의약품의 비효율적 사용 현황 분석
연 구 진
연구책임자
이 수 옥
배 승 진
주임연구원
부연구위원
공동연구자
강 현 아
김 수 경
김 윤 진
주임연구원
연구위원
연구원
자 문 위 원
장 선 미
이 병 구
교수
교수
의약품이 합리적으로 처방되고 복용되었을 경우 사회에 가져오는 편익은 막대 하다. 그러나 과다사용(overuse) 또는 미사용(unused) 된 경우, 이로 인하여 재정이 낭비되고, 건강 결과 악화 및 환경오염 등이 발생한다고 보고되고 있다. 이에, 미사용 또는 과다 사용된 의약품의 규모를 파악하여 합리적으로 의약품이 소비되고 있는지 현황을 파악하는 것이 필요하나 현재 선행연구들은 그 규모가 제한적이다. 과다 처방된 의약품의 미사용 여부를 알아보기 위해서는 약국의 회수시스템 또는 환자들을 대상으로 한 설문을 통해 의약품이 소비된 경로 및 결과를 파악하는 것이 필요하나, 실제로 약국으로 회수되는 의약품은 대표성을 가지기 어렵고, 설문조사 또한 현실적인 어려움이 있다. 따라서 본 연구는 청구자료를 이용하여 동일 계열 (WHO ATC Code 정의)의약품이 처방된 기간이 겹치는 경우를 “미사용 가능”으로 정의하여 그 규모를 파악하였다. 자료의 특성 상 실제로 미사용 되었는지 여부는 확인할 수 없기 때문에 “미사용 가능” 이라는 용어를 사용하였다. 또한 장기 처방의 경우, 거동이 불편하거나 병원 또는 약국에 대한 접근성이 떨어지는 환자들에게는 유용할 수 있으나, 처방기간 도중 환자의 건강상태가 변하거나 부적절한 보관으로 인해 약이 변질되는 경우 미사용 될 가능성이 높아 별도의 관심이 필요하여 본 보고서 3장에서 별도로 제시하였다. 본 연구에서 파악된 미사용 가능 의약품이 실제로 미사용 되었는지 여부 및 중복의 원인 등을 파악하기 위해서는 추가적인 연구가 요구되나, 처방기간 중복에 따른 미사용 가능 의약품의 현황을 파악하는데 기초자료로 활용될 수 있기를 바란다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2013년 3월 건강보험심사평가원 원장 강 윤 구 심사평가연구소 소장 김 윤
목 차
요 약
··· v
제1장 서 론
··· 1
1. 연구 배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구목적 ··· 2제2장 국내외 사례
··· 5
1. 국내 의약품 사용현황 ··· 5 2. 효율적 의약품 관리를 위한 해외 제도 ··· 6 3. 효율적 의약품 관리를 위한 국내 제도 ··· 12제3장 장기처방
··· 17
1. 연구대상 및 방법 ··· 17 2. 국내의약품 처방행태 ··· 18 3. 장기처방 현황 ··· 24제4장 미사용 가능 의약품
··· 33
1. 연구대상 및 방법 ··· 34 2. 미사용 가능 의약품 분석 결과 ··· 38 3. 미사용 가능 처방전 분석 결과 ··· 65제5장 고찰 및 결론
··· 81
1. 연구결과 고찰 ··· 81 2. 정책방향 ··· 85참고문헌
··· 89
별 첨
··· 93
ii • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
표 목 차
<표 1> 효과가 있었던 처방에 대한 금전적 인센티브와 디스인센티브 ··· 7 <표 2> 영국의 의약품 처방평가 정책과 제공기관 ··· 9 <표 3> 영국의 처방지표 생산기관과 수요기관 ··· 11 <표 4> 약제급여적정성평가 총괄현황 ··· 13 <표 5> 점검 항목별 정보제공 현황 ··· 14 <표 6> 투약일수별 처방전 발행기관 종별 원외처방건수 ··· 20 <표 7> 의약품 분류별 투약일수 분포 ··· 21 <표 8> 중분류상병별 투약일수 분포 ··· 22 <표 9> 연령별 투약일수 분포 ··· 23 <표 10> 종별 투약일수 분포 ··· 23 <표 11> 종별 장기처방 일수별 처방전 분포 ··· 24 <표 12> 진료과목별 투약일수별 처방전 발행 분포 ··· 25 <표 13> 중분류상병별 투약일수별 처방전 발행 분포 ··· 26 <표 14> 의약품 약효군 분류별 투약일수별 처방전 발행 분포 ··· 27 <표 15> 180일 이상 처방된 의약품의 의약품 약효군 분류별, 종별, 처방전 발행 분포··· 28 <표 16> 180일 이상 처방된 의약품의 종별, 중분류상병별 처방건수 ···· 29 <표 17> 상급종합병원 세부 구분별 장기처방전 수 ··· 30 <표 18> ATC 분류체계 ··· 36 <표 19> 처방기간 중복일수 구간별 처방건수 분포 ··· 37 <표 20> 미사용 가능 의약품의 중복처방 분포 ··· 38 <표 21> 약효군 별 미사용 가능 의약품의 분포 ··· 40 <표 22> 미사용 가능 의약품의 약효군 별 처방일수 분포 ··· 43 <표 23> 미사용 가능 의약품의 약효군 별 처방기간 중복일수 분포 ··· 44 <표 24> 처방기간 중복일수별 약효군 구성 분포 ··· 46 <표 25> 미사용 가능 의약품의 약효군별 분포(소아) ··· 48<표 26> 미사용 가능 의약품의 약효군별 분포(노인) ··· 48 <표 27> 미사용 가능 의약품의 약효군별 주성분 분포 ··· 52 <표 28> 미사용 가능 의약품의 약효군별 상병 분포 ··· 55 <표 29> 관리가 필요한 의약품(마약성 진통제)의 중복처방 분포 ··· 57 <표 30> 관리가 필요한 의약품(전신용 스테로이드제)의 중복처방 분포 ·· 58 <표 31> 관리가 필요한 의약품(정신신경용제)의 분포 ··· 61 <표 32> 미사용 가능 의약품의 비용 ··· 63 <표 33> 미사용 가능 의약품의 약효군별 비용 분포 ··· 64 <표 34> 미사용 가능 처방전의 수 및 처방전당 평균 처방약 수 ··· 66 <표 35> 미사용 가능 의약품 개수별 처방전 수 및 평균 처방약 수 ··· 66 <표 36> 미사용 가능 처방전의 환자 연령별 특징 ··· 67 <표 37> 미사용 가능 처방전의 중분류상병 분포 (소아) ··· 68 <표 38> 미사용 가능 처방전의 중분류상병 분포 (노인) ··· 68 <표 39> 미사용 가능 처방전의 환자 성별별 특징 ··· 69 <표 40> 환자별 처방중복일수 구간별 미사용 가능 의약품 발생 분포 ·· 70 <표 41> 180일 이상 중복일수를 발생시키는 환자의 중분류상병 ··· 70 <표 42> 미사용 가능 처방전의 중분류상병 분포 ··· 71 <표 43> 투환자의 의료이용에 따른 처방 및 미사용 가능 처방전 특징 ··· 72 <표 44> 동일 상병으로 인하여 발생한 미사용 가능 의약품의 약효군 분류 ·· 73 <표 45> 다른 상병으로 인하여 발생한 미사용 가능 의약품의 약효군 분류 ·· 73 <표 46> 만성질환 및 급성질환의 미사용 가능 처방전 특징 ··· 74 <표 47> 소화기관용약이 필요하지 않은 주상병을 가진 처방전 중 소화기계용약이 처방된 처방전의 상병 분포··· 75 <표 48> 소화기계용약이 필요하지 않은 주상병을 가진 미사용 가능 처방전의 약효군 분류··· 76 <표 49> 미사용 가능 처방전 비용 ··· 77 <표 50> 환자 연령별 미사용 가능 처방전 비용 ··· 78 <표 51> 환자 성별에 따른 미사용 가능 처방전 비용 ··· 78 <표 52> 미사용 가능 처방전의 중분류상병별 비용 ··· 79
iv • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
그림 목차
<그림 1> 합리적 의약품 사용에 영향을 끼치는 요소들 ··· 1 <그림 2> 의약품의 낭비와 관련된 요인들 ··· 3 <그림 3> 건강보험 외래 원외처방 약품비의 구성요소별 변동 ··· 18
요 약
1. 연구의 배경 및 목적
○ 의약품의 비효율적인 사용은 전 세계적으로 문제가 되고 있으며, 이로 인하여 재정이 낭비되고, 건강 결과 악화 및 환경오염 등이 발생한다고 보고되고 있음. ○ 의약품이 처방된 이후 미사용(unused)되거나 과다사용(overuse) 되는 것을 막는 것은 의약품의 합리적인 사용을 위한 여러 방안 중 하나로 재정적, 경제적, 환경적 측면에서 매우 중요한 부분임. ○ 본 연구에서는 미사용 및 과다사용으로 인한 의약품의 비효율적 사용 을 정의하고, 청구데이터 분석을 통하여 현재 국내 의약품 사용 현황 및 규모와 특징을 파악하고자 함.2. 장기처방
○ 의약품의 장기처방은 환자 상태에 대한 중간점검이 차단될 수 있어 환자 상태가 변화하거나 부작용 발생 등의 이유로 처방이 변경되어야 하는 경우 먼저 처방된 의약품은 제대로 사용되지 않을 가능성이 있음 ○ 현재 장기처방의 기준은 따로 마련되어 있지 않고, 처방일수를 규제하 는 정책은 없으나 합리적인 의약품 사용 관점에서 지나친 장기처방은 문제가 될 수 있다고 판단됨.□ 국내의약품 처방행태
- 원외처방전의 처방전당 투약일수의 증가율이 높으며, 최근 5년 내 상급 종합 병원을 중심으로 투약일수가 60일 이상인 장기처방이 급증하였음.vi • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 - 의약품 분류군 별로 보았을 때 투약일수 평균이 높은 의약품은 혈압강 하제(214), 기타의 순환계용약(219), 당뇨병용제(396), 동맥경화용제(218) 등으로 나타났으며, 이 중 동맥경화용제(218)가 40.4일로 가장 길었음. 투약일수 평균이 높은 상병은 고혈압질환(I10-I14), 당뇨병(E10-E14)의 만 성질환이었으며, 환자 연령이 높을수록 투약일수 평균이 높은 것으로 나타났음. - 종별에 따른 평균 투약일수는 상급종합병원이 43.7일로 가장 길었으며, 종합병원의 경우 21.6일, 병원과 의원은 각각 8.9일, 8.0일로 나타나 종별 평균 투약일수 차이가 컸음.
