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갈등(trade-off)을 조화하는 작업임을 알 수 있음.
○ 각 통계테이블은 자금이 흘러와서 사용되는 흐름을 나타냄 (표 1-2).
OECD/SHA는 10개의 표준테이블을 제시하고 있고, WHO/PG는 4개의 표준 통계 테이블과 3개의 표준분배 테이블, 2개의 기타 분석 테이블 모두 9개의 테이블을 제시하고 있음.
〔그림 Ⅳ-1〕기본테이블
기능별분류 공급자별분류 재원별분류
기능별․공급자별보건계정 공급자별․재원별보건계정 재원별․기능별보건계정
기능별․기관별․재원별 보건계정
가. 개인의료비
○ 재원에 따른 의료비지출은 우선 크게 정부 또는 사회보장기금(SHA에서는 이 두 가지를 합쳐서 일반정부로 지칭함)에 의한 공공의료비(공공재원)와 민영보 험, 가계, 기업 등에 의한 민간의료비(민간재원)로 나눌 수 있음.
- ‘공공’과 ‘민간’에 대한 다양한 정의로 인해 이러한 OECD/SHA에서 제시되고 있는 기준대로 구분된 데이터가 구축되는 것이 쉬운 일은 아님. 더욱이 민간 에 있어서도 공공금고와 민간금고 사이의 이전(transfer)은 물론 정부간 이전 의 방식이 국가별로 차이를 보이고 있어 국제비교를 어렵게 함.
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○ 공공부문은 중앙정부, 지방정부, 사회보장기금 등 소위 ‘일반정부’에 해당하는 재원을 포함하며, 정부예산자료나 건강보험통계 등 주로 행정통계를 통해서 계정을 구축하게 됨.
- 일반적으로 통합형보건의료제도를 가진 국가일수록 정부예산의 역할이 크며, 사회보험형 국가일수록 정부예산의 역할이 상대적으로 미약함. 모든 OECD 국가가 취약계층을 위한 의료에 예산을 사용하고 있으며, 보건의료공급자에 대한 보조나 정부소유 공급자의 자본형성을 통해 일정한 역할을 함.
- 지방정부는 시․도정부(State․Provincial government)와 시․군․구정부 (Local․municipal government)로 구분하도록 되어 있음.
- 사회보장기금(Social Security Funds)은 정부에 의해 적용․통제되는 사회보험 제도를 의미하며, 사회보험제도 중에서 민간부문의 사회보험을 제외한 것임.
○ 민간부문은 공공부문에 속하지 않은 국내의 모든 부문이 포함되는데, OECD/SHA는 민영사회보험, 민간보험회사, 가계직접부담, 민간비영리단체, 기업의 5개 하위분류별로 구분하고 있음. 민간부문은 행정통계에 의해서 뒷 받침이 되지 않기 때문에 특히 정확한 규모 파악을 위해서 가계(동향)조사, 한국의료패널, 국민건강영양조사 등 다양한 서베이 데이터를 활용함.
- 민영사회보험(Private Social Insurance)은 ‘social security funds 이외의 모든 social insurance’로 정의되어 있으나 개념이 명쾌하지는 않으며, 우리나라에 서는 대부분의 사회보험이 사회보장기금으로 분류되기 때문에 이에 해당하는 것으로는 민간에 의해 운영되나 강제가입 방식인 자동차보험의 책임보험 정 도가 이에 해당함. 민간보험회사[Private Insurance Enterprises (other than social insurance)]는 영리와 비영리를 불문하고 사회보험 이외의 모든 민간보 험회사를 포함함. 다만, OECD에서는 최근 민영사회보험(HF.2.1)과 민간보험 회사(HF.2.2)를 구분하지 않고 ‘민영건강보험(HF.2.1-2)’으로 통합해서 데이터 를 구축하는 경향을 보임.
- 가계직접부담(Private Household Out-of-pocket Expenditure)은 가계가 직접 부담하는 지불액으로, ‘보험급여가 되는 항목에 대한 법정본인부담금’과 ‘비급 여항목에 대한 본인부담금’을 합한 것임. 이 부분에 대한 통계치의 신뢰성이
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전체 국민의료비의 정확성에 있어 최대의 관건임. OECD의 기준 따라 가계직 접부담(HF.2.3)을 비급여본인부담(HF.2.3.1. Out-of-Pocket Excluding Cost - sharing)과 법정본인부담(HF.2.3.2 Cost-sharing)으로 구분함.
- 민간비영리단체(Non-profit Institutions Serving Households)는 가계에 무료 또는 저렴한 가격으로 재화와 서비스를 제공하는 단체로, 보통 빈궁한 가구 에 비시장적 의료를 제공함. 특히 자선, 구호, 원조단체 등이 해당되며, 재원 은 주로 일반대중, 기업, 정부의 기부금임. 외국 소재 비영리기관을 포함한 비거주자로부터의 이전도 포함됨.
- 기업[Cooperations(other than health insurance)]은 시장의 재화와 서비스를 생산하는 것을 주활동(principal activity)으로 하는 기업 또는 유사기업을 포 함하며 민영건강보험회사는 제외됨.
1) 정부(General Government Excluding Social Security Funds)
○ 개인의료비 중 정부 재원은 대부분 의료급여제도(구 의료보호제도)에서의 급 여지출이 차지하고 있음. 의료급여제도의 급여지출은 정부 재원이 대부분임.
- 본 연구에서 병원, 의원, 약국 등 공급자별 정부의 지출 부분은 의료급여통계 연보의 자료를 사용함. 통계연보가 나와 있지 않은 1991년 이전은 의료보호기 금 결산자료를 활용하여 추산함.
