앞서 뇌졸중 노인을 위한 건강관리체계를 원시예방에서부터 3차 예방까지를 포괄하는 체계로 정의하였다. 이러한 체계를 중심으로 현재 우리나라의 관리 현황을 살펴볼 필요가 있다.
1. 원시 예방 및 1차 예방
일반 청장년을 대상으로 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장질환 등의 예방을 위한 건강증진 사업들은 아직은 보건소를 중심으로 제한적으로 이루어지고 있다.
2005년에 20개 보건소에서 시범적으로 실시한 주민건강증진센터는 운동, 영양, 금연, 절주 관리 등 포괄적인 서비스를 학교, 사업장, 아파트 등 주민이 밀집한 지역에 찾아가서 제공하는 제도이다(보건복지부, 2005). 또한 전국의 246개 모 든 보건소에서는 2005년부터 금연, 운동, 영양, 절주 사업을 통합하여 전부 수 행할 계획이었다(보건복지부, 2005).
노인들을 대상으로 한 건강증진사업은 더욱 제한적인 것으로 알려져 있다.
2004년의 조사에 의하면 전국의 14개 보건소에서만 노인을 대상으로 한 운동사 업을 하고 있었고 6개소가 노인 영양사업을, 노인을 위한 금연과 절주 사업을 하는 곳은 각각 1개소밖에 없었다(선우덕 등, 2004).
이미 고혈압, 고지혈증, 심장질환, 당뇨 등을 앓고 있는 일반 노인과 그 이전 의 연령층을 대상으로 한 질병관리사업도 극히 제한적으로 이루어지고 있다.
고혈압 관리를 위해서는 국민고혈압사업단과 일부 보건소에서 고혈압 관리 방 법에 관한 교육을 실시하고 있으나 보건소 방문자 극히 제한된 환자들에게만 전달되고 있다. 만성질환관리 사업을 하는 보건소는 89개소였으며 노인만을 위 한 사업을 하는 곳은 5개소에 불과하였다(선우덕, 2004).
2. 급성 치료
뇌혈관질환의 전체 치명률은 1981년도 이후 최근까지 약간 감소하였는데, 특 히 허혈성 뇌혈관 질환에서 현저한 감소를 보였다(이학중 등, 1991; 명호진 등, 1989; 송일환 등, 1992). 허혈성 뇌혈관 질환의 사망률 감소는 뇌혈관질환의 인 식도가 높아졌고, 고혈압의 관리 및 뇌영상 진단기기의 발달로 증상이 경하거 나 무증상의 허혈성 뇌혈관질환의 진단율이 높아진 것을 그 이유로 설명할 수 있다. 구체적으로 일과성 뇌허혈에 대한 인식이 높아진 점으로 발병률은 높아 졌으나 치명률은 감소되었고, 뇌실질내 출혈이나 지주막하 출혈 등의 치명적인 뇌졸중의 감소(Ahmed 등, 1988; Ueda 등, 1988), 진단 기술의 발달로 이차예방 의 대상이 증가한 점, 급성기 뇌졸중의 치료 방법이 발달한 점 등이 뇌졸중의 치명율 저하에 큰 몫을 했다고 할 수 있다(이병철과 김진혁, 2004). 국내 뇌졸 중 환자의 발병 30일 이내의 사망률은 7.7%로 선진국에 비하여 뒤지지 않는다 고 볼 수 있다(이병철 등, 1999; 정승철 등, 1998).
그러나 가장 큰 문제점은 급성기 뇌혈관 질환 치료 대상 환자의 병원 내원율 이 저조하고 발병 후 내원하기까지의 시간이 매우 지연되고 있다는 사실이다.
국내 급성기 뇌혈관 질환 환자들의 병원 방문 실태조사 자료에 의하면 발병 48 시간 이내에 병원을 방문하는 환자는 전체 환자의 43% 밖에 되지 않으며, 특 히 정맥내 혈전용해제 치료의 대상이 될 수 있는 발병 3시간 이내에 내원하는 환자는 12%에 그쳐 응급치료의 어려움이 있는 것이 사실이다(이병철과 김진혁, 2004). 하지만 최근 국내의 동향도 점차 빠르게 변화하는 경향(3시간 내에 병원
방문 18～47%)으로 바뀌고 있는 것은 괄목할 만하다(정기영 등, 1995; 조용진 등, 1996; 허지회 등, 2000; 권영대 등, 2007). 특히 혈전 용해 치료의 시기를 지 나도 뇌졸중의 예후에 빠른 병원 방문이 좋은 영향을 끼치는 것으로 연구되어 일반인들을 대상으로 더욱 더 많은 교육이 필요할 것으로 생각된다(권영대 등, 2007).