□ 장기처방 현황
- 분석기간 동안 처방된 처방전 중 투약일수가 60일 이상으로 처방된 처 방전의 비율은 3.8%이며, 이 중 상급종합병원이 32.5%, 종합병원이 12.5%를 차지하였음. 진료과목별로는 내과에서 전체의 64%가 발생하였 으며, 핵의학과의 경우 발행된 처방전의 58%가 투약일수가 60일 이상인 처방전이었음. - 투약일수가 60일 이상인 처방전의 상병분포 분석 결과, 고혈압질환 (I10-I15)이 30%를 차지하였으며, 갑상선 및 기타 내분비선의 악성신생 물(C73-C75)을 주상병으로 가진 경우 65.7%가 투약일수 60일 이상으로 처방되고 있었음. 의약품 분류군에서는 혈압강하제(214), 기타의 순환계 용약(219)의 경우 60일 이상 투약되고 있었음. - 투약일수가 180일 이상인 장기처방전을 분석한 결과, 처방전에 포함된 빈도가 높은 의약품은 혈압강하제(214), 갑상선․부갑상선 호르몬제 (243), 동맥경화용제(218)의 순이었으며, 질환별로는 갑상선 및 기타 내 분비선의 악성 신생물(C73-C75), 고혈압질환(I10-I15), 허혈성 심장질환 (I20-I25)이 장기처방과 관련이 깊은 것으로 나타났음. 이들 처방전은 상 급종합병원에서 처방되는 비중이 가장 높았음.- 상급종합병원에서 발생하는 장기처방은 주로 내과, 신경과 등의 진료과목 에서 이루어지며, 질환별로는 당뇨병(E10-E14), 허혈성 심장질환(I20-I25) 및 뇌혈관질환(I60-I69)에서 높은 빈도로 발생하는 것으로 나타남. 장기 처방전에서 다빈도로 처방되는 의약품은 소화성궤양용제(232), 혈압강하 제(214) 및 기타순환계용약(219)이었음.
3. 미사용 가능 의약품
□ 연구대상
○ 2011년 1월부터 2011년 12월까지 진료가 이루어진 외래처방전을 대상 으로 하였음. - 2010년 12월 이후 시행되고 있는 의약품처방조제지원서비스(DUR)에서 점검하는 중복처방 내역을 반영하기 위하여 기간을 위와 같이 설정함. - 2011년 한 해 동안 병원에서 2회 이상 처방전을 발급받은 환자 중 단 순임의추출방법을 활용하여 10% 추출 - 한번이라도 의료급여 대상자였던 환자는 의료급여 대상자로, 그렇지 않은 경우 건강보험 환자로 분류하였음.□ 미사용 가능 의약품 정의
○ 동일 환자가 투약기간이 종료되기 전 동일 효능군의 의약품1)을 재투약 을 받는 경우 미사용 가능 의약품이 발생될 수 있음을 가정하였음 - 환자가 중복하여 받은 동일 효능군의 약 중 먼저 처방받은 의약품을 미사용 가능 의약품으로 정의함. 미사용 가능 의약품이 포함된 처방전 은 미사용 가능 처방전으로 정의함. 1) 동일성분 중복은 분석시점에서 의약품처방조제지원서비스(DUR)의 점검항목이므로 분석대상에서 제외 하였음.viii • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 - 동일 효능군: ATC분류 기준 4단계 내의 의약품을 동일 효능군으로 정의 - 중복투약기간: 4일 이상 투약기간이 중복될 경우 중복투약으로 정의 ○ 미사용 가능 의약품과 미사용 가능 의약품이 포함된 미사용 가능 처방전을 분석하여 비효율적으로 사용되어지는 의약품의 규모와 비용을 추정함
가. 미사용 가능 의약품
○ 전체 처방전에서 동일 효능군의 의약품을 중복되는 기간 동안 처방받은 경우는 전체 0.9%이며, 중복기간이 4일 이상인 의약품 처방건은 전체 대비 0.2%임 - 건강보험 환자의 처방전 중 처방중복기간이 4일 이상인 경우는 0.2%, 의료급여 대상자의 처방전 중 0.6%에 해당함. <요약표1> 미사용 가능 의약품의 중복처방 분포 (단위: 건, 일) 제도 구분 의약품 총 처방건수 처방기간 중복일수 1~3일 4일 이상(미사용 가능 의약품) 처방건수(%) 처방건수(%) 총 중복일수 평균중복일수 전체 180,945,589(100) 1,190,195(0.7) 389,685(0.2) 4,608,587 11.8 건강보험 170,067,813(100) 1,089,423(0.6) 328,379(0.2) 3,892,199 11.9 의료급여 10,877,776(100) 100,772(0.9) 61,306(0.6) 716,388 11.7 주. 2011년 두 번 이상 처방 받은 환자의 10%를 무작위 추출하여 얻은 결과임 ○ 상위 10개 ATC 4단계 약효군이 전체 총 중복일수 중 74.3%를 차지하여 대부분의 중복이 특정 약효군에서 발생하고 있음. - 미사용 가능 의약품의 총 중복일수 상위 약효군은 B01AC2), A03FA3), A02BA4)의 순으로 나타남. 상위 약효군에는 혈소판 응집억제제, 고혈 압약제 등의 순환기계용약과 정장제 및 소화기관 염증, 궤양 치료제 등 각종 소화기계 치료제가 대다수 포함됨.2) Platelet aggregation inhibitors excl. heparin 3) Propulsives
- 전체 의약품 처방건에 비하여 미사용 가능 의약품 처방건의 평균처방 일수가 더 길게 나타났음. <요약표2> 미사용 가능 의약품의 약효군(ATC 4단계)별 처방 약효군† 전체 처방건 미사용 가능 의약품 처방건 처방건수 평균 처방일수 중복 처방건수 총 중복처방일수 평균 중복 처방일수 평균 처방일수 B01AC 2,793,829 39.8 36,456(1.3)* 976,719(21.2)** 26.8 52.8 A03FA 8,018,862 7.6 80,126(1.0) 736,606(16.0) 9.2 26.3 A02BA 7,277,512 7.5 66,741(0.9) 611,912(13.3) 9.2 27.1 N05BA 2,818,174 11.8 38,260(1.4) 410,069(8.9) 10.7 28.1 C08CA 2,640,761 37.0 13,148(0.5) 235,927(5.1) 17.9 42.0 A02BX 4,046,600 9.9 21,317(0.5) 229,461(5.0) 10.8 33.3 M01AX 3,471,036 7.2 13,137(0.4) 126,790(2.8) 9.7 29.7 C10AA 1,811,835 40.8 5,172(0.3) 108,828(2.4) 21.0 50.9 A02BC 1,261,660 16.5 9,580(0.8) 98,175(2.1) 10.2 27.4 G04CA 594,285 29.0 5,431(0.9) 76,531(1.7) 14.1 36.6 소 계 34,734,554 - 289,368(0.8) 3,611,018(78.4) - -전 체 180,945,589 - 389,685(0.2) 4,608,587(100.0) - -* 전체 처방건수 대비 퍼센트 ** 총 중복일수 대비 퍼센트
† B01AC: Platelet aggregation inhibitors excl. heparin A03FA: Propulsives
A02BA: H2-receptor antagonists N05BA: Benzodiazepine derivatives C08CA: Dihydropyridine derivatives
A02BX: Other drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) M01AX: Other antiinflammatory and antirheumatic agents, non-steroids
C10AA: HMG CoA reductase inhibitors A02BC: Proton pump inhibitors
G04CA: Alpha-adrenoreceptor antagonists
□ 미사용 가능 의약품 중 관리가 필요한 약
○ 비마약성진통제
- Tramadol 등의 비마약성 진통제는 일반진통제와는 달리 신중한 투여와
관리가 필요한 약제임에도 불구하고, ATC 4단계 약효군 중 N02AX5)가
x • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 ○ 전신용 스테로이드(부신피질호르몬)제 - 약제급여적정성평가 항목 중 하나로서 소아 및 청소년에서 용량 관련 성장 지체, 고령자에서는 장기투여와 관련된 골다공증, 감염증 유발 등 의 부작용이 보고 되고 있어 특히 주의가 필요함6). - 전신용 스테로이드제 관련 ATC 효능군 H02AB7) 내에서 치료기간을 중복하여 처방받은 건이 총 3,846건, 총 중복일수는 28,172일로 나타남. ○ 정신신경용제 - 총 중복 일수 기준으로 상위를 차지한 약효군에는 N05BA8), N05CF9), N06AA10), N06AX11)가 있었음. - 수면 및 불안장애에 사용되는 대표적인 정신신경용제인 Benzodiazepine 계열 약물의 경우, 특히 노인환자가 과다 복용할 시 어지럼증과 섬망 을 유발하여 낙상의 위험을 높일 수 있음. - 해당 계열의 약물이 평균 10.6일~11.4일, 최대 100일까지 중복하여 처 방 받은 것으로 나타나, 해당 처방에 대해 안전한 관리가 이뤄지지 못 하고 있음이 확인됨. ○ 이와 같은 약제들은 환자들이 임의로 처방 받은 용량보다 많은 양을 복용하거나, 가정에 보관하여 자가 치료용으로 사용 또는 타 약물과 오 인되어 오용할 경우 심각한 문제를 발생시킬 수 있음.
