1. 기본방향
뇌졸중의 관리는 질병의 발생이전 단계에서부터 이루어져야 할 것이다. 이는 뇌졸중의 발생이 고혈압증 등 뇌혈관성 질환에 기인하고 있고, 고혈압증은 다 시 비만, 고지혈증 등과 같은 위험인자로부터 발생되고 있기 때문이다. 그리고 뇌졸중은 질병의 발생예방에서부터 지속적인 관리 및 요양보호라는 일련의 연 속적인 케어(continuum of care)체계 속에서 관리되어야 할 것이다. 따라서 보건-의료-복지의 영역 내에서 특정한 역할을 수행하는 체계가 구축되어야 할 것이 다(그림 7-1 참조).
첫 번째의 체계는 보건부문으로 건강증진 및 질병예방지원체계라 할 수 있 다. 본 체계의 기본목적은 어디까지나 뇌졸중의 위험인자를 사전적으로 발생, 억제시키거나 조기에 위험인자를 발견하는데 두어지고 있다. 아울러 뇌졸중 질 환자라고 하더라도 중증도에 따라서 달라지겠지만, 뇌졸중으로 인한 치매발생 의 가능성이 내재되어 있고, 이를 각종 프로그램을 통해서 억제시킬 수 있기 때문에 뇌졸중의 2차적 질환발생을 억제시키는데 목적을 두고 있다. 따라서 기 본전략은 어디까지나 건강한 생활습관으로 개선, 유지시킬 수 있도록 유도하고 이를 통해서 1차적인 뇌졸중 위험인자(비만, 스트레스 등)의 발생을 억제시키도 록 한다.
〔그림 7-1〕 뇌졸중관리 보건‧의료‧복지서비스의 기본내용
현재에는 직장단위로 성인병검진이 이루어지고 있지만, 지역사회의 자영자인 경우에는 본인의 의향에 의해 이루어지기 때문에 검진율도 낮고 비용부담도 커 서 개선책이 요구되고 있다. 끝으로 서비스중심기관 또는 중심제공인력은 보건 기관 또는 공공의 건강증진단체나 건강검진기관을 중심으로 보건교육인력 및 운동처방관련 인력의 지원이 요구된다. 이를 추진하기 위해서는 현행 보건소의 건강증진사업을 부분적으로 재편할 필요가 있다.
두 번째의 체계는 의료부문에 해당하는 의료지원체계라 할 수 있다. 본 체계의 기본목적은 뇌졸중이 발생되어 장기요양상태에 빠지지 않도록 지속적인 의료관리 를 제공하여 생활기능상의 장애발생을 예방하는데 두어져야 한다. 따라서 기본전 략은 뇌졸중 이환자를 대상으로 생활기능의 정도를 측정하고, 기능회복 및 유지를 위한 재활프로그램을 적용하도록 하여야 한다. 특히 뇌졸중의 영향으로 뇌세포의 손상이 발생되기 때문에 인지기능의 저하가 유발될 수 있기 때문에 잔존 인지기능 의 유지를 위해서는 뇌세포를 활성화시킬 수 있는 학습요법프로그램을 개발, 적용 시킬 필요가 있다. 이울러 재활프로그램에는 물리치료뿐만 아니라 작업치료 및 언 어치료 등도 신체기능의 유지 및 향상에 도움이 되기 때문에 필요하다고 볼 수 있 다. 이를 위해서는 재활프로그램을 집중적으로 제공할 수 있는 재활병원이나 주간 재활시설이 필요하고, 뇌졸중 환자의 재활을 돕는데 필요한 인력으로 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사 이외에 학습요법치료사 등도 필요하다고 볼 수 있다.
한편 재활과 관련해서는 일반적으로 급성기 재활, 회복기 재활 및 유지기 재 활이 있는데, 여기에서 급성기 및 회복기 재활은 질병 및 리스크 관리에 중점 을 두면서 장애 발생 후 가능한 한 조기에 2차적 합병증을 방지하고, 원활한 자택복귀가 가능하도록 하는 능동적인 기능회복훈련을 중심으로 한 서비스이 고, 유지기 재활은 급성기나 회복기 재활에 이어서 고령자의 체력이나 기능의 유지 또는 개선, 생활환경의 정비, 사회참여 촉진, 간병부담의 경감 등을 통하 여 고령자의 자립생활을 지원할 목적으로 제공되는 서비스이다. 다시 말하면, 급성기 재활은 발병 후 약 1개월 이내에 제공되는 경우가 대부분이고 급성기병 원에 입원하여 이루어지고 있고, 회복기 재활은 발병 후 6～9개월에 걸쳐서 제 공되고 있는데, 회복기재활병동이나 주간재활병원에서 이루어지는 경우가 보편
적이다. 마지막으로 유지기 재활은 회복기 재활이 끝난 이후 영속적으로 제공 되는 것으로 주로 장기요양시설이나 가정에서 이루어지고 있다. 이러한 재활서 비스는 그 제공 장소에 따라서 시설재활, 통원재활, 방문재활로 구분할 수 있 다. 이를 추진하기 위해서는 재활병원의 기능과 역할 재정립이 필요하고, 지역 사회재활사업의 대상자확대가 필요하겠다.
