가. 급여적정성평가 기준과 급여결정 알고리즘
급여적정성평가 기준으로 안전성․유효성, 경제성(대체가능성, 비용효과성), 치료효과성, 사회적 요구도 외 ‘의학적 필수성’의 기준을 마련하는 것이 필요하다. 첨단의료기기의 도입, 선별급여가 예비급여로 확대 실시될 때 의학적 필수성을 판단해야 하는 의료기술이 다수 발생할 것으로 예상된다. 첨단의료기기는 앞 절에서도 언급되었던 인공지능 기술이 적용된 의료기기, 3D 프린팅 기술을 적용한 모형 제작 등이 의학적 필수성에 대한 논의가 대표적인 의료기술이다. 안구건조증, 발톱 무좀에 적용되는 시술 등은 경증 질환으로서 건강보험에서 급여할 필요가 있는지에 대한 합의가 필요하다. 의학적 필수성은 대체적으 로 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 별표 2에 의거하여 질환이 일상생활 및 업무 에 지장을 주지 않는지, 신체의 필수기능 개선의 목적인지로 평가하고 있으나 시간의 흐 름에 따라 기준이 달라질 수 있기 때문에 지속적인 논의가 필요하다. 만약, 의학적으로 쓰 이나 건강보험 급여 또는 비급여 항목으로 보상하는 것이 부적정할 때, 행위료에 포함되 어 별도보상할 수 없는 치료재료인 경우에는 예비코드를 부여하여 별도로 관리가 가능할 것이다.
급여적정성평가 기준 적용의 우선순위를 정하여 급여결정 알고리즘을 적용하는 것이 필 요하다. 의학적 필수성은 건강보험에서 보장을 해야 하는지, 말아야 하는지를 결정하는 것이므로 최우선적으로 적용해야 하는 기준이다. 그 다음으로 안전성․유효성, 치료효과성 을 판단한다. 의료기술은 건강보험 요양급여 결정 신청을 위해 안전성․유효성은 필수적으 로 확보되어야 한다. 그런데 연구단계 의료기술 Ⅱ-b에 해당되는 경우, 안전성․유효성이 불확실할 수 있으므로 이 단계에서 평가가 필요하다. 그 다음, 대체가능성과 비용효과성 을 판단한다. 비용효과성은 건강보험 재정의 지속가능성을 위해 중요한 기준이다. 마지막 으로 사회적 요구도를 평가한다. 사회적 요구도는 구체적인 근거가 없고, 위원회의 합의 에 의해 결정되는 것이므로 사회적 요구도로써 급여 여부가 결정되는 것은 바람직하지 않 은 것으로 판단된다. 사회적 요구도는 경제성이 불확실한 의료기술의 예비급여 본인부담
제5장 급여적정성평가 개선방안
급여적정성평가 기준을 적용하여 급여결정 알고리즘을 도출하면 (그림 13)과 같다.
[그림 14] 건강보험 급여결정 알고리즘
(그림 13)의 급여결정 알고리즘을 적용하여 2018년 6월까지 선별급여로 등재된 의료기술 64 항목을 시뮬레이션 하였다. 기존 의사결정과 새로운 알고리즘을 적용한 의사결정과의 일치율은 81.3%(52항목 일치)이었다. 일치하지 않는 의료기술의 유형은 총 6가지이다. 전립선암에 Iodine-125 영구삽입술의 경우, 전립선암 저위험군에게는 비용효과적이라고 평가되고 있어 향 후 일부 적응증에 있어 급여 전환을 검토할 수 있는 의료기술이다. 뇌자기파 지도화검사의 경 우, 신의료기술평가 도입 이전부터 적용되고 있는 의료기술로 실제 임상에서 사용하고 있는 의 료기관의 수가 매우 적은 의료기술이다. 관상동맥내 압력 측정용 치료재료는 동일목적 치료재료
제5장 급여적정성평가 개선방안