본 연구에서는 비효율적 의약품 사용의 하나로 미사용 의약품(Unused drug)을 선정하였다. 미사용 의약품은 크게 처방받은 의약품과 약국 판매 의 약품에서 발생할 수 있으며 외국에서는 주로 약국으로 회수된 의약품을 조 사함으로써 그 규모를 파악하고 있다(Langley, 2005). 하지만 전 지역을 대상 으로 조사하는데 어려움이 있어 대표성이 부족하고, 환자가 임의로 버리거나 집안에 방치한 의약품은 포함하지 않아 정확한 규모 추정이 어렵다는 한계 가 있다(Adam, 2007; Braund, 2009; Coma, 2008). 따라서 본 연구에서는 건 강보험 청구 자료를 활용하여 처방의약품에서 발생 가능한 미사용 가능의약 품을 조작적으로 정의하여 분석하였다.
미사용 의약품 관련 해외 연구에서는 의사의 의약품 변경 혹은 복용중단, 과다처방, 환자사망, 유효기간만료 등을 미사용 의약품의 발생 원인으로 제 시하고 있다(Langley, 2005; Ekedahl, 2006; Braund, 2009; Mackridge, 1999).
이 중 의약품 변경, 복용중단, 환자사망, 유효기간 만료 등은 처방 기간과, 과다처방은 다품목 처방, 필요시 사용하는 의약품 (prn)의 과다 처방과 각각 관련이 있을 수 있다(Langley, 2005). 이에 본 연구에서는 미사용 의약품의 규모를 파악하기 위하여 우리나라의 장기처방행태를 파악하고, 처방의약품의 처방기간이 중복되어 미사용 될 수 있는 의약품의 규모 및 종류를 파악하고 자 하였다.
가. 처방기간 중복으로 인한 미사용 가능 의약품의 발생
환자의 치료가 종료되기 전에 유사한 치료를 개시함으로써 발생할 수 있 는 미사용 의약품의 규모를 정확하게 파악하는 것은 어려운 일이다. 본 연구 에서도 조작적 정의를 통하여 미사용 가능 의약품을 정의하여 미사용 될 수 있는 의약품의 규모를 추정하고자 하였으나 몇 가지 한계를 가지고 있다. 첫
82 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
째로 청구자료를 이용하여 미사용 가능 의약품을 정확하게 정의하기 어렵다 는 점이다. 본 연구에서는 처방기간이 4일 이상 중복된 경우 먼저 발행된 처 방전이 미사용 될 가능성이 있다고 가정하였다. 하지만 실제로 처방기간이 중복되지 않더라도 환자가 자의적인 판단으로 처방된 의약품의 복용을 중단 할 수 있고, 처방기간이 중복된 의약품을 모두 다 복용할 가능성도 있으며, 4일 이상이라는 기준 역시 상당히 제한적으로 실제 발생 가능한 미사용 의 약품과 차이가 있을 수 있다. 또한 청구데이터를 이용하여 분석하였기 때문 에, 비급여 및 약국 판매의약품으로 인한 미사용 의약품은 제외되었다는 점 역시 고려되어야 한다. 두 번째로 동일 약효군으로 ATC code 4단계를 정의 하였는데, 질환별로 동일 약효군의 수준이 상이할 수 있음에도 동일한 기준 이 적용되어 질환별 특징이 제대로 반영되지 않았을 가능성이 있다. 세 번째 로 처방된 의약품 용량의 적합성이 고려되지 않았다. 동일 약효군 내 의약품 의 처방기간이 중복된 경우에도 일부 적정한 용량 내에서 처방되어 중복된 처방의약품을 모두 복용하는 경우가 있을 수 있으나, 각 중복 건의 용량에 대한 적정성을 모두 파악하지 못한 것은 제한점이 될 수 있다. 네 번째로 동 일의료기관의 동일 진료과목에서 발생한 처방기간 중복 의약품은 고려하지 않았다. 이 경우 환자의 질병상태나 기타 개인적 상황 등을 고려하여 의사의 처방이 이루어 졌다는 판단 하에 미사용 가능 의약품 추정 시 제외하였으나, 처방기간중복 의약품의 발생은 환자가 의약품을 과용하거나 요용할 기회를 줄 수 있어 언제든 건강 및 환경에 위해를 줄 수 있다는 점에서 좀 더 세부 적인 분석이 필요할 수 있다. 또한 동일의료기관 동일진료과목이라는 기준은 청구 데이터에 처방의사를 식별할 수 있는 변수가 포함되어 있지 않은 점을 고려하여 차용한 기준이다. 따라서 현재 의사별로 처방중복을 확인하고 있는 DUR에서의 결과와 차이가 있을 수 있으며, 본 연구의 결과는 실제보다 과 소 추정되었을 수 있다. 다섯 번째로 의약품의 비효율적 사용이라는 관점에 서 미사용 될 수 있는 의약품의 규모 및 비용만을 추계했을 뿐, 환자의 건강 결과에 주는 영향은 파악하지 못한 한계점이 존재한다.