5) Other opioid, 국내 유통 중인 주성분 tramadol 6) Prednisolone 등 허가사항
7) Glucocorticoids
8) Benzodiazepine derivatives 9) Benzodiazepine related drugs
10) Non-selective monoamine reuptake inhibitors 11) Other antidepressants
□ 미사용 가능 의약품의 비용
○ 미사용 가능 의약품의 비용은 약 25억 7천만 원으로, 분석 대상 환자의 전체 약품비의 0.3%에 해당함.
- 이중 건강보험 환자가 발생시킨 비용은 전체 미사용 가능 의약품 비용의 84.3%인 약 21억 7천만 원, 의료급여 환자의 경우 15.7%인 약 4억 원임.
- ATC 약효군 별로는, B01AC12)와 A02BA13)의 미사용 가능 의약품 약품
비가 각각 약 8억 5천만 원, 약 3억 3천만 원으로 가장 높았으며, 전체 미사용 가능 의약품 약품비 중 각각 32.9%, 12.9%를 차지하였음. <요약표3> 미사용 가능 의약품 비용 (단위: 십만원) 총 처방 의약품 미사용 가능 의약품 처방건수(%) 약품비(%) 처방건수(%) 약품비(%)† 약품비 비중(%)* 전체 180,945,589(100.0) 9,420,950(100.0) 389,685(100.0) 25,732(100.0) 0.3 건강보험 170,067,813(94.0) 8,625,432(91.6) 328,379(84.3) 21,685(84.3) 0.3 의료급여 10,877,776(6.0) 765,518(8.4) 61306(15.7) 4,047(15.7) 1.0 †처방 중복기간의 약품비 * 제도별 전체 약품비 중 미사용 가능 의약품의 약품비가 차지하는 비중
12) Platelet aggregation inhibitors excl. heparin 13) H2-receptor antagonists
xii • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 <요약표4> 미사용 가능 의약품의 약효군별 비용 분포 (단위: 십만원) 약효군† 총 처방 의약품 미사용 가능 의약품 처방건수 총 약품비(%) 총 중복일수 처방건수 중복 약품비(%) B01AC 2,793,829 477,887(5.1) 976,719 36,456 8,472(32.9) A03FA 8,018,862 220,878(2.3) 736,606 80,126 2,548(9.9) A02BA 7,277,512 256,375(2.7) 611,912 66,741 3,307(12.9) N05BA 2,818,174 36,677(0.4) 410,069 38,260 492(1.9) C08CA 2,640,761 406,437(4.3) 235,927 13,148 1,104(4.3) A02BX 4,046,600 159,888(1.7) 229,461 21,317 952(3.7) M01AX 3,471,036 161,091(1.7) 126,790 13,137 774(3.0) C10AA 1,811,835 590,872(6.3) 108,828 5,172 894(3.5) A02BC 1,261,660 243,113(2.6) 98,175 9,580 1,127(4.4) G04CA 594,285 145,199(1.5) 76,531 5,431 596(2.3) 소 계 34,734,554 2,698,417(28.6) 3,611,018 289,368 20,266(78.8) 총 계 180,945,589 9,420,950(100.0) 4,608,587 389,685 25,732(100.0) * 약효군별 총 약품비 대비 미사용 가능 의약품의 약품비 비중(%) †B01AC: Platelet aggregation inhibitors excl. heparin
A03FA: Propulsives
A02BA: H2-receptor antagonists N05BA: Benzodiazepine derivatives C08CA: Dihydropyridine derivatives
A02BX: Other drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease(GORD) M01AX: Other antiinflammatory and antirheumatic agents, non-steroids
C10AA: HMG CoA reductase inhibitors A02BC: Proton pump inhibitors
G04CA: Alpha-adrenoreceptor antagonists
나. 미사용 가능 처방전
○ 우리나라의 경우 복용의 편이성과 순응도 향상을 위해 약 단위의 개별 포장보다는 1회 투약단위로 포장되는 경우가 대부분임. 따라서 약이 포 장 단위로 버려지거나 가정에 방치될 수 있음. - 전체 분석대상 처방전의 0.7%인 34만 5천개의 처방전이 미사용 가능 의약품을 포함하고 있음. 건강보험 환자의 처방전중 0.7%, 의료급여 환 자에서는 2.0%의 처방전이 미사용 가능 처방전인 것으로 나타남.- 미사용 가능 처방전은 88%가 1개의 중복처방약을 포함하며, 중복처방 약 개수가 늘어날수록 처방전당 평균 투약 의약품 수도 늘어남. 미사 용 가능 처방전의 의약품수가 전체 처방전의 의약품 수보다 더 많음. <요약표5> 미사용 가능 처방전의 수, 처방전당 평균 처방약 수 구분 전체 처방전 미사용 가능 처방전 처방전수 평균 의약품 수 처방전수 N(%)* 평균 의약품 수 전체 47,147,356 3.8 345,221(0.7) 4.7 건강보험 44,546,725 3.8 292,588(0.7) 4.6 의료급여 2,600,631 4.2 52,633(2.0) 5.5 * 제도별 전체 처방전 수 대비 미사용 가능 처방전 수 비율
□ 환자특징
○ 미사용 가능 처방전은 65세 이상의 노인에서 많이 발생하였으며, 소수 의 환자가 전체 중복처방기간의 합에서 큰 비중을 차지하고 있는 것으 로 보임. 즉 소수의 환자의 과다한 의료이용이 미사용 가능 처방전 발 생에서 큰 부분을 차지하는 것으로 보임 - 65세 이상의 환자에서 미사용 가능 처방전의 55.2%가 발생하였으며, 평균 처방일수와 평균 중복일수 역시 가장 길게 나타남. - 건강보험 환자별 연간 의약품 중복 처방 기간의 총합이 180일 이상인 환자는 총 3,707명으로, 미사용 가능 의약품 및 처방전을 발생시키는 전체 환자 중 2.6%를 차지함. 그러나 2.6%의 환자가 발생시킨 미사용 가능 처방전은 전체의 12.8%, 총 중복일수 중 28.3%, 처방 중복으로 인하여 낭비 가능한 총 비용 중 22%를 차지하는 것으로 확인됨.□ 질환분포
○ 미사용 가능 처방전의 상병은 주로 만성질환이 차지함 - 중분류상병을 기준으로 총중복일수 상위 10위의 질환을 확인한 결과, 고혈압, 당뇨병, 뇌혈관질환 등의 다빈도 만성질환과 식도, 위 및 십이xiv • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 지장의 질환, 만성 하기도 질환의 다빈도 급성 질환을 포함하였으며, 이 외에 관절증, 기타 등병증, 척추병증, 염증성 다발관절병증 등 근골 격계 질환이 다수 포함됨. - 전체 처방전과 비교하여 미사용 가능 처방전의 평균 처방약 수가 많았 으며, 평균 처방일수도 더 길게 나타남. - 동일 상병으로 의료기관을 방문한 경우는 전체의 13%이며, 다른 상병 으로 의료기관을 방문한 경우는 87%로 대부분을 차지함. - 미사용 가능 처방전 중 소화기용약이 필요한 주상병이 아님에도 소화 기관용약이 처방된 처방전을 분석한 결과, 고혈압질환(18.0%), 당뇨병 (10.3%), 뇌혈관질환(6.2%)등의 만성질환을 주상병으로 가진 경우가 34.5%였음. <요약표6> 미사용 가능 처방전의 중분류상병 분포 구분 전체 처방전 미사용 가능 처방전 처방전 수 의약품평균 수 평균 처방 일수 처방전 수(%*) 평균 의약품 수 평균 처방 일수 평균 중복 일수 고혈압질환(I10-I15) 3,947,896 3.5 34.1 48,875(1.2) 5.4 37.0 13.5 식도, 위 및 십이지장의 질환(K20-K31) 2,306,375 4.0 10.8 47,475(2.1) 4.3 21.9 8.7 당뇨병(E10-E14) 1,465,665 4.3 32.3 22,259(1.5) 6.3 39.0 15.5 뇌혈관질환(I60-I69) 310,467 4.8 45.8 17,168(5.5) 5.1 52.7 20.2 관절증(M15-M19) 1,119,712 3.5 11.2 17,045(1.5) 4.2 27.7 9.9 기타 등병증(M50-M54) 1,641,528 3.7 6.8 14,387(0.9) 4.3 20.9 8.8 허혈성 심장질환(I20-I25) 246,677 5.4 59.0 12,217(5.0) 6.4 67.3 23.5 척추병증(M45-M49) 685,502 3.7 10.2 11,332(1.7) 4.4 25.4 10.2 만성 하기도질환(J40-J47) 1,406,292 5.0 7.0 10,424(0.7) 5.6 30.2 9.2 염증성 다발관절병증(M05-M14) 444,652 4.1 16.9 8,913(2.0) 5.2 36.9 10.6 소 계 13,574,766 - - 210,095(1.5) - - -총 계 47,147,356 - - 345,221(0.7) - - -* 질환별 전체 처방전 수 대비 미사용 가능 처방전 수의 비율
