한국보건사회연구원은 2008년 한 해 동안 연구보고서 81편, 정책보고서 82편을 집필 발간함으로써 우리나라 사회정책을 선도하는 Think Tank로서의 소임을 충실 히 수행하였다고 자부합니다. 이번에 발간되는 연차보고서는 2008년의 연구결과를 집약하여 국회, 정부, 전문 가를 비롯한 국민들에게 알림으로써 법안의 제정 및 개정과 정책의 수립에 기여함 은 물론, 관련 연구자에게 기초 연구자료를 제공하는 데 그 목적이 있습니다. 2008년의 우리 연구원 중점 연구방향은 신정부의 출범에 부응하여 기존의 보건 복지정책을 전반적으로 평가하고 신정부가 추진해야할 정책방향을 제시하는데 있 었습니다. 이와 함께 중장기적으로 해결해야 할 보건복지 분야의 중요 정책과제에 대한 대안을 제시하고자 노력 하였습니다. 글로벌 경제위기로 인하여 경기침체가 심화되면서 생계를 걱정하는 이들이 늘 어나고, 중산층의 빈곤층 전락위험도 커지는 상황에서 양극화에 능동적으로 대응 하고 사회통합을 제고할 수 있는 방안을 제시하는 연구를 수행하였습니다. 또한 현 재 사회문제가 되고 있는 저출산·고령화에 대한 선제적인 대응방안도 연구하였 습니다. 노인 및 장애인의 삶의 질 제고를 위한 효과적인 소득보장 체계 구축과 복 지서비스 개발, 그리고 영유아 보육에 대한 국가책임을 강화하고, 건강하고 안전한 삶이 유지될 수 있도록 예방 및 보건 인프라를 구축하는 한편, 질병과 재해 발생 시 맞춤형 보건과 복지 통합서비스를 효과적으로 제공하기 위한 다양한 정책방안을 제시하였고 선제적 복지대책도 다방면으로 검토하고 있습니다.
발간사
최근에 세상에 알려진 추사 김정희 선생의 不欺心갿圖에 이런 글귀가 들어있습 니다. 「…可以示人 十目所見 十手所指 其嚴乎. 雖此小藝 必自誠意正心中걐 작품이 란 한번 내놓으면 모든 사람의 눈과 손이 주시하고 지적하는 것이니, 어찌 두렵다 고 하지 않겠는가? 난초를 그리는 것이야 비록 작은 재주이지만 반드시 진실로 생 각하고 바른 마음을 가지면 그 기본으로 오게 된다…」그림 한 점을 그리는 것도 이 러한 성심이 필요한데 국가정책을 좌우하는 연구는 이보다 더한 지극한 마음을 보 고서에 담아야 할 것입니다. 우리 연구원은 향후에도 제반 사회적 문제들에 대하여 능동적으로 대처하고 성 장과 복지가 선순환 할 수 있는 지속가능한 실용적 정책 대안 및 실천 전략을 제시 할 것입니다. 평생 건강하고 활력 있는 삶을 영위할 수 있는 전 생애 국가 건강관리 체계를 구축하면서, 공급자 중심에서 벗어나 수요자 중심의 통합서비스 제공을 위 한 One-Stop 보건복지 서비스 전달체계를 개편하여 전체 국민이 하나로 통합될 수 있는 한국형 복지모델의 개발을 위하여 최선을 다하겠습니다. 경제난이 가중되면서 한국보건사회연구원의 역할과 사명도 무겁기만 합니다. 우리 연구원은 이 같은 산적한 문제들을 집중적으로 연구해 대안을 제시함으로써 책임 있는 국책연구기관으로서의 소임을 충실히 수행하고자 합니다. 그런 의미에 서 2008년 연차보고서 발간은 한국보건사회연구원이 국민복지증진을 위해서 최선 을 다하겠다는 결의를 다지는 계기가 될 것입니다. 끝으로 160여 권의 보고서의 집 필과 편집 그리고 연구지원을 위하여 밤을 낮처럼 애써준 한국보건사회연구원 가 족 여러분께 깊은 감사의 말씀을 드립니다. 2009. 3 한국보건사회연구원 원장
보건의료체계의 효율적 운영과 공급의 적정화………
010
■공공보건조직의 효율성 분석 및 운영 합리화 방안 ……… 12 ■남북한 간 보건의료 교류협력의 효율적 수행 체계 구축 방안연구 ……… 15 ■보건의료자원배분의 효율성 증대를 위한 모니터링 시스템 구축 및 운영 ……… 17건강수준의 사회계층간 형평성 향상 ………
022
■건강수명의 사회계층간 형평성 및 정책과제 ……… 24 ■드림스타트의 건강영향평가 ……… 27 ■ KTX의 건강영향평가……… 30 ■기후변화와 전염병 질병부담……… 33수요자 중심의 건강증진 정책 마련 ………
036
■여성흡연과 음주의 요인 및 정책대안 ……… 38 ■건강한 미래세대를 위한 영양관련 요인 분석과 정책과제 ……… 40 ■국립소록도병원의 만성질환자 관리 프로그램에 대한 건강영향평가 ……… 43 ■2008 인터넷 건강 정보 게이트웨이 시스템 구축 및 운영 ……… 46사회보험제도의 정책적 환류와 제도개선 ………
050
■공적연금의 지속가능성에 대한 연구 ……… 52 ■국민연금 기금운용 성과평가……… 55 ■국민연금기금의 주식의결권 행사제도 선진화를 위한 해외사례 연구 ……… 57 ■건강보험 지불제도와 의료공급자의 진료행태 ……… 60 ■의료급여 사례관리 및 효과분석 II ……… 62 ■의료급여 선택병의원 제도 모니터링에 관한연구 ……… 65사회재정의 평가역량 강화 ………
068
■사회재정지출의 효율성과 형평성분석……… 70 ■사회지출이 경제성장에 미치는 효과에 관한연구 ……… 74 ■조세및 사회보장부담이 거시경제에 미치는 영향분석 ……… 76 ■정부의 사회복지재정DB구축에 관한연구(이차년도)……… 78 ■2008 사회예산분석과 정책과제 ……… 80 ■복지제도의 발전방향모색 ……… 83 ■한국의 복지 GNP추계 (1996-2006) ……… 87 ■가족복지서비스 전달체계의 운영평가……… 89 ■저소득층노인 무료건강검진사업평가 ……… 92 ■의료급여 재정모형과 재정지출 전망………95소외계층실태와 사회통합을 통한 기초생활보장 강화 ………
098
■사회통합을 위한 사회적 배제계층지원방안연구……… 100 ■경제·사회양극화의 현황과 대응방안 ……… 103 ■저소득층 생계비 지원정책의 개선방향 연구 ……… 105 ■한국복지모형에 대한 연구 ……… 108 ■2008년 국민기초생활 보장제도의 자활기반조성에 대한 모니터링……… 111 ■국민기초생활보장제도 모니터링을 위한 기초연구 ……… 114 ■서구 근로빈곤 문제의 현황과 쟁점……… 117 ■2008년 빈곤통계연보 ……… 120복지체감도 제고를 위한 사회복지서비스 선진화 ………
122
■한국인의 행복 결정요인과 행복지수에 관한 연구 ……… 124 ■능동적 복지의 개념을 위한 국가전략 ……… 127 ■능동적 복지의 개념정립과 정책과제 ……… 130 ■보건복지재정 적정화 및 정책과제 ……… 133 ■국민건강 보험 제도의 체계 개편 방안 ………135 ■능동적 복지와 사회복지서비스 실천방안 ……… 138 ■능동적 복지구현을 위한 건강투자전략 ……… 141 ■다문화시대를 대비한 복지정책 방안 연구 ……… 144 ■아동청소년 복지수요 추계Ⅰ ……… 147 ■지역복지 활성화를 위한 사회자본 형성의 실태와 과제 ……… 150저출산·고령사회 대응체계 고도화 ………
154
■저출산·고령사회대책의 추진실태와 효율화방안 ……… 156 ■저출산·고령사회관련 주요현안 및 대응 방안 연구 ……… 158 ■저출산 대응 정책의 효과성 평가모형에 관한 연구……… 161 ■저출산·고령사회에 대응한 여성인적 자본의 효율적인 활용방안 ……… 164노인의 삶의 질 향상을 위한 기반 조성 ………
168
■노년기 사회경제적 불평등의 다차원적 구조분석 ……… 170 ■노인 장기요양보장체계의 현황과 개선방안 ……… 172 ■고령화 심화 농촌지역 노인의 생활기능자립을 위한 보건복지 지원체계 구축……… 174 ■노후생활안정을 위한 인적 및 물적 자산 활용방안……… 176 ■국제적 관점에서 본 고령화 대응 현황과 과제 ……… 178보건복지관련 패널 구축과 성과 ………
182
■2008년 한국복지패널 기초분석 보고서 ……… 184 ■2008년 한국의료패널 조사진행 보고서 ……… 189 ■한국의료패널 예비조사 결과보고서 ……… 192기타 연구활동 ………
195
■2008년도 수탁과제 ……… 196 ■2008년 전화조사 개요……… 199 ■정기간행물 ……… 200 ■2008년 분야별 포럼개최실적 ……… 204보건의료연구실 ………
210
건강증진연구실 ………
216
사회보험연구실 ………
220
기초보장연구실 ………
224
복지서비스연구실 ………
230
저출산·고령사회연구실 ………
236
연혁 ………
240
조직도·임직원 현황 ………
241
분야별 연구진 ………
242
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보건의료체계의 효율적 운영과 공급의 적정화
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건강수준의 사회계층간 형평성 향상
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수요자 중심의 건강증진 정책 마련
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사회보험제도의 정책적 환류와 제도개선
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사회재정의 평가역량 강화
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소외계층실태와 사회통합을 통한 기초생활보장 강화
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복지체감도 제고를 위한 사회복지서비스 선진화
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저출산·고령사회 대응체계 고도화
