가. DUR (Drug Utilization Review)을 통한 중복 및 early refill 규제
미국의 PBM (Pharmacy Benefit Management) 에서는 의사의 처방 내용 중 치료군 중복(therapeutic duplication)이 의심되는 경우, 그 사실을 처방 단계 에서 수행되는 DUR (전향적 DUR)을 통해 처방자에게 경고(warning)를 주 어 알려주고 있다. 이때 경고를 무시하고 처방을 하지 않아도 급여를 거부하 지는 않으나, 경고를 무시하는 행태가 지속되는지 여부를 약품별, 약사별, 의 사별로 검토하여 지속적으로 무시하는 군에 대해서는 이러한 내용을 적은 편지를 처방자에게 보내거나 전화 또는 교육 프로그램을 수행한다.장기조제 문제가 포함된 처방 기간 관련 문제들은 refill 제도를 통하여 한 꺼번에 규제된다. 의약품은 대체로 1달(최대 3달)단위로 조제되는데, 의약품 이 아직 남아있는 시점에서 refill을 하는 경우는 “early refill"로 정의하여, 전향적 DUR단계에서 급여를 거부한다.
나. 재정적 인센티브 제공
일부 국가에서는 효율적 의약품 관리를 위한 방법으로 처방과 관련한 인센티브 또는 디스인센티브를 제공하고 있는데, 이와 같은 처방 관련 인센티브는 보 건의료체계와 진료비 지불보상체계 특성에 따라 여러 형식을 취하고 있다.
처방의약품의 비용통제를 위하여 영국의 경우 지시처방계획(Indicative prescribing scheme)과 기금배분 정책을 수행하였으며, 독일의 경우 2001년까 지 의약품 군별 예산에 대한 비용상한을 설정하는 정책을 사용하였고, 이후 2002년 부터는 의사의들이 ‘목표 진료량’을 설정하여, 개별적인 진료 상한을
정하는 방식을 취하였다. 아일랜드에서는 지시의약품절감 계획 (IDTSS,
8 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
다. 처방 평가
20)1) 도입배경
영국에서는 60-75%의 환자들이 일반의(GP)에게 진료를 받은 후 의약품을 처방 받는다. GP진료의 약제비는 일차의료 전체 비용의 약 50%를 차지하고 있으며, 매년 9% 증가를 보이고 있다. 일반의를 방문하는 80%는 표준적인 방식으로 치료될 수 있는 흔한 질환을 갖고 있음에도 지역의 보건당국과 개 개 의사 수준의 진료 처방에서 상당한 변이가 존재한다. 처방에 여러 요인이 복합적으로 작용할 수 있다는 점을 인정한다 하더라도, 현재 나타난 약제의 사용량과 선택에서의 변이는 부적정 처방(sub-optimal prescribing)이 상당 수준으로 존재함을 시사하고 있다(NHS executive, 1998).
1997년 백서 "The New NHS"에서 정부 개혁의 핵심 목표로 NHS에서 질 과 효율성의 향상(Improving quality and efficiency)이 천명되었고, NICE(The National Institute of Clinical Excellence)의 주도 하에 비용효과성 을 제고하기 위하여 최신의 과학적 근거에 기반한 새로운 진료지침의 개발 과 활용이 추진되고 있다. 또한 보건당국(HAs), 일차의료그룹(PCGs), NHS Trusts 간의 일 년 단위 계약이 장기 협약으로 바뀌면서 명시적인 질 기준을 필요로 하게 되었다(NHS executive, 1998).
하지만 일반의의 처방의 질을 평가할 수 있는 체계는 없었고, 과다처방 혹은 과소처방이 종종 지표로 선택되고 있으나 어느 것도 적절한 처방의 지표로 만족스럽지 않았다. 이에 영국에서는 처방의 질향상과 지속적인 약품비 증가 를 억제하기 위해, 국가주도로 운영되는 NHS의 특성을 활용하여 대규모 국 가 데이터베이스를 바탕으로 한 처방정보 모니터링 및 환류체계와 질 관리 프로그램을 도입‧운영하게 되었다.