- 추계 과정에서 2000년 이후 건강보험통계, 산재통계, 자보통계 등의 공급자별 구분에서 종합전문요양병원에서의 지출이 구분되어 있는 점을 고려하여, 의 료급여통계연보에는 나와 있지 않은 종합전문요양병원과 종합병원이 구분된 의료급여 통계를 별도로 구축하여 사용함. 다만, OECD/SHA 상에서는 이러 한 구분이 불필요하며, 이는 건강보험통계 등과의 일관성을 유지하기 위한 자료 구축 차원의 작업일 뿐임.
○ 보건복지부 소속병원, 군인병원, 경찰청의 경찰병원, 법무부의 교정시설 등 각 종 국공립병원에서 이루어지는 의료비 지출 중에서 정부재원으로 충당되는 부 분은 정부재원 개인의료비에 반영함.
- 관련 데이터는 보건복지부의 협조를 통해 각 부처의 예산담당부서에서 세입 과 세출에 관한 자료를 입수해서 추산함.
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- 국방예산상의 ‘현역병 건강보험료 납입금’은 사회보장기금재원에 흡수되게 되 므로 별도의 가산을 하지 않음.
○ HF.1.1. 정부는 다시 HF.1.1.1 중앙정부(Central government), HF.1.1.2 시․도 정부(State․Provincial government) 및 HF.1.1.3 시․군․구정부(Local․
municipal government)로 구분되며, 의료급여기금의 중앙정부 및 광역시도의 구분은 보건복지백서의 국비 및 지방비의 출연비율을 적용하였고, 광역시․도 및 시․군․구의 배분은 정형선외(2007)에서 집계된 비율을 활용하였음.
2) 사회보장기금(Social Security Funds)
○ 우리나라의 경우 사회보장 재원 개인의료비는 건강보험, 산재보험 및 장기요 양보험의 급여지출로 구성됨. 4대 의료보장 중에서 의료급여는 정부 재원에, 자동차보험은 민영사회보험 재원에 속하기 때문임.
- 정부의 지역의료보험에 대한 지원은 의료기관에 대한 지불단계의 단면에서의 재원(financing agents)을 취합하는 국민의료비 추계원칙에 따라 정부 재원이 아니고 사회보장기금 재원에 포함시킴.
○ 병원, 의원, 약국 등 공급자별 사회보장기금 재원에 의한 지출은 건강보험통계 연보, 장기요양보험통계연보와 산재보험통계연보의 요양기관별 보험자부담분 데이터를 사용함.
- 건강보험의 경우 건강보험통계연보의 ‘요양기관종별 진료형태별 요양급여실 적표’를 기본으로 함.
- 장기요양보험의 경우 장기요양보험통계연보의 ‘연령별 자격별 급여종류별 장 기요양 급여실적’을 기본으로 함.
- 산재보험의 경우 산재보험통계연보의 ‘의료기관등급별 진료비지급현황’를 사 용하되 약국 자료 등 일부는 근로복지공단의 내부자료를 입수하여 사용함.
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3) 민영사회보험(Private Social Insurance)
○ 우리나라에서 민영사회보험에 해당하는 것으로는 자동차보험이 거의 유일함.
자동차보험의 책임보험은 민간회사가 운영하더라도 일정한 사회적 목적을 가 지고 법에 의해 가입이 강제되기 때문임.
○ 자동차보험 재원의 병원, 의원 등 공급자별 지출은 보험개발원의 내부자료를 활용함. 여기에는 보험회사에서 의료기관에 실제로 지급된 과실상계전 결정금 액이 집계되어 있음. 피해자가 의료기관에 직접 지불한 치료비 및 보험회사가 향후의 의료비 지출에 충당할 수 있도록 현금으로 지불하는 ‘향후치료비’는 가계조사를 통해 별도로 파악하는 가계부담 의료비지출에 포함되어 있다고 보고 제외함.
- 다만 보험개발원에서 수집된 수치는 자동차보험 대인배상건으로 한정되어 있 기 때문에 자기신체사고에 따른 부분, 즉 자차운전 및 자차탑승중 피보험자 의 상해에 따른 보험회사의 지출분이 파악되어 있지 않음. 이는 자동차보험 의료비 지출 전체 규모에 비해 그다지 크지 않은 것으로 알려져 있으나, 이 부분을 보험개발원 담당자의 의견을 반영하여 추정 보완하고 있음.
4) 민영보험회사(Private Insurance Enterprises)
○ 실손형 민간의보의 규모가 반영됨.
- 민영보험회사 재원에는 민간의보 중에서 실손형 민간의보만을 포함함.
- 가계직접부담 재원의 산출시 이 부분을 차감하여 중복추계를 피함. 「가계조 사」의 의료비 지출은 실손형 민영보험에 따라 지불되는 의료비 지출액을 포 함하고 있으므로 이 부분을 차감하지 않으면 ‘민영보험재원’과 중복 계상되기 때문임.
○ 민영보험회사에 의한 건강관련 보험 중에서 암 등 질환의 발생에 대해 약정된 보험금을 지불하는 정액형 민간의보는 국민보건계정에서 별도로 취급하지 않 음. 이는 일반 보험 상품과 크게 다르지 않을 뿐 아니라 국민보건계정에서 가 계직접부담 속에 흡수되어서 의료비로 시현됨.
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- 이러한 선불방식에 의한 보험금을 별도로 의료비 지출로 계상할 경우 가계가 공급자에게 지불하는 단계에서 추계되는 가계지출 의료비와 중복이 되게 됨.
이는 ‘민영보험회사’로부터 돈이 나왔지만 의료기관에 지불하는 단계에서는
‘가계’라는 중간재원(financing agent 또는 financing programme)이 지불하는
‘가계’라는 중간재원(financing agent 또는 financing programme)이 지불하는