일차의료를 정확히 개념정의하기 위해서는 실질적으로 “누가 일차 의료의 제공자이고 제공자이어야 하는가”를 살펴보는 것이 의미 있다 고 본다. 一次醫師는 일차의료를 수행하는 醫師로서 일반적으로 건강
에 문제를 가진 환자가 첫번째로 접촉하는 의사이며 包括的인 醫療를 提供하는 의사로 定義될 수 있다. Lee 등은 “一次醫師란 患者를 繼續 的으로 管理하는 책임을 가지며 필요한 경우 專門醫의 진료를 받도록 하는 調整者로서 역할을 한다. 이외에도 관련된 社會的, 心理的 서비 스를 받도록 하는 역할도 포함된다.”고 정의하고 있다(Lee et al., 1976). Geyman은 一次醫師에 대하여 地域社會의 흔한 傷病을 포괄적 으로 진료하는 醫師라고 정의하고 있다(Geyman, 1985).
일반적으로 과거에는 一次醫師 또는 一次診療醫는 傷病의 診斷과 治療, 응급상황에서의 緊急處置를 할 수 있는 一般醫로 정의하였으며, 현대에 와서는 각종 암의 早期發見 및 慢性疾患 患者의 敎育과 管理, 各種 疾患의 一次的 診療 등의 포괄적인 진료를 하는 全科醫로 보는 개념으로 바뀌고 있다.
기본적으로 一次醫療는 一般醫가 提供한다고 생각되나 실지로 우리 나라를 비롯한 많은 나라에서 一般醫와 專門醫가 혼재되어 一次醫療 를 提供하고 있는 것이 현실이다. 따라서 이 문제와 관련하여 고려해 야 할 몇몇 문제가 있는데 즉, ① 일반의가 일차의료를 제공하는 것이 효과적인가? ② 전문의가 일반의보다 더 우수한 일차의료를 제공하는 것인가? ③ 일차의료는 의사의 유형(예: 내과, 소아과, 산부인과의사 등)에 관계없이 누구나 제공할 수 있는 것인가? ④ 반드시 의사만이 일차의료를 제공해야 하는가 등 많은 논란이 게재되어 있다. 이러한 문제를 요약해 보면 “누가 어떻게 일차의료를 제공해야 하는가?”로 집약될 수 있다.
일반적으로 의사를 크게 3가지 부류로 구분해 볼 때 一般醫, 專門醫 (General Specialist), 그리고 分科 혹은 單科 專門醫(Sub-Specialist)로 나누어 볼 수 있다. 물론 이러한 구분은 의사의 의학지식, 훈련과정 및 임상경험을 바탕으로 한 자격증에 의한 분류이기는 하나 이들 모
고 있다는 점에는 논란의 여지가 없다. 다만 一般醫가 유래된 유럽국 가의 一次醫師를 보면서 이들의 자격을 고려할 수 있다고 본다.
먼저 많은 유럽국가(스웨덴 제외) 즉 벨기에, 덴마크, 네덜란드, 영 국 등은 기본적으로 一次醫師를 一般醫로 限定하고 있다. 이에 반하여 美國은 미국의학의 오랜 전통인 의학의 專門化에 기인하여 家庭醫, 一 般醫, 一般內科와 一般小兒科 醫師도 一次診療醫의 범주에 넣고 있으 며 美醫學協會는 産婦人科 醫師도 이 범주에 넣고 있다3).
일반적으로 一般醫에게는 주로 전문적 의료기술을 다루는 專門醫와 는 다소 다른 一般管理技術(컴퓨터 사용과 전화상담 및 면접에 의한 일정조정 및 문서발송 등)이 요구된다.
그 이유는 일차의료가 갖는 包括性, 調整機能, 持續的 管理 등의 특 성과 함께, 의료공급이 公的構造에 의해 이루어지고 있는 유럽에서는 一般醫가 公共病院이나 診療所의 勤勞者로서 고용(핀란드, 스웨덴)되 어 있거나 고용계약으로 계약(영국, 덴마크)을 체결하고 있어 국가의 의료비지출과 장비구입 계획 및 사용 내역 등에 대한 행정서식과 보 고서 작성 등에 따른 관리기술이 요구되고, 경우에 따라서는 醫療監査 도 施行되고 있기 때문이다. 이와 같이 一般醫에 의한 일차의료는 의 료행위 이외에도 관리행위가 내재된 진료행위로서 ‘의사-매니저’의 역 할이 수반된다. 또 영국에서는 일반의에게 病院서비스 購買權限 및 일 차의료팀을 구성하는 人員選拔權과 그에 대한 일부 人件費提供, 人事 權 등의 권한까지 부여하고 있다(NHS, 1996).
이에 비하여 專門醫에 의한 의료는 환자와의 상담을 통한 의료 행 위보다는 疾病과 腸器 자체에 초점을 두고 많은 경우 醫療裝備 및 醫 3) 미국 의학협회는 산부인과 의사를 일차의사로 인정하고 있으며 미국 보건 부에서는 산부인과는 제외하고 있다. 이외에 우리나라에서는 전문과목으로 인정되지 않은 노인병전문의도 일차의사의 범주에 넣고 있다.
療檢査에 의존하여 그 결과를 토대로 醫療行爲를 하므로 환자자체에 대한 인간적 배려의 부족과 거리감을 느낄 수도 있다. 그러나 실제 유 럽국가를 제외하고는 일반적으로 일차진료에서 일반의가 수적으로 부 족한 상태이며 이러한 경우 專門醫에 의하여 一次醫療가 제공된다고 볼 수 있다. 미국의 경우 환자 5명 중 1명에게 專門醫로부터 일차의료 가 공급된다는 報告가 있다.
미국의 전문의제도에 영향을 받아 온 우리나라에서는 일차의료의사 가 명확히 구분되지 않아 왔으며 일차진료의사의 자격범위에 대해 합 의된 정의는 없다. 다만 일차진료를 위하여 양성된 家庭醫學專門醫의 敎育目標에서는 다음과 같이 가정의로서의 능력을 훈련시키는 것으로 규정하고 있다4).
① 환자를 제일 먼저 진료하는 일차진료의로서의 능력
② 가족주치의로서 가족을 대상으로 지속적이고, 포괄적인 능력을 제공할 수 있는 능력
③ 행동의학을 바탕으로 정신사회적 진료를 행할 수 있는 능력 ④ 질병예방 및 건강증진 진료를 수행할 수 있는 능력
⑤ 지역사회 보건의료사업 분야에서 중심적 역할을 할 수 있는 능력 ⑥ 각 전문분야에 환자를 유효적절하게 의뢰하고 상담할 수 있는 능력 ⑦ 학술연구 및 평생교육에 적극적으로 참여할 수 있는 자질 그러나 상기에서 언급된 사항들은 일차진료의사에 대한 규범적인 개념이며, 일차진료의 구체적인 진료내용과 진료범위를 제시한 것은 아니다. 一次醫療의 診療範圍는 그 지역과 국가의 개별 진료에 대한 需要와 전문 의료인력의 診療供給 구조에 따라 조정되어야 하는데, 이 러한 일차의료의 범위에 따라 一次醫療人力과 專門人力의 需要가 설 정되어야 실제로 합리적인 의사인력관리 정책이 따를 수 있다.
4) 전문의 자격규정에 관한 시행규칙, 1996년 가정의학 전공의 과정 개정내용