20) 김동숙, 변진옥, 김수경 등. 약제급여 적정성 평가 개선방안 연구-처방지표를 중심으로, 건강보험심사 평가원, 2009. 재인용
2) 처방관련 전략
∙ NHS의 BNF(British National Formulary)
∙ NICE(National Institute for Clinical Excellence) 모니터링 및 환류
(monitoring & Feedback)
∙ NHS Prescription Service를 통해 ePACT(Electronic
Prescribing Analysis and Cost) 제공 NHS Business Services Authority
∙ PSU(Prescribing support Unit) NHS Information Center
21)
의사결정에 대한 교육 및 조언 (education and advice on decision making)
∙ Department of Health의 NPC(National Prescribing
Centre)를 통해 Prescribing Support 제공 Department of Health
21) Information Center
10 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
영국의 처방평가는 처방내역과 처방량 등 약제사용에 대한 통계를 생산하 여 지역보건당국과 GP에게 정보를 제공하고, 처방예산제를 통해 인센티브를 제공함으로써 의료기관이 자발적으로 운영의 효율성을 높이도록 하고 있다.
즉, 처방지표를 생산하는 기관과 이를 예산에 활용하는 기관이 분리되어 있 는데, 처방지표를 생산하는 기관은 PSU (Prescribing Support Unit)이고, 처 방지표에 대한 정보를 제공하는 기관은 NHS BSA (NHS Business Service Authority)의 NHS Prescription Service이다. 1994년 Audit Commission의 보 고서 “A Prescription for Improvement-Towards More Rational Prescribing”
에 기반하여, 1995년 복지부 (Department of Health)가 PSU의 전신인 PRU (Prescribing Research Unit)에게 처방지표를 생산할 것을 요청한 후, PSU에 서 처방지표가 생산되고 있다.
또한, 처방지표를 필요로 하는 기관은 보건부, SHAs (Strategic Health Authority)22)23), PCT (Primary Care Trust)24), Commissioning Organization 이다. 보건부는 NHS 수행관리와 모니터링을 위해, SHAs는 PCT의 수행관리 와 지원을 위해, PCT는 진료소와 계약에 있어서 논의를 위한 자료로 활용하 고 있다.
22) SHA는 local NHS를 운영하기 위해 2002년 정부가 신설하였고, 초기에는 28개의 SHR가 있었다. 2006 년 10개로 감소하였고, 각 주별 보건의료서비스를 향상시키는 계획을 개발하고 있다. 10개의 SHA는 East Midlands, East Of England Strategic Health Authority, London, North East, North West, South Central, South East Coast, South West, West Midlands, Yorkshire and The Humber SHA가 있다(NHS website (http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/authoritiesandtrusts.aspx)).
23) NHS authorities and trusts는 Acute trusts, Ambulance trusts, Care trusts, Foundation trusts, Mental health trusts, Primary care trusts, Strategic health authorities, Special health authorities로 구성되어 있다.
24) PCT는 건강에서 문제를 발견했을 때, 처음으로 대면하는 사람들로 구성되었다. 의사, 치과의사, 안저 검사자, 약사, NHS walk-in center, NHS Direct telephone service 모두 PCT의 일부이다. 잉글랜드에는 현재 152개의 PCT가 있고, 이 중 5개는 care trust이다. PCT는 모두 local authority와 공동으로 작업 하고, NHA 예산의 80%를 차지하고 있다(NHS website (http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/
authoritiesandtrusts.aspx)).
<표 3> 영국의 처방지표 생산기관과 수요기관 불을 책임, PPD/BSA(Prescription Pricing Division of the Business Services Authority)에서 1991년 PACT(Prescribing Analysis and Cost) 도입.
- 35,000이 넘는 처방자들에게 중요한 처방 및 의
- PACT(Prescribing Analysis and Cost) - ePFIP(electronic Prescribing & Financial
Information for Practices)로 바뀜 PSU(Prescribing Support Unit)의
IMS Health의 HPAI(Health Hospital Pharmacy Audit Index)
- NHS 병원에서 사용되는 의약품의 정보 수집은 없기 때문에, PSU는 IMS Health에서 제공하는 HPAI(Health Hospital Pharmacy Audit Index)를 이용
수요기관
보건부(Department of Health), - NHS 수행관리와 모니터링 SHAs(Strategic Health Authority), - PCT의 수행관리와 지원
PCT(Primary Care Trust) - 진료소와 계약에 있어서 논의를 위한 자료로 활용
12 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석