외국 농어촌병원 정책 분석 - 분석 방법 - 농어촌민간병원의 운영실태 분석 및 발전 방안

3. 분석 방법

2.3. 외국 농어촌병원 정책 분석

미국도 전국민의 20%가 농어촌에 거주하고 있는데 농어촌에서 진료를 하 는 의사는 11%로서 우리 나라와 마찬가지로 의료자원의 불균형을 이루고 있 다(한국보건산업진흥원, 2010). 1997년부터 이러한 농어촌의료자원의 불균형을 해소하기 위해 CHA(Critical Access Hospital)이라는 제도를 운영하고 있다.

미국에는 현재 CAH가 1,330개(2012, 9. 30.현재)가 있는데, 1997년 균형예산법 (Balanced Budget Act: BBA)에 따라 마련된 Medicare Rural Hospital Flexibility Program(이하 ‘Flex 프로그램’)라는 정책을 통해 지원이 되고 있다.

균형예산법은 연방정부로 하여금 주정부에 CAH를 지원하는 국고보조금을 연방예산에서 배당하도록 하고 있다. 따라서 실질적으로는 주정부가 그 주에 있는 CAH에게 국고보조금을 지원하고 있는 것이다. 즉 주정부는 CAH에게 메디케어(Medicare)진료비를 상환해 줄 때 CAH에게 재정적으로 도움이 되도 록 지원을 하고 있다. 예를 들면 PPS(Prospective Payment System)에 따라 정액제로 진료비를 지불하지 않고 원가를 보상하는 방식으로(cost-based reimbursement system) 진료비를 지불해 주고 있다. 또한 진료비 지불 수준 도 주정부에 따라 진료비 청구액의 101%에서 많게는 109%까지 더 지불해 주 는 제도를 운영하고 있다. 주 정부는 CAH에 대해 경영 평가를 하여 CAH 지 정 여부를 결정하고 있다. CAH를 위한 국고보조금은 연방정부에서 나오지만 이 제도는 주(州)정부의 법에 따라 운영되고 있다. CAH를 운영하고 있지 않 는 주(州)는 코네틱커트, 델러웨이, 메릴랜드, 뉴저지, 로호드 제도 등이다.

미국이 처음 CAH 제도를 도입할 때 CAH의 요건은 다음과 같았다. 그리 고 이 요건은 점차 미국 농어촌현실을 반영하여 현실적인 정책으로 발전해 나 갔다. 첫째, 반드시 농어촌에 소재해 있어야 하고, 다른 CAH 병원과 35마일

(약 65Km) 떨어져 있어야 한다( 단, 산간지역은 15마일(약 28km)). 둘째, 1989년 이후에 의료시설 규모가 축소된 병원이면서 동시에 메디케어 제도에 참가할 수 있는 조건(Medicare Conditions of Participation: CoP)를 갖추어야 한다. CAH의 Cop는 다른 일반적인 급성병원과 달리 농어촌이라는 특성에 맞 게 의료인력을 유연하게 운영할 수 있는 제도이다. 메디케어 CoP는 내과의사, 정형외과의사, 보조의사(physician assistant), 개업간호사, 임상전문간호사, 숙 련된 응급구조사 등으로 다양화하고 있고, 아주 특별한 경우에 한하여 간호사 에게까지 허용하고 있다. 셋째, 병상규모는 25병상이 상한선으로 하며 15병상 까지는 반드시 급성병상으로 운영해야 하고, 나머지 10병상에 한해서 유동병 상으로 운영하도록 한다. 넷째, 24시간 응급의료를 제공해야 한다(전문의 상 주, 30분 - 60분 내 당직 콜 가능한 범위내 거주, 응급의료인력은 반드시 의사 가 아니어도 됨). 다섯째, 입원환자의 재원기간은 연평균으로 계산해서 96시간 을 넘겨서는 안된다.

CAH가 처음 도입될 때 적용되었던 이러한 기준은 현재 운영되고 있는 CAH로 발전되기 까지의 미국의 입법 과정을 보면 다음과 같다.