세 번째의 체계는 복지부문에 해당하는 장기요양지원체계라 할 수 있다. 본 체계의 기본목적은 뇌졸중으로 인하여 신체기능상의 마비를 일으킨 상태이기 때문에 자립적인 일상생활기능의 유지에 중점을 두어야 한다. 또한, 이는 당사 자의 삶의 질적 향상뿐만 아니라 가족의 수발부담을 경감시켜주기 위한 목적도 아울러 지니고 있다고 하겠다. 따라서 기본전략은 일상생활동작의 유지 및 악 화지연에 두고, 이를 최대한 지원할 수 있는 장기요양서비스를 제공하여야 할 것이다. 장기요양서비스에는 개인위생지원서비스 이외에 가사지원서비스나 지 역사회에서 자립적으로 생활할 수 있도록 친교프로그램이나 우애서비스와 같은 지역사회보호서비스(community care)도 제공될 수 있도록 하여야 할 것이다. 이 러한 서비스를 제공할 수 있는 시설로써는 노인요양 및 전문요양시설과 같은 생활시설, 주간보호서비스기관 및 가정방문물리치료사업소 등이 존재하고, 중심 적인 제공인력으로는 물리치료사와 같은 의료인력 이외에 사회복지사, 홈헬퍼 등이 있다. 이를 추진하기 위해서는 공적인 장기요양보장제도의 구축이 필요하다.
2. 뇌졸중 보건의료서비스 공급기관의 효율적 운영방안
이미 주지된 바와 같이 급성질환관련 서비스공급 의료기관의 일반병상이 과 잉 공급되어 있는 상태에 있기 때문에 부분적으로 만성질환자를 위한 병상으로 의 전환이 필요하고, 또한 새로운 만성질환 서비스 공급보건의료기관의 신설도 필요하다. 그러나 문제는 만성질환서비스의 공급기관이 지역적으로 균등하게 분포되어 있어야 하겠는데, 이를 위해서는 수요자(환자)의 지리적 접근성을 제 고시킬 수 있고, 더 나아가 만성질환의 응급 발생시에 신속하게 대처할 수 있 도록 효율적인 의료공급기관의 재배치 방안이 필요하다.
우선적으로 고려할 수 있는 것이 기존 의료생산자(의료시설)의 기능을 재편 하여야 할 것이다. 이를 위해서는 대규모 종합병원과 중소병원간 만성질환자의 치료기능의 분화가 이루어져야 한다. 다시 말하면, 응급적인 처치는 고가의 고 도의 기술을 필요로 하기 때문에 고도의 의료장기를 충분히 갖추고 있는 종합 병원에서 담당하고, 중소병원에서 이후 회복기 치료나 재활 및 장기적 요양의 료서비스를 담당할 수 있도록 한다. 이 때 중소병원은 재활‧요양치료의 기능을 지닌 의료기관으로 기능을 전환하도록 한다.
두 번째는 만성질환자를 치료하는데 필요하나 현재에는 갖추어져 있지 못한 의료시설(의료생산자)을 개발하여 설치할 필요가 있다. 이에는 크게 의료시설과 요양시설로 대별할 수 있겠는데, 전자에는 중간요양병원, 장기요양병원, 주간재 활병원 및 주간재활센터를 들 수 있겠고, 후자에는 중간요양시설을 들 수 있다.
세 번째는 만성질환자를 위한 각종 의료시설 및 요양시설이 준비되어 있다고 하더라도 지역적으로 균형 있게 분포되어야 하는데, 민간시장에만 맡겨두면 지 역적으로 편중되는 경향이 나타날 수 있다. 이러한 문제점을 최소한 축소시키 기 위해서는 보건의료권역을 설정하여 지역적인 편중을 억제하고, 민간부문의 진입이 어려운 지역에는 공공부문이 적극적으로 개입하여야 할 것이다. 여기에 서 제시하고 있는 보건의료권역의 구분은 개별 시‧군‧구 단위의 기초 보건의료 권, 생활‧의료이동을 감안한 일부 시‧군‧구의 통합 단위의 중간 보건의료권, 그 리고 광역시‧도 단위의 광역 보건의료권으로 나누어 볼 수 있다.