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노인의 삶의 질 향상을 위한 기반 조성
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보건복지관련 패널 구축과 성과
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기타연구활동
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2008년도 수탁과제
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2008년 전화조사 개요
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정기간행물
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2008년 분야별 포럼개최실적
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보건의료체계의 효율적 운영과 공급의 적정화
✚공공보건조직의 효율성 분석 및 운영 합리화 방안
✚남북한 간 보건의료 교류협력의 효율적 수행 체계 구축 방안연구
인도적 대북지원 사업을 중심으로 -✚보건의료자원배분의 효율성 증대를 위한 모니터링 시스템 구축 및 운영
2008년 보건의료자원실태조사 결과 보고서-■ 이 상 영 보건의료연구실 실장 / 동국대학교 한방의료, 보건정책 ✚ 남북한 간 보건의료 교류협력의 효율적 수행 체계 구축 방안연구 ✚공공보건조직의 효율성 분석 및 운영 합리화방안 ■ 황 나 미 건강증진연구실 연구위원 / 서울대학교 모자보건, 지역간호 ■ 김 혜 련 건강증진연구실 연구위원 / 한양대학교 건강증진, 보건영양 ■ 오 영 호
보건의료연구실 연구위원 / The Ohio State University 보건정책,의료인력 수급
✚
보건의료자원배분의 효율성 증대를 위한 모니터링 시스템 구축 및 운영 ■ 신 호 성
보건의료연구실 부연구위원 / University of South Carolina 장기요양, 의료인력(의료자원)
■ 신 호 성
보건의료연구실 부연구위원 / University of South Carolina 장기요양, 의료인력(의료자원)
■ 오 영 호
보건의료연구실 연구위원 / The Ohio State University 보건정책,의료인력 수급 ■외부연구진 나 백 주 건양대학교 의과대학 교수 천 동 환 부산광역시 시구보건소장 ■ 박 실 비 아 보건의료연구실 연구위원 / 서울대학교 의약품정책, 의약품산업
연구보고서 2008 - 03
■
필요성 및 목적
효율성(efficiency)은 투입(input)과 산출(output) 간의 관 계를 파악하는 것으로 예산이나 인력 등의 투입요소를 얼 마나 합리적으로 활용하여 보건의료서비스를 산출하고 있는가, 또는 주어진 투입요소를 가지고 얼마나 많은 보건 의료서비스를 산출하고 있는가를 측정하는 지표를 말한 다. 공공보건의료기관의 사업을 평가한다는 것은 보건의 료사업의 구성요소 각각을 평가할 뿐 아니라 각 요소들의 관계를 파악한다는 것을 의미한다. 효율성 측정은 산출물 (제공된 서비스 등), 결과(건강수준의 향상, 효율성, 효과 성, 대상자 만족도 등) 등이 직접 측정대상이 되며 실행 과 정 또는 운영은 투입과 산출의 관계로 분석되거나 핵심기 능의 측정을 통해 파악이 된다. 보건의료 서비스 제공에 있어서 효율성과 효과성의 개념은 공급자와 소비자라는 주체에 따라 구분될 수 있는데, 효율성이 공급자(보건소) 측면에서의 개념이라면, 보건의료서비스 제공 결과를 포 함하는 효과성은 소비자(이용자)측면에서의 평가를 의미 한다. 따라서 효율성은 바람직한 목표달성 정도를 의미하 는 효과성과 구분된다. 보건소의 사업성과에 대한 평가는 여러 가지 방향에서 수행될 수 있다. 한 분야에서의 우수한 평가결과가 동시에 보건소 전체사업의 평가와 결부되지 못하는 경우가 발생 할 수 있다. 이 경우 요약지표(summary measure)가 좋은 대안이 될 수 있는데 모든 면을 포괄한 종합적인 측면에서 의 평가가 가능하기 때문이다. 본 연구의 목적은 첫째, 보 건의료기관에서 수행하는 사업의 효율성을 투입과 산출 의 관점에서 평가하여, 양적 측면에서 보건의료기관 업무 의 효율성을 분석하는 것이다. 연도별 효율성 결과를 바탕 으로 각 보건소의 사업실적 변화 및 개선의 정도를 파악할 뿐만 아니라, 효율적인 보건소의 운영실적을 비효율적인 보건소와 상대적으로 비교함으로써 벤치마킹의 근거를 마련하고자 한다. 둘째, 효율성 결과와 조직의 특성, 환경요인의 관계를 분석함으로써, 상대적 효율성 비교 분석 결과로 조직의 비 효율 정도를 평가하고 비교하는 것을 보완하며, 비효율의 원인을 찾고자 한다. 셋째, 국내외 보건소의 운영 합리화와 효율성 제고를 위 한 전략 사례를 살펴봄으로써, 효율적인 조직과 비효율적 인 조직의 원인과 개선방안을 심층적으로 모색한다. 마지 막으로 효율성 분석 결과를 바탕으로 우리나라 보건소의 운영 합리화 방안을 제안한다.
공공보건조직의 효율성 분석 및
운영 합리화 방안
신호성 / 박실비아 / 오영호 •외부연구진 나백주 / 천동환012
2008 년주 요 연 구 활 동■
연구의 주요 내용
보건소 효율성 평가를 위한 자료 수집은‘보건소의 투 입 및 산출현황’, ‘보건소 조직의 특성’, ‘보건소 환경 요 인’세 가지이다. ‘보건소 조직의 특성’과‘보건소 환경 요인’은 보건소의 예산 및 인력 등 투입요소가 보건사업 및 진료사업과 같은 산출요소로 연결되는데 영향을 미칠 것으로 기대되는 요인들이다. 보건소의 산출은 크게 보건 사업 실적과 진료실적, 행정업무로 구분하였다. 전국 보건 소를 대상으로 2001년부터 2006년까지의 보건소 예산, 사 업실적, 조직특성 등을 조사한 결과 135개 보건소가 조사 에 응하여 59.0%의 회수율을 보였다. 보건소 총결산액은 2004년 40억원, 2005년 49억원, 2006 년 56억원으로 증가하였다. 시보건소 결산액이 가장 많았 고, 인건비, 진료사업, 보건사업, 시설현대화 비용 결산에 서 시보건소가 높은 것으로 조사되었는데, 시군구별 차이 는 크지 않았다. 단, 시설 현대화비용은 시(10억원), 군(7억 원)에 비하여 구보건소(1억원)가 상당히 적었다. 보건소의 업무가 증가하고 있는 반면 연도별 정규직 인 력증가는 3년간 52.7~57.5명으로 거의 증가하지 않았다. 업무별 정규직 분포를 살펴보면, 보건사업은 3년간 평균 21.0~24.2명으로 가장 많았고, 다음으로 행정이 17.9~18.8 명이었으며, 진료, 각종실험 및 검사가 13.9~14.4명으로 가장 적었다. 건강증진, 정신보건, 모자보건, 구강보건의 보건사업이 연도별로 증가하였는데, 특히 건강증진사업은 2004년 11 만6천 건에서 2006년 26만 건으로 크게 증가하였다. 전염 병과 만성퇴행성, 방문보건과 행정업무는 연도별로 조금 감소하였으나 큰 차이를 보이지는 않았다. 진료사업 및 행정관리 업무, 보건사업을 모두 포함하는 보건소 효율성 지표의 경우 구보건소가 상대적으로 높은 효율성을 보이며 시보건소, 군보건소의 순으로 효율성 지 표가 산출되었다. 그러나 보건사업만을 대상으로 상위 1,2 그룹의 비중을 중심으로 보건소 효율성을 산출하면 시보 건소의 효율성이 가장 높고 구보건소가 두 번째이며 전반 적으로 군보건소가 가장 낮은 효율성를 보였다. 구보건소 가 전반적으로 보건사업보다 보건소 전체 사업의 효율성 이 높은 것으로 조사되었다. 2004년의 경우 1개, 2005년은 0개, 2006년 4개 보건소에서 오직 보건사업의 효율성이 전 체 효율성을 앞서는 것으로 조사되었다. 구보건소에서 보 건사업과 전체사업의 효율성에서 큰 차이를 보이는 보건 소는 부산 금정구, 영도구, 서울 관악구, 영등포구, 용산구 보건소 등이다. 시보건소의 경우 보건사업과 보건소 전체사업 효율성 변화에서 연도별로 다른 양상을 보인다. 2004년의 경우 보 건사업보다 전체사업의 효율성이 전반적으로 높은 것으 로 산출되었으나 2005년은 보건사업의 효율성이 전체사 업에 비하여 월등히 높은 양상으로 변하였다. 경기도 안성 파주, 경남 김해 통영, 경북 구미, 영주 영천, 전북 김제 보 건소 등에서 보건사업과 전체사업의 효율성 차이가 다른 지역 보건소에 비하여 상대적으로 높았다. 군보건소는 전반적으로 2006년 보건소 전체사업의 효 율성이 보건사업의 효율성을 앞지르는 것으로 조사되었 으나 2004년, 2005년의 경우 보건사업 효율성이 상대적으 로 높게 분포되었다. 조사대상 군보건소 중 강원화천, 충 남청양, 충남태안, 전북임실, 전북장수는 보건의료원으로 보건사업보다는 진료사업이 위주여서 전반적으로 효율성 지표에서 낮은 수치를 보인다. 다만 충남태안 의료원의 경 우 보건사업 효율성이 높아 전체 효율성 지표에서도 상대 적으로 높은 위치를 차지하였다. 보건소 효율성 지표를 이용한 회귀분석에서 보건소 효해당업무의 기능적 전문화와 차별화된 사업계
획 수립, 직원들 간의 문제해결을 위한 공식적
의견교환 등이 중요 변수로 조사되었다. 보건사
업 효율성이 높은 보건소일수록 인력증원에 대
해 요구가 크게 나타나고 차별화된 사업계획으
로 보건사업을 수행하려는 노력이 엿보이며 직
원들 간의 문제해결을 위한 원활한 의사소통을
중시함을 보여주었다.