1997년에 균형예산법(BBA)를 제정하여 Flex 프로그램, 평가기준, 기본계획 수립, 의료의 질 등에 대한 내용을 규정하였다. 1999년에 균형예산법을 개정 (BBRA)하여 환자당 재원일수 96시간을 연평균 재원일수 96시간으로 변경함 과 동시에 이 경우 의사의 진료비를 115%까지 인정하도록 하였다. 그리고 CAH가 진료비를 청구할 때 병원수가와 의사수가를 분리해서 하든 이 두 수 가를 섞어서 포괄적으로 청구하든 CAH 자율에 맡기도록 하였다. CAH는 유 동병상제도를 통해 장기요양시설을 운영할 수 있도록 하였다. CAH 운영 자격 을 공공기관이나 비영리법인이 아닌 영리법인병원에게도 허용하였다. 이는 BBA가 실제로 CAH에게 도움이 되지 않는다는 정부와 의회의 판단에 따른 것이었다. BBRA는 미국 농어촌병원을 도와주기 위한 실질적인 첫번째 '구제 정책'으로 평가되고 있다.

클린턴대통령 때인 2000년에 BIPA법(Medicare, Medicaid, SCHIP

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Benefits Improvement and Protection Act)을 만들어 보험심사 완료 이전에라 도 진료비를 주거나 유동병상과 당직의사에 대한 진료비 상환을 원가에 따라 주는 규정을 만들었다. 이는 두 번째 '구제 정책‘으로 평가되고 있는데, 이에 따라 지난 5년간 350만 달러를 지원한 것으로 미국의회예산처는 평가하고 있 는데, 여기에는 다음과 같은 후속적인 정책들이 시행되었기 때문이다. ① 메디 케어 환자가 CAH에서 임상검사를 할 때는 환자본인부담을 면제하도록 하였 다. ② 외래 환자 진료비에 의료인력의 인건비에 해당하는 수가를 청구할 때 병원수가와 의사수가를 구분하지 않고 포괄적으로 청구하고 메디케어 수가의 115%까지 진료비를 상환해 줌으로써 CAH를 지원해 주었다(2001년 7월 1일 부터 시행). ③ CAH 병원의 유동병상에는 요양시설에 적용하는 PPS를 적용 하지 않았다. ④ 외래환자가 CAH의 응급실을 찾았을 때 당직 응급의사에게 적정한 수가를 인정해 주었다(2001년 10월 1일부터 시행). ⑤ CAH나 CAH가 운영하는 다른 의료기관이 35마일(약 65Km) 내에서 유일한 의료기관일 때 응 급차를 운영한 경우에는 그에 상응한 진료비를 보상해 주었다. ⑥ CAH 제도 를 합리적으로 운영하기 위해서 미국회계감사원(GAO)로 하여금 CAH의 재원 기간 및 병상 규모 등의 적절성 등에 대한 연구를 하게 하였다.

부시대통령 때인 2003년 12월 8일에 MMA법(Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act)을 만들었는데, 이는 미국 농어촌의료 정책에서 기념비적인 법으로 평가되고 있다. 즉 이 MMA법에는 CAH에게 연 방정부 보조금을 더 많이 지원해 주는 내용을 담고 있다. 그리고 25병상 중 유동병상을 운영할 때 반드시 15병상은 급성병상으로 운영을 하고 나머지 10 병상만 장기요양시설로 운영하도록 하던 규정을 25병상까지 장기요양시설로 운영할 수 있도록 법을 개정하였다.

2008년 7월에 MIPPA법(Medicare Improvement to Patients and Providers Act)을 만들어 CAH에게 Flex 연방정부 보조금을 더 지원해주도록 하였고, CAH 임상검사비를 101%까지 인정해 주도록 하였다.

24) 미국 주정부가 저소득층 어린이에게 제공하는 공적 보험법(State Children's Health Insurance)으로 서 1997년에 제정되었음.