□ 미사용 가능 처방전의 비용
○ 미사용 가능 처방전의 중복처방기간의 비용14)을 추정한 결과, 총 비용 은 약 102억 원, 처방전 당 평균비용은 약 2만 9천 원임. - 중분류상병을 기준으로 총 중복일수 상위 10개 질환의 총 중복비용이 전체 중복비용의 64.9%를 차지함. 다빈도 질환인 고혈압질환(I10-I15) 및 뇌혈관질환(I60-I69) 관련 처방전에서 발생한 중복비용이 각각 약 13 억 5천만 원, 11억 7천만 원으로 가장 컸으며, 이는 전체 중복비용 중 13.1%, 11.4%에 해당하는 비용임. - 각 질환별로 미사용 가능 처방전 1건당 중복비용은, 미사용 가능 처방 전 발생률이 높았던 뇌혈관질환(I60-I69)과 허혈성 심장질환(I20-I25)에 서 가장 높았으며, 비용은 각각 68,281원, 70,072원임. <요약표7> 미사용 가능 처방전 비용 (단위: 십만원) 구분 전체 처방전 비용 미사용 가능 처방전 비용† 평균 미사용 가능 처방전 비용(원) 전체 9,420,950 102,580 29,714 건강보험 8,625,432 83,899 28,675 의료급여 795,518 18,681 35,493 †미사용 가능 의약품의 최대 처방중복기간에 해당하는 비용4. 결론
○ 장기처방의 기준을 정하는 것은 명확하지 않으나 갑상선 질환과 고혈압, 당뇨 등의 만성질환이 대부분이었으며, 상급종합병원의 비중이 컸음 - 장기처방의 관리는 특정 질환과 종별에 따른 접근이 필요할 수 있음 14) 복용의 편이성과 순응도 향상을 위하여 1회 투약단위인 1포로 처방받는 경우가 많아 미사용 의약품이 포함될 경우 미사용 의약품 뿐 아니라 처방된 다른 의약품도 함께 미사용 될 가능성이 높음.xvi • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 ○ 미사용 가능 의약품 규모는 크지 않으나, 본 연구에서는 관리의 필요성 을 제시함. - 선행 연구에 의하면 비효율의 발생은 장기처방, 다품목 처방 (polypharmacy) 및 과다한 의료이용이 원인으로 예측됨 - 오남용의 우려가 있는 정신신경용제나 부작용 발현우려가 있는 스테로 이드제 등은 재정적 원인 뿐 아니라 환자 안전 측면에서 처방관리의 필요성이 있음. - 미사용 가능 의약품에서 소화기관용약제의 빈도가 높음 - 환자와 의사가 의도하지 않은 유사효능군의 중복처방을 방지하기 위하 여 현재 시행되는 DUR ‘동일성분 중복 점검’에서 ‘동일 효능군 간 중 복 점검’으로 확대적용 할 필요가 있음. - 일부 환자의 과다한 의료이용으로 인한 미사용 가능 의약품 발생 비중 이 크므로 환자 측면의 교육이 필요함. ○ 본 연구는 국내 처방 행태 파악을 위하여 대규모 청구자료를 이용하여 분석했다는 의의가 있음 - 본 자료 자체로는 처방기간 중복에 따른 미사용 가능한 의약품의 규모 를 파악하여 현황을 제시했다는 의의가 있으나, 미사용 여부 및 중복 의 원인 등을 파악하기 위해서는 추가의 연구가 요구됨.
제1장 서 론
1. 연구 배경 및 필요성
WHO에서는 합리적 의약품 사용을 “환자의 임상적 요구에 부합하는 적절 한 의약품을 적절한 용량 및 적절한 기간, 가장 저렴한 가격으로 환자가 이 용하는 것”을 의미한다고 정의하였다15). 많은 연구들은 의약품 사용 경향에 있어 과다처방(overprescribing), 다품목 처방(polypharmacy), 고용량 및 장기 처방, 오용(misuse), 진단과 관련 없는 의약품 처방, 불필요한 의약품의 사용, 특히 항생제 및 주사제의 남용을 보 고하면서, 처방자(의사) 및 소비자(환자)의 불합리한 의약품 사용 행태 (irrational drug use)를 보고하였다(LE Grande 등, 1999: WHO 2011). 이러 한 불합리한 의약품 사용은 세계적인 현상으로 재정을 낭비하고, 환경오염 및 건강 결과를 악화시키는 결과를 초래한다고 보고 되어, 보건 정책에서 의 약품의 “합리적인 사용(rational use)”은 상당히 중요한 부분이 되었다 (Horgerzeil, 1995). <그림 1> 합리적 의약품 사용에 영향을 끼치는 요소들 (자료원: WHO, 2011)15) http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/: Rational use of medicines requires that "patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community".
2 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 우리나라의 경우도 미사용(unused) 및 과사용(overuse)을 감소는 재정적, 경 제적, 환경적 측면에서 매우 중요한 부분을 차지한다고 볼 수 있기 때문에 다 양한 방법으로 의약품의 합리적인 사용을 유도하려 하고 있다. 현재 우리나라의 약제비 대비 의료비 비중은 다른 나라 대비 상대적으로 높고, 2006년 약제비 적정화방안 및 다양한 약가, 사용량 규제 정책이 도입된 이후에도 약제비는 꾸 준히 증가하는 추세여서 의약품의 효율적 관리는 그 중요성이 점점 커지고 있다. 약제급여 적정성평가 및 처방총액 인센티브제도 등을 통하여 처방단계에 서 발생할 수 있는 비효율적인 의약품 사용을 줄이고, 의약품처방조제지원시 스템(DUR) 등을 통하여 안전하고 적정한 약물사용을 유도하려는 노력이 있 어왔다. 하지만 여전히 처방전당 의약품 수는 다른 나라 대비 높고, 처방 기 간에 대한 제한 등이 부족하다16). 또한 약물적정사용을 유도하는 DUR은 ‘동 일 성분 중복’에만 한정하여 시행되고 있어, 환자가 이미 처방받은 의약품을 소진하기 전에 유사한 의약품을 다시 처방받을 수 있어 의약품의 과대사용 가능성은 여전히 높다.
2. 연구목적
본 연구는 비효율적으로 사용되는 의약품의 현황 파악을 궁극적인 목적으 로 한다. 이에 비효율적인 의약품 사용의 원인이 될 수 있는 장기처방 행태 와 처방이 이루어진 이후에 발생할 수 있는 미사용 가능 의약품을 정의하고, 그 현황을 분석하고자 한다. 연구목적을 달성하기 위한 방법은 다음과 같다. 첫째, 합리적 의약품 사용을 위한 다양한 국내외 제도를 고찰한다. 둘째, 장기 처방의 현황을 파악한다. 장기처방이 자주 이루어지는 의약품 약효군과 진료과목, 질환을 파악하고, 종별 차이를 알아본다. 셋째, 처방 이후 발생할 수 있는 미사용 가능 의약품을 정의하고, 미사용 가능 의약품의 약효군, 질환 특징 등을 파악한다. 넷째, 미사용 가능 의약품의 규모와 비용을 추정한다. 16) 미국의 PBM 에서는 early refill등을 엄격하게 제한하여 중복으로 약을 조제받은 것을 차단함.<그림 2> 의약품의 낭비와 관련된 요인들
제2장 국내외 사례
1. 국내 의약품 사용현황
우리나라는 노인인구 증가와 신약도입으로 인해 약제비 비중이 지속적으로 증가하고 있다. 약제비 비중의 증가 원인은 만성질환자의 증가 등으로 인한 자연적 증가도 큰 부분을 차지하고 있으나, 불필요한 장기 또는 중복 처방, 높은 다품목처방 비율, 높은 고가 의약품 사용비중 또한 그 원인일 수 있다. 또한 급여 의약품의 경우 보험자의 보험료 부담이 70%로, 처방자 및 소비 자 측면의 도덕적 해이가 일어날 가능성이 높고, 국민의 의료이용 또한 외국 에 비해 높아, 필요이상으로 의약품을 소비할 환경적 요인이 조성된 것 역시 합리적이고 효율적인 의약품 사용의 장애물이 될 수 있다17). 실제로 본인부담금이 거의 없는 의료급여 환자의 경우, 제도의 허점을 이용 한 약물오남용, 의료쇼핑 등 무분별한 의료이용 사례가 보고되고 있으며18), 여러 정책적 노력에도 불구하고 남용의 가능성은 여전히 남아 있다19). 불필요한 약을 처방받거나 유사한 약을 처방받는 것은 건강보험 재정, 환경 문제 뿐 아니라 환자의 건강에도 악영향을 미칠 수 있다는 점에서 관리가 필요한 영역이다. 관리가 필요한 의약품 사용행태 중 하나로서 지나친 장기처방은 처방기간 내에 환자의 질환이 치료되거나 또는 해당 의약품에 대한 부작용이 발생하 는 경우 처방된 약이 미사용 될 수 있으며, 이와 같이 미사용 된 약이 버려 지는 경우 환경오염의 문제 또한 발생할 수 있다. 현재 국내에서는 의약품의 사용량을 규제하기 위하여 공급자를 대상으로 한 약제급여적정성평가, 의약품처방조제지원시스템(DUR), 처방총액인센티브 17) http://www.bosa.co.kr/umap/sub.asp?news_pk=181212 18) http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=dsheokr&logNo=10101234946 19) http://www.mdtoday.co.kr/mdtoday/index.html?no=44782: 보건복지부장관이 고시하는 107개 희귀난치성질환 각 질환별 연간 365일; 11개 만성 고시질환 각 질환별 연간 365일; 상기 두 질환군에 속하지 않는 기 타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일6 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
등의 제도가 시행되고 있으나 강제적, 경제적 규제가 아닌 의료계의 자율적인 노력에 의존하고 있다. 또한, 환자를 대상으로 한 사용량 규제 정책은 거의 없는 상황으로, 사용자 측면의 합리적 의약품 사용을 위한 노력이 필요하다.