2008 연차보고서013
율성 지표는 기준연도에 비하여 낮아지는 경향이 있고 기 초생활수급자 수와 양의 관계를 가지는 것으로 조사되었 다. 그러나 노인인구비율은 역관계를 보이며 의료 인력수 나 지역사회 결핍지수와는 무관한 것으로 조사되었다. 보 건소 종류에 따른 보건소 전체사업 효율성의 변화는 통계 적 유의성이 없어 보건소 종류 간에는 유의한 차이가 없 다. 조직효율성에 영향을 미치는 변수는 조직변수, 환경변 수, 조직구성원 변수, 관리정책 등이다. 해당지자체의 규 제와 통제는 보건소 효율성과 반대방향의 관련성을 보이 며, 지자체의 지원 유무는 효율성에 중요한 변수로 작용하 고 있지 못하였다. 해당업무의 기능적 전문화와 차별화된 사업계획 수립, 직원들 간의 문제해결을 위한 공식적 의견 교환 등이 중요 변수로 조사되었다. 보건사업 효율성이 높 은 보건소일수록 인력증원에 대해 요구가 크게 나타나고 차별화된 사업계획으로 보건사업을 수행하려는 노력이 엿보이며 직원들 간의 문제해결을 위한 원활한 의사소통 을 중하게 여김을 보여주었다. Malmquist 생산성 지수를 사용하여 총 요소생산성 변화 와 그 구성요소인 기술적 효율성 변화와 기술변화, 기술적 순효율성, 규모효율성 변화를 측정하였다. 전체사업에서 생산성 변화의 근원을 살펴보면 평균적인 생산성 증가는 기술변화보다는 효율성 변화에 주로 기인하는 것으로 나 타났다, 총 요소생산성을 구성요소별로 분해하면 효율성 은 3.1% 포인트 증가하였으나 기술변화는 0.3% 포인트 감 소한 것으로 나타났다. 이를 보건소 종류별로 분석하면 군 보건소만 총 생산성이 저하되고 나머지 구보건소 시보건 소의 생산성은 증가하였다. 특히 시보건소의 생산성 증가 가 눈에 띄는데 2004-2006년 사이 총 생산성이 10.7% 상승 하였다. 이는 기술의 변화와 효율성의 증가 동시에 증가하 여 나타난 결과인데 규모효율성 보다는 순효율성의 증가 가 주 동력이었다. 군보건소는 규모의 효율성이 증가하였 음에도 불구하고 순효율성의 감소와 기술변화가 생산성 저하의 주원인으로 작용하였다.
■
결론 및 시사점
인구구조 및 질병양상의 변화로 보건소는 새로운 업무 수행을 요구받고 있다. 새로운 신규사업이 계속 만들어지 고 있으나 보건소 인력의 적정 배치나 보건사업에서의 전 문성 부족 등으로 어려움을 겪고 있다. 본 연구는 효율성 분석에 관한 연구방법을 다양한 측면에서 접근하여 보건 소의 투입 대비 산출의 효율성을 측정하였다. 시군구보건 소별 내적특성을 고려하고 조직요인을 반영하여 효율성 차이의 원인을 살펴보았다. 연구결과를 현장에 적용하여 연구결과의 합리성을 분석하고 해외사례를 통하여 보건 소의 합리화 방안에 대한 경험을 수용하려 하였다. 그러나 본 연구가 수행한 효율성 분석은 보건소 사업수행의 질적 노력을 반영하려는 다양한 시도에도 불구하고 기본적으 로 양적 관점에서의 분석이라는 한계를 가진다. 본 연구는 다음의 기대효과를 갖는다. 첫째, 보건소 사업(진료 및 보 건사업)의 자원 투입과 산출에 따른 시계열적 효율성을 평 가하여 보건소 운영평가의 객관적 지표로 활용할 수 있다. 둘째, 비효율적인 보건소와 효율적인 보건소를 대별함으 로써 절대적 상대적 비교가 가능하여 업무의 비효율성 요 소를 파악 보건소의 업무 효율성 향상에 기여할 수 있다. 보건소는 주민을 만족시키면서 보다 더 효율적인 보건 소가 되기 위하여 노력하여야 한다. 양질의 보건의료서비 스 제공을 위하여 인력, 예산 등이 합리적으로 배분되어야 하며, 조직 개편, 직원 업무 능력 향상, 조직 응집성 등을 증가시켜야 한다. 지역 주민들의 건강과 보건소 발전을 위 하여 보건소장 및 직원들의 노력이 요청되는 때이다.014
2008 년주 요 연 구 활 동연구보고서 2008 - 05
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필요성 및 목적
최근 북한 당국은 남북철도 운행중단, 개성공단 남측 상 주관리 인력 축소 등 정치적 관계에 있어서는 갈등적 국면 을 조성하면서도 민간단체를 통한 인도적 지원사업은 허 용하는 소위“통민봉관”의 입장을 취하고 있으며, 이러한 북한 당국의 입장은 앞으로도 지속될 가능성이 높다. 따라서 보건의료분야에 있어서 인도적 대북지원사업은 규모상의 변동은 있더라도 향후에도 지속될 것이라는 전 제 하에 민간단체 중심의 인도적 지원사업을 보다 효율적 으로 추진하기 위한 대안 마련이 필요하다. 민간단체를 통 한 대북지원사업은 그간 북한 주민의 보건의료 문제 해소 등에 크게 기여해 온 것은 사실이다. 그러나 대북지원 주 체 간 이중적 거버넌스의 형성, 지원주체간 수평적 상호작 용이나 조정·협력 기능의 미흡, 지원단체 간 갈등 구조의 상존, 지원물품에 대한 분배투명성 미흡 등 사업추진방식 이나 사업추진체계 측면에서 개선해야 할 많은 문제점을 안고 있다. 따라서 본 연구는 보건의료 분야에 있어서 남북한 간 교류·협력의 지속성을 유지하면서 그 효과를 극대화시 키기 위한 정책대안 마련을 위해 그간의 대북 보건의료 지 원사업이 이룩한 성과와 문제점을 평가하고, 거버넌스의 관점에서 정부와 민간단체 간 역할분담 및 업무 조정·연 계체계를 제시함으로써 대북 보건의료 지원사업이 안고 있는 문제점을 개선하고 사업 추진의 효율성을 제고하기 위한 정책대안을 제시하고 있다.■
연구의 주요 내용
북한에 대한 보건의료 부문 지원사업이 본격화된 것은 북한 사회가 경험하고 있는 경제위기와 시작을 같이 한다. 1990년대 사회주의권의 붕괴와 재편에 따른 동맹국으로 부터의 무상지원·경제원조 중단, 김일성 주석 사망에 따 른 체제 전반에 대한 위기감 등으로 1993년부터 1996년 사 이에 GDP가 약 50% 감소하였다. 특히 1995년의 대홍수로 대표되는 자연재해는 북한의 식량상황 악화와 대규모 이 재민의 발생으로 이어졌다. 이에 1995년 8월 북한은 식량 및 긴급의약품 지원, 도로와 철도를 포함한 기간시설 복구 등 긴급구호 요청을 하기에 이르렀다. 이때부터 북한 사회 의 어려움이 외부에 본격적으로 알려지면서 국제기구를 비롯한 남한 정부 및 각종 민간단체의 보건의료 분야 지원 이 시작되었다.남북한 간 보건의료 교류협력의
효율적 수행체계 구축 방안 연구
인도적 대북지원사업을 중심으로
-2008 연차보고서015
이상영 / 황나미 / 김혜련남북 당국 간에 지원 논의가 본격화된 것은 1995년 북한 의 유엔대표부가 유엔인도지원국에 자연재해에 따른 긴 급지원을 요청한 것이 계기가 되었다. 남한 당국의 대북지 원은 2000년 6.15 남북공동선언을 계기로 규모가 대폭 확 대되었으며, 대북지원 창구의 다양화 조치도 이루어졌다. 1995년부터 2008년 5월까지의 대북 무상지원액 201,994만 달러(21,392억원) 가운데 정부차원의 지원액이 135,734만 달러로 67.2%를 차지하고 있다. 그간 보건의료분야의 대북지원사업은 북한 주민의 말 라리아와 결핵치료, 어린이 영양 및 사망률 개선 등에 크 게 기여한 것으로 평가되고 있으며, 민간단체를 중심으로 한 대북지원 방식을 채택하면서 그간 정치적 상황에 따른 지원사업의 유동성을 극복하고 지원사업의 지속성을 상 당 부분 확보할 수 있었다. 아울러 당국 간 지원이 가질 수 있는 획일성을 극복하고, 평양 이외의 지역에까지 다양한 보건의료 지원사업을 확장할 수 있었다. 반면 대북지원사업에 참여하는 민간단체들의 재정능력 이 제한되어 있어서 주로 소규모 사업위주의 지원사업에 치우쳐 있으며, 대북 지원사업이 구호성 지원에 치중되어 북한의 보건의료체계 복구를 위한 지원은 미흡하였다. 아 울러 지금까지의 대북지원사업은 대북지원단체가 북한 당국의 요구를 접수한 다음 소요되는 예산의 일부를 남북 협력 기금에서 지원받는 형태로 추진되어 지원사업이 체 계적이지 못하고 산발적으로 이루어졌다. 대북지원 거버 넌스 내에 협력과 연계보다는 상호 경쟁적·갈등적 구도 가 형성되었고, 대북지원사업의 분배 투명성 확보를 위한 노력이 미흡했다. 이러한 문제점을 개선하기 위해서는 대북지원사업 추 진체계를 개선할 필요가 있다. 남한 당국이 대북지원 정책 의 거버넌스 내에서 일정한 주도권을 확보한 다음 민간단 체 등과의 협의 등을 통해 공동의 목표와 중장기적인 종합 적 추진전략을 마련하고, 민간단체에게 필요한 권한과 자 원을 배분하며, 공동의 목표 실현을 위한 지도와 조정·연 계 기능을 수행하는 것이 바람직하다.
