개인의 의료이용에 영향을 미치는 요인을 설명하는 모형으로 Anderson과 Newman(1973)의 모형이 가장 많이 활용되고 있다. 이 모형은 보건의료서비스의 이용이 소인성 요인(predisposing factor), 가능성 요인(enabling factor), 그리고 필 요 요인(need factor)의 함수라고 정의한다. 소인성 요인은 질병이 있기 전부터 존재하는 개인의 사회문화적 특성을 말하는데 교육, 직업, 사회적 네트워크, 사 회적 관계, 문화 등의 사회적 구조와 건강 및 보건의료서비스에 대한 지식과 신념, 그리고 성, 연령 등이 해당된다.
가능성 요인은 보건의료서비스 이용을 가능하게 하는 요소로서 소득, 의료보 험, 주된 치료기관의 존재, 의료기관까지의 거리 등의 개인 및 가족 특성과 지 역의 의료인수와 의료기관수, 그리고 대기시간 등의 지역 특성이 포함된다.
필요 요인은 가장 직접적으로 의료이용에 영향을 미치는 요소이다. 필요는 이용자가 느끼는 필요(perceived need)와 전문가가 평가한 필요(evaluated need)의 두 가지가 있다. Anderson(1995)에 의하면 이용자가 느끼는 필요는 의료서비스 를 구하는 행태나 치료 순응 행태를 이해하는데 유용하고, 전문가가 평가한 필 요는 일단 이용자가 의료진에게 왔을 때 이용자에게 제공되는 치료의 종류 및 양과 가장 밀접하게 관련되어 있다고 한다.
본 연구에서는 Anderson과 Newman 모형을 참고로 하였으나 이 모형에서 제 시하는 모든 변수들을 포함하는 자료를 얻지 못하였기 때문에 제한된 변수만 포함하여 분석하였다. 뇌졸중 가운데 뇌출혈과 뇌경색이 의학적 소견 및 치료 방법에서 다르기 때문에 대부분의 분석에서 구분하여 별도로 분석하였다.
분석은 크게 뇌졸중 노인의 의료 이용에 관한 분석과 의료비 분석의 두 단계 로 이루어졌다. 개념적으로 의료이용은 개인의 인구사회학적 특성과 뇌졸중 위 중도, 그리고 지역적 특성과 관련이 있고, 의료비는 이렇게 결정된 의료 이용으 로 발생된다고 보았다(그림 4-1 참조). 분석 단위는 사람과 건의 두 가지로 구 성되었는데, 주요 치료기관과 복합 상병 지속 치료율은 사람 단위로 분석하였 고, 나머지 의료 이용은 건 단위로 분석하였다. 의료비는 사람 단위와 건 단위 에서 모두 분석하였다.
〔그림 4-1〕 뇌졸중 노인의 의료비 분석의 틀
개인 특성
성, 연령, 의료보장 유형, 사망 뇌졸중 위중도 수술 여부, 입원 여부
의료기관 지역 특성 공급측면 인구 십만 명당 의사수, 인구
십만 명당 병상수
의료 이용 -의료기관 유형 (건) -주요 치료기관 (사람)
-의료기관 개시 및 전이 유형 (건) -복합상병 지속 치료 (사람)
의료비 (건, 사람)
1. 독립 변수: 개인 특성
개인의 특성으로 성, 연령(75세 미만과 이상), 의료보장 유형(건강보험과 의료 급여) 등의 인구사회학적 특성이 포함되었다. 2005년 국민건강영양조사 결과에 의하면 지역사회에 거주하는 75세 이상의 노인의 경우 남자(18.8%)가 여자 (15.2%)보다 연간 입원 이용률이 높고, 65세 이상 75세 미만 노인의 경우 여자 가 남자보다 2주간 외래(45.8% vs 58.3%) 및 약국(43.4% vs. 52.2%) 이용률이
높았다(유근춘 등, 2006). 이처럼 연령과 성별은 노인의 의료이용에 영향을 미 치며, 뇌졸중 노인에서는 어떤 관련성을 보이는지 파악할 필요가 있다.
