이 節에서도 一次醫療가 현실적으로 규정되어 있지 않고 현재 醫療 機關別로 醫療酬價가 구분되는 부분이 있기 때문에 일단 醫院級 醫療 機關에 대한 사항을 一次醫療로 가늠하여 의원과 기타 의료기관을 구 분, 비교하고자 하였다.
가. 醫療酬價 基本體系
1) 基本 酬價
우리나라의 醫療酬價는 의사에 대한 의료비 보상방식이 제공된 서 비스의 單位當價格과 서비스의 量을 기준으로 하는 行爲當 酬價制를 채택하고 있으며 보험조합이 酬價를 생산원가에 근거하여 告示‧執行 하는 制度酬價制를 기본으로 하고 있다. 또한 醫療酬價는 기본적으로 의사의 專門醫 여부, 면허취득년수, 학위취득여부, 임상경력년수와 의 료기관의 시설, 장비, 기기, 인력에 따른 차이를 불문하고 同一酬價를 適用하고 있다. 즉 醫療行爲 그 自體에 대한 酬價로서 의사진료비
(Doctor's Fee)라는 용어를 쓰지 않는 行爲別 診療費이다. 진료비 세 항에서는 전문의의 처치에 대하여 수가가 인정되는 부분이 있기는 하 나29) 기본적인 수가체계 자체는 專門醫療에 대한 加重値가 없으므로 일면 一次診療에 상대적으로 유리하게 되어있다고도 볼 수 있다.
外來診察料에 대해서는 醫療機關種別로 同一酬價를 적용하고 있으 나 入院料에 있어서는 3次診療機關＞綜合病院＞病院＞醫院 順으로 차 등을 두고 있다.
2) 醫療機關 種別 加算率
상기의 기본 수가체계에 의료기관종별로 시설, 장비, 인력, 인원수에 대한 補償方法으로 1977년부터 의료기관 종별에 따라 기본진료료를 제외한 技術行爲料에 대하여 加算率을 適用하여 오고 있으며 여러번 의 가산율의 조정을 거쳐 현재는 <表 4-17>과 같은 加算率을 적용하 고 있다.
〈表 4-17〉 醫療機關 種別 技術行爲料에 대한 加算率 의원
치과의원 보건의료원
일반병원 치과병원
종합병원 치과부속병원
3차진료기관 3차진료기관부속치과병원
3차진료기관 부속특수 전문병원
가산율(%) 10 15 23 30
資料: 보건복지부, 의료보험요양기준 및 진료수가 기준, 1995.
29) 정신요법료, 진단방사선 부문의 특수촬영 판독료, 재활의학과‧일반외과‧
신경외과에서 발급된 물리치료료는 해당 전문의의 처치만을 인정하는 등 소수 예외적인 적용항목이 있다.
醫療消費者들이 부담하는 本人負擔金은 입원진료에 대해서는 診療 費 總額의 20%로 동일하나 外來診療費에 대해서는 <表 4-18>과 같 이 療養機關 種類別로 차이를 두고 있다. 病院보다 綜合病院의 本人負 擔率이 높으며 醫院의 이용에는 가장 낮은 비율이 적용된다. 本人負擔 의 差等은 의원 이용비용을 병원이나 종합병원에 비하여 낮추고 있으 나 所得水準別 本人負擔率의 차이가 아니고 療養機關種別로 差等을 두고 있기 때문에 의료기관선택에 제한이 거의 없는 우리나라에서는 高所得者가 상대적으로 종합병원의 이용비용을 낮게 인식하여 綜合病 院을 보다 쉽게 이용하게 하는 결과를 가져올 가능성을 내포하고 있 기도 하다. 이러한 점에서 본인부담이 높은 우리의 의료보험은 의료이 용에 있어서 소득의 역진성을 가지기 때문에 社會保險의 實質的 價値 가 낮아진다는 점이 제기되고 있기도 하다(양봉민, 1989). 실제로 앞 節의 <表 4-8>의 國民健康調査結果에서 교육수준이 높은 계층, 전문 직을 가진 계층에서 綜合病院과 3次診療機關 利用이 높게 나타난 것 은 이러한 가능성을 뒷받침하는 것이라고 볼 수 있다.
4) 非給與 部門
行爲別 酬價制 下에서는 보편적, 표준적으로 시행되는 진단, 치료, 검사가 아닌 항목에 대해서는 서비스의 판정기준이 명확하지 않아 非 給與 또는 非保險으로 되는 경우가 많다. 또한 행위당 수가제는 되도 록 비싼 서비스를 많이 생산, 공급하려는 동기가 존재하므로 豫防서비 스 提供에 주력하도록 유인하는 制度的 裝置가 없게 된다. 우리나라의 醫療酬價 制度는 行爲當 酬價體制로서 치료나 검사가 아닌 豫防的인 項目은 일상생활에 지장이 없는 질환으로 구분되어 거의 인정되어 있 지 않다(表 4-19 참조).
〈表 4-18〉 外來診療費 本人負擔金
종 류 본인부담 내역
의원 처방전
미발급시
- 방문당 외래진료비 총액이 10,000원 이하 정액: 70세 미만 3,000원
70세 이상 2,000원
- 방문당 외래진료비 총액이 10,000원 이상 진료비 총액의 30%
처방전 발급시 - 방문당 외래진료비가 70,000원 이하 정액: 70세 미만 2,200원
70세 이상 1,200원
병원 시지역 (진찰료 전액) + (기타 진료비용의 40%) 군지역 - 방문당 진료비 10,000원 이하
정액의 본인일부 부담금(4,000원) - 방문당 진료비 10,000원 초과 진료비 총액의 40%
종합 병원
시지역 (진찰료 전액) + (기타 진료비의 55%) 군지역 - 방문당 진료비 10,000원 이하
정액의 본인부담금(4,500원) - 방문당 진료비 10,000원 초과 진료비 총액의 55%
資料: 보건복지부, 의료보험요양기준 및 진료수가 기준, 1995.