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결론 및 시사점
최근의 정치적 상황과 연계하여 대북지원 사업의 지속 성에 대한 검토가 필요하다. 정치적 상황과 관계없이 지속 적으로 추진해야 할 사업은 임산부·영유아 등 취약계층 에 대한 보건의료 및 영양지원 사업, 의약품 등 의료물자 지원사업, 결핵 및 말라리아의 예방과 관리를 위한 지원사 업 등이다. 반면, 정치적 상황과 연계하여 추진할 필요가 있는 사업은 보건의료 인프라 확충을 위한 대규모 사업, 사업비 규모가 크면서도 그 수혜집단의 규모가 상대적으 로 작거나 특정 집단에 국한된 지원사업 등이다. 아울러 향후 대북지원사업은 다음과 같은 원칙 하에 추 진하는 것이 바람직하다. 첫째, 종합적 계획 하에 지원사 업을 추진하도록 노력할 필요가 있다. 북한 보건의료문제 의 우선순위, 북한 내 우선 지원대상 취약계층 규모 등에 대한 분석을 토대로 향후 지원사업의 목표와 방향을 설정 하고, 남한 당국과 북한 당국의 역할분담 및 단계적 세부 추진전략, 재원조달 방안 등을 마련해야 한다. 둘째, 북한 당국의 책임성 증대를 유도해야 한다. 셋째, 물자 중심의 하드웨어 지원에 병행하여 보건의료사업 운영과 관련한 프로그램이나 서비스 지원사업을 확대하여야 한다. 넷째, 대북지원사업의 투명성을 제고해야 한다. 이를 위해 하드 웨어와 함께 소프트웨어를 같이 이전하는 사업을 개발· 추진할 필요가 있으며 특히 남북이 공동으로 참여하는 지 역단위의 일차보건의료사업의 개발·추진이 필요하다. 다섯째, 대북 지원사업의 지속성을 확보할 필요가 있으며, 대북지원사업과 관련한 남한 당국의 역할을 증대할 필요 가 있다.016
2008 년주 요 연 구 활 동연구보고서 2008 - 25
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필요성 및 목적
보건의료자원은 국가 보건의료체계의 하부구조를 이루 는 가장 중요한 요소로 정확한 보건의료 수요와 현실을 파 악하고 보건의료 공급능력을 조사하여 보건의료정책 수 립을 뒷받침할 통계가 필요하다. 특히 보건의료자원의 과 잉공급은 공급자 유인수요 및 과다경쟁으로 국민의료비 증가 등 사회적 비용을 유발하며, 과소공급은 의료시장의 경쟁저하 및 의료이용의 접근성 저하를 초래하므로 적정 수준의 관리가 요구된다. 따라서 정부가 추구하고 있는 국 민의료비 적정수준관리와 보건의료정책의 과학화를 달성 하기 위해서는 보건의료자원 조사·관리 시스템을 구 축·확립하여 매년 보건의료자원에 대한 실시간 조사· 관리 모니터링이 이루어져야 한다. 본 연구의 목적은 다음과 같다. 첫째, 국민의료비 적정관 리와 의료이용 접근성 제고를 위한 보건의료자원에 대한 적정 수급관리를 가능하게 하고, 보건의료정책수립을 위한 기초정보를 제공하며, 보건의료분야 지식기반의 초석을 달 성하고자 한다. 둘째, 16개 광역지방자치단체와 243개 기초 지방자치단체가 실정에 맞는 보건의료사업을 기획·시행 하고, 능동적인 지역보건의료계획 및 보건정책을 수립하는 데 기초 자료를 제공하고자 하며, OECD 등 국제기구의 보 건자원관련 통계요구 자료로 제시하는 것이다.■
연구의 주요 내용
본 연구의 조사대상은 2008. 6. 31. 현재 보건의료기관 이며, 조사기간으로는 본 조사와 보완조사 및 추후조사가 2008. 8. 11부터 10월 15일까지 진행되었다. 조사방법으로 는 보건의료자원공급조사 자료의 정확성과 신뢰성 그리 고 조사의 효율성을 제고하기 위하여 web 기반 보건의료 자원 조사·관리시스템을 구축하여 수행하였다. 조사내 용으로는 보건의료기관의 일반현황 및 시설현황, 인력현 황 그리고 의료장비현황 등이 있다. ■보건의료시설현황
2008년 6월 현재 약국을 포함한 총 보건의료기관은 80,167개로 조사되었으며, 이 중 병의원과 약국이 가장 많 았고, 병의원은 29,861개로 37.2%, 그리고 약국은 20,809개 로 26.0%의 비중을 차지하는 것으로 나타났다. 다음으로 는 치과병의원은 14,167개(17.7%), 한방병의원 11,818개 (14.7%), 보건기관은 3,512개(4.4%) 순으로 나타났다. 인보건의료자원배분의 효율성 증대를
위한 모니터링 시스템 구축 및 운영
-2008년 보건의료자원실태조사
보고서-오영호 / 신호성 2008 연차보고서017
구 10만명당 보건의료기관의 수는 164.9개이며, 이 중 인 구 10만 명당 병의원은 61.4개, 치과병의원은 29.1개, 한방 병의원은 24.3개, 보건기관은 7.2개, 약국 42.8개로 조사되 었다. 지역별로 보면 대부분의 보건의료기관은 서울과 경 기도에 각각 25.9%와 19.7%로 수도권에 집중되어 있으며, 인구 10만명당 보건의료기관은 서울이 206.7개로 전국에 서 가장 많았고, 가장 낮은 지역은 경기지역으로 140.1개 로 조사되었다. 지역별 병의원의 분포는 서울 7,569개, 경기도 5,975개, 부산 2,444개의 순으로 주로 수도권에 집중되어 있고, 치 과병의원도 마찬가지로 서울 4,429개, 경기도 3,059개의 순으로 주로 수도권에 집중되어 있었다. 인구 10만 명당 병의원 수는 서울이 75.5개소로 가장 많았고 가장 적은 지 역은 강원지역으로 49.5개로 조사되었다. 치과병의원의 경우는 인구 10만 명당 서울이 44.1개로 가장 많았고, 가장 낮은 지역은 전남과 경북으로 각각 19.2개소로 나타났다. 한방병의원의 경우 서울이 33.8개로 가장 많았고 가장 낮 은 지역은 전남으로 16.1개소로 나타났다. 병의원에 개설된 진료과 종류는 내과, 소아과 등을 포함 하여 26개로 전국에 개설된 총 진료과수는 125,973개이며, 그 중 내과가 20,190개로 22.9%를 차지하여 가장 많았으 며, 다음으로 소아청소년과가 14,893개(16.9%)로 두 번째 로 많았다. 인구 10만 명당 일차진료과(내과, 외과, 산부인 과, 소아청소년과, 가정의학과)는 110.8개였으며, 전남지 역이 인구 10만 명당 148.4개로 가장 많았고, 가장 적은 지 역은 울산지역으로 91.5개로 나타났다. 응급의학과의 경 우는 전남지역이 인구 10만 명당 1.4개로 가장 많은 반면 부산지역이 0.4개로 가장 적었다. 치과병의원의 진료과는 구강안면외과를 포함하여 11개 로 전국에 개설된 총 진료과수는 130,805개이고, 이 중 서 울에 42,004개의 진료과가 개설되어 전체에서 32.1%를 차 지하고 있으며, 다음으로 경기지역은 29,033개로 22.2%를 차지하여 서울과 경기지역에 60%이상 개설되어 있다. 한 방병의원의 진료과는 10개로 한방내과를 포함하여 전국 에 개설된 총 진료과수는 총 102,273개이며, 이 중 서울에 29,988개의 진료과가 개설되어 29.3%를 차지하고 있으며, 다음으로는 경기지역으로 19,908개로 19.5%로 나타나 서 울과 경기지역에 50%정도가 개설되어 있다. 우리나라 총 입원병상은 456,230개로 조사되었고, 이 중 경기지역에 가 장 많은 83,669병상(18.3%)이 분포되어 있고, 서울이 다음 으로 많은 69,534병상(15.2%)으로 분포되어 있었다. 인구 대비 병상의 보유를 보면 전남이 인구 10만 명당 1,441개 로 가장 많았으며, 병상이 가장 적은 지역은 제주지역으로 인구 10만 명당 681개로 나타났다. ■