이러한 한계점에도 불구하고 전국민 자료인 건강보험 청구자료를 이용하 여 미사용 가능 의약품의 대략적인 규모를 파악했다는 점에서 의의가 있다
고 할 수 있다. 본 연구에서 파악한 미사용 가능 의약품은 분석기간 동안 처 방된 의약품 중 0.2%로, 동일 약효군으로 판단한 ATC 4단계 기준 10개의 약 효군이 총 처방기간 중복일수의 73%를 차지해, 처방기간이 중복되어 미사용 가능성이 있는 의약품은 주로 특정 약효군에서 발생되는 것으로 확인되었다.
벤조디아제핀(benzodiazepines)류 등 정신신경용제는 남용할 경우 의존성 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 엄격하게 관리되어야 한 약효군이다. 영 국에서는 이 계열의 의약품이 단기간 사용될 때만 적절하다는 것을 홍보하 기 위하여 처방 지표에 포함38)하고 있다. 그러나 본 연구 결과, 벤조디아제 핀류 의약품이 치료기간이 중복되어 처방된 약효군 상위 10위에 포함되어 있었으며, 전체 중복된 처방의 약 16%가 30일 이상 처방되고 있는 것으로 나타났다.
처방기간이 중복된 처방전의 88%는 1개의 미사용 가능 의약품을 포함하 고, 다른 상병으로 인한 의료이용으로 발생한 경우가 87%임을 고려한다면 대부분의 미사용 가능 의약품은 주치료제가 아닌 보조치료제에서 발생하였 을 가능성이 높다. 또한 분석결과에서도 처방기간이 중복된 처방전 중 소화 기관용약제 처방이 필요하지 않은 주상병을 가진 경우에도 미사용 가능 의 약품 중 소화기관용약제의 비중이 높게 나타나 치료보조제 처방에 대한 관 리가 필요함을 시사하고 있다.
환자측면에서는 소수의 환자가 치료기간 중복 처방의 상당부분을 발생시 키는 것으로 나타나, 일부 환자들의 과잉 의료이용 역시 미사용 가능 의약품 의 발생원인 중 하나로 파악되었다. 환자의 특성으로는 소아보다는 노인에 서, 건강보험 보다는 의료급여환자에서, 그리고 급성질환자 보다는 만성질환 자일수록 미사용 가능 의약품을 많이 발생시키는 것으로 나타났다. 연간 총 처방기간 중복일수가 180일 이상인 환자를 분석한 경우 대부분 고혈압, 당뇨 등의 만성질환자였으며, 만성질환 치료제의 경우 처방일수가 늘어날수록 평 균 처방기간 중복일수도 함께 늘어나 만성질환의 장기처방 관리가 필요함을 보여주었다.
38) NHS North of Tyne 의 2009/10 처방지표: 김동숙(2009)에서 재인용
84 • 의약품의 비효율적 사용 현황 분석
나. 장기 처방 현황 파악
분석 결과 전체 처방전 중 처방기간이 60일 이상인 처방전은 3.8%였으며, 180일 이상 처방된 처방전은 0.16%로 나타났다. 대체로 만성질환일수록, 상 급종합병원일수록 장기처방 비중이 높은 것으로 나타났으나 현재 처방기간 에 대한 제한이 없고 질환에 따른 장기처방의 기준이 다르기 때문에 단지 현황만을 제시하였다는 제한점을 가지고 있다.
장기 처방은 투약기간 동안 지속적인 복약순응도 관찰이 어렵고, 환자의 사망이나, 부작용 발생, 환자 상태호전 등으로 인해 투약이 중지되는 경우 많은 의약품이 낭비될 수 있으며, 의약품 관리의 어려움으로 인해 오남용 등 의 문제가 발생할 수 있으므로 이에 대한 관심이 필요하다.
우리나라의 경우 의료기관 기능 정립을 위하여 정부에서 의료기관별 본인 부담 차등화 정책을 도입하였으나, 여전히 환자의 지역(수도권), 종별(상급병 원) 선호도가 강하여 환자의 질병적 특성 보다는 환자의 접근성이나 의사 및 환자의 편이를 고려한 장기처방이 많은 것으로 나타나, 환자의 건강 및 효율 적 자원관리의 측면에서 장기처방에 대한 논의가 필요하다.
미국의 경우, PBM (Pharmacy Benefit Management)에서 처방기간을 엄격 히 제한하고 있어 의료인의 중간 점검이 없는 장기처방을 사전에 차단하고 있다. 영국의 NHS (National Health Service)는 “repeat prescribing"을 처방 인센티브 사업의 지표로 포함하고 지역약국과의 계약을 통해 환자가 처방전 을 리필(refill)할 수 있도록 하고 있으며, 프랑스에서는 처방평가 시 처방의 적정성 평가 지표로 중복(duplication) 및 처방기간(duration)을 포함한 MAI (Medical Appropriateness Index)를 고려하는 등 장기 처방에 대한 조절 기 전을 포함하고 있어 주목할 필요가 있다.(김동숙 등, 2009에서 재인용)