〈表 4-19〉 醫療保險 非給與 對象 項目
비급여 항목 비보험 항목 - 단순 피로 및 권태
- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 피부질환, 비뇨 기 및 부인과 질환
- 미용목적의 성형수술과 그 후유증, 부정교합치 교정, 보철, 예방목적의 치석제거
- 마약중독증, 향정신성 의약품 중독증 - 예방접종, 건강진단
- 보조기, 보청기, 의수족, 의안, 콘택트렌즈 - 식대, 상급병실료 차액
- 보험수가에 포함 되어 있지 않는 서비스 및 지불 보상이 되지 않 는 서비스 예: 보건교육 및 건 강 상 담 료 ,
영 양 상 담 료 , 운동처방료 등 資料: 보건복지부, 의료보험 요양급여기준 및 진료수가 기준, 1995.
와 診療行爲 中心의 酬價體系이기 때문에 의료기관 이용자의 診療內
務가 개발되어 있지 않은 것으로 나타났다. 이는 綜合病院 등에서 예 방프로그램 운영이 경영수지를 개선하기 위한 非給與 또는 非保險 項 目의 開發이라는 동기를 가지고 있다 하더라도 의원보다는 豫防 및 健康診斷서비스를 개발한데 반하여 성형외과 등 특수진료과목을 표방 하는 의원을 제외한 一般醫院은 의료비심사 등에서 綜合病院보다는 더욱 保險酬價의 統制를 받고 있어 예방서비스 항목이 개발될 수 있 는 여건이 조성되지 못한 것으로 보인다.
나. 外來서비스에 대한 診療 項目
의료의 불확실한 속성과 의료기능별 구분이 미분화된 우리나라의 의료양상을 고려할 때 醫療行爲에서 一次醫療의 구분이 어려우며 더 우기 현재 우리나라의 수가체계가 單位서비스당 酬價로 되어 있으므 로 一次醫療의 區分은 사실상 不可能하다. 여기서는 우리의 酬價體系 上 一次醫療의 특성상 가장 중요한 부분이 되는 基本診療를 중심으로 外國과 비교하였다. 우리나라의 基本診療 酬價는 단일 항목으로 인정 되어 患者의 重症度나 診斷의 難易度에 따라 구분되어 있지 않고 단 순히 初診과 再診으로만 分離되어 있다. 각 국가마다 수가체계가 다르 므로 단순비교가 어렵기는 하나 <表 4-21>에서 보는 바와 같이 미국 은 외래서비스에 대해서도 初診 및 再診이 5～6단계로 나누어져 기본 진료료가 책정되어 있다. 日本은 우리나라의 의료수가가 일본의 수가 체계를 원용하고 있으므로 유사하기는 하나 ‘紹介患者 初診料’ 라든가
‘診療情報提供料’ 등이 산정되어 있다. 또한 우리나라 보험수가체계에 포함되어 있지 않은 ｢指導管理料｣와 재택의료를 촉진하기 위한 ｢在宅 醫療料｣가 책정되어 있다. 또한 의원의 외래진료에 대한 보상이 병원 에 비해 높여 준 二重構造로 되어 있다(表 4-22 참조).
구분 한 국 미 국 외래서비스 초 진 초진(new patient)
기초진료(brief service) 제한진료(limited service) 중간진료(intermediate service) 광범위 진료(extensive service) 총체적 진료(comprehensive service) 재 진 재진(established patient)
최소진료(minimal service) 기초진료(brief service) 제한진료(limited service) 중간진료(intermediate service) 광범위 진료(extensive service) 총체적 진료(comprehensive service)
이외에 캐나다에서도 個人醫院의 酬價에는 初診, 再診 항목외에 ‘諮 問’ 항목을 두고 있다. 이 항목의 수가수준은 전문의사의 종류에 따라 차이를 두고 있지만 初診療의 약 2배 수준으로 책정되어 있다(보건의 료정책연구소, 1992). 이러한 酬價體系는 一次醫療에 대한 酬價가 우 리보다 다양하게 인정되어 있는 例示라고 하겠다.
<表 4-23>에서 1990년 醫療保險統計에서 醫療機關 種別로 基本診 察料가 진료비 전체에서 차지하는 비중을 보면 醫院 외래에서는 43.5%, 病院 外來에서는 26.9%, 綜合病院 外來에서는 15.9%, 3次診療 機關에서는 8.4%로 基本診察費가 醫院에서 차지하는 비중이 매우 높 다. 이것은 3차진료기관에 비하여 5배, 종합병원의 2.7배, 병원의 1.6배 수준이다. 이러한 결과를 볼 때 基本 診療費 體系는 醫院의 運營과 醫 師收入에 절대적인 영향을 미친다고 볼 수 있는 것이다. 1988년, 1990 년, 1992년도의 3개년도 診療費 構成內容을 비교하여 본 연구에서도 基本診療料가 外來 構成率에서 차지하는 비중은 醫院에서는 3次 診療 機關에 비하여 5배 정도 큰 것으로 나타났다(개원의협의회, 1994b).
〈表 4-22〉 外來서비스에 대한 診療料 體系 韓‧日 比較
額의 構成(1990)
우리나라에서 일차의료기관의 가장 중요한 의료서비스라 할 수 있