보건의료인력 현황
2008년 6월 30일 기준으로 우리나라의 보건의료기관에 활 동하는 보건의료인력(비상근 포함)은 의사의 경우 전문의 를 포함한 의사수는 총 74,394명이고, 치과의사는 19,974 명, 한의사수는 15,165명이었으며, 간호직의 경우는 간호 사가 총 105,933명, 간호조무사 103,957명이었으며, 약사 는 병원에 근무하는 약사와 개업한 약사를 합하여 32,138 명으로 조사되었다. 인구 10만 명당 주요 보건의료인력을 살펴보면, 의사 153.1명, 치과의사 41.1명, 한의사 31.2명 이었다. 지역별로 보면 인구 10만명당 의사는 서울이 211.7명으로 가장 많았고, 다음은 광주 188.8명, 대전 184.0 순이었으며, 가장 적은 지역은 경북으로 110.5명이 었다. 한의사의 경우는 서울이 42.0명으로 가장 많았고, 치과의사는 서울이 60.9명으로 가장 많았고 경북이 28.0명 으로 가장 적었다. 인구 10만 명당 지원 보건의료인력은 간호사 217.9명, 약 사(병원 및 개업약사 포함) 66.1명, 간호조무사 213.9명, 임 상병리사 32.6명, 방사선사 31.8명, 물리치료사 41.5명, 작 업치료사 3.4명, 치과기공사와 치과위생사가 각각 4.3명과 40.1명이었고, 지역별로 보면 간호사의 경우 광주가 302.3 명으로 가장 많았고, 경기도는 155.4명으로 가장 적었으 며, 간호조무사의 경우는 부산이 276.2명으로 가장 많았고 제주도가 145.0명으로 가장 적었다.018
2008 년주 요 연 구 활 동■
고가의료장비 현황
우리나라의 고가의료장비 중 혈관조영장치(ANGIO)는 362대, 디지털방사선촬영장치(CR.DR) 1,553대, Gamma Camera 318대, 양전자단층촬영기(PET) 70대, 전산화단층 촬영장치(CT) 1,688대, 자기공명영상촬영장치(M·R·I) 801대, 체외충격파쇄석기(ESWL) 617대, 단층촬영장치 (Mamographs) 2,220대, 방사선치료장비(RadiationTherapy Equipment) 242대로 조사되었다. 지역별로 보면 M.R.I.는 서울 209대, 경기 156대가 설치되어 전체 M.R.I.장비 중 45.6%가 서울과 경기에 밀집되어 있고, CT는 서울에서 304대로 가장 많았고, 다음으로는 경기와 부산 순으로 각 각 312대와 129대가 설치되어 있다. 양전자단층촬영기 (PET)는 서울이 22대 경기지역에 13대가 설치되어 약 50% 가 서울과 경기지역에 밀집되어 있고, 체외충격파쇄석기 가 가장 많은 지역은 서울과 경기지역으로 각각 125대, 121대로 나타났고, 경남과 부산이 각각 52대, 46대로 타 지 역에 비해 비교적 많이 보유하고 있다. 인구 10만 명당 고 가의료장비를 보면, 혈관조영장치(ANGIO) 0.74대, 디지 털방사선촬영장치(CR.DR) 3.20대, Gamma Camera 0.65 대, 양전자단층촬영기(PET) 0.14대, 전산화단층촬영장치 (CT) 3.47대, 자기공명영상촬영장치(M·R·I) 1.65대, 체 외 충 격 파 쇄 석 기 (ESWL) 1.27대 , 단 층 촬 영 장 치 (Mamographs) 4.57대, 방사선치료장비(Radiation Therapy Equipment) 0.50대로 나타났다. 인구 10만 명당 지역별 분 포를 보면, CT는 전북이 5.84대로 가장 많고 제주가 2.02대 로 가장 적었으며, M.R.I는 전남 광주에서 2.56대로 가장 많았고 가장 적은 지역은 충북으로 1.08대로 나타났다. 단 층촬영장치는 전남 광주에서 6.50대로 가장 많았고 경북 지역이 3.66대로 가장 적었으며, 방사선치료장비는 대전 지역이 0.80대로 가장 많았고 강원지역이 0.14대로 가장 적었다. 체외충격파쇄석기는 전남 광주가 1.80대로 가장 많았고, 경북이 0.99대로 가장 적었다. ■보건의료자원 국제비교
2006년 우리나라 인구 1,000명당 급성병상수는 6.8병상 으로 2006년 OECD국가의 평균인 4.1병상보다 1.6배 많았 으며, 일본보다는 낮지만 미국이나 영국보다는 각각 2.5배 와 3.1배 많은 것으로 나타났다. 장기요양병상의 경우도 65세 이상 인구 1,000명당 9.5병상으로 OECD국가의 평균 인 6.6병상보다 1.4배 많은 것으로 나타났다. OECD국가의 병상공급추세를 보면 급성병상의 경우 감소되거나 정체되 어 있지만 우리나라는 지속적으로 증가하는 추세를 보이 고 있다. 장기요양병상의 경우도 2008년 노인장기요양보 험 도입에 대한 기대로 2005년부터 크게 증가하는 추세를 보이고 있다. 우리나라는 한의사를 포함한 의사수가 1.8명 으로 OECD 국가 평균보다 낮았는데, OECD 국가의 평균 의사수는 2.9명으로 우리나라보다 1.6배정도 많았다. 우리 나라 인구 1,000명당 치과의사수는 0.41명으로 멕시코, 터 키, 폴란드, 뉴질랜드를 제외한 다른 OECD 국가보다 낮은 것으로 나타났으며, OECD 국가평균은 0.5명으로 우리나 라 보다 1.25배 높았다. 약사수는 우리나라가 인구 1,000명 당 0.66명으로 OECD국가평균인 0.7명과 차이가 크지 않 았으며, 우리나라 간호사 수는 인구 1,000명당 2.1명으로 OECD 평균인 7.1명보다 크게 부족한 것으로 나타났다. CT Scanner의 경우 우리나라는 인구100만 명당 34.7대로 OECD 국가평균인 17.9대보다 거의 두 배정도 많았고, MRI 는 우리나라가 인구 100만 명당 16.5대로 OECD 국가 평균 인 9.0대보다 1.8배정도 많았다. 체외충격파쇄석기(ESWL) 의 경우는 우리나라가 인구 100만 명당 12.7대로 가장 많 았고, OECD 평균보다는 4배 이상 많았다. 방사선치료장비 (Radiation Theraphy Equipment)는 우리나라가 인구 100만 명당 5.0대로 OECD 평균인 6.9보다는 다소 낮았고, 단층 촬영장치(mammographs)의 경우는 우리나라가 45.7대로 OECD 평균인 18.3대보다 2.4배 이상 높았다. 대표적인 5우리나라와 같이 민간주도의 자유개업이 허용
되고 있고 의료공급의 대부분이 민간주도인 시
장 하에서는 단기적인 정책은 보건의료인력의
지역간 불균형을 해소하는데 한계가 있으며, 장
기적이고 합리적인 인력배분정책을 수립해야
할 것으로 판단된다.
2008 연차보고서019
개의 고가장비 중 방사선치료장비(radiation therapy equipment)를 제외한 CT Scanner, MRI, 체외파충격쇄석기, 단층촬영장치(mammographs)는 우리나라의 인구 100만 명당 보유대수가 OECD 국가들의 평균보다 높았다.