의료보장 유형은 본인부담금의 차이에 따른 의료이용의 행태의 차이(예: 도 덕적 위해)를 나타내는 지표가 될 수 있으나 소득수준에 대한 다른 정보가 없 는 본 연구에서는 노인의 소득수준을 나타내는 대리변수로도 사용되었다. 따라 서 결과의 해석은 양쪽으로 모두 가능할 것이다. 예를 질병의 위중도가 같다고 가정할 때 의료급여 뇌졸중 노인의 의료이용 및 의료비가 높다면 이것은 도덕 적 해이에 의한 것일 가능성이 있다. 반면에 의료급여 뇌졸중 노인의 의료비가 낮다면 이는 입원 시 식대, 간병인비 등의 비급여 서비스의 포함으로 인해 의 료이용이 제한되었기 때문으로 설명할 수 있을 것이다.
한편 뇌졸중의 위중도는 이용한 의료기관의 유형 및 의료비 지출에 결정적인 영향을 미칠 것으로 예상되어 이에 대한 변수가 필요하였다. 가장 정확하게는 각 노인 환자의 진료기록을 분석하여야 하겠지만 본 연구에서는 청구 자료에 포함된 자료에 한하여 분석을 하였고, 수술 여부와 입원 여부를 대리 변수로 사용하였다.
2. 독립 변수: 지역 특성
지역의 구분은 뇌졸중 노인의 의료이용이 실질적으로 이루어지는 권역으로 정의되어야 하고 따라서 뇌졸중 노인의 거주 지역 주변이 되어야 한다. 그러나 청구 자료에는 환자의 주소지에 대한 정보가 없기 때문에 의료기관 주소 자료 의 단위인 16개 광역시도로 정의하였다. 이러한 이유 때문에 지역 특성 변수들 은 청구 건 단위 분석에만 포함되고 사람 단위 분석에는 포함될 수 없었다.
참고로 본 자료에서 뇌내출혈과 뇌경색의 전체 건수 중 2개 이상의 광역시도 의 의료기관을 이용한 건이 차지하는 비율은 각각 6.72%와 4.76%였다. 따라서 대부분이 거주 지역에서 진료를 받았다고 하더라도 최소한 이 정도 비율이 거 주지가 아닌 다른 지역에서 진료를 받았다고 볼 수 있을 것이다.
지역의 공급 특성은 의료기관의 공급과 관련된 변수로서 의료 인력과 시설을 나타내는 지표인 인구 십만 명당 병상 수 및 의사 수를 지표로 선정하였다. 앞
서 Anderson과 Newman 모형에서도 지역의 공급자 수가 의료이용에 영향을 미 친다고 제시하고는 있지만 공급자 수와 의료이용과의 관계에 있어서는 일관적 인 방향을 제시하고 있지 않다. Roemer의 법칙에 의하면 지역의 병상은 환자로 채워진다고 한다(Shain and Roemer, 1959). 공급자 유인 수요 이론에서도 지역의 병상 수가 많을수록 의료이용이 높아진다고 설명한다(Feldstein, 1993). 이것은 기존의 수요가 공급을 초과하고 있을 경우와 환자의 교통비용을 감소시킴으로 써 가능해질 수 있다. 의사 수의 증가는 환자의 조언자로서 의사의 ‘수요 창출’
에 의해 의료이용을 증가시킬 수 있다(Feldstein, 1993). 특히 우리나라의 의료수 가는 고정되어 있으므로 일정한 수입(targeted income)을 얻기 위해서 의사가 수 요를 만들어 낸다는 이론이 그럴 듯하다.
3. 종속 변수: 의료이용
노인의 보건의료서비스 이용의 진행과정은 일반적으로 [그림 4-2]와 같다.
〔그림 4-2〕 노인보건의료서비스 진행과정
주: 선우덕 등, 『고령화 사회에서의 노인보건의료체계 구축방안』, 한국보건사회연구원, 2005. p.156.