뇌졸중은 혈관의 폐색이나 파열로 인한 신경세포의 비가역적인 파괴를 막기 위한 급성 치료가 매우 중요하다. 급성기 치료가 지연되면 심각한 후유증을 막 을 수 없게 되어 그만큼 개인, 가정, 사회적으로 부담이 증가하게 된다. 따라서 급성기 뇌졸중 환자는 늦어도 치료적 창(therapeutic time-window)으로 알려져 있 는 6시간 이내에 전문적인 치료를 받을 수 있는 병원에 도착하는 것이 바람직 하다(정기영 등, 1995).
우리나라는 뇌졸중의 발생 후 3시간 이내에 병원에 도착하는 환자의 비율이 1999년 현재 22.4%였고 6시간 이내는 33.2%에 그쳤고, 24시간 이후에 도착하는 비율이 37.0%나 되었다(홍순탁과 박형숙, 1999). 외국의 경우 6시간 이내 도착 비율이 약 50%이고(Harper 등, 1992) 또 다른 연구에서는 3시간 이내 도착 비율 이 59%라고 보고하고(Barsan 등, 1993) 있어 외국에 비해 급성기 치료 시작 시 간이 지연되고 있음을 알 수 있다.
이와 같은 급성기 치료의 지연은 연령, 중증도, 내원경로, 가족환경, 발병시 각, 발병지역 등의 원인이 관련된 것으로 알려져 있다. 우리나라의 경우는 특히 내원경로가 가장 중요한 급성기 치료 지연의 원인인 것으로 알려져 있다(홍순 탁과 박형숙, 1999). 즉, 뇌졸중 환자들은 급성기 병원을 방문하기 전에 한방 서비스를 먼저 받고 오는 경우가 많다는 것이다. 실제로 뇌졸중 환자들의 한방 서비스에 대한 선호도는 매우 높아서 재활 단계뿐만 아니라 급성기 치료 이전 이나 도중에도 한방요법을 이용한다고 한다.
급성기 치료를 지연시키는 또 다른 요인은 장애의 유무이다. 의식장애, 언어 장애, 경련 등의 눈에 띄는 증상이 있을 경우 급성기 치료까지 소요되는 시간 이 짧다는 것이다. 이러한 이유에서 심한 두통이나 의식 장애 등을 동반하는 뇌출혈이 뇌경색보다 급성기 치료를 시작하는 시간이 더 짧다고 한다(정기영 등, 1995).
급성기 뇌졸중 치료를 할 수 있기 위해서는 응급의학, 신경과, 신경외과 등이
〈표 3-2〉 노인인구 십만명당 광역시도별 신경과 및 신경외과 전문의수
〈표 3-3〉 노인인구 십만명당 광역시도별 CT 및 MRI수
(단위: 대) CT수1) 노인인구 십만명당
CT수 MRI수1) 노인인구 십만명당
MRI수
서울 247 5.9 136 3.3
부산 126 3.0 42 1.0
대구 58 1.4 23 0.6
인천 110 2.6 29 0.7
광주 50 1.2 22 0.5
대전 46 1.1 20 0.5
울산 40 1.0 11 0.3
경기 284 6.8 108 2.6
강원 67 1.6 21 0.5
충북 49 1.2 15 0.4
충남 60 1.4 15 0.4
전북 104 2.5 24 0.6
전남 73 1.7 26 0.6
경북 79 1.9 24 0.6
경남 133 3.2 29 0.7
제주 11 0.3 8 0.2
계 1,537 36.8 553 13.2
주: 2005년 6월 기준임.
자료: 통계청, 2004 추계인구, 통계청 홈페이지; 오영호, ꡔ의료공급 중장기 추계ꡕ, 한국보건사회연 구원, 2006.
정확한 진단을 통한 적절한 치료를 위해 CT와 MRI는 반드시 필요하다. CT 와 MRI의 분포도 지역에 고르게 분포하고 있지 않았다(표 3-3 참조). 노인 인 구 십만 명당 CT의 수는 경기가 6.8대로 가장 많았고, 서울이 5.9대로 그 다음 이었다. 부산, 인천, 전북, 경남이 그 다음으로 많았고, 제주는 0.3대로 가장 적 었다. MRI는 전국적으로 CT의 약 3분의 1 가량 존재하고 있었고, 역시 서울과 경기가 각각 노인 인구 십만 명당 3.3대, 2.6대로 가장 많이 보유하고 있었다.