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결론 및 시사점
OECD국가의 병상공급추세를 보면 급성병상의 경우 감 소되거나 정체되어 있지만 우리나라는 지속적으로 증가 하는 추세를 보이고 있으며, 2006년 우리나라 인구 1,000 명당 급성병상수는 6.8병상으로 2006년 OECD국가의 평 균인 4.1병상보다 1.6배 많은 것으로 나타났다. 장기요양 병상의 경우도 그동안 OECD국가에 비해 낮은 수준이었 지만 2008년 노인장기요양보험 도입에 대한 기대로 인해 2005년부터 크게 증가하여 65세 이상 인구 1,000명당 9.5 병상으로 OECD국가의 평균인 6.6병상보다 1.4배 많은 것 으로 나타났다. 따라서 한국의 병상 수급정책에 대한 재검 토가 요구되며 동시에 새로운 보건의료 수요에 대응하는 총량적인 대책과 지역별 수급대책 마련이 필요할 것으로 판단된다. 향후 장기요양병상의 경우도 다양한 장기요양 의료수요에 따라 요양병원 외에 간호양로원, 말기환자를 위한 호스피스 시설 등 각종 중간시설을 확대해 나가도록 해야 할 것이다. 고가의료장비 중 대표적인 5개인 방사선치료장비 (radiation therapy equipment)를 제외한 CT Scanner, MRI, 체외파충격쇄석기, 단층촬영장치(mammographs)는 우리 나라의 인구 100만 명당 보유대수가 OECD 국가들의 평균 보다 높은 것으로 나타났다. 고가의료장비의 과잉공급현 상은 공급자 유인수요를 더욱 심각하게 할 우려가 있으며, 이로 인한 의료비 부담도 가중될 개연성이 크다. 이러한 공급과잉현상에 대하여, 의료전달체계가 확립되어 있지 않고 의사결정이 분권화되어 있는 민간의료공급자중심 체계에서 고가장비의 도입과 사용을 제한한다는 것은 제 도적으로 한계가 있을 수밖에 없다. 고가의료장비의 보유 자체를 무리하게 억제하게 되면 고가의료장비 자체가 이 권으로 작용하거나 기존의 보유기관이 기득권을 누리게 될 우려가 있기 때문이다. 따라서 고가의료장비는 건강보 험 급여정책과 연계시켜 자연스럽게 통제하는 것이 적절 하다고 판단된다. 즉, 고가의료장비에 대한 정책방향은 가 격조절을 통해 공급을 통제하는 방법과 수량자체를 조절 하는 방법을 적절히 병행하는 것이 필요하다. 우리나라 보건의료인력의 지역간 불균형 문제는 의료 이용의 형평성 측면에서 반드시 해소해야할 과제인 것으 로 판단된다. 그러나 우리나라와 같이 민간주도의 자유개 업이 허용되고 있고 의료공급의 대부분이 민간주도인 시 장 하에서는 단기적인 정책은 보건의료인력의 지역간 불 균형을 해소하는데 한계가 있으며, 장기적이고 합리적인 인력배분정책을 수립해야 할 것으로 판단된다. 보건의료 부문에서는 일차적으로 지역보건의료 수요와 공급현황을 지속적으로 파악하기 위한 모니터링체계를 확보하고 지 역특성에 맞는 합리적인 자원배분의 원칙과 방법을 개발 하여야 한다. 자원배분 정책에는 일차진료의사인력의 확 충을 통한 의료인력의 구조조정, 자원배분공식의 도출, 자 체 충족적 진료권의 재설정, 공공 보건의료부문 강화 관련 정책들을 포함하여야 하며, 단기적으로는 의료인력자원 의 지역별 적정기준 등의 정책목표를 설정하여 시행하여 야 할 것이다.020
2008 년주 요 연 구 활 동◆
◆
건강수준의 사회계층간 형평성의 향상
✚
건강수명의 사회계층간 형평성 및 정책과제
✚드림스타트의 건강영향평가
✚
KTX의 건강영향평가
✚기후변화와 전염병 질병부담
■ 강 은 정
건강증진연구실 부연구위원 / Pennsylvania State University 건강증진, 아동청소년건강정책
✚드림스타트의 건강 영향 평가
✚건강수명의 사회계층간 형평성 및 정책과제
■ 신 호 성
보건의료연구실 부연구위원 / University of South Carolina 장기요양, 의료인력(의료자원)
✚기후변화와 전염병 질병부담
■ 강 은 정
건강증진연구실 부연구위원 / Pennsylvania State University 건강증진, 아동청소년건강정책
■ 신 호 성
보건의료연구실 부연구위원 / University of South Carolina 장기요양, 의료인력(의료자원) ■외부연구진 조 영 태 서울대학교 보건대학원 교수 ✚KTX의 건강영향평가 ■외부연구진 김 진 현 서울대학교 간호대학교 교수
연구보고서 2008 - 01
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필요성 및 목적
건강수명은 사망과 상병을 동시에 측정하는 인구집단 의 건강수준을 나타내는 지표로서 질병이나 장애로 인한 삶의 질의 저하를 반영할 수 있다. 「새국민건강증진종합 계획 2010」에서는 건강증진정책의 궁극적 목표 두 가지를 건강수명의 연장과 형평성의 제고로 정의하였다. 따라서 건강증진정책의 최종 성과지표인 건강수명과 형평성은 2010년까지 모니터링 해야 할 대상이며, 이 두 목표를 결 합한 형태인 건강수명의 형평성은 두 목표를 포괄하는 지 표로서 의미를 가진다. 건강수명의 형평성을 분석하기 위해서는 기본적으로 사망률 혹은 기대여명의 형평성 분석이 선행되어야 하는 데 사망률 자료인 사망원인조사 자료에 포함된 사회경제 적 변수에는 교육수준, 직업, 성 등이 극히 제한적이다. 이 중에서 교육수준은 생애주기에 따라 큰 변동이 없다는 점 에서 직업 계층이나 소득 계층에 비하여 성과 함께 형평성 연구에 가장 많이 사용되었다. 이러한 점에서 본 연구는 성과 교육수준에 따른 건강수명의 형평성을 고찰하였다. 또한 개인의 사회경제적 수준뿐만 아니라 개인이 살고 있는 지역의 사회경제적 수준이 건강수명과 관련되어 있 다는 많은 외국의 연구가 있어 건강수명을 지역별로 비교 할 필요성을 제기한다. 그러나 현재는 지역별 건강지표가 생산되고 있지 않아 건강수명을 산출할 수는 없는 실정이 어서 본 연구에서는 지역의 사회경제적 수준별 기대여명 을 비교하였다.■
연구의 주요 내용
먼저 교육수준별 생명표를 작성하기 위하여 2005년 통 계청 사망원인조사자료와 2005년 인구주택총조사를 사용 하여 20세 이상에 대하여 5세 간격 간이생명표를 성별 교 육수준별로 작성하였다. 교육수준별 건강수명의 산출에 사용된 자료에는 앞서 작성한 2005년 교육수준별 생명표, 2005년 국민건강영양 조사에 포함된 만성질환, EQ-5D, 주관적 건강상태, 활동 제한 여부를 포함하였다. 건강수명을 산출하는 방법은 Sullivan 방법이었으며, 건강지표의 신뢰성 때문에 75세까 지의 건강수명만 산출하였다. 건강수명의 형평성은 건강수명의 절대적 차이, 기대여 명과 건강수명의 차이의 차이, 기대여명과 건강수명의 차 이의 기대여명에 대한 비율의 차이로 평가하였다.건강수명의 사회계층간 형평성 및
정책과제
강은정 / 신호성 •외부연구진 조영태024
2008 년주 요 연 구 활 동먼저 성별 교육수준별 생명표 작성 연구 결과는 다음과 같다. 성별 기대여명은 남자보다 여자에서 더 큰 것으로 나타났다. 교육수준별 기대여명은 교육수준이 낮을수록 20세에서의 기대여명이 낮았다. 예를 들어, 전체인구의 경 우 초졸 이하, 중졸, 고졸, 대졸의 기대여명은 각각 48.8세, 53.9세, 58.6세, 61.7세였다. 교육수준 간 기대여명의 차이는 연령이 증가할수록 감 소하는 것으로 나타났다. 예를 들어, 전체인구의 경우 대 졸-초졸이하의 기대여명의 차이는 20세에서는 12.8세, 40 세에서는 4.9세, 60세에서는 1.1세였다. 이는 초등학교 이 하 혹은 중학교 정도의 학력을 가진 20~30대 사람들은 매 우 선택적인 인구집단으로서, 사망에 이를 정도의 나쁜 건 강수준이 이들의 교육기회를 박탈하였거나, 혹은 건강은 아니지만 경제상황과 같은 다른 조건들이 이들로 하여금 상급 학교로의 진학을 어렵게 하였고, 그러한 조건들로 인 해 건강과 사망에 취약한 삶을 영위할 수밖에 없었던 점 두 가지 가능성을 생각해 볼 수 있다. 하지만 두 가능성 가 운데 어떠한 것이 주된 사망의 원인이 되었던지 간에 이들 은 조기 사망에 매우 취약한 집단임에 틀림없다는 사실이 중요하다. 성별 교육수준별 기대여명의 차이에서는 60세 이전에 는 성별 기대여명 격차는 교육수준이 높을수록 감소하나 60세 이후에는 교육수준이 높을수록 커지는 것으로 나타 났다. 다음은 성별 건강수명의 형평성을 분석한 결과이다. 기 대여명에서와는 달리 20세에서의 건강수명은 남자가 여 자보다 더 길었다. 기대여명과 건강수명의 차이, 기대여명 에 대한 그 차이의 비율 모두 남자보다는 여자에게서 더 큰 것으로 나타나 여성의 건강이 취약함을 보여주었다. 교육수준별 건강수명의 형평성은 교육수준이 낮을수록 건강수명이 낮고, 교육수준 간 건강수명의 차이는 교육수 준 간 기대여명의 차이보다 더 컸으며, 교육수준이 낮을수 록 기대여명과 건강수명의 차이 및 기대여명에 대한 그 차 이의 비율이 모두 큰 것으로 나타나 교육수준이 낮을수록 건강이 더 취약한 것으로 나타났다. 지역 단위의 건강수명의 형평성 분석에서는 지역의 사 회경제적 수준별로 기대여명과의 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 하지만 표본 수가 16으로 비교적 작기 때문에 나타난 결과일 수 있다. 향후 시군구 단위의 기대여명이 산출될 때는 더 신뢰성 있는 결과를 얻을 수 있을 것이다.
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결론 및 시사점
본 연구결과는 여성이 기대여명에서는 남성보다 길지 만 건강수명에서는 거의 비슷하거나 더 짧음을 보여주었 다. 이는 여성의 건강관련 삶의 질과 관련된 만성질환이나 장애에서 남자보다 더 취약함을 암시한다. 따라서 여성의 건강관련 삶의 질을 저하시키는 요인이 무엇인지 위험요 인을 발견하고 동시에 이러한 위험으로부터 보호하는 요 인이 무엇인지를 밝혀내는 연구들이 필요하다. 이를 바탕 으로 여성을 위한 만성질환 예방 및 장애 예방 대책이 마 련되어야 할 것이다. 본 연구 결과 교육수준별로 기대여명의 뚜렷한 차이가 있었고, 건강수명의 차이는 더욱 컸다. 교육수준별 기대여 명과 건강수명의 격차를 모두 감소시키기 위해서는 우선 다양한 계층별로 교육수준 격차를 해소하도록 해야 할 것 이다. 특히 장애인, 저소득층, 다문화가정, 노인, 여성 등 취약계층이 고등학교 이상의 학력을 가질 수 있도록 사회 는 배려를 해야 할 필요가 있다. 둘째, 교육수준이 낮은 집단들의 사망원인과 상병에 대 하여 보다 정교한 분석이 요구되며, 이를 바탕으로 적절한 예방 및 관리 대책을 마련해야 한다. 특히 여성의 경우는 남성에서보다 기대여명에서 교육수준별 격차가 더 뚜렷 하게 나타나서 이에 대한 원인 분석과 대책이 필요하다. 셋째, 교육수준이 낮은 계층의 각종 보건의료서비스에성별 건강수명의 형평성을 분석한 결과, 기대여
명에서와는 달리 20세에서의 건강수명은 남자
가 여자보다 더 길었다. 본 연구 결과 교육수준
별로 기대여명의 뚜렷한 차이가 있었고, 건강수
명의 차이는 더욱 컸다.