뇌졸중은 [그림 4-2]에서와 같은 과정을 요구하는 대표적인 질병이라고 할 수 있다주1). 본 연구에서는 다음의 다섯 가지 결과 지표를 중심으로 뇌졸중 노인 들이 이러한 의료이용 과정을 제대로 밟아나가는지를 살펴보고자 한다.
첫째, 의료기관 유형별 입원 및 외래 의료이용을 3차병원, 종합병원, 병원, 요 양병원, 의원, 보건기관 각각의 구성 비율로 보았다. 2003년 말 현재 입원병상 은 모두 305,287개가 있는데 이 중 94%가 병의원 병상인 반면에 요양병원 병 상 수는 8,355개에 불과하였고 이는 전체 노인인구의 약 0.2%에 해당되었다(선 우덕 등, 2005). 따라서 대부분 병의원에서 의료이용이 있었을 것으로 예상된다.
둘째, 주요 치료기관은 2004년 한 해 전체의 요양일수를 기준으로 할 때 가 장 요양일수가 긴 의료기관의 유형으로 정의하여, 뇌졸중 노인이 주로 치료를 받는 의료기관 유형을 살펴보았다. 제2장의 뇌졸중에 관한 문헌고찰에서 자세 히 다루어지겠지만 뇌졸중은 2～3주의 급성기 치료 이후 약물을 통해 관리하고 신체 및 정신적 후유증에 대한 재활 및 장기요양이 필요하다. 따라서 이론적으 로는 요양병원이 주된 치료기관이 되어야 하겠지만, 앞서 지적한 대로 요양병 원 병상이 부족하기 때문에 급성기 병의원 병상이 주요 치료기관인 노인들이 많을 것으로 예상된다.
셋째, 의료기관 이용 개시 및 전이에 관해 분석하였다. 의료이용 개시란 2004 년 동안 뇌졸중으로 처음 입원한 경우로 정의하였다. 이것은 뇌졸중이 발생할 때는 대체로 입원 치료로부터 시작된다는 특성을 이용한 것으로서 한 에피소드 의 시작을 의미하는 것이지 뇌졸중의 최초 발생을 의미하는 것이 아니다.
의료기관 전이란 뇌졸중 노인이 의료기관을 바꿀 경우 어떤 의료기관에서 어 떤 의료기관으로 이동하는지를 말한다. 이러한 분석들은 합리적인 의료 이용, 즉, 치료에서 재활로 이어지는 의료이용이 이루어지고 있는지를 파악할 수 있게 할 것이다. 뇌졸중은 급성기 치료에서 아급성 치료, 그리고 장기요양 및 재활 등 치료의 연속성이 필요한 대표적인 노인 질병으로서 급성기 병상이 대부분인 현실에서 요양병원에서 노인들이 치료서비스를 받는지를 파악하고자 하였다.
주1) 뇌졸중 관리에 관한 자세한 설명은 제3장을 참조하기 바람.
넷째, 뇌졸중의 재발 방지를 위해서 의료기관을 지속적으로 이용하는지 여부 와 복합 상병을 지속적으로 치료하는지의 여부를 알아보았다. 전자는 2004년 최초 입원을 한 노인, 즉, 뇌졸중이 개시된 노인을 대상으로 이후 외래를 몇 번 방문 하였는지로 분석하였다. 후자는 1/4분기에 고혈압, 당뇨, 고지혈로 의료 이 용을 한 사람이 2004년의 나머지 기간에도 이러한 질병에 대한 치료를 받았는 지 분석하였다.
4. 종속 변수: 의료비
의료비 분석에서는 다음의 여섯 가지를 분석 대상으로 하였다. 첫째, 의료비 를 연간 총 진료비, 즉, 2004년 한 해 동안 우리나라 뇌졸중 노인 전체의 진료
의료비 분석에서는 다음의 여섯 가지를 분석 대상으로 하였다. 첫째, 의료비 를 연간 총 진료비, 즉, 2004년 한 해 동안 우리나라 뇌졸중 노인 전체의 진료