3. 2차 예방
뇌졸중을 경험한 환자는 향후 5년 내에 재발할 위험이 30% 내지 43% 높아 진다(Mant 등, 2004). 이차예방은 이미 뇌졸중을 경험한 환자가 재발하는 것을 막는 것을 뜻한다. 우선 이차예방의 전략으로 생활습관의 조절이 요구된다. 금 연, 규칙적 운동, 식이 및 적절한 체중 유지, 염분 섭취 감소, 지나친 음주의 금 지 등이 요구된다(Intercollegiate Stroke Working Party, 2004).
2005년 국민건강영양조사를 사용하여 뇌졸중이 있는 노인과 없는 노인의 건 강행태에 관하여 비교하였다(표 3-4 참조). 먼저 흡연의 지표로 현 흡연율을 비 교하였는데, 이것은 평생 100개비 이상 흡연을 한 자로서 현재 매일 혹은 가끔 흡연한다고 응답한 자로 정의한다(최은진 등, 2006). 뇌졸중이 있고 없음에 따 라 현 흡연율에는 거의 차이가 없었고, 남자 뇌졸중 노인은 오히려 뇌졸중이 없는 노인보다 흡연율이 0.8% 높았다.
중등도 운동 실천율은 지난 1주일간 5일 이상 1회 30분 이상의 신체활동을 실천하는 것으로 정의된다(최은진 등, 2006). 뇌졸중 노인은 전체적으로 10.4%
가 중등도 운동을 실천하는 것으로 나타났고 남자 뇌졸중 노인은 뇌졸중이 없 는 남자보다 실천율이 낮은 반면, 여자 뇌졸중 노인은 오히려 뇌졸중이 없는 노인보다 실천율이 높았다. 이것은 아마도 지역사회에 거주하는 남자 뇌졸중 노인이 여자 노인보다 뇌졸중 중증도가 높기 때문인 것은 아닌지 의심된다. 즉, 남자의 경우는 가정에서 부인으로부터 간호를 받을 수 있지만 여자는 간호를 해 줄 사람이 적어서 중증도가 높은 여자 노인은 시설에 남을 가능성이 높을 수 있다.
〈표 3-4〉 노인의 건강생활습관 실태: 뇌졸중 유무별
두 번째로 뇌졸중의 이차예방은 뇌졸중의 지속적인 약물치료로 이루어질 수 있다. 영국 의사협회는 허혈성 뇌졸중이나 TIA를 가지고 있는 환자들은 항응고 제(anticoagulant), 고지혈증제, 항고혈압제를 복용할 것을 권고하고 있다 (Intercollegiate Stroke Working Party, 2004). 일개 의료원에 내원한 뇌졸중 환자 들을 추후 조사한 연구에 의하면 퇴원 후 치료를 중단한 환자들의 34.1%가 퇴 원 직후부터 아무런 치료를 받지 않았고, 32.8%는 3개월 이내에, 13.2%는 6개 월 이내에 치료를 중단하여 전체 80.1%가 6개월 이내에 치료를 중단하는 것으 로 나타났다(고임석 등, 1999). 동일 연구에서 치료 중단 후 받고 있는 처치로 는 한약 및 침술 치료가 69.2%로 가장 많았고, 민간대체요법이 16.5%였으며, 아무 조치도 취하지 않는 경우가 24.8%나 뇌졸중의 이차예방이 제대로 되고 있을지 의문이 든다.
아직까지 우리나라에서 일반인의 뇌혈관질환에 대한 인식이 낮아 발병 후 민 간요법에 의존하여 초기 급성기 치료를 받지 않거나 이차예방을 소홀히 하는 경우가 많다. 이를 위해 일반인을 대상으로 뇌혈관질환의 예방과 치료에 대한 적극적인 교육이 필요하며, 환자의 이송 체계 등에 대한 전반적인 의료환경 개 선도 요망된다.
4. 3차 예방
뇌졸중 환자의 재활을 위한 장기요양 시설이 부족하여 재활서비스가 제대로
뇌졸중 환자의 재활을 위한 장기요양 시설이 부족하여 재활서비스가 제대로