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대한 접근성을 향상시키도록 노력해야 한다. 이 밖에 기대여명과 건강수명의 산출에 대하여 국가에 서 추진해야 할 과제를 제안하면 다음과 같다. 먼저 교육 수준별 기대여명과 건강수명은 국가 차원에서 지속적으 로 모니터링 해야 한다. 여기에 가구소득이나 개인의 직업 별로 기대여명이나 건강수명을 산출할 수 있도록 관련 부 처의 협력과 법적 정비가 요구된다. 시군구 단위의 기대여명을 산출하여 지역 간 비교가 가 능하도록 하고 2008년부터 실시되는 지역건강조사 자료 를 활용하여 시군구 단위의 건강수명을 산출하도록 해야 할 것이다. 이 자료는 지역의 보건의료계획을 수립하는데 필수적인 지표가 될 것이다. 마지막으로 유럽 국가들이 Euro-REVES의 건의에 따라 공통된 장애지표를 생산하는 것과 같이 우리나라도 선진 국이 사용하는 장애지표를 국민건강영양조사에서 생산하 도록 하여 건강수명의 국제적인 비교를 할 수 있도록 해야 할 것이다.
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필요성 및 목적
건강영향평가란 정책, 프로그램 혹은 사업을 인구집단 의 건강에 대한 잠재적인 영향과 인구집단 내에서 이러한 영향의 분포에 관하여 판단할 수 있도록 하는 과정, 방법, 수단의 조합을 말한다. 건강영향평가의 중요한 두 가지 구 성 요소는 첫째, 서로 다른 정책 대안들의 건강에 미치는 영향이 정확한 예견이고, 둘째, 정책 결정 과정에서 건강 에 대한 영향이 고려되도록 하는 것이다. 드림스타트 사업은 보건복지가족부가 취약계층의 아동 의 정상적인 발달을 위하여 추진하는 포괄적인 아동지원 사업이며 현 정부의 5대 국정지표 핵심과제 중 하나이다. 이 사업의 확대 발전을 위해서는 이 사업이 아동의 정상적 인 발달을 구성하는 여러 가지 요소에 미치는 영향에 대한 객관적인 평가가 필요할 것이다. 본 사업에서는 드림스타 트사업이 아동의 정신 및 신체 건강에 미치는 영향을 객관 적으로 평가함으로써 향후 드림스타트사업의 내용과 방 법을 계획하는데 정책결정자 및 실무책임자들에게 도움 을 주고자 하였다.■
연구의 주요 내용
전문가, 연구진, 드림스타트지원단으로 구성된 운영위 원회를 구성하여 이를 중심으로 건강영향평가 사업 전반 을 진행하였다. 건강영향평가의 절차는 통상적인 스크리 닝-스코핑-평가수행-HIA 과정 평가 단계를 거쳤다. 스크 리닝 단계에서는 포괄적인 건강영향평가(comprehensive HIA)를 수행하기로 결정하였다. 스코핑 단계에서는 과업지시서를 작성하였다. 평가 대 상으로는 3개 센터의 2008년 드림스타트사업으로 정하였 고, 평가 내용으로는 아동의 건강결정요인 가운데 산전관 리, 예방접종, 영양, 보건의료서비스 접근성, 아동학대 등 의 다섯 가지로 결정하였다. 평가 방법으로는 문헌고찰, 지역사회 프로파일 구성, 현장 직원 및 양육자 포커스 그 룹, 설문조사 및 이차자료 분석을 포함하기로 하였다. 평가 결과 드림스타트가 아동의 건강에 긍정적인 영향 을 줄 것으로 예상되지만 긍정적인 영향을 극대화하기 위 해서는 개선이 필요한 것으로 나타났다. 각각의 건강결정 요인별로 개선되어야 할 점들은 다음과 같다. 첫 번째로 산전관리에서는 임신 중 흡연, 음주를 하지 않도록 교육하고 금연, 절주 서비스를 제공할 것, 선천성드림스타트의 건강영향평가
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강은정 외대사이상검사를 받는 임부의 비율이 약 50%에 그쳐서 이 에 대한 교육과 보건소의 무료 검사로의 연계를 할 것, 정 기적인 산전 진찰을 위한 경제적인 지원, 영양제 보급과 같은 물질적 지원과 함께 간호사를 통한 보건교육(리플렛 보다는 면담)을 제공할 것 등이 도출되었다. 두 번째로 예방접종을 향상시키기 위해서는 적기 예방 접종의 중요성에 대한 교육(예방접종기록 카드 보관 포 함)을 제공할 것, 보건소 무료 예방접종 시기에 대한 안내 를 제공할 것, 아동별로 접종 시기를 알려주는‘알림 서비 스’를 제공할 것, 보건소까지의 거리와 대기시간 때문에 시기를 놓치는 일이 없도록 센터나 주민자치센터에서 보 건소 직원이 예방접종을 하거나 예방접종 바우처를 제공 할 것 등이 제안되었다. 또한 A형 간염, 폐구균 예방접종 과 같이 본인부담액이 높은 접종에 대해서는 의료비 지원 을 확대해야 한다고 제안하였다. 세 번째로 아동의 영양수준을 향상시키기 위한 방안으 로 석식 프로그램을 아침 식사까지 연장하여 아침 결식률 을 감소시킬 것, 센터의 건강 담당자들이 영양에 대해 전 문 지식을 갖도록 보수교육을 제공할 것, 식품을 지급하였 을 때는 그것이 아동에 의해 섭취되었는지, 알레르기와 같 은 문제는 없는지를 모니터링하고 이 때 영양교육도 병행 하여 실시할 것, 아동을 대상으로 영양교육을 실시할 것, 양육자를 대상으로 영양 간식, 영양 식단과 조리법에 대한 교육을 제공할 것 등이 제안되었다. 네 번째로 보건의료서비스 접근성의 향상을 위해서는 우선 보건의료서비스의 접근성에 대한 중요성과 가용한 지역사회 의료자원으로의 연계에 대한 직원 교육이 필요 한 것으로 드러났다. 또한 센터와 연계한 병의원의 주소와 연락처, 의료비 비교 자료 제공, 보호자 동행 불가 시 동행 해 줄 사람 연계 등 상시적인 도움 체계를 마련할 것과 함 께 만성질환을 가진 가족들에 대한 지원 대책도 마련할 필 요가 있는 것으로 나타났다. 마지막으로 아동학대의 예방 및 치료에 대해서는 아동 학대에 대하여 사례관리 뿐만 아니라 예방을 위해 전체 아 동 및 가족을 대상으로 한 프로그램의 개발과 제공이 필요 하고, 무엇보다도 드림스타트사업에 대한 신뢰 구축이 선 행되어야 함이 제기되었다. 또한 아동학대를 경험하고 있 는 가정을 위해서 정신건강을 포함한 보다 다양한 치료(놀 이, 미술, 음악, 정신)를 제공하는 통합적 접근이 필요한 것으로 나타났다. 본 연구사업의 마지막 단계에서는 건강영향평가가 과업 지시서대로 제대로 수행되었는지를 평가하였다. 그 결과 건강영향평가 과업지시서와 비교하였을 때 비교적 계획대 로 수행이 된 것으로 평가되었다. 평가하고자 한 건강의 내 용인 산전관리, 예방접종, 영양, 보건의료서비스 접근성, 아동학대에 대해 평가가 이루어졌고, 평가 방법으로 정책 분석, 지역사회 프로파일 구성, 현장조사, 이해관계자 및 주요 정보자 면담, 그리고 문헌고찰이 이루어졌다. 그러나 몇 가지 미흡한 점도 있었는데, 첫째는 특별한 고려를 하기로 한 집단에 대해 특별한 고려가 부족하였다 는 점이다. 즉, 과업지시서에는‘장애아, 알코올 중독자 부 모를 둔 아동, 가정폭력을 경험한 아동, 저체중 출생아, 다 문화 가정 아동, 한부모 가정 아동’에 대해 특별한 고려를 하도록 하였다. 하지만 가정폭력을 경험한 아동에 대해서 만 특별한 고려를 하였고, 나머지는 그렇게 하지 못하였 다. 부분적으로는 이러한 특성을 가진 아동의 수가 적었기 때문이기도 하였지만 본 사업의 한계점임은 분명하다. 둘째, 드림스타트사업과 관련된 이해당사자들을 포괄 적으로 참여시키지 못하였다는 한계가 있다. 여기에는 보 건복지가족부의 담당부서 공무원, 시도 및 시군구 행정 담 당자, 의료기관 및 보건기관, 지역사회 드림스타트사업 위 탁 협력기관, 지역사회 교육 및 보육협회 대표 등이 포함 된다. 즉, 드림스타트센터 직원과 대상 아동의 부모밖에는 건강영향평가에 참여하지 못하였다. 보다 많은 이해관계 자들이 참여하기 위해서는 공청회 형태의 평가과정이 필 요하였을 것으로 판단되며, 향후 건강영향평가에서는 이
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2008 년주 요 연 구 활 동본 사업을 통해 드림스타트사업에 건강 요소가
강화될 수 있는 여지가 많이 발견되었으며, 향
후 드림스타트사업의 지침을 개발할 때 반영이
되는 것이 바람직할 것이다.