2008년에는 ARRA법(The American Recovery and Reinvestment Act)을 만들어 CAH에게 EHR(electronic health record) 의료정보기술 설비와 프로그 램을 구축할 수 있도록 연방정부 보조금을 지원해 주었다.

미국의 CHA 농어촌 병원 정책을 요약하면, 농어촌병원은 도시지역병원과 다른 경영 환경을 갖고 있으므로 그러한 농어촌의 현실이 반영되어 수립된 정 책이라고 평가할 수 있다. 즉 미국의 농어촌병원 정책들은 농어촌병원이 도시 지역병원보다 의료인력 채용시 인건비를 추가적으로 부담하고 있다는 현실을 반영하여 메디케어 진료비를 지급할 때 정액제로 지급하지 않고 원가를 반영 한 진료비가 지급될 수 있도록 하는 정책으로 개선을 한다든가, 또는 진료비 청구 금액 외에 가산료를 더 지급을 하는 정책으로 개선한다든가, 또는 농어 촌의 고령화와 만성질병화를 감안하여 농어촌병원들이 병상 운영을 신축적으 로 할 수 있도록 유동병상 운영 제도를 도입한다든가 해서 농어촌병원을 실질 적이고 현실적으로 지원하고 있다.

제 6장 고찰

1. 연구 방법에 관한 고찰

1.1. 분석 대상과 분석 자료 가. 분석대상

이 연구의 분석 대상에 대한 한계점은 다음과 같다.

첫째, 비영리법인 병원만을 대상으로 하였기 때문에 연구의 결과를 개인병 원에 적용할 수 없는 점이다. 그리고 개인병원의 경우에는 병원의 결산서를 확보하기가 불가능하다는 점을 감안할 때 국세청 홈페이지를 통해 의료법인 병원의 결산서를 통해 농어촌병원의 재무성과를 파악하는 것은 가장 현실적이 고 최선의 방법이라고 할 수 있다. 그리고 농어촌병원 중 의료법인 병원이 절 반 정도를 차지하고 있기 때문에 농어촌병원의 운영 실태를 설명하는데 큰 문 제가 되지 않는다고 판단하였다.

둘째, 연구 대상 병원을 대부분 300병상 미만의 중소규모 병원으로 하여 300병상 이상의 대규모 병원의 경영상의 특성까지 반영하지 못한 한계가 있었 다. 그러나 대부분 농어촌병원이 300병상 미만의 병원이기 때문에 농어촌병원 에 대한 것을 설명하는데 문제가 되지 않는다고 판단하였다.

셋째, 연구 대상에 요양병원을 포함하지 않아 요양병원의 기능과 역할이 일 반 급성병원에 비해 어느 정도인가를 비교 분석하지 못하였다. 그래서 농어촌 지역 주민이 동일 상병으로 요양병원과 일반급성병원 각각 이용했을 때 두 의 료기관 간의 재무성과 및 비재무 성과 등에 대해 비교 분석을 하지 못한 한계 가 있었다. 그러나 요양병원의 경우는 정액제를 적용하고 있고, 이 연구의 연 구대상인 급성기병원은 행위별수가제를 적용하는 등 수가체계가 달라 요양병 원을 포함하여 설명할 수 없는 근본적인 제약조건이 있었다.

나. 분석 자료

이 연구에서 사용한 자료는 크게 두 가지이다. 하나는 재무 자료이고 또 하 나는 진료실적 등 비재무자료이다. 재무자료는 국세청 홈페이지에 공시된 의 료법인 병원의 결산서에 의존하였다. 진료실적 등 비재무자료는 국민건강보험 공단의 전산DB에 의존하였다.

먼저 병원의 결산서는 「상속세 및 증여세법」에 따라 외부회계감사를 거쳐 국세청 홈페이지에 강제적으로 공시된 것이다. 그리고 공시의 내용에 오류가 있거나 공시 의무를 하지 않을 때에는 그에 따른 시정 명령과 과태료를 부과 하도록 되어 있는 제도적인 장치를 감안할 때 의료법인 병원의 결산서에 대한

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