2. 효율적 의약품 관리를 위한 해외 제도
가. DUR (Drug Utilization Review)을 통한 중복 및 early refill 규제
미국의 PBM (Pharmacy Benefit Management) 에서는 의사의 처방 내용 중 치료군 중복(therapeutic duplication)이 의심되는 경우, 그 사실을 처방 단계 에서 수행되는 DUR (전향적 DUR)을 통해 처방자에게 경고(warning)를 주 어 알려주고 있다. 이때 경고를 무시하고 처방을 하지 않아도 급여를 거부하 지는 않으나, 경고를 무시하는 행태가 지속되는지 여부를 약품별, 약사별, 의 사별로 검토하여 지속적으로 무시하는 군에 대해서는 이러한 내용을 적은 편지를 처방자에게 보내거나 전화 또는 교육 프로그램을 수행한다. 장기조제 문제가 포함된 처방 기간 관련 문제들은 refill 제도를 통하여 한 꺼번에 규제된다. 의약품은 대체로 1달(최대 3달)단위로 조제되는데, 의약품 이 아직 남아있는 시점에서 refill을 하는 경우는 “early refill"로 정의하여, 전향적 DUR단계에서 급여를 거부한다.
나. 재정적 인센티브 제공
일부 국가에서는 효율적 의약품 관리를 위한 방법으로 처방과 관련한 인센티브 또는 디스인센티브를 제공하고 있는데, 이와 같은 처방 관련 인센티브는 보 건의료체계와 진료비 지불보상체계 특성에 따라 여러 형식을 취하고 있다. 처방의약품의 비용통제를 위하여 영국의 경우 지시처방계획(Indicative prescribing scheme)과 기금배분 정책을 수행하였으며, 독일의 경우 2001년까 지 의약품 군별 예산에 대한 비용상한을 설정하는 정책을 사용하였고, 이후 2002년 부터는 의사의들이 ‘목표 진료량’을 설정하여, 개별적인 진료 상한을정하는 방식을 취하였다. 아일랜드에서는 지시의약품절감 계획 (IDTSS, Indicative Drug target savings scheme) 을 통해 처방의약품 비용을 통제하 고자 하였다. <표 1> 효과가 있었던 처방에 대한 금전적 인센티브와 디스인센티브 국가 정책/기간 동기부여 예산 설정 인센티브 디스인센티브 이론상 효과 영국 지시처방계획 (Indicative prescribing scheme) 1991-1997 처방의약품 비용 통제 과거 사용 행위에 근거. 지역 의료 조언자와 건강 보험자에 의해 협상. 절감액들은 건강관 리기구내에서 사용 되며 서비스 향상 을 위해 모든 GP 들에 의해 동등하 게 배분됨. 없음. 처방 의약품 사용 량과 의약품당 비 용을 줄이기 위함. 처방의 질을 향상 시키기 위함. 기금배분 (Fundholding) GB+ Scotland: 1991.4월-1997 (1990년에 공표됨) Wales + Northern Ireland 1993-1997 처방의약품 비용 통제 환자구성과 비교 대상의 사용약을 보정한 과거 진 료비 액수에 근거함. 지역 건강관리기구와 의사 에 의해 협상. 절감액은 서비스를 향상시키기 위해 다른 예산을 증대 하거나 다음해 의 약품 예산에 증가 와 같은 방식으로 각 기금배분자들에 의해 투자됨. 5,000파운드로 제 한을 두고 과대 사 용에 대한 책임을 짐. 과다 사용액은 다 른 예산에 의해 보 충됨. 처방 의약품 사용 량과 의약품당 비 용을 줄이기 위함. 처방의 질을 향상 시키기 위함. 환자이송시 소요 비 용역시예산의 일부이 기 때문에 지연됨. 독일 의약품 군별 예산 “비용 상한” (Health Care Reform Act) 1993-2002 (2001년에 폐지됨.) 처방의약품 비용 통제 이전부터 사용되던 지역 예산에 기반함. 1998년부터: 지역 총 예산 = 총예산에서 본인부담금 과 제약산업으로부터 받은 리베이트를 제외한 금액. 의사협회와 건강보험자에 의해 협상. 없음 (의사들에게 절감 액 발생이 가능하 지 않음.) 지역 의사협회가 과 다사용에 대한 책임 을 짐(총 예산의 5% 까지). 추가 사용에 대한 지급의 감소가 가능 하며 개별적인 진료에 대한 요청이 가능함. - 효과가 적은 의 약품의 사용을 감소 - 처방의 질을 향 상시킬 수 있음. - 절감액을 증가 시키기 위함. (의약품 예산은 다 른 의료영역들에게 서 독립적임) 개별적인 진료 상한 “목표 진료량” 2002-처방의약품 비용 통제 환자당 목표 지출액의 예 산이 계산되었고 활용 수 준이 외삽되었음(사례의 특 성과 환자 나이 보정). 의사협회와 건강보험자에 의해 협상. 없음. 과다 사용액은 반 환해야 함(개별적 인 진료 모니터링). 아일 랜드 IDTSS(Indicative Drug target savings scheme) 1993-처방의약품 비용 통제 과거 사용액과 국가의 평 균수준에 근거한 개별적인 진료 예산. 지역 의료 조언자와 의사 에 의해 협상. GP와 건강관리 기 구에게 절감액이 분배됨 없음. 처방 의약품 사용 량과 의약품당 비 용을 줄이기 위함. 처방의 질을 향상 시키기 위함. 출처: Sturm 등, 2007; 김동숙 등, 2009 재인용
8 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
다. 처방 평가
20) 1) 도입배경 영국에서는 60-75%의 환자들이 일반의(GP)에게 진료를 받은 후 의약품을 처방 받는다. GP진료의 약제비는 일차의료 전체 비용의 약 50%를 차지하고 있으며, 매년 9% 증가를 보이고 있다. 일반의를 방문하는 80%는 표준적인 방식으로 치료될 수 있는 흔한 질환을 갖고 있음에도 지역의 보건당국과 개 개 의사 수준의 진료 처방에서 상당한 변이가 존재한다. 처방에 여러 요인이 복합적으로 작용할 수 있다는 점을 인정한다 하더라도, 현재 나타난 약제의 사용량과 선택에서의 변이는 부적정 처방(sub-optimal prescribing)이 상당 수준으로 존재함을 시사하고 있다(NHS executive, 1998). 1997년 백서 "The New NHS"에서 정부 개혁의 핵심 목표로 NHS에서 질 과 효율성의 향상(Improving quality and efficiency)이 천명되었고, NICE(The National Institute of Clinical Excellence)의 주도 하에 비용효과성 을 제고하기 위하여 최신의 과학적 근거에 기반한 새로운 진료지침의 개발 과 활용이 추진되고 있다. 또한 보건당국(HAs), 일차의료그룹(PCGs), NHS Trusts 간의 일 년 단위 계약이 장기 협약으로 바뀌면서 명시적인 질 기준을 필요로 하게 되었다(NHS executive, 1998). 하지만 일반의의 처방의 질을 평가할 수 있는 체계는 없었고, 과다처방 혹은 과소처방이 종종 지표로 선택되고 있으나 어느 것도 적절한 처방의 지표로 만족스럽지 않았다. 이에 영국에서는 처방의 질향상과 지속적인 약품비 증가 를 억제하기 위해, 국가주도로 운영되는 NHS의 특성을 활용하여 대규모 국 가 데이터베이스를 바탕으로 한 처방정보 모니터링 및 환류체계와 질 관리 프로그램을 도입‧운영하게 되었다. 20) 김동숙, 변진옥, 김수경 등. 약제급여 적정성 평가 개선방안 연구-처방지표를 중심으로, 건강보험심사 평가원, 2009. 재인용2) 처방관련 전략
영국은 다양한 조직에서 처방관련 전략의 역할을 분담하고 있으며, 주된 전략은 아래 표와 같이 네 가지로 요약할 수 있다.