점을 고려하기를 제안한다. 셋째, 현장조사는 전후 변화와 대조군과의 비교도 할 목 적이었으나 현장의 협조가 원활하게 이루어지지 못하여 대조군과의 비교는 1개 센터에서만 가능하였다. 또한 드 림스타트사업 초기에 건강영향평가 내용에 관해 기초 조 사가 안 되어 있는 센터들이 있어서 전후 변화를 분석하지 못하는 경우도 있었다.
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결론 및 시사점
드림스타트의 건강영향평가 결과 건강의 각 영역별로 3~4가지의 제언을 도출할 수 있었다. 도출된 내용은 평가 대상이었던 센터뿐만 아니라 모든 센터에 공유하였고, 보 건복지가족부의 담당 부서 공무원과도 공유하였다. 이러 한 결과는 2009년 드림스타트사업, 특히 건강분야의 사업 내용의 지침을 작성할 때 유용하게 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 본 사업을 통해 드림스타트사업 초기에 기초조사를 하 고(baseline data) 사업을 추진하면서 그 영향을 평가할 수 있는 코호트를 구축한다면 드림스타트사업의 건강영향을 보다 과학적이면서도 안정적으로 평가할 수 있을 것으로 판단된다. 또한 본 사업을 통해 드림스타트사업에 건강 요소가 강 화될 수 있는 여지가 많이 발견되었으며, 향후 드림스타트 사업의 지침을 개발할 때 반영이 되는 것이 바람직할 것이 다. 특히 현재의 드림스타트사업 지침은 구체적이지 않아 현장에서 적용하기가 어려운 점이 있으므로 별도의 연구 사업을 통해 심층적이고 포괄적으로 만들 필요가 있다. 2008 연차보고서029
연구보고서 2008 - 24 - 3
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필요성 및 목적
2004년 고속철도(KTX) 개통은 지역 환자의 의료이용에 적지 않은 영향을 미쳤을 것으로 추정된다. KTX 개통 이 후 전국 주요 도시로부터 환자의 서울 집중 현상이 가속화 되고 그에 따라 지방 소재 병원의 경영 및 성장에 영향을 미치게 되는 것을 예상할 수 있다. 또한 주요 질병의 치료 양상과 치료결과(outcome)에 의미 있는 변화가 나타나고 있을 것으로 추정된다. 이에 본 연구에서는 건강영향평가 절차에 따라 ＫTX 개통이 ＫTX 노선에 위치한 인구집단 의 건강에 미친 영향을 측정하고 평가하고자 하였다. 본 연구에서는 건강영향평가 방법 중 정량적/분석적 접근(quantitative / analytic approach)을 이용하여, KTX 개 통 이후 지역 간 의료이용 패턴의 변화를 연도별로 분석 하였다. 또한, KTX 개통 이후 건강 관련 삶의 질에 대한 주민 만족도를 조사하였고 마지막으로, KTX 개통이 의료 이용 변화를 통해 궁극적으로 지역주민의 건강결과에 미 친 영향을 실증적으로 분석하고, 긍정적 영향은 극대화하 고 부정적 영향은 최소화하는 정책적 방안을 제시하고자 하였다.■
연구의 주요 내용
KTX 개통으로 인해 의료이용에 변화가 발생하였고, 이 변화는 KTX를 이용하여 서울 소재 의료기관을 이용한 환 자의 삶의 질과 평균 수명에 영향을 미쳤을 것이므로 건강 결정 요인을 KTX 개통으로 인한 지방주민의 서울지역 의 료서비스 접근도 향상으로 보고, KTX 영향권 내 지역의 프로파일을 조사하고, 관련 당사자를 면담조사한 후 KTX 개통 전후 의료이용의 변화와 그로 인한 삶의 질 및 평균 수명을 측정하였다. 우선 KTX 개통의 영향권에 속한 이해 당사자인 병원 관 계자와 건강보험기관 관계자를 중심으로‘건강영향평가 운영위원회’를 구성하여, 연구내용, 조사방법 및 결과검 토를 수행하였다. 대상인구의 프로파일을 구성한 결과 부산과 대구는 60 세 이상 노인 비중이 서울보다 높은 것으로 나타났으며, 고혈압, 당뇨 유병률 또한 전국 평균보다 높고 광주, 대전 에 비해 1인당 보건 및 사회복지 사업 생산액 수준이 낮은 것으로 나타났다. 그리고 대상지역 종합병원 의료서비스 에 대한‘만족’응답이 전국평균보다 낮았다. 광주와 대전 은 9세 이하 연령층이 전국보다 높은 비중을 차지하였다.KTX의 건강영향평가
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2008 년주 요 연 구 활 동 •외부연구진 김진현이 두 지역은 상대적으로 의료자원이 풍부한 것으로 나타 났고 종합병원‘만족’응답률 전국보다 높았다. 특히 광주 의 경우, 인구 10만 명당 의료인력 수가 다른 지역에 비해 월등히 많았다. 의료이용 및 만족도 조사에서는 KTX를 이용하여 서울 지역 의료기관을 경험한 지방 거주민들에 대한 설문조사 결과 서울지역 의료기관 방문에 소요되는 시간은 KTX 개 통 이후 평균적으로 약 84분이 감소한 것으로 나타났다. KTX 이용객에 대한 설문조사결과 지방거주응답자의 약 51.9%가 KTX 또는 기타 교통수단을 이용하여 서울지역 의료기관을 이용한 경험이 있는 것으로 나타났다. 특히 서 울지역 의료기관 이용경험이 있다고 응답한 사람의 약 70.4%가 KTX를 이용하여 서울지역 의료기관을 이용했다 고 응답하였다. 과거 서울지역 의료기관을 방문했던 경험 이 있는 KTX 이용자들의 경우 36.6%의 응답자가 매우 만 족을, 39.5%가 약간 만족했다고 응답하는 등 높은 수준의 만족도를 보였다. 병원 관계자 면담조사에서, 서울지역병원 관계자들은 KTX 개통으로 인해 환자들의 의료이용에 영향을 미쳤고 그 영향은 서울지역병원에 긍정적으로 작용했다고 말하 였다. KTX 영향권 내 지역병원 관계자들 응답은 지역별로 다소 차이가 있었는데, 부산, 대구, 광주지역 관계자들은 KTX 개통으로 인해 다소 영향을 받았다고 응답하였고 대 전지역 관계자들은 영향이 없었다는 응답이 많았다. 서울 지역병원 관계자, KTX 영향권 내 지역병원 관계자 모두 영향을 받는 질환으로 중증질환인 암, 심혈관계질환, 뇌질 환을 꼽았다. 의료이용 변화를 분석한 결과는 다음과 같다. 암질환의 연도별 진료건수 추이를 살펴보면 2001~2003년 사이 전국 대비 서울지역의 진료건수 비중이 완만하게 증가하다가 2004년에 크게 증가하였다. 이는 2004년 KTX 영향권 내 지역 진료건수의 전국 대비 비중이 크게 감소한 것과 맞물 려 2004년 KTX 개통이 암질환자의 서울지역 집중에 영향 을 미쳤을 가능성을 시사한다. 암질환에 대한 서울지역의 Big5병원의 환자구성도 변 화 추이를 살펴보면 KTX 영향권 내 지역환자의 서울지역 주요 의료기관 이용 증가를 보여 주었다. 대체로 부산, 대 구, 대전지역 환자비중이 증가하는 현상을 보였고 KTX개 통으로 인한 교통시간감소효과가 약한 광주지역의 경우 큰 변동이 없거나 완만한 증가 또는 감소세를 보였다. Big5 병원의 다빈도 암질환(위암, 대장암, 간암, 폐암, 유방 암)에 대한 환자구성도를 살펴보면 부산지역 암환자의 증 가폭이 가장 컸고, 대구는 부산과 함께 꾸준한 증가세를 보였다. 대전은 2004년을 기점으로 감소세에서 증가 추세 로 바뀌었다. 광주는 다른 지역에 비해 구성비율이 작고 2003년 또는 2004년을 기준으로 감소추세를 보였다. KTX 영향권 내 지역의 종합전문요양기관의 경우 2001 년부터 2004년까지 해당 지역 환자의 구성비가 증가하고 기타 지역 환자의 구성비는 감소하는 등 지역병원화 경향 을 뚜렷이 보여 왔다. 다음으로 건강수준 및 치료만족도 변화를 분석한 결과 는 다음과 같다. 수도권주민-서울소재병원이용, 지방주 민-서울소재병원이용, 지방주민-지방소재병원이용 집단 에 대한 EQ-5D, 삶의 질, 치료만족도 조사 결과 EQ-5D와 치료만족도에서 지방주민-서울소재병원이용의 경우가 가 장 높은 것으로 나타나 지방환자의 경우 지역 의료기관 대 신 서울지역 의료기관에서 진료 받음으로써 보다 높은 수 준의 만족도와 건강수준을 누리는 것으로 나타났으나 통 계적으로 유의하지 않았다. 근사적으로 유의한 차이를 보 인 것은 삶의 질이었는데, 수도권주민-서울소재병원이용
