978 1,672 1,453 자료: 보건복지통계연보 각 연도 및 보건복지부 내부 자료

39 제 2 장 지 역 보 건 의 현 황 과 문 제 점 지역보건의료기관 종사자는 의사, 치과의사, 한의사, 약사, 간호사, 영양 사, 의료기사(방사선사, 임상병리사, 치과위생사, 물리치료사), 간호조무사, 행정직, 보건직, 기능직 등으로 나누어지며, 2001년 총 11,217명에서 2008 년 12,781명으로 꾸준히 증가하였다. 지역보건의료기관 종사자 중 의사는 의무직(소장, 소장외), 전문직, 공중 보건의사를 모두 포함하여 2001년 807명에서 2008년 1,033명으로 증가하 였다. 치과의사는 일반의 52명, 공중보건의 260명 등으로 공중보건의가 대 부분을 차지하고 있다. 한의사는 일반의 51명, 공중보건의 290명이며, 약사는 2001년 166명, 2008년 165명으로 별다른 변화가 없다. 간호사도 2001년 2,797명에서 2008년 3,179명으로 증가하였으나 큰 변화는 없다. 영양사는 2001년 63명에서 2008년 169명으로 증가하였으나 전체적으로 볼 때는 매우 적은 규모에 불과하다. 의료기사(방사선사, 임상병리사, 치과 위생사, 물리치료사)도 지속적으로 증가하는 추세를 보이고 있으나 그 규모 가 적고, 간호조무사는 2001년 1,215명에서 2004년 1,333명으로 증가하였 으나 2005년부터 감소하여 2008년에는 1,139명이었다. 행정직은 2001년 773명에서 2008년 978명으로 증가하였고, 보건직은 2001년 1,519명에서 2008년 1,672명으로 증가하였다. 기능직 등은 2001 년 1,518명에서 2002년 1,486명으로 감소하였다가 2004년에 1,604명으로 증가하였고 이후 2008년에 1,453명으로 다시 감소하였다. 이와 같이 지역보건의료기관의 인력 규모가 전체적으로 소규모의 증가에 그친 반면, 지역보건의료 기관에서 수행해야 하는 사업은 점차 다양화되고 그 규모도 급속하게 팽창하였다. 이는 소위 “깔때기” 현상으로 묘사되기도 하는데, 다양하고 수많은 지역보건사업들이 일선의 지역 보건의료기관으로 밀집되는 현상을 의미한다. 그러나 다른 한편으로는 지역보건사업이 증가한 다고 해서 그 증가추세에 맞추어 지역보건기관의 인력을 지속적으로 증가 시킬 수도 없기 때문에 이를 극복할 수 있는 새로운 접근이 필요하다. 한편, 보건복지부 환자조사결과에 의하면 2009년을 기준으로 연간 전체