1999년부터 NICE (National Institute for Clinical Excellence)는 의약품에 대한 경제성 평가를 바탕으로 처방지침을 제공하고 있다. 또한 GP의 약품사용을 관리하기 위해, 처방 인센티브를 도입하여, 목표를 달성할 경우 진료소에 인센 티브를 지불하도록 하고 있다. 1988년부터 PPA (Prescribing Pricing Authority) 주관 하에 모니터링 차원에서 처방행태 및 약제비 분석인 PACT (Prescribing Analysis and Cost)를 통해 약제비 규모에 대한 통계를 생산하고 있으며, 인센티브 지급 시 이 지표를 활용하고 있다. PPA는 PPD (Prescription Pricing Division)를 거쳐 현재 NHS Prescription Service로 바뀌었다. 마지막으로 NPC (National Prescribing Service)에서는 GP의 비용효과적 처방을 지원하기 위해 MMS (Medication Management Service) 프로그램 사용을 권장하고 있다.
<표 2> 영국의 의약품 처방평가 정책과 제공기관
정책 제공기관 상위기관(소속)
처방인센티브
(Prescribing Incentive Scheme)
∙ 예산운용(구매)은 PCT 수준에서 하지만, 인센티브 는 개별 진료소(practice) 수준으로 지불함. 의약품집 및 지침
(formulary and guideline)
∙ NHS의 BNF(British National Formulary) ∙ NICE(National Institute for Clinical Excellence) 모니터링 및 환류
(monitoring & Feedback)
∙ NHS Prescription Service를 통해 ePACT(Electronic
Prescribing Analysis and Cost) 제공 NHS Business Services Authority ∙ PSU(Prescribing support Unit) NHS Information Center 21) 의사결정에 대한 교육 및 조언
(education and advice on decision making)
∙ Department of Health의 NPC(National Prescribing
Centre)를 통해 Prescribing Support 제공 Department of Health
21) Information Center ▪ 환자와 서비스 사용자에게 도움이 되는 정보와 지식의 질 및 사용을 개선하기 위한 목적에서 건강 및 사회적 돌봄 정보를 결합시키는 시스템 ▪ 주요 업무 - 정보요청의 규제 및 조정: 데이터 수집의 강제 및 표준을 구축/규제자, 조사자, 기타들로부터 수집 된 데이터의 조정 - 정보 및 지식관리 서비스의 제공: 수집, 개발, 배포, 표준, 분석, 전략적 정보관리 - 정보의 질과 사용을 개선시키는 주체
10 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
영국의 처방평가는 처방내역과 처방량 등 약제사용에 대한 통계를 생산하 여 지역보건당국과 GP에게 정보를 제공하고, 처방예산제를 통해 인센티브를 제공함으로써 의료기관이 자발적으로 운영의 효율성을 높이도록 하고 있다. 즉, 처방지표를 생산하는 기관과 이를 예산에 활용하는 기관이 분리되어 있 는데, 처방지표를 생산하는 기관은 PSU (Prescribing Support Unit)이고, 처 방지표에 대한 정보를 제공하는 기관은 NHS BSA (NHS Business Service Authority)의 NHS Prescription Service이다. 1994년 Audit Commission의 보 고서 “A Prescription for Improvement-Towards More Rational Prescribing” 에 기반하여, 1995년 복지부 (Department of Health)가 PSU의 전신인 PRU (Prescribing Research Unit)에게 처방지표를 생산할 것을 요청한 후, PSU에 서 처방지표가 생산되고 있다.
또한, 처방지표를 필요로 하는 기관은 보건부, SHAs (Strategic Health Authority)22)23), PCT (Primary Care Trust)24), Commissioning Organization
이다. 보건부는 NHS 수행관리와 모니터링을 위해, SHAs는 PCT의 수행관리 와 지원을 위해, PCT는 진료소와 계약에 있어서 논의를 위한 자료로 활용하 고 있다.
22) SHA는 local NHS를 운영하기 위해 2002년 정부가 신설하였고, 초기에는 28개의 SHR가 있었다. 2006 년 10개로 감소하였고, 각 주별 보건의료서비스를 향상시키는 계획을 개발하고 있다. 10개의 SHA는 East Midlands, East Of England Strategic Health Authority, London, North East, North West, South Central, South East Coast, South West, West Midlands, Yorkshire and The Humber SHA가 있다(NHS website (http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/authoritiesandtrusts.aspx)).
23) NHS authorities and trusts는 Acute trusts, Ambulance trusts, Care trusts, Foundation trusts, Mental health trusts, Primary care trusts, Strategic health authorities, Special health authorities로 구성되어 있다. 24) PCT는 건강에서 문제를 발견했을 때, 처음으로 대면하는 사람들로 구성되었다. 의사, 치과의사, 안저
검사자, 약사, NHS walk-in center, NHS Direct telephone service 모두 PCT의 일부이다. 잉글랜드에는 현재 152개의 PCT가 있고, 이 중 5개는 care trust이다. PCT는 모두 local authority와 공동으로 작업 하고, NHA 예산의 80%를 차지하고 있다(NHS website (http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/ authoritiesandtrusts.aspx)).
<표 3> 영국의 처방지표 생산기관과 수요기관
구 분 기관 활용
처방지표 생산, 정보제공
PSU(Prescribing Support Unit)
- PCA(Prescribing Cost Analysis)에 기반해 정규보 고서(regular reports)와 표준 표(standard tables)를 생산하고 처방관련 이슈에 대해 정확한 권고를 제공함으로써, 일차의료와 관련된 정책을 지원
NHS BSA의 NHS Prescription Service
- GP와 10,000의 약사들로부터의 처방 과정과 지 불을 책임, PPD/BSA(Prescription Pricing Division of the Business Services Authority)에서 1991년 PACT(Prescribing Analysis and Cost) 도입. - 35,000이 넘는 처방자들에게 중요한 처방 및 의
약품 정보서비스를 제공 NPC(National Prescribing Centre)
- 보건의료전문가의 처방에 도움을 제공하기 위해, 질 좋고 비용효과적인 의약품 사용에 대한 형평성 있는 접근을 도모, NPCi를 통해서 처방정보를 제공 자료원 NHS BSA의 NHS Prescription Service의 ePFIP
- PACT(Prescribing Analysis and Cost) - ePFIP(electronic Prescribing & Financial
Information for Practices)로 바뀜 PSU(Prescribing Support Unit)의
PCA
- PCA(Prescribing Cost Analysis)라는 전국적인 처 방정보 데이터베이스 주관 및 관리
- PCA의 자료는 NHS Prescription Service, 즉 PPD/BSA에서 제공됨
QOF(Quality and Outcome Framework)의 QMAS
- 일차의료에 대한 성과지표를 도입하였고, 검사와 환자관리로 이뤄진 QMAS(Quality Management and Analysis system) 생산
IMS Health의 HPAI(Health Hospital Pharmacy Audit Index)
- NHS 병원에서 사용되는 의약품의 정보 수집은 없기 때문에, PSU는 IMS Health에서 제공하는 HPAI(Health Hospital Pharmacy Audit Index)를 이용
수요기관
보건부(Department of Health), - NHS 수행관리와 모니터링 SHAs(Strategic Health Authority), - PCT의 수행관리와 지원
12 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
3. 효율적 의약품 관리를 위한 국내 제도
가. 약제급여적정성 평가
건강보험심사평가원의 약제급여적정성평가 사업은 국민보건에 미치는 영 향이 큰 항생제, 주사제 등 주요 약제의 요양기관별 처방경향을 비교 분석하 고 그 결과를 환류(feedback)함으로써 요양기관의 자율적인 약제사용 관리 및 개선을 통하여 약물의 오남용을 줄이고 적정사용을 도모하여 국민건강증 진에 기여함을 목적으로 하고 있다. 약제급여적정성평가의 세부목적은 크게 다음의 세 가지로 볼 수 있다. 첫 번째로 의약품의 오남용관리이다. 의약분업 이전부터 의약품의 오남용에 대 한 우려가 있었으며, 약제급여비중이 높다는 문제제기가 있었다. 또한 국민 의 주사제 및 항생제 선호의식 등으로 인하여 처방행태에 대한 적절한 관리 필요성이 대두되었다. 두 번째 세부목표는 약품비 모니터링이다. 노인인구 증가와 만성질환 증가 등으로 인한 사용량의 증가와 신약등재, 보장성 강화 등으로 인하여 약품비는 지속적으로 증가하고 있다. 이에 재정 안정화 정책 을 고려하여 약품비에 대한 전반적인 현황을 모니터링 하기 위함이었다. 세 번째로 약물 적정사용 도모이다. 권장되지 않는 약물의 사용을 관리하고, 권 장되는 약물 사용의 정도를 평가하며, 약물사용에 따른 환자 안전을 고려하 는 것으로 부정적으로 사용되는 약물의 관리를 통하여 의약품 적정사용을 도모하는 것이다. 약제급여적정성 평가는 외래(건강보험 및 의료급여)에서 약제를 처방하고 투여한 모든 의료기관 및 보건기관이 대상이 되며, 2011년 기준으로 추구관 리 항목은 항생제, 주사제, 약품목수, 투약일당 약품비, 고가약 처방비중 등 이다. 다만 의사의 처방이 발생하지 않는 한방기관, 조산원, 보건진료소는 추 구관리 대상에서 제외된다. 적정성 평가관리는 추구관리 대상 요양기관에 정보 및 자료의 제공 등으 로 자율적 개선 노력을 유도하고 소비자의 알 권리 보장 및 적정 약제사용 촉진을 위해 요양기관별 항생제 및 주사제 처방률, 처방전당 약품목수를 분기별로 공개하여 활용하고 있다. 약제급여적정성평가는 2001년 이후 매 분기 별로 시행되어 그간 요양기관별 평가결과 피드백, 상병별 상세정보제공, 기 타 다양한 중재에 따른 요양기관의 자율개선 등으로 약제급여 제공 행태가 긍정적으로 변화하고 있다. <표 4> 약제급여적정성평가 총괄현황25) 구분 ‘10.하반기 ‘11.하반기 ‘12.하반기 항생제(%) 처방률 24.99 23.18(22.77) -7.2 투약일수율 9.61 8.78(8.59) -8.6 급성상기도감염 항생제처방률 51.57 45.44(45.35) -11.9 주사제(%) 처방률 20.90 19.56(19.88) -6.4 투약일수율 2.63 2.35(2.37) -10.6 약품목수 처방건당약품목수(개) 3.83 3.75(3.77) -2.1 6품목이상 처방비율(%) 14.41 13.19(13.54) -8.5 소화기관용약 처방률(%) 51.99 48.44(48.68) -6.8 투약일당 약품비(원) 1,935 1,927(1,969) -0.4 고가약 (성분별 최고가) 처방비중(%) 22.43 22.12(22.08) -1.4 처방약품비 비중(%) 37.90 37.17(37.02) -1.9
나. 의약품처방조제지원서비스(DUR)
환자의 안전하고 적정한 약물사용을 위해, 환자가 약을 복용하기 전 단계에서 부적절한 처방, 약물 상호작용, 동일성분 중복처방의약품 등 부작용 또는 비 합리적 의약품 사용을 유발할 수 있는 처방을 실시간으로 점검하는 ‘의약품처방 조제지원서비스(DUR)’가 2008년 동일처방전 내 의약품 사전점검을 시작으로 2010년 12월부터 처방전간 교차점검을 포함하여 전국적으로 실시되고 있다. DUR은 모든 처방․조제 의약품(급여, 비급여)을 대상으로 실시되고 있으 며, 2012s년 현재 점검항목은 동일 처방전 내의 병용․연령․임부금기 의약 품, 저함량 배수 처방․조제 의약품, 안전성 관련 급여(사용)중지 의약품, 그 리고 다른 기관 또는 다른 진료과목의 처방전간 병용금기 의약품, 동일성분 중복처방 의약품이다. 25) 2011년 하반기 약제급여적정성평가 추구관리 결과14 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 DUR의 점검항목 중 동일성분 중복처방의약품 항목은 환자가 여러 의사를 방문한 경우, 동일성분의 의약품이 중복하여 처방되지 않도록 사전에 예방할 수 있도록 하고 있어, 환자의 안전 뿐 아니라 합리적인 의약품 사용의 측면 에서도 중요하다. 동 항목에서 성분 기준은 ‘약제급여목록 및 급여상한 금액 표’상의 주성분코드를 기준으로 하고 있으며26), 동일의사의 처방은 31일 이 상 중복일 경우, 다른 의사간의 처방은 1일 이상 중복일 경우 팝업을 제공하 여 처방을 변경하거나 부득이한 경우 예외사유를 기재하도록 하고 있다. 실제 심평원 DUR 관리실의 2011년 DUR 운영 모니터링 결과에 따르면, 동일성분 중복은 전체 점검항목 중 가장 정보제공 건이 많았던 항목으로, 전 체 정보제공 건 중 54.1%를 차지하였으며, 이중 99.0%가 다른 의사로부터 받 은 처방전 간에 발생한 것이었다. 국내의 DUR은 빠른 시간 내에 전국적으로 활용되는데 성공하였고, 처방 전내, 처방전간 모든 처방․조제 의약품에 대해 실시간으로 점검하여 의사와 약사에게 환자의 안전한 약물사용을 위한 정보를 제공하고 있어 긍정적인 평가를 받고 있으나, 현재 중복 처방․조제의 점검 기준이 동일성분으로 국 한되어있어, 동일 치료효과 및 작용기전을 가진 약제에 대해서는 점검이 누 락되고 있다는 지적이 있다(김동숙 등, 2012). <표 5> 점검 항목별 정보제공 현황(처방전기준) (단위: 건, %) 구분 정보제공 처방전수 처방전내 처방전간 소계 병용 금기 연령 금기 안전성 저함량 임부금기 기타 소계 병용 금기 성분중복 전체 전체 32,850,634 14,862,135 114,640 143,155 38,148 292,482 14,273,643 67 17,988,499 208,365 17,780,134 (100.0) (45.2) (0.3) (0.4) (0.1) (0.9) (43.5) (0.0) (54.8) (0.6) (54.1) 처방 24,052,040 14,462,897 71,234 105,504 27,009 153,941 14,105,142 67 9,589,143 116,359 9,472,784 (100.0) (60.1) (0.3) (0.4) (0.1) (0.6) (58.6) (0.0) (39.9) (0.5) (39.4) 조제 8,798,594 399,238 43,406 37,651 11,139 138,541 168,501 - 8,399,356 92,006 8,307,350 (100.0) (4.5) (0.5) (0.4) (0.1) (1.6) (1.9) - (95.5) (1.0) (94.4) 주. 완료건 기준, 처방전수 기준 26) 주성분코드 9자리 중 1~4번째(주성분)와 7번째(투여경로) 자리가 동일한 성분
다. 처방총액 인센티브
27) 우리나라 처방총액 인센티브 제도는 의사의 자율적 처방행태 개선을 통하 여 약품비를 절감하기 위해 2010년 10월부터 전국의 모든 의과의원을 대상 으로 “의원 외래처방 요양급여비용 가산지급 제도”를 시행하고 있으며, 2012 년 1월 병원급 이상 기관으로 확대되어 시행되었다. 이 제도는 의사가 자율적으로 처방행태를 개선하여 약품비를 절감하면, 절감 액의 일정부분(10~50%)을 인센티브로 제공하여 의사의 약품비 절감 노력과 비 용효과적인 처방에 대한 동기를 부여하기 위한 목적을 지니고 있으며, 의약품 사용량 감소를 통한 약품비 증가율 둔화 및 보험재정 절감을 기대하고 있다. 전국 의과 의원 중 EDI, 전산매체 청구기관의 외래청구 약품비를 대상으 로 하며, 중증, 희귀질환 등 본인일부부담금 산정특례대상과 법정 전염병은 제외된다. 질병과 연령을 보정하여 해당기관의 상대적 약품비 발생수준인 외 래처방약품비고가도지표(OPCI)와 전년도 동반기 환자 당 약품비를 기준으로 계산한 기대약품비 대비 절감액을 산출하여 상대적 약품비 수준이 감소하고 (OPCI감소) 기대약품비 대비 실제약품비도 감소한 기관에 절감액의 일정부 분을 인센티브로 제공한다. 처방액 절감에 대한 인센티브 지급과 처방비용관련 정보 제공을 통하여 개별 의원의 보험약제비 발생에 관한 인식을 제고하고, 나아가 약품비 수준 이 상대적으로 높은 기관의 약품비 절감을 유도하여 기관간 편차를 줄이고 적정비용처방으로 유도함을 목적으로 하고 있다. 인구노령화와 그에 따른 만 성질환 환자의 증가로 약제비의 절대적인 액수와 처방량 자체의 감소는 어 렵더라도 불필요한 처방품목이나 투약일수, 고가약 사용 등을 줄임으로써 건 강보험 약제비 증가율을 억제할 수 있을 것으로 예상한다. 하지만 이 제도는 초과지출에 대한 벌금, 규제가 없이 자율적으로 처방약품비를 절감한 기관에 대한 인센티브만 존재하여 요양기관의 적극적인 참여가 필요하며, 절감한 부분에 대한 보상을 기반으로 하기 때문에 지속성에 한계를 가지고 있다. 27) 이승미 등, 2010 재인용제3장 장기처방
의약품의 장기처방은 환자 상태에 대한 중간점검의 기전이 차단될 수 있 어 적절한 환자치료가 어려울 수 있으며, 환자 상태가 안정적이지 않을 경우 부작용 등의 이유로 처방이 변경될 수 있어, 먼저 처방된 의약품이 버려질 가능성이 높다. 환자의 상태가 비교적 안정적인 만성질환의 주 치료제의 경 우 일정 기간의 장기투여가 가능할 수도 있으나, 필요시 또는 증상이 있는 경우에만 사용되어지는 약제의 경우(진통제 등) 주 치료제와 함께 장기 처방 된다면 미사용 가능성 뿐 아니라 남용의 가능성도 함께 존재하게 된다. 또한 장기 처방된 의약품의 관리가 제대로 이루어지지 않을 경우 변질 등의 이유로 사용되어지지 못할 수 있으며, 보관중인 약이 섞이게 될 경우 인지능 력이 부족한 어린이나 노인이 잘못 사용하여 심각한 문제를 초래할 수도 있다. 또한 부작용이나 치료법 변경 혹은 환자에게 치료법이 효과적이지 않거나 상태가 악화되는 등의 이유로 치료가 중단되거나 환자가 사망하는 경우, 상 태가 호전되어 더 이상 약을 투여 받지 않아도 되는 경우에는 남은 의약품 이 미사용 될 가능성이 높으며, 사용되지 않은 의약품은 건강보험 재정 손실 의 원인이 됨은 물론 남은 의약품의 오용, 남용 문제도 발생할 수 있다. 현재 장기처방의 기준은 따로 마련되어 있지 않고, 처방일수를 규제하는 정책은 없으나 합리적인 의약품 사용 관점에서 지나친 장기처방은 문제가 될 수 있다고 판단된다. 장기로 처방되는 처방전의 종별, 질환별, 연령별 분 포를 확인하여 장기처방 행태를 살펴볼 필요가 있겠다.1. 연구대상 및 방법
우리나라 외래 처방 중 장기처방 현황을 분석하기 위하여 건강보험심사평 가원의 건강보험데이터베이스(HIRA's Health Insurance Database)의 처방내 역과 명세서 정보를 분석에 활용하였다. 2011년 1월부터 2011년 6월까지 의18 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 과의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원에 내원하여 진료 받은 처방전을 분석 대상으로 하였으며, 분석의 용이성을 위하여 분석기간에 포함된 처방전 중 10%를 단순무작위샘플링 방법을 이용하여 추출하였다.28) 분석기간에 포함된 처방전 수는 238,232,616개이며 이 중 10% 무작위 추출한 분석 자료의 처방 전 수는 23,823,262개이다. 처방전별 처방기간의 분포를 확인하여 장기 처방되는 처방전의 비중과 종별, 진료과목별, 상병별, 연령별 장기처방 현황을 알아보고자 한다.
2. 국내의약품 처방행태
가. 투약일수의 증가
건강보험 외래처방 약품비의 구성요소별 변동을 살펴보면 원외처방전수 보다 원외처방전당 투약일수의 증가율이 더 가파른 것을 확인할 수 있다. 05 년도의 원외처방전수와 처방전당 투약일수를 100으로 보았을 때 09년 기준 원외처방전 수는 14% 증가한데 반해, 원외처방전당 투약일수는 25%가 증가 하였다. <그림 3> 건강보험 외래 원외처방 약품비의 구성요소별 변동(이승미 등, 2010) 28) 2011년 9월까지 심사가 완료된 건이 분석대상에 포함되었음종별 원외처방건수를 살펴본 결과, 연도별 투약일수별 장기 처방전 발행건 수가 증가하는 추세임을 보여주고 있다. 전체 처방전 발행 건수 분포를 볼 때, 1일~3일 처방하는 처방전은 점차 그 비중이 줄어들고, 상대적으로 4~7일 처방하는 처방전 비중이 늘었으며, 21일 이상 처방되는 처방전의 비율도 점 차 증가하는 추세로 보인다. 상급종합병원의 경우 60일 미만의 처방전은 비중이 줄어들고 있으나 61일 이상 처방되는 처방전은 2005년의 16.55%에서 2010년에는 30.31%로 전체 처 방전중 차지하는 비중이 두 배 가량 증가하였다. 종합병원의 경우 2010년 기준 7일 이하로 처방되는 처방전의 비율이 전체 중 44%이다. 1일~3일 처방하는 처방전은 2005년에 비하여 점차적으로 감소 하고 있으며 31일 이상 처방되는 처방전은 점차적으로 증가하는 추세를 보 이고 있다. 병원의 경우 7일 이하로 처방되는 처방전의 비중이 70%로 상당한 부분을 차지하고 있다. 1일~3일 처방전은 2005년에 비하여 50.45%에서 45.11%로 감 소하고 있으며 4일~7일 처방전은 23%에서 27%로 증가하였다. 의원의 경우 80%의 처방전이 7일 이하로 처방되는 처방전으로 1일~3일 처방전은 2005년 70.35%에서 2010년 63.40%로 감소하였으며 반면, 4일~7일 처방전은 2005년 15.29%에서 2010년 18.2%로 증가하였다. 3주 이상 처방되는 건도 2005년 8.5%수준에서 2010년 12%로 증가하였다.
20 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석 <표 6> 투약일수별 처방전 발행기관 종별 원외처방건수 (단위: 만건) 구분년도 N(%) 2010 2009 2008 2007 2006 2005 전 체 1일~3일 26,925(58.03%) 27,084(59.56%) 25,577(60.36%) 26,040(62.16%) 26,620(64.17%) 26,003(65.25%) 4일~7일 8,735(18.83%) 8,295(18.24%) 7,530(17.77%) 7,125(17.01%) 6,748(16.27%) 6,368(15.98%) 8일~14일 1,948(4.20%) 1,864(4.10%) 1,731(4.08%) 1,718(4.10%) 1,670(4.03%) 1,626(4.08%) 15일~21일 869(1.87%) 1,039(2.29%) 1,014(2.39%) 1,034(2.47%) 1,053(2.54%) 1,071(2.69%) 21일~30일 5,376(11.59%) 5,097(11.21%) 4,692(11.07%) 4,395(10.49%) 4,034(9.73%) 3,624(9.09%) 31일~60일 1,566(3.37%) 1,404(3.09%) 1,259(2.97%) 1,118(2.67%) 984(2.37%) 870(2.18%) 61일이상 808(1.74%) 689(1.52%) 569(1.34%) 462(1.10%) 372(0.90%) 291(0.73%) 상 급 종 합 병 원 1일~3일 135(9.19%) 135(9.43%) 110(8.98%) 110(9.26%) 109(9.50%) 110(10.02%) 4일~7일 206(13.97%) 215(14.98%) 170(13.94%) 169(14.32%) 172(15.02%) 168(15.34%) 8일~14일 142(9.65%) 140(9.74%) 118(9.71%) 117(9.92%) 116(10.16%) 113(10.33%) 15일~21일 61(4.17%) 60(4.18%) 54(4.40%) 53(4.49%) 53(4.60%) 53(4.85%) 21일~30일 219(14.85%) 221(15.43%) 202(16.52%) 210(17.71%) 215(18.75%) 218(19.94%) 31일~60일 263(17.86%) 268(18.74%) 257(21.02%) 260(21.94%) 259(22.59%) 251(22.97%) 61일이상 447(30.31%) 394(27.49%) 311(25.44%) 265(22.36%) 222(19.38%) 181(16.55%) 종 합 병 원 1일~3일 466(17.81%) 482(19.27%) 417(18.26%) 411(19.12%) 408(19.98%) 421(21.38%) 4일~7일 702(26.86%) 684(27.31%) 597(26.13%) 559(25.98%) 545(26.66%) 520(26.40%) 8일~14일 256(9.78%) 241(9.65%) 229(10.02%) 222(10.34%) 212(10.40%) 206(10.46%) 15일~21일 97(3.72%) 93(3.73%) 94(4.12%) 95(4.41%) 95(4.63%) 97(4.91%) 21일~30일 503(19.24%) 488(19.51%) 469(20.55%) 454(21.09%) 438(21.45%) 429(21.77%) 31일~60일 354(13.54%) 320(12.77%) 301(13.18%) 274(12.74%) 243(11.89%) 224(11.36%) 61일이상 237(9.05%) 194(7.76%) 177(7.74%) 136(6.33%) 102(5.00%) 73(3.72%) 병 원 1일~3일 1,320(45.11%) 1,266(46.66%) 1,092(47.33%) 992(47.84%) 921(48.86%) 886(50.45%) 4일~7일 786(26.85%) 704(25.96%) 582(25.22%) 507(24.46%) 449(23.80%) 405(23.04%) 8일~14일 207(7.08%) 187(6.88%) 156(6.76%) 144(6.93%) 131(6.98%) 121(6.91%) 15일~21일 89(3.02%) 86(3.17%) 76(3.31%) 73(3.51%) 72(3.83%) 72(4.07%) 21일~30일 391(13.36%) 358(13.18%) 309(13.41%) 283(13.63%) 250(13.25%) 223(12.67%) 31일~60일 109(3.74%) 93(3.44%) 76(3.30%) 63(3.05%) 52(2.76%) 42(2.41%) 61일이상 24(0.83%) 20(0.72%) 16(0.68%) 12(0.59%) 10(0.52%) 8(0.44%) 의 원 1일~3일 23,905(63.40%) 24,107(64.90%) 22,913(65.52%) 23,490(67.28%) 24,185(69.29%) 23,609(70.35%) 4일~7일 6,862(18.20%) 6,513(17.53%) 6,019(17.21%) 5,730(16.41%) 5,434(15.57%) 5,131(15.29%) 8일~14일 1,314(3.49%) 1,266(3.41%) 1,196(3.42%) 1,199(3.43%) 1,170(3.35%) 1,142(3.40%) 15일~21일 777(2.06%) 781(2.10%) 772(2.21%) 793(2.27%) 811(2.32%) 823(2.45%) 21일~30일 4,031(10.69%) 3,787(10.20%) 3,476(9.94%) 3,212(9.20%) 2,896(8.30%) 2,523(7.52%) 31일~60일 732(1.94%) 626(1.69%) 543(1.55%) 451(1.29%) 373(1.07%) 305(0.91%) 61일이상 82(0.22%) 67(0.18%) 55(0.16%) 42(0.12%) 34(0.10%) 25(0.08%) 자료원: 건강보험통계연보
